化療藥物的毒副作用及輸液工具的選擇

1、化療藥物毒副作用 及輸液工具的選擇,江西省腫瘤醫(yī)院放四科 袁 梁,化療概述,化療是目前治療癌癥的三大武器之一，大約有 80％的癌癥患者需要進(jìn)行化療?；熆梢詺缒[瘤細(xì)胞、抑制腫瘤生長，治愈某些腫瘤。腫瘤化療是把“雙刃劍”?；熕幬锍！笆欠遣磺濉?、“敵我不分”。在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，也殺傷了人體正常細(xì)胞。,一、惡性腫瘤治療方法,目前惡性腫瘤的治療模式：即手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療（分為根治性化

2、療、輔助化療、姑息性化療和局部化療、分子靶向治療）、生物治療（如干擾素等）和中醫(yī)藥治療等方法。 化學(xué)治療目前還是惡性腫瘤治療最主要也是最常用的治療手段。,二、化療藥物分類,根據(jù)藥物的來源，化學(xué)結(jié)構(gòu)與作用途徑分為:1、烷化劑氮芥、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺。2、抗代謝類甲氨喋呤、氟脲嘧啶、阿糖苷、健擇(吉西他濱)。3、抗生素類絲裂霉素、阿霉素、搏萊霉素、表阿霉素。4、植物藥長春新堿、長春瑞賓、依托泊甙，紫杉醇、多西他賽。

3、5、激素類甲地孕酮、三苯氧胺、來曲唑、強(qiáng)的松、地塞米松。6、鉑類卡鉑、順鉑、草酸鉑。,三、化療的毒副作用,1、局部組織反應(yīng)2、骨髓抑制3、胃腸道毒性反應(yīng)4、心臟毒性5、肺毒性6、肝毒性7、泌尿系統(tǒng)毒性反應(yīng)8、神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)9、過敏反應(yīng),,1、局部組織反應(yīng)（靜脈炎）絕大多數(shù)化療藥物的給藥途徑是靜脈給藥，可引起不同程度的靜脈炎，病變的顏色變成暗紅色，局部疼痛，觸之呈條索狀。 根據(jù)靜脈炎的臨床表

4、現(xiàn)可分為三類：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)，外觀皮膚 有色素沉著，血流不暢伴疼痛；壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死， 甚至深達(dá)肌層。,外 滲 化療藥物在靜脈給藥過程中意外滲漏的發(fā)生率為 0.1%-6%，外滲的后果有多種，可表現(xiàn)為輕度紅 斑、局

5、部不適或疼痛、組織壞死、皮膚潰瘍以及 深部結(jié)構(gòu)如肌腱和關(guān)節(jié)損傷。,根據(jù)化療藥物外滲后對局部組織的損傷程度，可以將化療藥物分為3類： 發(fā)皰性化療藥物： VCR、NVB、阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、絲裂霉素。 非發(fā)皰性化療藥物：CTX、DDP、BLM 刺激性化療藥物:VP-16、DTIC、5-FU、紫杉醇、吉西他濱。,處理原則： 早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處理 化療藥物外滲的處理方法發(fā)現(xiàn)化

6、療藥物外滲或病人主訴局部疼痛，立即停止輸注化療藥物。 局部封閉:由疼痛或腫脹區(qū)域多點注射,封閉范圍要大于滲漏區(qū)，環(huán)形封閉。 冷敷、濕敷:冰袋間斷冷敷?；熕幬锿鉂B還可用喜療妥軟膏直接涂在患處，范圍大于腫脹部位，每2小時涂一次 。重視化療藥物滲出側(cè)肢功能鍛煉。其他局部用藥方法：局部涂扶他林、中藥外敷。發(fā)生潰瘍糜爛

7、者常規(guī)換藥，同時給予抗生素。,如果輸液工具選擇不當(dāng)會發(fā)生什么問題？,一些刺激性強(qiáng)的藥物，比如化療藥，如果沒有使用PICC等中心靜脈途徑，藥物可能會對你的靜脈造成損傷，如出現(xiàn)靜脈炎，滲出及組織壞死，這些藥物對靜脈造成的損傷是不可逆的。,NVB外滲,VCR外滲,換藥三月余,ADM外滲,我們應(yīng)注意,合理選擇血管提高專業(yè)技術(shù)合理使用藥物加強(qiáng)患者配合,2.骨髓抑制白細(xì)胞減少血小板減少及出血,白細(xì)胞減少： 大多數(shù)化

8、療藥物均可引起白細(xì)胞減少。護(hù)理要點當(dāng)白細(xì)胞低于正常值可考慮暫?；?，給予升白細(xì)胞藥物治療，嚴(yán)重低于正常值應(yīng)置于層流無菌室，保護(hù)性隔離。嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防腦、肺出血。應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子G－CSF預(yù)防及治療粒細(xì)胞減少。,血小板減少： 導(dǎo)致白細(xì)胞減少的抗腫瘤藥物大多會同時引起血小板降低，以血小板減少的藥物主要有卡鉑、健擇等，絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用時?？芍谅匝“鍦p少。 護(hù)理要點觀察有無出血傾向，防止碰撞、摔跤等。做如

