梅毒的診斷與治療

1、梅毒的診斷與治療,,梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（treponema pallidum）引起的主要通過性接觸或血液傳播，侵犯多系統(tǒng)多臟器的全身性慢性傳染病。,定 義,梅毒的病原體為梅毒螺旋體，也稱蒼白螺旋體（treponema pallidum，TP）。 1.梅毒螺旋體是小而纖細(xì)，末端尖的螺旋狀微生物，長4~ 14um，寬0.13 ~ 0.25um，有6~10個(gè)整齊規(guī)則、固定不變、折光性強(qiáng)的螺旋構(gòu)成，以旋轉(zhuǎn)、蛇行、伸

2、縮三種方式緩慢而有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。2.梅毒螺旋體屬厭氧微生物，煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒劑均可短期內(nèi)將其殺死。3.耐寒力強(qiáng)。,病 因,梅毒螺旋體,暗視野梅毒螺旋體,熒光法檢查梅毒螺旋體,患者是梅毒唯一傳染源。 1.性接觸傳染 2.胎傳3.血源傳染4.其他 非性接觸傳染、間接接觸傳染,傳染途徑,梅毒根據(jù)傳染途徑的不同分為獲得性梅毒和胎傳梅毒。根據(jù)病程長短分為早期梅毒和晚期梅毒。,梅毒分期,梅毒分期,獲得性梅毒（后天）,早期梅

3、毒（病程＜ 2年）,晚期梅毒（病程＞2年）,一期梅毒二期梅毒早期潛伏梅毒,三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒晚期潛伏梅毒,胎傳性梅毒（先天）,早期先天梅毒（ ＜ 2歲）,晚期先天梅毒（ ＞ 2歲）,皮膚、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒早期潛伏梅毒,,,,,,,一.獲得性梅毒（后天梅毒）（一）一期梅毒 主要癥狀為硬下疳。 1.潛伏期：9～90日，平均3周。 2.好發(fā)部位：90%發(fā)生在外生殖器，男性

4、多見于陰莖、冠狀溝、龜頭；女性好發(fā)于大小陰唇、子宮頸；生殖器以外的有肛門、直腸、唇、舌、面部、乳房、手指等處。,臨床表現(xiàn),3. 典型硬下疳為一圓形或橢圓形直徑1~2cm的無痛性潰瘍，邊界清楚、周邊隆起、基底平坦肉紅色、表面有少量漿液分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，觸之有軟骨樣感覺。 4. 常為單發(fā)。 5. 約3~8周硬下疳可不治自愈，遺留暗紅色表淺性瘢痕或色素沉著。,臨床表現(xiàn),6.硬下疳出現(xiàn)后1~2周，腹股溝淋巴結(jié)腫大，常為數(shù)個(gè)、

5、大小不等、質(zhì)硬、不粘連、不破潰、無疼痛。穿刺淋巴結(jié)有大量梅毒螺旋體。 7.硬下疳發(fā)生后1~2周梅毒血清試驗(yàn)開始轉(zhuǎn)陽，7~8周全部陽性。,臨床表現(xiàn),硬下疳,硬下疳,硬下疳,下唇部硬下疳,硬下疳,（二）二期梅毒（secondary syphilis） 一期梅毒未治療，螺旋體由淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)形成菌血癥，引起皮膚、粘膜、骨骼、內(nèi)臟、心血管及神經(jīng)損害，稱二期梅毒。常發(fā)生于下疳消退后6~ 8周。,臨床表現(xiàn),1.二期梅毒的皮膚

6、損害 皮疹的共同特征：①皮疹泛發(fā)對稱。②多呈銅紅色，好發(fā)于掌跖。③皮損和分泌物中有大量的螺旋體，傳染性強(qiáng)。④主觀癥狀輕，客觀癥狀重。⑤梅毒血清反應(yīng)陽性。,臨床表現(xiàn),（1）斑疹性梅毒疹（macular syphilid）（梅毒性玫瑰疹）為最早出現(xiàn)的二期梅毒疹，圓形或橢圓形，直徑1~2cm，玫瑰色或褐紅色，壓之褪色，互不融合。皮疹數(shù)目多，分布對稱，好發(fā)于軀干及四肢近端。（2）丘疹性梅毒疹（papular syphilid）

