滲透性脫髓鞘綜合癥

1、,,,,滲透性脫髓鞘綜合癥（ODS）,鶴壁市中醫(yī)院腦病科張蔚蓉,Cese report（1）,患者朱xx，女，56歲主因“腹瀉10天，言語混亂4天”收入院?，F(xiàn)病史：患者10天前感冒后出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，呈水樣便，同時患者感四肢乏力，精神狀態(tài)差，之后家人發(fā)現(xiàn)患者意識模糊，難以喚醒，急入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急查電解質(zhì)示“鈉 107 mmol/l, 鉀2.5mmol/l”，診斷為“腹瀉，低鈉血癥”，給予靜脈補鈉補鉀及口服“鹽膠囊”，患者意識逐漸恢復(fù)清楚

2、，36小時后復(fù)查電解質(zhì)，“鈉 126 mmol/l, 鉀2.9mmol/l”。,,4天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)言語混亂，情緒激動，夜間煩躁，睡眠差，自言自語“不要打擾我，我要向全國人民講話”，固執(zhí)的要求家屬去做無意義的事，重復(fù)的說父母的名字（已去世）。無四肢麻木無力，無飲水嗆咳及言語不清，無睡眠增多，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT檢查未見明顯異常，為求進(jìn)一步診治收入院。既往：強直性脊柱炎10余年，就診于多家大醫(yī)院，未規(guī)律診治，近2年未服用相關(guān)藥物

3、，目前轉(zhuǎn)頸困難。,,入院查體：患者表情淡漠，情緒激動，耐性差，理解力略差，記憶力、計算力、及定向力正常，顱神經(jīng)（-），四肢肌力5級，肌張力適中，病理征（-），雙側(cè)深淺感覺正常，共濟試驗穩(wěn)準(zhǔn)。輔助檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、凝血4項，、全項、自身抗體譜、免疫全套，風(fēng)濕三項未見明顯異常。（2012.03.13 頭顱CT ）未見明顯異常。（2012.03.15 頭顱MRI）雙側(cè)尾狀核、殼核、島葉對稱性異常信號。,,,,,,,,,,病歷

4、摘要,1.中年女性，急性起病，雙相病程。2.主要表現(xiàn)為腹瀉，意識模糊，快速糾正電解質(zhì)后癥狀好轉(zhuǎn)，1周后出現(xiàn)精神行為異常，無肢體無力、飲水嗆咳及癲癇發(fā)作。3.既往：強直性脊柱炎10余年。4.查體：表情淡漠，情緒激動，耐性差，理解力略差，記憶力、計算力、及定向力正常，余神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。5.輔助檢查：（2012.03.15 頭顱MRI）雙側(cè)尾狀核、殼核、島葉對稱性異常信號。,診斷,滲透性脫髓鞘綜合癥 腦橋

5、外髓鞘溶解綜合癥（extrapontine myelinolysis ，EPM）。依據(jù)：1.中年女性，急性起病，體型消瘦，體質(zhì)弱。2.主要癥狀為輕度精神行為異常。3.病前1周有腹瀉、低鈉血癥，血鈉快速補充，每日血鈉上升13mmol/l。4.頭顱MRI見雙側(cè)基底節(jié)對稱性高信號。,,診治經(jīng)過：入院后給予甲鈷胺、維生素B1營養(yǎng)神經(jīng)，及七葉皂甙鈉減輕病灶水腫治療，患者病情好轉(zhuǎn)明顯，未再出現(xiàn)自言自語及行為異常現(xiàn)象。,case 2,患者黃

6、XX，男，56歲，主因“食道癌術(shù)后10天，精神煩躁3天”于2009.08.30收入院?；颊呤车腊┬g(shù)后，出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥，給予快速補充（每天補鈉>10mmol/l），患者逐漸出現(xiàn)煩躁，意識狀態(tài)差。頭顱MRI：橋腦及雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)病灶。,,,診斷：滲透性髓鞘溶解綜合征（CPM+EPM） 腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）+腦橋外髓鞘溶解（EPM）依據(jù)：（1）該患者術(shù)后進(jìn)食較差，有低鈉血癥，快速糾正病史。（2）臨床上出現(xiàn)煩躁，

7、意識狀態(tài)差表現(xiàn)。（3）頭顱MRI見橋腦中央及雙側(cè)尾狀核、豆?fàn)詈烁咝盘栍?。治療：給予B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，患者恢復(fù)可。,Case 3,患者李XX，男，47歲，主因“雙下肢水腫3天，四肢無力2天”于2010.7.15收入院。3天前患者疲勞后出現(xiàn)雙下肢水腫，壓之凹陷，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查低鈉血癥，給予補鈉糾水治療。1天前患者出現(xiàn)四肢無力，行走困難，伴有低熱。自服中藥治療，癥狀進(jìn)行性加重，四肢完全不能活動，并出現(xiàn)言語困難。既往：患者長期