9、何操作，動作應(yīng)輕柔。應(yīng)用重組人血小板生成素，白介素－11。輸注血小板。,3.胃腸道毒性反應(yīng) 惡心、嘔吐：是化療藥物引起的最常見的早期毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，可能使患者拒絕有效化療。護(hù)理要點進(jìn)食清淡易消化食物，避免油膩、少量多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)。及時給予止吐藥，口服化療藥時盡量睡前給藥。,腹瀉： 氟脲嘧啶、氨甲喋呤、阿糖胞苷等常常引起腹瀉，更生霉素、柔紅霉素、紫杉醇等引起腹瀉亦相當(dāng)常見。持續(xù)性腹瀉可導(dǎo)致電解質(zhì)

10、紊亂、脫水等。 護(hù)理要點 出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉應(yīng)及時停用化療藥物，給予止瀉藥物，同時要注意監(jiān)測血生化，及時糾正水、電解質(zhì)紊亂。 飲食調(diào)整：進(jìn)食高熱量、高蛋白、少渣食物，避免對胃腸道刺激的飲食，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物。,口腔炎： 引起口腔粘膜炎的化療藥包括：烷化劑、抗代謝類、植物類、抗生素類等。護(hù)理要點化療期間多飲水，避免吃過熱、過冷、過硬及刺激性食物。 保持口腔清潔，每次飯后用軟毛牙刷刷牙，還可用0.02%洗必泰溶液、生理鹽水

11、、5%碳酸氫鈉溶液、等漱口。 對于劇烈疼痛患者，可在飯前用2%的利多卡因漱口液漱口或口服鎮(zhèn)痛藥。,4、心臟毒性部分化療藥物（阿霉素、柔紅霉素、米托蒽醌、喜樹堿等）可產(chǎn)生心臟毒性，損害心肌細(xì)胞，患者出現(xiàn)心悸、心慌、胸悶等癥狀，嚴(yán)重出現(xiàn)心力衰竭。 護(hù)理要點觀察患者用藥后反應(yīng)。監(jiān)測心臟功能：定期復(fù)查心電圖、超聲心動圖等。,5、肺毒性,博來霉素,肺損傷是博萊霉素的劑量限制性毒性； 表現(xiàn)為干咳、呼吸困難、發(fā)熱等；

12、X線、CT等可見肺底或彌漫性肺間質(zhì)病變； 必要時做肺活檢以明確診斷。 處理 及時停用博萊霉素并用糖皮質(zhì)激素治療。,絲裂霉素,肺纖維化是絲裂霉素的一個非常重要的副作用，與劑量無關(guān)； 表現(xiàn)為呼吸困難、干咳； 處理 停用絲裂霉素，并使用強(qiáng)的松。,6、肝毒性 幾乎所有的化療藥物均可引起肝功能損害，輕者可出現(xiàn)肝功能異常，患者可出現(xiàn)肝區(qū)不適，甚至可導(dǎo)致中毒性肝炎。護(hù)理要點及時停用引起肝臟

13、毒性。 的化療藥物，應(yīng)用護(hù)肝藥物定期檢查肝功能情況。多休息。,7、泌尿系統(tǒng)毒性反應(yīng),腎臟毒性主要以順鉑為主，還有絲裂霉素、柔紅霉素等藥物引起。可引起腎功能損害而出現(xiàn)腰痛、腎區(qū)不適等。出血性膀胱炎以喜樹堿、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺等藥物引起?？墒共∪顺霈F(xiàn)小腹不適或脹痛、血尿等癥狀。護(hù)理要點：多飲水，進(jìn)行水化，輸液2000-3000ＭＬ/天，同時，用利尿劑或脫水劑，異環(huán)磷酰胺使用尿路保護(hù)劑（美司那）選擇高熱量、高維生素、低脂

14、肪的清淡飲食,8、神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng),主要是指化療藥物對周圍末梢神經(jīng)產(chǎn)生的損害：最初見肢端感覺遲鈍，會引起手腳，口周感知麻木，主要表現(xiàn)是接觸冷的東西時會有不適的感覺，像輕微觸電一樣。如草酸鉑、長春堿類等。 護(hù)理要點可補(bǔ)充維生素B1、B6改善癥狀減輕神經(jīng)毒性反應(yīng)。避免冷刺激，不喝冷水，不接觸金屬等,9、過敏反應(yīng),多數(shù)抗癌藥會引起過敏反應(yīng)，如紫杉醇常于用藥后引起過敏反應(yīng)，如支氣管痙攣、喘息、焦慮、皮疹、血管水腫、低血壓等。護(hù)理