7、 直徑約2~5mm或略大，為肉紅色或銅紅色、略高出皮面堅(jiān)實(shí)的丘疹，表面光滑或被覆有粘連性鱗屑。皮疹好發(fā)于顏面、軀干、四肢屈側(cè)，尤其是掌跖部位，暗銅紅色深在的浸潤斑具有特征性。,臨床表現(xiàn),（3）膿皰性梅毒疹（pustular syphilid） 罕見，多見于身體衰弱者。膿皰基底潮紅浸潤，表面有淺表或深在潰瘍，愈后留瘢痕。,臨床表現(xiàn),二期梅毒疹,二期梅毒疹,二期梅毒疹,二期梅毒疹,面部二期梅毒疹,二期梅毒疹,二期梅毒疹,2.二

8、期梅毒的粘膜損害 粘膜斑和扁平濕疣 扁平濕疣： 好發(fā)于肛周、生殖器、腋窩、腹股溝等部位。初起為表面濕潤的扁平丘疹，隨后擴(kuò)大或融合成扁平或分葉狀的疣狀損害，直徑1~3cm，基底寬而無蒂、呈暗紅色炎性浸潤，表面糜爛，滲液，內(nèi)含大量螺旋體，傳染性強(qiáng)。,臨床表現(xiàn),扁平濕疣,女陰扁平濕疣,肛門骶尾部扁平濕疣,二期梅毒,梅毒性禿發(fā)（syphilitic alopecia）和甲損害 可發(fā)生梅毒性斑禿和彌漫性禿發(fā)?？砂l(fā)生甲溝炎、甲床炎。,臨床表現(xiàn)

9、,梅毒性脫發(fā),臨床表現(xiàn),3.骨關(guān)節(jié)損害：骨膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。4.眼損害：虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、角膜炎、間質(zhì)性角膜炎及葡萄糖炎。5.神經(jīng)損害：無癥狀神經(jīng)梅毒、梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒。6.多發(fā)性硬化性淋巴結(jié)炎：50%～80%。7.內(nèi)臟梅毒：肝炎、膽管周圍炎、腎病和胃腸道病變。,（三）三期梅毒（晚期梅毒）（tertiary or late syphilis） 早期梅毒為經(jīng)治療

10、或治療不充分，經(jīng)過一定潛伏期，一般為2~4年，最長可達(dá)20年，有1∕3患者發(fā)生三期梅毒。除皮膚粘膜、骨出現(xiàn)梅毒損害外，還可侵犯內(nèi)臟，特別是心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官，危及生命。,臨床表現(xiàn),三期梅毒的共同點(diǎn)：①損害數(shù)目少，破壞性大，分布不對稱，愈后留有萎縮性瘢痕，面部皮損毀容。②客觀癥狀嚴(yán)重而自覺癥狀很輕。③損害內(nèi)梅毒螺旋體少，傳染性弱或無傳染性。④梅毒血清陽性率低。,臨床表現(xiàn),1.三期梅毒皮膚損害（1）結(jié)節(jié)性梅毒疹（nod

11、ular syphilid） 感染后3～4年，好發(fā)于頭部、肩胛部及四肢伸側(cè)，直徑約為0.3~1.0cm，簇集、堅(jiān)硬的銅紅色小結(jié)節(jié)。無自覺癥狀，有的表面被覆粘連性鱗屑或痂皮，有的頂端壞死、軟化形成糜爛或潰瘍。愈后留下淺表萎縮性瘢痕和色素沉著或減色斑。,臨床表現(xiàn),（2）樹膠腫（gumma）稱梅毒性樹膠腫，是三期梅毒的標(biāo)志，感染后3～5年出現(xiàn)。初起為皮下深在結(jié)節(jié)，表面呈暗紅色的浸潤斑塊，中央軟化、破潰呈穿鑿性，潰瘍?yōu)槟I形或馬蹄形，

12、境界清楚，邊緣銳利，基底暗紅，有粘稠樹膠狀膿汁流出，故名樹膠腫，直徑2~10cm。損害遷延數(shù)月、數(shù)年，愈后留下萎縮性瘢痕，以小腿多見，常單發(fā)，無明顯自覺癥狀。,臨床表現(xiàn),（3）梅毒性纖維瘤，為無痛性，生長緩慢的皮下纖維結(jié)節(jié)。此型少見，表現(xiàn)為豌豆至胡桃大小，圓形、橢圓形硬結(jié)節(jié)，對稱分布于肘、膝、髖關(guān)節(jié)附近，表面皮色正常，無明顯自覺癥狀。,臨床表現(xiàn),樹膠腫,樹膠腫,2.晚期粘膜損害口腔硬腭、鼻中隔及舌樹膠腫。,臨床表現(xiàn),三期梅毒,鼻骨樹膠

