抗生素的臨床規(guī)范化應(yīng)用

1、抗菌藥物的臨床規(guī)范化應(yīng)用,西安市中心醫(yī)院感染科 付建軍,抗菌藥物規(guī)范化應(yīng)用的目的抗菌藥物臨床規(guī)范化應(yīng)用原則臨床常用抗菌素的作用機(jī)制臨床常用抗菌素的不良反應(yīng),抗菌藥物臨床規(guī)范化應(yīng)用的目的,抗菌藥物臨床規(guī)范化應(yīng)用：可以提高療效。降低不良反應(yīng)發(fā)生率減少或延緩細(xì)菌耐藥,案例1. 患者，男，46歲，患急性粒細(xì)胞白血病?；熀蠓胃腥?、反復(fù)發(fā)熱，給予抗感染治療。用藥醫(yī)囑：0.9%NS 100ml +哌拉西林/他唑

2、巴坦4.5g ivgtt q8h用藥7天后，改用頭孢呋辛酯片 0.25g bid 口服，患者用頭孢呋辛酯口服用藥后第3日出現(xiàn)腹瀉，每日6-8次，伴高熱，體溫39.5℃。大便涂片示：革蘭陽性菌占優(yōu)勢。 請分析患者使用抗菌藥物后出現(xiàn)腹瀉的原因及如何處理？ 患者大量長期應(yīng)用抗菌藥后，敏感的正常厭氧菌群被抑制，而致病性難辨梭菌大量繁殖，產(chǎn)生腸毒素及細(xì)胞毒素，出現(xiàn)較嚴(yán)重腹瀉，即抗生素相關(guān)性腹瀉。診斷為難辨梭菌感染性腸炎。立即停用上述抗菌

3、藥物，改用口服萬古霉素或甲硝唑，同時(shí)加服雙歧桿菌。,案例2. 患者，女性，20歲，既往有重癥肌無力病史，入院診斷為：肺部感染。痰培養(yǎng)示：大腸埃希菌。 醫(yī)囑： 阿米卡星注射液 300mg ivgtt 1次/日*5日 林可霉素注射液 600mg ivgtt 3次/日*5日 新斯的明片 15mg 3次/日*3日 維生素B1 20mg 3次/日*3日 【患者用藥后狀況】年輕女患者

4、在注射兩種注射劑后，立即感覺全身極度無力，而后出現(xiàn)全身癱軟及呼吸衰竭。 請分析患者使用以上藥物后出現(xiàn)全身癱軟及呼吸衰竭原因？ 阿米卡星和林可霉素都有神經(jīng)肌肉阻斷及呼吸抑制作用，當(dāng)阿米卡星和林可霉素聯(lián)合使用于重癥肌無力、帕金森神經(jīng)機(jī)能障礙及以肌無力為特征的其他病癥的患者，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身癱軟及呼吸衰竭。與兩種藥物協(xié)同的神經(jīng)肌肉阻斷毒性作用相關(guān)。,案例3. 患者女性，年齡50歲，2013.2.18入院，入院診斷：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜

5、增生過長，左卵巢漿液性囊腫、宮內(nèi)環(huán)；體溫正常，2.18.血常規(guī)：未見異常；于2013.2.19行全子宮切除，雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。手術(shù)為Ⅱ/甲類切口。 術(shù)后用藥醫(yī)囑：頭孢西丁 2.0g iv gtt bid 2.19-22 奧硝唑 0.5g iv gtt bid 2.19-22 分析該患者的圍手術(shù)期的抗菌藥物使用是否合理？ 預(yù)防用藥抗生素品種選擇不合理、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)和療程不合理，聯(lián)合用藥不合理。該手術(shù)為Ⅱ/甲類切口，

6、術(shù)后3天使用頭孢西丁+奧硝唑。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定:該類手術(shù)選擇使用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑預(yù)防,預(yù)防用藥時(shí)間為術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥，總預(yù)防時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別病例情況可延長至48小時(shí)。頭孢西丁屬于頭霉素類，具有較強(qiáng)的抗厭氧菌作用，與奧硝唑聯(lián)合使用屬于重復(fù)用藥。,抗菌藥物濫用的結(jié)果---