8、大量飲酒30年，1-2斤/天，發(fā)現(xiàn)肝硬化、腹水3年，未規(guī)律治療。,診斷：滲透性髓鞘溶解綜合征（CPM+EPM） 腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）+腦橋外髓鞘溶解（EPM）依據(jù)：（1）該患者長期大量酗酒，近期有低鈉血癥。（2）主要表現(xiàn)為進(jìn)行性四肢無力、言語困難、精神狀態(tài)差。（3）頭顱MRI見橋腦中央及雙側(cè)尾狀核頭部高信號影。治療及預(yù)后：？,,1950年,Adams和Victor發(fā)現(xiàn)1名戒酒后的年輕人出現(xiàn)四肢癱和假性延髓麻痹,

9、尸檢發(fā)現(xiàn)腦橋基底部呈對稱性脫髓鞘性變。隨后陸續(xù)有報道。1959年,Adams等人又報道了4例,首次命名為腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis, CPM)。,Adams RD, Victor M, Mancall EL: Central pontine myelinolysis:a hitherto-undescribed disease occurring in alcoholic and al

10、nourished patients. American Medical Association Arch Neurol Psychiatry 1959; 81:154–172,一、定義,滲透性髓鞘脫失綜合征(osmotic demyelination syndrome，ODS)是一種發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特殊脫髓鞘疾病，主要是由于慢性低鈉血癥時腦細(xì)胞已適應(yīng)了一種低滲狀態(tài)，此時一旦給予迅速補鈉，血漿滲透壓迅速增高，然后繼發(fā)造成的脫髓鞘及其

11、臨床表現(xiàn)。據(jù)發(fā)生部位的不同，分為腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)和腦橋外髓鞘溶解癥(extrapontine myelinolysis，EPM),二、病因,郭筱華等回顧性分析國內(nèi)1999—2005年文獻(xiàn)報道的72例CPM患者，總結(jié)如下：各種原因?qū)е滤?、電解質(zhì)平衡紊亂（特別是低鈉血癥）及快速糾正史39例（54.0%）；其次是酒精中毒19例（26.3%）；其他的病因包括垂體危

12、象（9.7%）、放療后（4.1%）、糖尿病（4.1%）、白血?。?.8%）、垂體瘤術(shù)后（2.8%）；另外肝移植術(shù)后、產(chǎn)后出血伴垂體機能不全、席漢綜合征伴低鉀、腎透析后、腦外傷后、神經(jīng)性厭食、急性卟啉病、鋰中毒等均有個案報道。,郭筱華,趙忠新.腦橋中央髓鞘溶解癥的流行病學(xué)、發(fā)病機制和臨床特點.中華神經(jīng)科雜志.2006,39(4):275-277.,注：藍(lán)色為星形膠質(zhì)細(xì)胞，粉色為神經(jīng)元，綠色為少突膠質(zhì)細(xì)胞，紅色為血管。,Robin A.

13、Hurley, Christopher M. Filley, Katherine H. Taber. Central Pontine Myelinolysis: A Metabolic Disorder of Myelin. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 23:4, Fa11 2011.,三、發(fā)病機制,急性低鈉血癥期，腦外水通過離子梯度作用透過血腦屏障和細(xì)胞膜進(jìn)入星形膠質(zhì)細(xì)胞，繼而影響到神經(jīng)元，出現(xiàn)腦內(nèi)

14、各種細(xì)胞水腫和腦水腫（第2圖）。腦組織的代償作用，某些組織間隙中含鈉液體進(jìn)入腦脊液提高其滲透壓防止水腫，稱之為調(diào)節(jié)容積減少機制，并且細(xì)胞內(nèi)有機滲透物減少（如?；撬?、肌醇、谷氨酰胺) ，故慢性低鈉血癥期，神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形態(tài)正常（第3圖）。,,慢性低鈉血癥糾正血鈉過度鈉補充8~1 0mmol·L-1.d-1,就可造成血漿滲透壓迅速增高破壞調(diào)節(jié)容積機制，這一點在動物實驗中已證實。血漿中滲透壓快速升高，大量水分由腦組織滲出，

15、超過了腦組織的自我代償能力，引發(fā)腦細(xì)胞的萎縮脫水。最敏感的是少突膠質(zhì)細(xì)胞損傷，而引發(fā)脫髓鞘改變，較少引起神經(jīng)元和軸索的損害（第4圖）。,King JD, Rosner MH: Osmotic demyelination syndrome. Am J Med Sci 2010; 339:561–567,橋腦灰質(zhì)核團和橫向白質(zhì)的攙和可能是其對滲透壓易感的原因。,四、病理,a,c,b,尸檢病理發(fā)現(xiàn)橋腦病灶均位于背正中縫，大小不等，從小的病灶（