13、腫破壞形成鞍鼻,3.晚期骨梅毒（late bonesyphilis） 最常見的是長骨的骨膜炎，骨樹膠腫、常見顱骨，形成死骨及皮膚潰瘍。4.晚期心血管梅毒（late cardiovascular syphilis）發(fā)生在感染后10~20年，甚至30年。臨床上有主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瘤以及心肌梅毒樹膠腫五種類型。,臨床表現(xiàn),梅毒性主動(dòng)脈瘤,梅毒性主動(dòng)脈瘤,梅毒性主動(dòng)脈瘤,5.晚期神經(jīng)梅毒（late neurosyphilis

14、） 在感染后3~25年發(fā)病。主要有腦膜血管型梅毒、脊髓癆、麻痹性癡呆、視神經(jīng)萎縮等嚴(yán)重神經(jīng)梅毒，致使患者出現(xiàn)電擊樣疼痛，深部感覺障礙，膝、跟腱反射消失，記憶障礙，情緒失常，癲癇，震顫，共濟(jì)失調(diào)，麻痹性癡呆，阿—羅瞳孔等癥狀。,臨床表現(xiàn),二.先天梅毒（胎傳梅毒） 梅毒可由患病孕婦經(jīng)胎盤傳給胎兒，通常約在懷孕4個(gè)月經(jīng)胎盤傳染，胎兒可發(fā)生死亡、流產(chǎn)或分娩出先天梅毒兒。根據(jù)胎兒發(fā)病時(shí)間不同，先天梅毒分為早期先天梅

15、毒、晚期先天梅毒和先天潛伏梅毒，其經(jīng)過與后天梅毒相似，特點(diǎn)是不發(fā)生硬下疳。,臨床表現(xiàn),（一）早期先天梅毒 2歲以內(nèi)發(fā)病者為早期先天梅毒，嬰兒通常早產(chǎn)，有營養(yǎng)障礙、消瘦、煩躁等癥狀，皮膚干皺脫水呈老人貌，哭聲低弱嘶啞，嚴(yán)重者出現(xiàn)貧血及發(fā)熱。,臨床表現(xiàn),1.皮膚損害 皮損多在出生后3周～3月出現(xiàn)，但部分出生時(shí)即有，與后天二期梅毒大致相似，有斑疹、丘疹及膿皰等。斑疹多見于掌跖、口周、臀部，在口周及肛周常融合成深紅色浸潤

16、性斑，皮膚彈性降低，常形成放射狀皸裂，愈后遺留放射狀瘢痕具有特征性。還可見到大皰型梅毒性天皰瘡，環(huán)狀梅毒疹和肛門周圍皺褶部位的扁平濕疣。間擦部位如外陰及肛周常發(fā)生扁平濕疣。,臨床表現(xiàn),新生嬰兒（生后2小時(shí)）全身梅毒疹,早期先天梅毒,口周放射紋,口周放射紋,2.梅毒性鼻炎(syphilitic rhinitis) 多在出生后1~2月內(nèi)發(fā)生，為先天梅毒特殊癥狀。初期為鼻粘膜卡他癥狀，病情加劇鼻粘膜出現(xiàn)潰瘍，排出血性分泌物，堵塞鼻

17、孔造成呼吸、吸允困難，潰瘍加深可致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷呈鞍狀，嚴(yán)重可導(dǎo)致口、鼻周圍永久性皸裂。,臨床表現(xiàn),3.早期先天骨梅毒骨軟骨炎：常發(fā)生在出生后6個(gè)月以內(nèi)，嚴(yán)重者骨骺端腫脹、壓痛、出現(xiàn)梅毒性假癱。骨膜炎：發(fā)生在四肢長骨、骨膜增厚，皮膚相應(yīng)處可觸及梭形或帶狀硬腫塊。梅毒性指炎：為一個(gè)或數(shù)個(gè)手指之中節(jié)腫脹呈梭形，有時(shí)伴有潰瘍。,臨床表現(xiàn),4.早期先天內(nèi)臟梅毒 常有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、腎病綜合征、貧血、血小板減少等