7、細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 耐碳?xì)涿赶┑姆窝卓死装讞U菌 耐碳?xì)涿赶┑孽U曼不動(dòng)桿菌耐碳?xì)涿赶┑你~綠假單胞菌,抗菌藥物濫用的危害----菌群失調(diào),菌群失調(diào)：在應(yīng)用抗菌藥物治療過程中，由于體內(nèi)對抗菌藥物敏感的細(xì)菌被殺滅，抗藥菌珠得以繁殖，引起新的感染現(xiàn)象，稱為二重感染或菌群失調(diào)。濫用抗菌素可導(dǎo)致菌群失調(diào)、機(jī)體免疫力下降和繼發(fā)感染，這是濫用抗菌藥物造成

8、人體正常菌群的構(gòu)成和功能發(fā)生改變的結(jié)果。,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則,(一) 診斷為細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時(shí)方有指征應(yīng)用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學(xué)診斷。住院病人抗菌藥物使用率，三級醫(yī)院力爭控制在 65% 以下，二級醫(yī)院力爭控制在 50% 以下。(二) 力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達(dá)到60%以上，并及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。,(三) 一般先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，

9、一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果則進(jìn)行目標(biāo)治 療。,半定量細(xì)菌培養(yǎng)法——四區(qū)劃種,+,++,++++,+++,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(四) 臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個(gè)體化的給藥方案。,,,,抗菌藥物在特殊狀態(tài)患者中的應(yīng)用,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人　新生兒 兒童　孕婦　哺乳婦女特殊病理狀態(tài)肝功能不全 腎功能不全　免疫功能缺陷,老年人感染特

10、點(diǎn),易發(fā)生細(xì)菌感染或耐藥菌感染常見感染菌有G－桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌常見有肺部感染、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥自身免疫差，感染控制相對困難,,,老年人抗菌藥物藥理特點(diǎn),腎功能減退，半衰期長，血濃度高肝解毒功能降低，藥物代謝減慢組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥物代謝，或吸收增多，或吸收減少體液減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多常需服用多種藥物，可能產(chǎn)生相互作用,,老年人抗菌治療,宜用毒性低、副作用少

11、的殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做血藥濃度監(jiān)測經(jīng)腎排泄的藥物，按輕度腎功減退給予，常規(guī)治療量的2/3－1/2注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡，密切觀察不良反應(yīng),,,,孕婦抗菌藥物藥理特點(diǎn),血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量相對宜增加對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，能影響胎兒,一般應(yīng)避免使用,,,哺乳婦女抗菌藥物用藥特點(diǎn),授乳影響胎兒：磺胺、異菸肼、四環(huán)到港、喹諾酮、紅霉素類、甲硝唑安全：b-內(nèi)酰胺類哺乳期應(yīng)用抗菌藥物，原則

12、上應(yīng)停哺乳,,小兒患者抗菌藥物藥理特點(diǎn),小兒的生理特點(diǎn)藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少細(xì)胞外液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白結(jié)合少，游離藥物多小兒患者用藥特點(diǎn)劑量宜低，按體重計(jì)算用量避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四環(huán)素類、喹諾酮類避免肌注,特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用,腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用,放心用，按原治療劑量阿齊霉素、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、頭孢哌酮、兩

13、性霉素B、 莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈可選用，輕中度腎功能減退時(shí)無須減量，重度減退時(shí)減少劑量紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，輕中重腎功能減退時(shí)均需減量應(yīng)用青霉素、替卡西林、阿洛西林、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭 孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多

14、、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨 曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、不宜用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用 氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林、更昔洛韋、 伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液 不能用：四環(huán)素類、呋喃妥因、萘啶酸,,,,肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,,,,,妊娠期患者抗菌藥物的選用,抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應(yīng),藥代

15、/藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）特點(diǎn),?濃度依賴性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng) 氨基糖苷類 喹諾酮類 每天1次給藥?時(shí)間依賴性弱持續(xù)效應(yīng) 青霉素類 每天多次給藥 頭孢菌素類 其他β-內(nèi)酰胺類 ?時(shí)間依賴性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng) 阿齊霉素 每天1

16、~2次給藥 萬古霉素,(五)聯(lián)合： 一般細(xì)菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下述情況才考慮聯(lián)合用藥：? 非發(fā)酵菌感染；? 經(jīng)驗(yàn)性治療；? 混合感染、復(fù)數(shù)菌感染；? 單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎）? 需長期治療易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核?。?(六)更換：一般感染患者用藥 72 小時(shí)(重癥感染48小時(shí))后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。(七) 療