15、要點　應(yīng)用易致過敏反應(yīng)藥物時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化。對于過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，程度較嚴(yán)重的化療藥物需要預(yù)防性抗過敏治療。如有全身過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并根據(jù)病情變化適當(dāng)用糖皮質(zhì)激素，升壓藥。,環(huán)磷酰胺,泌尿道反應(yīng),胃腸道反應(yīng),骨髓抑制,經(jīng)腎臟排出,CTX,,,,IFO,異環(huán)磷酰胺,出血性膀胱炎,骨髓抑制,神經(jīng)毒性靜脈炎,配伍禁忌,外滲組織壞死、蜂窩組織炎,心臟毒性,氯化鈉溶解,脫發(fā)、 骨髓抑制、惡心嘔吐,EPI EADM,,表柔

16、　吡星,,外滲：局部炎癥,骨髓抑制、消化道反應(yīng)、心臟毒性,葡萄糖或注射用水溶解，不能用鹽水溶解,THP,吡柔比星,,,,,,,,,,,,,,奧沙利鉑,不能用生理鹽水溶解，應(yīng)當(dāng)用注射用水或5%葡萄糖稀釋,與氟尿嘧啶合用，間隔1小時以上,與伊立替康合用，腹瀉加重,避免冷刺激，不接觸金屬,靜滴2小時，輕度血管刺激,,,,,與順鉑不完全耐藥,骨髓抑制,葡萄糖溶解,少見不良反應(yīng),靜脈輸液工具選擇,正確的輸液工具意味著成功的開始,治療全程中最為有效

17、的輸注通路保證所有治療方案的需求滿足所有通路的要求保護(hù)外周靜脈減少侵入性操作,合理選擇輸液工具,減少外滲的發(fā)生機(jī)率預(yù)防靜脈炎的發(fā)生患者享受安全醫(yī)療保護(hù)護(hù)理人員的安全 減輕護(hù)理強(qiáng)度,目前國內(nèi)現(xiàn)有靜脈輸液工具,頭皮鋼針 套管留置針中心靜脈導(dǎo)管（CVC）外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）皮下埋藏式導(dǎo)管（PORT ）,選用輸液工具需考慮多種因素,患者因素 病人偏好、治療費(fèi)用、血管情況等治療因素

18、 治療時間、用藥方式、藥物因素等工具因素 外周\中心靜脈導(dǎo)管 短期、中期、長期導(dǎo)管 單腔、多腔,導(dǎo)管的分類,外周靜脈導(dǎo)管　　　外周留置針（長度小于或等于7.5CM）　　　中等長度導(dǎo)管（長度7.5-20CM ）中心靜脈導(dǎo)管　　　中心靜脈導(dǎo)管（CVC）　　　外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC)　　　隧道式中心靜脈導(dǎo)管　　　完全植入導(dǎo)管（PORT）,以導(dǎo)管尖端是否達(dá)到腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn),中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用,抗腫

19、瘤藥物持續(xù)腐蝕性藥物刺激性藥物胃腸外營養(yǎng)液各種抗生素ＰＨ值＜５或者＞９的補(bǔ)液,什么是ＰＩＣＣ？,PICC是經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，由外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈的導(dǎo)管，為患者提供中長期的靜脈輸液治療。,ＰＩＣＣ的優(yōu)點,減少穿刺次數(shù)，減少穿刺創(chuàng)傷穿刺方法相對簡單，可在床邊操作降低頸部和胸部插管的嚴(yán)重并發(fā)癥提供可靠的靜脈通路，可靠的取血途徑提高護(hù)理工作效率提高病人舒適度和滿意率,適用范圍有缺乏血管通道傾向的

20、患者需長期靜脈輸液 、反復(fù)輸血或血液制品的患者輸入刺激性藥物，如化療輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN,脂肪乳等 禁用范圍缺乏外周血管通道（無適合穿刺血管）穿刺部位有感染或損傷插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科 手術(shù)史乳腺癌根治術(shù)后和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后上腔靜脈壓迫綜合癥,PICC導(dǎo)管維護(hù),仔細(xì)的做好手衛(wèi)生無菌技術(shù)用力摩擦接頭確保管路通暢Ｏ感染透明敷貼,仔細(xì)的做好手衛(wèi)生,設(shè)施完備指導(dǎo)正確

21、自覺遵守定期檢查,無菌技術(shù),消毒液的選擇（CHG洗必泰）穿刺及維護(hù)時消毒方法與效果穿刺部位的保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)更換敷貼,用力摩擦接頭,酒精用力摩擦15秒定期更換接頭,確保管路通暢,用足量的生理鹽水或肝素稀釋液沖洗每一條 通路,0 感染,定期對穿刺部位進(jìn)行嚴(yán)格消毒一人一針一管,透明敷貼,必須黏貼穩(wěn)妥,PICC導(dǎo)管固定,選擇正確的固定材料規(guī)范固定手法患者教育讓患者帶上透明敷貼 和醫(yī)用膠帶備用,PICC導(dǎo)