18、癥狀。5.早期先天神經(jīng)梅毒 在出生后3~6月出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，以腦膜炎多見，1/3患者可有不同程度的腦水腫，癥狀與二期獲得性梅毒相似。,臨床表現(xiàn),（二）晚期先天梅毒 多在2歲以后發(fā)病，到13~14歲才有多種癥狀相繼出現(xiàn)，晚發(fā)癥狀可于20歲左右出現(xiàn)，損害大致與晚期后天梅毒相似，絕大部分為無癥狀感染。其中以角膜炎、骨和神經(jīng)系統(tǒng)損害最為常見，心血管梅毒罕見。臨床上早期活動(dòng)性梅毒損害及活動(dòng)損害遺留永久性標(biāo)記，具有特征

19、性。,臨床表現(xiàn),1.皮膚粘膜梅毒 發(fā)病率低，其癥狀與后天梅毒相似，以樹膠腫多見，好發(fā)于硬腭、鼻中隔粘膜，破潰后形成上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻。2.骨梅毒 多見骨膜炎，常累及脛骨，引起脛骨前面肥厚隆起呈弓形稱為刀鞘脛，其次為長骨或顱骨可發(fā)生樹膠腫。,臨床表現(xiàn),晚期先天梅毒,3.眼梅毒 約90%為間質(zhì)性角膜炎發(fā)病年齡5~25歲，初起有明顯的角膜周圍炎，繼之出現(xiàn)特征性、彌漫性角膜渾濁，反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致永久性

20、部分全部角膜渾濁，引起失明。,臨床表現(xiàn),4.神經(jīng)梅毒 1/3~1/2患者發(fā)生無癥狀神經(jīng)梅毒，常常延至青春期發(fā)病，以腦神經(jīng)損害為主，尤以聽神經(jīng)、視神經(jīng)損害多見。早期常有智力發(fā)育不全，晚期先天梅毒可出現(xiàn)幼年麻痹性癡呆、幼年脊髓癆、神經(jīng)性耳聾、視神經(jīng)萎縮。,臨床表現(xiàn),5.標(biāo)志性損害 ①哈欽森牙②實(shí)質(zhì)性角膜炎③神經(jīng)性耳聾,臨床表現(xiàn),哈欽森牙,實(shí)質(zhì)性角膜炎,三.潛伏梅毒（latent syphilis） 凡有梅毒感染

21、史，無臨床癥狀或臨床癥狀已消失，除梅毒血清陽性外，無任何陽性體征稱為潛伏梅毒。1.感染時(shí)間在2年以內(nèi)者稱為早期潛伏梅毒。2.感染在2年以上者稱為晚期潛伏梅毒。3.感染時(shí)間不確切稱為病期不明確的潛伏梅毒。,臨床表現(xiàn),梅毒的基本病變有：1.血管內(nèi)膜炎，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生。2.血管周圍炎，有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。3.晚期梅毒除血管內(nèi)膜和血管周圍炎的組織病理學(xué)特征外，還有上皮樣細(xì)胞和巨噬細(xì)胞肉芽腫性浸潤，有時(shí)可見壞死組織。,

22、組織病理,（一）梅毒螺旋體檢查（皮損組織液） 暗視野顯微鏡檢查、免疫熒光染色、涂片染色（二）梅毒血清學(xué)試驗(yàn)（血清） 1.非梅毒螺旋體抗原血清實(shí)驗(yàn) 2.梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn) （三）腦脊液檢查（腦脊液）,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.非梅毒螺旋體抗原血清實(shí)驗(yàn),用心磷脂作抗原，測定血清中抗心磷脂抗體，亦稱反應(yīng)素。本試驗(yàn)敏感性高而特異性較低，且易發(fā)生生物學(xué)假陽性。性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL ） 血清不加熱的反應(yīng)素試驗(yàn)（USR

23、） 快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）,抗心磷脂抗體特點(diǎn),一期梅毒的早期呈陰性，到后期呈陽性（感染后3-4周）二期呈陽性三期梅毒部分陽性可轉(zhuǎn)陰用于療效判斷其他感染性疾病及免疫性疾病中也有低滴度的抗心磷脂抗體存在,2.梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn) 用活的或死的梅毒螺旋體或其成分來作抗原測定抗螺旋體抗體。這種試驗(yàn)敏感性和特異性均高，一般用作證實(shí)試驗(yàn)。梅毒螺旋體血球凝集試驗(yàn)（TPHA） 梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)（TPPA）