17、程：一般感染待體溫、癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥 3 ~ 4 h，共為 7~8 天；扁桃體炎 10 天；非發(fā)酵菌、嚴(yán)重感染和特殊感染 14～21 天；肺膿腫 28～42 天；感染性心內(nèi)膜炎 4~6 周或更長；傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥 7~10 天。,預(yù)防用抗生素的正確使用,無菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用： 1 次，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用腫瘤或化療后： WBC＜ 2×109/L老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷

18、器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療,二．抗菌藥物預(yù)防性使用原則,下述情況不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物來預(yù)防感染,病毒性疾?。ㄆ胀ǜ忻?、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴發(fā)熱者、“昏迷”、休克、心衰、免疫抑制劑應(yīng)用等。,2、圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法（1）給藥方法：術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)（通常在麻醉誘導(dǎo)期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30 min內(nèi)滴完），以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達(dá)到有效藥物濃度（>MIC90

19、），如手術(shù)超過 3 小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中追加一次（長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）?？傤A(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（2）預(yù)防用抗生素的選擇：,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 〔2009〕38號(hào),機(jī)體藥物病原菌關(guān)系,病原微生物,抗菌藥物,,,,,,,抗菌作用,耐藥性,抗病能力,致病作用,不良反應(yīng),體內(nèi)過程,機(jī) 體,,,抗菌藥物的分類,抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性的抗生素或化學(xué)合成藥品,影響細(xì)

20、胞壁的生成-- β-內(nèi)酰胺類,繁殖期殺菌作用,影響細(xì)胞壁的生成--β-內(nèi)酰胺類,β-內(nèi)酰胺類作用于粘肽合成的第三階段—粘肽多糖鏈的交鏈,影響核酸生物合成—喹諾酮類,抑制DNA回旋酶（拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ） --形成負(fù)超螺旋抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ --姐妹染色體的分離,繁殖期殺菌作用,影響蛋白質(zhì)的合成-大環(huán)內(nèi)酯類,可逆結(jié)合在細(xì)菌核糖體50S大亞基的23S單位上,抑制肽酰基轉(zhuǎn)移酶，也即抑制氨?；?tRNA從A位移至P位,抑制肽鏈的延伸

21、,速效抑菌劑,影響蛋白質(zhì)的合成-氨基糖苷類,作用于核糖核蛋白體（rRNA）的30s亞基，妨礙初始復(fù)合物的合成，誘導(dǎo)細(xì)菌合成錯(cuò)誤蛋白以及阻抑已合成蛋白的釋放 依靠其離子的吸附作用，吸附在菌體表面，造成細(xì)胞膜的損傷,靜止期殺菌作用,三、β內(nèi)酰胺類,青霉素類特點(diǎn),繁殖期殺菌劑，殺菌作用強(qiáng)， 對敏感菌感染療效肯定。水溶性好，組織分布廣， 大劑量CSF濃度高。毒性低。價(jià)廉。過敏反應(yīng)率高。,1.青霉素類,溶血性鏈

22、球菌 肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌 腸球菌 消化球菌 消化鏈球菌等,白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等,2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 廣譜青霉素 藥理特點(diǎn) （1）氨芐西林、阿莫西林

23、 對革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌 部分革蘭陰性桿菌： 流感桿菌 沙門菌屬 大腸埃希菌（耐藥株>85%）,（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林

24、 銅綠假單胞菌 腸桿菌科細(xì)菌 革蘭陽性球菌,青霉素類應(yīng)用注意事項(xiàng)1．無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。2．過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。3．全身

25、應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。4．青霉素不用于鞘內(nèi)注射。5．青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6．本類藥物在堿性溶液中易失活。,2.頭孢菌素類 ?第一代頭孢菌素 特點(diǎn)：?主要適用于MSSA、溶血性鏈球菌和肺鏈所致的感染； ?亦可用于流感、奇異、大腸敏感株所致的尿

26、路感染以及 肺炎等。 ?頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。 ?對β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）穩(wěn)定性差；不易進(jìn)入CSF，有一 定的腎毒性。 頭孢氨芐（Ⅳ） 頭孢唑林（Ⅴ） 頭孢拉定（Ⅵ）

