20170303-付民-清醒氣管內(nèi)插管法

1、清醒氣管內(nèi)插管法,濰坊市益都中心醫(yī)院麻醉科 付 民 2017.03.03,,利用1%丁卡因噴霧咽喉、氣管施行粘膜表面麻醉，在病人神志清醒的狀態(tài)下進(jìn)行氣管內(nèi)插管，稱"清醒氣管內(nèi)插管"，簡稱"清醒插管"。,適應(yīng)證,1. 估計在全身麻醉誘導(dǎo)期間有誤吸胃內(nèi)容物危險者，如消化道梗阻

2、，幽門梗阻、腸梗阻、飽食(如急診創(chuàng)傷、臨產(chǎn)婦等)。2. 氣道不全梗阻，如痰多、咯血、頸部腫塊壓迫氣管等3. 病人的咽、喉、頸或縱隔存在病理情況，估計在全麻誘導(dǎo)或面罩通氣時會發(fā)生困難者4. 口腔或咽腔存在炎癥水腫時,適應(yīng)證,5. 下頜骨或面頰部外傷、缺損、炎癥、疤痕、腫瘤等6. 啟口障礙、顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、上門齒突出、門齒松動殘缺、頭頸部燒傷或手術(shù)疤痕攣縮等7. 上呼吸道先天性畸形，如小下頜或退縮畸形、喉結(jié)過高前突等8. 頸項粗短

3、、頸后仰困難、頸部強(qiáng)直者(如頸椎骨折、頸椎畸形、頸椎病理性融合、頸背部脂肪過厚以及極度肥胖等)。9. 老年、虛弱、休克、垂危等不能接受深麻醉的病人,禁忌證,小兒(新生兒例外)；清醒緊張或神志不清、估計無能力合作的病人；丁卡因過敏的病人；頻發(fā)支氣管哮喘的病人。,方法,1. 插管前的準(zhǔn)備(1)表面麻醉(topical anesthesia)： 清醒插管前要求對上呼吸道必須有完善的黏膜表面麻醉. 方法有：噴霧

4、和棉片貼敷局麻藥；喉鏡直視下噴霧咽喉腔黏膜；氣管內(nèi)注入局麻藥；上喉神經(jīng)阻滯(superior laryngeal nerve block)；經(jīng)環(huán)甲膜(cricothyroid membrane)穿刺氣管注射局麻藥等。 噴霧表面麻醉的先后程序依次是：口咽腔、舌根、會厭、梨狀窩(pyriform fossa)、聲門、喉及氣管內(nèi)。采用經(jīng)鼻清醒插管，要求有良好的全鼻表面麻醉。,補(bǔ)充：喉上神經(jīng)阻滯術(shù),,1.在頸外側(cè)可觸及甲狀軟骨角和舌骨

5、軟骨角，在這兩個點之間，用3.5cm長，7號短針垂直皮膚穿刺，當(dāng)刺破甲狀舌骨韌帶時，稍有突破感，不必尋找異感，注入1%利多卡因2ml。2.或者先確定頸總動脈內(nèi)側(cè)，觸及舌骨大角尖端，在其下緣用3.5cm長，7號短針向前、內(nèi)、下方緩慢進(jìn)針約1cm。3.抵達(dá)舌骨大角和甲狀軟骨上角間隙中點，即喉上神經(jīng)入口處，無論出現(xiàn)異感與否，回吸無血，均可注射上述藥液。,,對呼吸道施行表面麻醉雖簡單易行，但必須警惕局麻藥吸收過快造成中毒反應(yīng)的危險，故應(yīng)盡量

6、控制使用最小有效劑量局麻藥，4%利多卡因總量不應(yīng)超過4 ml，1%丁卡因總量不超過6 ml。,,（2）鎮(zhèn)靜(sedation)：施行經(jīng)口或經(jīng)鼻清醒插管，要求病人充分鎮(zhèn)靜，全身肌肉松弛，這樣不僅有助于插管的施行，也可基本避免術(shù)后不愉快的回憶。,,(3)病人的準(zhǔn)備：①對病人必須做好適當(dāng)?shù)慕忉專攸c說明配合的事項，如放松全身肌肉，特別是頸、肩、背部肌肉，不使勁，不亂動；保持深慢呼吸，不屏氣，不惡心等，盡量爭取病人全面合作；②使用適當(dāng)?shù)穆?/p>