24、 熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FIA-ABS）。,實(shí)驗(yàn)室檢查,抗梅毒螺旋體抗體特點(diǎn),比心磷脂抗體出現(xiàn)早（2-3周）最初為IgM抗體，其后為IgG經(jīng)足量治療，IgG仍持續(xù)存在，甚至終身IgG不能用于觀察療效、復(fù)發(fā)及再感染,（三）腦脊液檢查 用于診斷神經(jīng)梅毒，包括細(xì)胞計(jì)數(shù)蛋白定量、VDRL、PCR檢測和膠體金試驗(yàn)。腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)和總蛋白量的增加屬非特異性變化，只有腦脊液VDRL試驗(yàn)才是神經(jīng)梅毒的可靠診斷依據(jù)。當(dāng)有活動(dòng)的神經(jīng)

25、梅毒存在時(shí)，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（WBC>5個(gè)/mm2），因此，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)也常是判斷療效的敏感指標(biāo)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,梅毒的血清學(xué)檢查結(jié)果的臨床意義,1.病史 不潔性交史、一期、二期、三期梅毒史等。2.體格檢查 皮膚、粘膜、毛發(fā)、淋巴結(jié)血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、眼及骨骼等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查 梅毒螺旋體檢測、梅毒血清試驗(yàn)及腦脊液檢查等。,診 斷,先天性梅毒的確證指標(biāo),暗示野查到梅毒螺旋體患兒RPR滴度持續(xù)

26、上升（出生后6個(gè)月內(nèi)每隔1個(gè)月查1次滴度）RPR滴度高于其母親兩個(gè)血清學(xué)滴度患兒檢出抗梅毒19s-IgM具備以上指標(biāo)之一即可診斷,治療原則 梅毒診斷正確，治療及時(shí)，劑量足夠，療程規(guī)則，治療后要追蹤觀察，對性接觸者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。,治 療,早期梅毒（一期、二期及早期潛伏）芐星青霉素G：240萬U/周，肌注，2~3次。普魯卡因青霉素：80萬U/日，肌注，10~15日。青霉素過敏：四環(huán)素500mg，4次/日，

27、15日。 紅霉素500mg，4次/日，15日。,治 療,晚期梅毒（三期、晚期潛伏及二期復(fù)發(fā)）芐星青霉素G：240萬U/周，肌注，3-4次。普魯卡因青霉素：80萬U/日，肌注，20日。青霉素過敏：四環(huán)素500mg，4次/日，30日。 紅霉素500mg，4次/日，30日。,治 療,心血管梅毒 如有心力衰竭，首先治療心衰，心功能代償后開始治療。水劑青霉素G應(yīng)從小劑量

28、開始，逐漸增加劑量。首日10萬U，1次/日，肌注；次日10萬U，2次/日，肌注；第三日20萬U，2次/日，肌注；自第四日起普魯卡因青霉素80萬U/日，肌注，15日為1療程，共兩個(gè)療程，兩療程間休息2周。青霉素過敏者，四環(huán)素500mg，4次/日，30日。,治 療,神經(jīng)梅毒 水劑青霉素G，每日1800 萬～2400萬U，每4小時(shí)靜注300萬～400萬U或持續(xù)靜滴，連續(xù)10～14天。普魯卡因青霉素120萬U/日，肌注，并服丙磺舒0.

29、5g/次，4次/日，10~14日。必要時(shí)在肌注芐星青霉素240萬U/周，3周。青霉素過敏者，四環(huán)素500mg，4次/日，30日。,治 療,妊娠梅毒 普魯卡因青霉素G，80萬U/日，肌注，10日一療程，妊娠初3個(gè)月與妊娠末3個(gè)月各進(jìn)行一個(gè)療程。青霉素過敏者紅霉素0.5g/次，4次/日。早期梅毒15日，晚期梅毒30日。,治 療,先天梅毒 早期 腦脊液異常者 水劑青霉素G（普魯卡因青霉素），每日5萬U/kg體重，肌注，10

30、～14日。 腦脊液正常者 芐星青霉素5萬U/kg體重，一次肌注。 晚期 普魯卡因青霉素5萬U/kg體重，肌注，10 ～14日，不超過成人總量。青霉素過敏者：紅霉素每日7.5~12.5mg/kg體重，分4次服，30日。,治 療,1.早期梅毒治療后第一年每3個(gè)月復(fù)查1次，以后每半年復(fù)查一次，連續(xù)2~3年。2.晚期梅毒治療后復(fù)查同早期梅毒，但應(yīng)連續(xù)觀察3年，應(yīng)做神經(jīng)系統(tǒng)檢查及腦脊液檢查。3.妊娠梅毒治療后，分娩前每月復(fù)查梅毒