16、a）、三角形狀（b）及“蝙蝠翼”對稱性大病灶（c），大的病灶中可有小空泡形成（）。顯微鏡下髓鞘染色見髓鞘脫失改變，軸索相對保留，少見炎癥細(xì)胞浸潤。,Newell KL,Kleinschmidt-Demasters BK.Central pontine myelinolysis at autopsy;a twelve year retrospective analysis.J Neurol Sci 1996;142:134e9.,A,C

17、,B,A . 橋腦K-B染色（髓鞘染色）顯示橋腦基底部片狀染色缺失區(qū)。B. 橋腦H-W染色（高敏感髓鞘染色）顯示髓鞘脫失范圍更廣。C.Bodian染色（軸索染色）顯示軸索保留，未見炎癥細(xì)胞浸潤。,Unuma K, Harada K, Nakajima M，et al. Autopsy report on central pontine myelinolysis triggered by vomiting associated wi

18、th digoxin intoxication. Forensic Sci Int..2010 Jan 30;194(1-3):e5-8.,臨床表現(xiàn),(一)腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）癥狀常在快速鈉糾正后2~10d內(nèi)出現(xiàn)。表現(xiàn)為迅速低血鈉癥，糾正后出現(xiàn)四肢癱和不同程度的腦干功能障礙，如腦干功能障礙，假性延髓麻痹和延髓麻痹，偶而有閉鎖綜合征(looked in syndrome)，緘默癥。早期腦MRI可無表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)對稱性非炎癥腦橋

19、中部的異常信號區(qū)，則有診斷意義。腦橋MRI表現(xiàn)為腦橋中央有T1加權(quán)低信號，T2加權(quán)高信號的蝶形病灶。Flair加權(quán)病灶高信號更清楚。10%腦橋中央髓鞘溶解癥可伴有腦橋外髓鞘溶解癥。,（二）腦橋外髓鞘溶解癥（EPM）EPM可單獨出現(xiàn)，也可合并CPM，較CPM少見。主要表現(xiàn)為運動障礙，如帕金森綜合征，出現(xiàn)面部表情減少，靜止性震顫等。肌張力障礙表現(xiàn)為局部肌張力障礙(口-下頜-舌肌張力障礙，手足肌張力障礙)或全身肌張力障礙，有時也伴舞蹈、

20、手足徐動。腦MRI顯示對稱地累及兩側(cè)紋狀體和丘腦，尤其是殼核和豆?fàn)詈藚^(qū)的T1加權(quán)低信號和T2加權(quán)高信號。還可對側(cè)性地不同程度地累及胼胝體、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦或小腦腳，外側(cè)膝狀體、黑質(zhì)等的異常信號區(qū)。在Flair加權(quán)中異常信號更為清楚。,,MRI往往在臨床表現(xiàn)1～2周后才顯示病變。臨床懷疑CPM，有必要于出現(xiàn)臨床表現(xiàn)10～14 d后重做MRI。有時臨床表現(xiàn)消失而影像學(xué)異常可持續(xù)幾個月或更長。一般認(rèn)為，MRI早期出現(xiàn)的異常信號是由于可逆的

21、腦橋水腫所致，之后是由于不可逆的脫髓鞘引起。彌散加權(quán)像（diffusion weighted imagine，DWI）對早期的脫髓鞘病變更為敏感，這是由于CPM的原發(fā)病往往是水及電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致細(xì)胞滲透性損傷的過程，而DWI對水的變化非常敏感。,治療,除常規(guī)治療外，可能有效的治療包括促甲狀腺素釋放激素的使用；血漿置換；單用皮質(zhì)類固醇或聯(lián)用血漿置換；靜脈應(yīng)用免疫球蛋白。,,預(yù)后：患者預(yù)后并不一致，伴發(fā)病的嚴(yán)重程度，脫髓鞘的范圍和

22、廣泛程度，各患者潛在的可逆程度等均是影響預(yù)后的因素。嚴(yán)重者數(shù)天內(nèi)死亡。目前認(rèn)為，CPM患者如果沒有出現(xiàn)并發(fā)癥并能及時處理，就有生存的希望。大多數(shù)CPM生存者遺留永久性的神經(jīng)系統(tǒng)損害，延髓麻痹和痙攣性癱瘓最常見。有的患者經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熒踔量赏耆謴?fù)。,防治,正確處理低鈉血癥可以減少CPM的發(fā)生。但低鈉血癥的最佳治療方案尚未確定。有兩點已得到公認(rèn)：①治療應(yīng)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為依據(jù)而不是以血鈉的絕對值為依據(jù)；②無癥狀且神經(jīng)系統(tǒng)未受累的患者