7、醉前用藥，如氟哌啶、哌替啶和異丙嗪，及阿托品，可使病人鎮(zhèn)靜咽喉反射減弱和分泌物減少，以利于施行清醒插管。,補(bǔ)充：異丙嗪,（1）抗組胺作用： 與組織釋放的組胺競爭H1受體，能拮抗組胺對胃腸道、氣管、支氣管或細(xì)支氣管平滑肌的收縮或攣縮， 解 除組胺對支氣管平滑肌的致痙和充血作用。（2）止吐作用：可能與抑制了延髓的催吐化學(xué)感受區(qū)有關(guān)。（3）鎮(zhèn)靜催眠作用：可能由于間接降低了腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的應(yīng)激性,2. 氣道表面麻醉,氣道表面麻醉：全面

8、完善的咽喉氣管表面麻醉是保證清醒插管成功的最重要關(guān)鍵，包括以下步驟和方法：(1)咽喉黏膜表面麻醉：用1%丁卡因或4%利多卡因，掌握循序漸進(jìn)、分3次噴霧的程序：①先噴舌背后半部及軟腭2~3次；②隔1~2 min后，囑病人張口發(fā)"啊"聲，作咽后壁及喉部噴霧；③隔1~2 min后，用喉鏡片當(dāng)作壓舌板輕巧提起舌根，將噴霧器頭對準(zhǔn)喉頭和聲門，在病人深吸氣時作噴霧。三次噴霧所用的1%丁卡因或4%利多卡因總量以2~3 ml為限。

9、,,(2)氣管黏膜表面麻醉：有兩種方法： 1)經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注藥法：在完成咽喉表麻后，病人取頭后仰位，在甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間，摸出環(huán)甲膜，在其正中位作穿刺，用盛有1%丁卡因或4%利多卡因2 ml、帶有23號注射針頭的注射器，按垂直方向刺過環(huán)甲膜進(jìn)入氣管內(nèi)0.5 cm。經(jīng)抽吸有氣證實針尖位置正確后，囑病人深呼吸，在呼氣末、吸氣始之際作快速注入表麻藥；或囑病人暫時屏氣，作緩慢注入表麻藥。此時病人往往嗆咳，為避免刺傷氣管黏膜和其后壁，需

10、迅速退針。經(jīng)環(huán)甲膜穿刺有可能刺傷聲門下組織或聲帶，故有人主張將穿刺針下移至環(huán)狀軟骨與第二氣管環(huán)之間的間隙。本法的表麻效果確實可靠，適用于張口困難病人，但易激惹病人嗆咳和支氣管痙攣，為避免此類痛苦，可改用下法。,,（2）經(jīng)聲門注藥法：在完成咽喉表麻后，術(shù)者用左手持喉鏡顯露聲門，右手持盛有1%丁卡因或4%利多卡因2 ml、前端帶有截斷成8~10 cm的舊硬膜外導(dǎo)管的注射器，在直視下將導(dǎo)管前端插過聲門送入氣管上段，然后邊旋轉(zhuǎn)注射器、邊緩慢注

11、入麻醉藥。注畢后囑病人咳嗽數(shù)次，即可獲得氣管上段、聲門腹面及會厭腹面黏膜的表麻。本法的優(yōu)點在避免環(huán)甲膜穿刺注藥所引起的劇咳和支氣管痙攣等不適等痛苦。,,3)鼻腔黏膜表面麻醉：用于經(jīng)鼻清醒插管，最好用4%~5%可卡因，因兼有局部血管收縮作用。先用1 ml滴鼻，再用可卡因棉片填塞鼻后腔。也可用0.5%~1%丁卡因麻黃堿混合液，按上法施行表麻。也可將表麻藥作鼻腔直接噴霧。,3.氣管插管,咽喉氣管黏膜表麻完成后1~2 min，即可按經(jīng)口明視氣管