27、,?第二代頭孢菌素 特點(diǎn)： ? 主要用于MSSA、鏈球菌屬、肺鏈等G+球菌，以及流 感、大腸、奇異桿菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹 腔和中樞感染感染。 ? 用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。 ? 對β內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）比第一代穩(wěn)定。 ? 腎毒性第一代低。 ? 部分品

28、種可穿透進(jìn)入炎癥CSF中。,頭孢克羅 頭孢呋新 尚可用于對磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。頭孢丙烯 頭孢美唑 抗菌活性較強(qiáng)，骨和軟組織濃度高，對部分ESBLs穩(wěn)定，很強(qiáng)抗厭氧菌作用。頭孢西丁 同頭孢美唑,頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等

29、藥理特點(diǎn)： 1. 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 2. 對腸桿菌科ESBLs株有效； 3. 對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效； 4. 對銅綠假單胞菌耐藥； 5. 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。,?第三代頭孢菌素特點(diǎn)： ? 適用于敏感腸桿菌科等G－

30、桿菌所致嚴(yán)重感染等。 ? 治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。 ? 本類藥物對化鏈、肺鏈、MSSA所致的各種感染亦 有效，但并非首選用藥。 ? 頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌所致的各種 感染。 ? 對β-內(nèi)酰胺酶（Ⅱb）高度穩(wěn)定，對 ESBLs 不穩(wěn)定。 ? 基本無腎毒性。 ? 部分品種

31、可通過 BBB。,頭孢噻肟 , 頭孢三嗪 ，頭孢哌酮 , 頭孢他啶,腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其它 頭孢噻肟 ＋＋＋＋ ＋ 耐 腎 肝內(nèi)代謝 頭孢哌酮 ＋＋ ＋＋＋

32、 不耐 肝膽 出血傾向 頭孢曲松 ＋＋－＋＋＋ ＋＋ 耐 肝膽 半減期長CSF高 頭孢他啶

33、 ＋＋＋ ＋＋＋ 耐 肝 免疫缺陷者感染,,,,口服三代頭孢菌素,頭孢地尼 Cefdinir 頭孢布烯 Cefibuten

34、 頭孢特侖酯 Cefteram Pivoxil 頭孢妥侖匹酯 Cefditoren Pivoxil 頭孢克肟 Cefixime 頭孢泊肟酯

35、 Cefpodoxime Proxetil,第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。,?第四代頭孢菌素 特點(diǎn)： ? 對G+ 球菌作用強(qiáng)于第三代（MRSA、腸球菌）。 ? 對Ⅰ型酶（Amp C）穩(wěn)定、對 ES

36、BLs 部分穩(wěn)定。 ? 對銅綠假單胞菌有活性。 ? 適用于多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染、 中性粒細(xì)胞 減少致難治性感染和耐藥肺鏈炎球菌等感染。 頭孢匹羅 頭孢吡肟（馬斯平） 頭孢唑蘭 頭孢瑟利,頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ） 頭

37、孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛 第三代頭孢菌素 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢三嗪 頭孢他啶 第四代頭孢菌素 頭孢吡肟,,,,各代頭孢特點(diǎn),頭孢菌素應(yīng)用注意事項(xiàng)1.禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用

38、藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。5.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)

39、應(yīng)避免攝入含酒精飲料。,? 廣譜和強(qiáng)大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）； 　　? 迅速殺菌和減少內(nèi)毒素的釋放； 　　? 對臨床常見β內(nèi)酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br） 高度穩(wěn)定； ? 對腸桿菌科細(xì)菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感；　 ? 對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見； 　　? 接種物反應(yīng)極小； 　　? 臨床療效肯定； 　 ? 安全性和耐受性良好。,3.碳青霉

40、烯類 特點(diǎn),碳青霉烯類藥物的分類,? 對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括ESBL、SSBL菌株） 幾乎100%敏感；? 對腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包括產(chǎn)AmpC菌株） 幾乎100%敏感；? 對銅綠假單胞菌 比阿培南、美洛培南、亞胺培南、帕尼培南； 對鮑曼不動(dòng)桿菌 亞胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南；? 抗葡萄

41、球菌、腸球菌等活性 厄他培南、帕尼培南、亞胺培南、美羅培南,1． 重癥感染 包括院內(nèi)獲得性肺炎、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱病人，在病原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物，病原明確后可繼續(xù)使用，也可 “降階梯治療”。2． 多重耐藥菌感染的治療，如產(chǎn) ESBLs 菌株、產(chǎn) AmpC 酶菌株或同時(shí)產(chǎn) ESBLs 及 AmpC 酶菌株的感染。3． 第三、四代頭孢菌素及復(fù)合制劑療效不理

42、想的細(xì)菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。,碳青霉烯類主要使用于以下三類病人,4. β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑 適應(yīng)證 本類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥 物耐藥的細(xì)菌感染，但不推 薦用于對復(fù)方制劑中抗生素 敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi) 酰胺酶的耐藥菌感染。,阿莫西林/克拉維酸 適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感、卡他、大腸和MSSA所致感染。重癥感染者或不能口

43、服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。氨芐西林/舒巴坦 靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應(yīng)證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸、肺克等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。,β-內(nèi)酰胺類的主要不良反應(yīng),過敏反應(yīng)（皮疹、藥熱等，以皮疹最常見）、過敏性休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：癲癇發(fā)作，肌陣攣，精神障礙

44、胃腸道：常見于口服制劑，如腹瀉、惡心、嘔吐等，偽膜性結(jié)腸炎（二重感染）局部刺激性： 靜脈炎、注射部位疼痛及硬結(jié)血液系統(tǒng)：血細(xì)胞減少/增多，凝血功能障礙肝功能障礙（變態(tài)反應(yīng)型）腎功能障礙雙硫侖反應(yīng),β-內(nèi)酰胺類的主要不良反應(yīng),1. 過敏反應(yīng)：皮疹、藥熱等，以皮疹最常見過敏性休克,青霉素類過敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制,青霉素類抗生素過敏反應(yīng)主要抗原決定簇:①青霉噻唑基。青霉素分子中β-內(nèi)酰胺環(huán)打開后產(chǎn)生青霉噻唑基。②青霉烯酸。青霉

45、素的另一個(gè)中間降解產(chǎn)物青霉烯酸所產(chǎn)生。,由于各種不同的青霉素都能形成含有相同的青霉噻唑基團(tuán)的衍生物，因此它們具有共同的抗原決定簇，也就是說，不同的青霉素之間能發(fā)生強(qiáng)烈的交叉過敏反應(yīng)。,提示：青霉素類應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，短時(shí)間內(nèi)滴注完畢，盡量減少降解產(chǎn)物的產(chǎn)生使用生理鹽水作為溶媒,頭孢菌素類過敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制,當(dāng)頭孢菌素堿水解或胺解時(shí)最終產(chǎn)物都是以側(cè)鏈R1為主的衍生物，因此可以認(rèn)為R1的結(jié)構(gòu)對過敏反應(yīng)的專屬性將起著重要作用，而母核及側(cè)鏈R2并不

46、起任何作用。頭孢菌素本身能夠聚合成類高分子的雜質(zhì)，也可引起過敏。,提示：頭孢菌素之間幾乎不發(fā)生交叉過敏反應(yīng)。頭孢菌素的皮試液應(yīng)用原液配制盡量使用生理鹽水作為溶媒,頭孢菌素與青霉素交叉過敏反應(yīng),如果青霉素類抗生素和頭孢菌素結(jié)構(gòu)中，R1側(cè)鏈結(jié)構(gòu)相同或相似，就有可能發(fā)生青霉素類抗生素和頭孢菌素交叉過敏的現(xiàn)象。如對青霉素過敏的病人必須用頭孢菌素類藥物治療，可先進(jìn)行頭孢菌素皮膚過敏試驗(yàn)（原液皮試），陰性者，可在臨床監(jiān)護(hù)下使用藥物。,β-

47、內(nèi)酰胺類的主要不良反應(yīng),2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：青霉素腦病——中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（反射亢進(jìn)，知覺障礙，幻覺，抽搐，昏睡等）碳青霉烯類神經(jīng)毒性：（精神癥狀）譫妄，興奮躁動(dòng)，神經(jīng)恍惚，語無倫次，手舞足蹈，幻視，幻覺失眠，定向力差（神經(jīng)癥狀）肌痙攣，四肢抽搐，神志不清等癲癇樣發(fā)作,青霉素腦病的發(fā)生機(jī)制,,i.v.青霉素劑量過大或滴速過快，腎功能不全,,血藥濃度增高,,血漿蛋白結(jié)合力↓,游離藥濃度↑,,腦脊液濃度高（＞8μ/ml),,直接刺激

48、大腦皮質(zhì)（青霉素腦?。?碳青霉烯類的中樞神經(jīng)毒性,機(jī)制為抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的γ氨基丁酸（GABA）,碳青霉烯類的中樞神經(jīng)毒性,亞胺培南/西司他丁對GABA的親和力大于其它β-內(nèi)酰胺類，所以亞胺培南引起的癲癇相對多見。大多發(fā)生于已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患（腦損害/癲癇病史），及腎功能損害的患者（血藥濃度升高），發(fā)生率與劑量相關(guān)（建議不超過4g/d）。 美羅培南<亞胺培南，前者可用于治療腦膜炎,β-內(nèi)酰胺類的主要不良反應(yīng),3. 腎損害：

49、青霉素類：間質(zhì)性腎炎，病因不明，可能是過敏反應(yīng)對腎臟的損傷頭孢菌素類：主要是藥物濃度依賴的，而非過敏性損傷。損傷部位是腎臟的近曲小管細(xì)胞，而間質(zhì)性腎炎較少見。引起血尿、蛋白尿、管型尿，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致少尿甚至無尿。,頭孢菌素致腎損害,對腎臟的毒性多數(shù)與藥物的劑量、用藥次數(shù)、用藥的時(shí)程、代謝過程、排泄速度、合并用藥等因素有關(guān)。所有頭孢菌素在大劑量應(yīng)用時(shí)均有產(chǎn)生腎毒性的可能。主要是第一代頭孢菌素（注射用頭孢拉定等），但頭孢唑肟鈉、頭孢他啶

50、，頭孢吡肟等等注射劑型的第三代頭孢菌素在腎功能不全患者中也需調(diào)整劑量,β-內(nèi)酰胺類的主要不良反應(yīng),含甲硫四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素致低凝血酶原癥雙硫侖反應(yīng)：面部潮紅，頭痛，腹痛，惡心嘔吐，出汗，心悸，胸悶，呼吸困難，煩躁，血壓下降，心電圖異常等,案例1：患者，男,2歲“因發(fā)熱、嘔吐在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注頭孢哌酮1.0g,次日仍有嘔吐,其母給患兒口服藿香正氣水10ml”。用藥后30min發(fā)現(xiàn)患兒面部及全身發(fā)紅,精神不振,嗜睡,送我院急診科就診

51、“查體:體溫36.7℃ ,嗜睡狀,面部及全身皮膚潮紅,心率136次/min,律齊,呼吸36次/min,兩肺呼吸音對稱,腹部體檢無異常,血常規(guī)正?！?。診斷為“雙硫侖反應(yīng)”。立即洗胃,靜脈滴注10%葡萄糖注射液250ml!VitC110g"觀察1h后精神好轉(zhuǎn),皮膚潮紅消失" 分析：若臨床醫(yī)生對雙硫侖反應(yīng)不熟悉，不了解藿香正氣水成分，則極易造成誤診。,頭孢菌素致低凝血酶原癥機(jī)理

52、 羧酶（carboxylase) （頭孢哌酮、拉氧頭孢）前凝血酶原

53、 凝血酶原(preprothrombin) vit K 凝血酶 （影響腸道細(xì)菌）,含甲硫四氮唑頭孢菌素,,,,,,建議關(guān)注長期使用抗凝藥物的患者的凝血功能,（頭孢曲松、頭孢哌酮，拉氧頭孢） 乙醇脫氫酶 乙醛脫氫酶

54、 戒酒硫（甲硫四唑環(huán)）乙醇 乙醛 乙酸 CO2+H2O甲硫四氮唑環(huán)為乙醛脫氫酶抑制劑，導(dǎo)致體內(nèi)乙醛的蓄積,,,,,,,(-),頭孢菌素致雙硫侖反應(yīng)機(jī)理,建議在使用上述藥物期間甚至停藥后1周，病人不能飲酒（包括含酒精飲料）、口服或靜脈輸入含乙醇的藥物。,,,,,四、大環(huán)內(nèi)酯類,新大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑）發(fā)揮殺菌作用 ? 與細(xì)菌70S核糖體的50S亞單位結(jié)合

55、,抑制細(xì)菌蛋白合成； ? 細(xì)胞穿透作用和菌體細(xì)胞內(nèi)高濃度作用； ? 增強(qiáng)粒細(xì)胞的吞噬作用； ? 溶菌作用（破壞胞壁層）； ? 靶向釋放作用； ? 抗菌素后效應(yīng)(PAE)。 抑菌?細(xì)胞外細(xì)菌 殺菌?細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌（不典型病原體）,新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜,需氧G＋和G－球菌厭氧球菌軍團(tuán)菌幽門螺桿菌鳥分支桿菌支原體和衣原體,?,?,?,大環(huán)內(nèi)酯類的主要不良反應(yīng),消

56、化道反應(yīng)：紅霉素較多見，阿奇霉素也有報(bào)道，以惡心、嘔吐、中上腹不適、食欲不振、腹瀉等常見。機(jī)理主要與促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)有關(guān)。肝損害：在正常劑量時(shí)，對肝臟的毒害較小，長期大量應(yīng)用可引起膽汁淤積、肝酶升高等，一般停藥后可恢復(fù)。但經(jīng)酯化后的紅霉素（如羅紅霉素、琥乙紅霉素）對肝臟的毒性更大。（變態(tài)反應(yīng)型）心臟毒性：QT間期延長（紅霉素、克拉霉素）,同服維生素B6可緩解惡心、嘔吐癥狀,胃腸道反應(yīng),口服或靜滴紅霉素均可引起，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、

57、惡心、嘔吐及腹瀉。有臨床病例報(bào)道尚可引發(fā)腸梗阻、急性彌漫性腸出血。新一代衍生物有明顯改善。,肝損害,紅霉素酯化物如依托紅霉素和琥乙紅霉素等，易引起膽汁淤積性黃疸，發(fā)生率高，臨床表現(xiàn)主要有黃疸、瘙癢、上腹痛、可伴發(fā)熱，易誤診為膽管性疾病。特點(diǎn)：① 初次發(fā)病一般在服藥10~20天以后，再次用藥則發(fā)病時(shí)間提前。②發(fā)病與劑量大小無關(guān)。③肝組織學(xué)檢查偶見肝細(xì)胞壞死，主要為膽汁淤積及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。也有人認(rèn)為是變態(tài)反應(yīng)所致。。,注意：,此類藥物

58、為肝藥酶抑制劑，主要與CYP3A4結(jié)合，故能與多種藥物發(fā)生相互作用。與治療窗窄的藥物聯(lián)合應(yīng)用，易發(fā)生毒性反應(yīng)，應(yīng)加以注意。如地高辛、華法林、茶堿、環(huán)孢素。與CYP3A4結(jié)合力： 紅霉素＞羅紅霉素，交沙霉素，克拉霉素＞阿奇霉素，地紅霉素,喹諾酮類藥物的發(fā)展歷史,五、氟喹諾酮類,?呼吸喹諾酮類： 莫西沙星400mg 左氧氟沙星750mg、

59、 吉米沙星320mg?抗銅綠假單胞菌喹諾酮類： 環(huán)丙沙星0.4 ~ 0.8 左氧氟沙星500mg,功能分類,喹諾酮類藥物抗菌活性的變化,Maryam Behta et al . The New Fluoroquinolones: A Review of Their Properties,新喹諾酮藥物的特點(diǎn),增強(qiáng)抗G+菌及抗厭氧菌活性 對支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、分支桿菌

60、具有抗菌活性。 對革蘭陰性菌的活性沒有增加，對銅綠假單胞菌的活性 不如環(huán)丙沙星。 降低副作用，提高安全性。,我國不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,,適應(yīng)證1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：可用于腸桿菌科細(xì)菌和銅綠所致的尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應(yīng)注意，目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上。2. 呼吸道感染：環(huán)丙沙星、氧

61、氟沙星等主要適用于肺克、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺鏈和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。,3. 傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。4. 志賀菌屬腸道感染。5. 腹腔、膽道感染及盆腔感染：除莫西沙星外，需與甲硝唑 等抗厭氧菌藥物合用。6.

62、 甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類藥物對甲氧西林耐藥葡 萄球菌感染無效。7. 部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿 菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。,喹諾酮類的主要不良反應(yīng),消化系統(tǒng)：最常見（口服劑型）過敏反應(yīng)：皮疹、哮喘、急性喉頭水腫、過敏性 休克中樞神經(jīng)毒性：與GABA受體結(jié)合導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮。靜脈給藥更易發(fā)生，建議已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患慎用（環(huán)丙沙星>莫西沙星，左氧氟沙星）周圍神經(jīng)病

63、變：四肢的疼痛、灼熱感、刺痛、麻木、無力，或輕觸感、痛感或溫度感發(fā)生改變心臟毒性：QT間期延長（莫西沙星）,喹諾酮類的主要不良反應(yīng),神經(jīng)肌肉阻斷：重癥肌無力癥狀加重影響血糖：莫西沙星的風(fēng)險(xiǎn)最高泌尿系統(tǒng)：結(jié)晶性血尿（結(jié)晶阻塞腎小管）軟骨損傷及肌腱炎（孕婦、哺乳期、18歲以下兒童禁用）光敏反應(yīng)：使用后避免長時(shí)間日照血液系統(tǒng)肝損害（變態(tài)反應(yīng)型）,神經(jīng)系統(tǒng),顱內(nèi)壓增高：國內(nèi)報(bào)道均見于使用諾氟沙星后的嬰兒，因小兒尤其是嬰兒血腦屏障發(fā)

64、育不完善，藥物更易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而中毒。錐體外系癥狀：如面部痙攣、口角歪斜、雙手搓丸樣動(dòng)作等。 精神癥狀：如幻視、幻聽、語無倫次、煩躁不安等，應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量,神經(jīng)系統(tǒng),驚厥、抽搐和癲癇：新近研究表明氟喹諾酮類藥物可抑制腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-GABA與受體激動(dòng)劑毒蠅醇的結(jié)合，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，進(jìn)而導(dǎo)致驚厥和癲癇，其抑制作用與劑量有關(guān)。藥師建議：腎功能減退，或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者，不宜應(yīng)用。,骨關(guān)節(jié)反應(yīng),動(dòng)物試驗(yàn)表明：可

65、致負(fù)重大關(guān)節(jié)腫脹、僵硬及活動(dòng)受限，但在人體試驗(yàn)中尚未發(fā)現(xiàn)，需繼續(xù)觀察 。應(yīng)避免用于18歲以下未成年人。,血糖異常,加替沙星誘發(fā)糖代謝紊亂與患者有無糖尿病史無關(guān), 且高血糖癥的發(fā)生多于低血糖癥。鑒于該嚴(yán)重不良反應(yīng)，2006 年5 月15 日，百時(shí)美施貴寶公司(BMS) 宣布停止生產(chǎn)加替沙星片劑和注射劑，并從全球撤市。,心臟毒性：,如格帕沙星引起動(dòng)物Q-T間期延長，上市后經(jīng)270萬人臨床應(yīng)用出現(xiàn)12人因心臟毒性死亡，其中6人可能與藥物有關(guān)

66、，現(xiàn)已停止應(yīng)用和在我國的臨床研究 。,肌腱炎,主要表現(xiàn)為乏力感、CPK上升、血中及尿中肌紅蛋白上升為特征的肌肉痛。法國的資料顯橫紋肌溶示培氟沙星是引起肌腱炎最常見的喹諾酮藥物,在對400例病例分析發(fā)現(xiàn),以氧氟沙星、諾氟沙星、環(huán)丙沙星和培氟沙星治療的病人中,均伴有肌腱炎或肌腱損傷發(fā)生,其中大多數(shù)的病人(70%)是60歲以上的老年人,肌腱損傷的出現(xiàn)通常從開始治療到癥狀發(fā)作大約1～150ｄ左右。,光敏反應(yīng),用氟喹諾酮類藥物同時(shí)受陽光照射可出現(xiàn)

67、皮炎，白色人種較多發(fā)生。一般來講藥物結(jié)構(gòu)以8位氟取代物的光毒性最大,8位甲氧基取代物光毒性最小。如氟羅沙星,洛美沙星或司帕沙星由于它們的結(jié)構(gòu)中8位均由氟取代,所以通常有很高的光毒性[14]。新研制的喹諾酮藥物由于注意了對藥物結(jié)構(gòu)進(jìn)行改進(jìn)使光毒性的發(fā)性率有很大降低,如莫西沙星、左旋氧氟沙星等。在對3460名使用左旋氧氟沙星不同年齡的病人進(jìn)行觀察中,僅發(fā)現(xiàn)1例光毒性反應(yīng)(<0.1%),喹諾酮類應(yīng)用注意事項(xiàng)1. 對喹諾酮類藥物過敏的患

68、者禁用。2. 18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。3. 制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。4. 妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物。5. 本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由