抗生素的優(yōu)缺點及臨床應(yīng)用

1、抗生素的優(yōu)缺點及臨床應(yīng)用,孫丹雄,全面了解抗生素,說明書，很多PPT都不提藥物對那些細(xì)菌無效！史無前例的剖析抗生素的優(yōu)點、缺點全新的角度看待每種抗生素幾乎每種抗生素都有自己不可替代的優(yōu)勢任何抗生素都有致命弱點頭腦清醒的使用抗生素此PPT不適合牛人、大蝦,肺炎常見的病原體,常見細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌，以及肺炎支原體、肺炎衣原體。少見細(xì)菌：MRSA、軍團(tuán)菌、綠膿桿菌、鮑曼不

2、動桿菌、厭氧菌、嗜麥芽窄食假單胞菌。罕見細(xì)菌：鼠疫、放線菌、炭疽桿菌、奴卡菌、洋蔥伯克霍爾德菌、腸球菌。特殊細(xì)菌：結(jié)核菌病毒真菌,β內(nèi)酰胺類,除頭孢洛林外，對MRSA均無效。對杰克棒狀桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體無效。對洋蔥伯克霍爾德菌（頭孢他啶、美羅培南除外）、嗜麥芽窄食假單胞菌效果差。β-內(nèi)酰胺類抗生素作用于細(xì)胞壁，但支原體、衣原體無細(xì)胞壁，所有β-內(nèi)酰胺類抗生素對支原體、衣原體均無效。 包括：青霉素、半合成青霉

3、素（哌拉西林）、頭孢菌素、頭霉素類（頭孢西?。?、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（氨曲南）、碳青霉烯類（亞胺培南）、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（舒巴坦）等。,青霉素：橫空出世,曾經(jīng)的“盤尼西林”（penicillin），青霉素G是最早應(yīng)用于臨床的抗生素！初出茅廬便威震江湖，是當(dāng)時醫(yī)治許多不治之癥的靈丹妙藥，價貴如金！我們知道白求恩，但是不知道傅萊醫(yī)生。傅萊醫(yī)生（Richard Frey），不遠(yuǎn)萬里，從奧地利來到延安。在1940年英國提煉出青霉素結(jié)晶的五年后

4、，1942年美國工業(yè)化生產(chǎn)青霉素的三年后，在中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)的抗日根據(jù)地延安，在設(shè)備條件極差的窮山溝，傅萊和他的兩位助手開發(fā)出了中國歷史上第一批初制青霉素，拯救了無數(shù)戰(zhàn)士和傷病員的生命，為支援抗日和解放戰(zhàn)爭取得勝利，建立了不可磨滅的功勛。1997年春天，傅萊醫(yī)生以全國政協(xié)委員身份，來到故居延安，看到自己當(dāng)年住過的窯洞，感慨萬千。我們不知道傅萊醫(yī)生，很可能是因為他比白求恩長壽！中國人的思維方式！我覺得我們應(yīng)該知道這些國際友人！,青霉素,

5、青霉素主要作用于G+菌、G-球菌（腦膜炎球菌）、少數(shù)G-菌（嗜血桿菌屬）以及各種致病螺旋體等。隨著β內(nèi)酰胺酶的出現(xiàn)，耐藥率直線飆升，逐漸退出江湖！雖然教材上寫肺炎鏈球菌首先青霉素，實際上臨床上極少使用青霉素治療肺炎！但青霉素仍有著不可替代的江湖地位：炭疽，破傷風(fēng)、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染，梅毒（包括先天性梅毒），鉤端螺旋體病，回歸熱螺旋體，白喉等的首選藥。尚可用于除脆弱擬桿菌以外的許多厭氧菌感染。特別是梅毒，沒有藥物效果超過青霉

6、素！,β內(nèi)酰胺類：半合成青霉素,半合成青霉素類，包括：1.抗葡萄球菌青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、甲氧西林。對G-菌幾乎無作用。2.氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林。對大多數(shù)G+G-菌有效。3.抗綠膿桿菌青霉素：哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林。對大多數(shù)G+G-菌有效。以上分類參照桑德福43版第二、三種青霉素加酶抑制劑，可殺金葡菌，除哌拉西林他唑巴坦外，仍然對表皮葡萄球菌無效。使用半合成青霉素可使GM實驗：假陽

7、性！,氨基青霉素：氨芐西林舒巴坦,絕對優(yōu)勢：糞腸球菌、屎腸球菌，對耐萬古霉素菌株亦可能有效。弱點：對表皮葡萄球菌、ESBL、腸桿菌、沙雷菌、檸檬酸桿菌、糖不發(fā)酵菌（不動桿菌除外）無效！對大多數(shù)G+、G-菌有效。國外常使用氨芐西林/舒巴坦治療鮑曼不動桿菌感染。（鮑曼不動桿菌中國共識）,抗綠膿桿菌：哌拉西林,對金葡菌、表皮葡萄球菌、沙雷菌、脆弱擬桿菌無效，但哌拉西林他唑巴坦有效。哌拉西林他唑巴坦，對大多數(shù)G+、G-菌包括厭氧菌有效。

8、2014ESBL中國共識：可為 ESBL的備選藥，用于輕中度感染。桑德福71頁：哌拉西林他唑巴坦對ESBL的敏感性不確定！哌拉西林他唑巴坦，對草綠色鏈球菌、屎腸球菌、不動桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、放線菌無效或效果不肯定。綜上所述，哌拉西林他唑巴坦可覆蓋大多數(shù)肺炎常見病原體，除了支原體、衣原體。對少見病原體中的綠膿桿菌、鮑曼不動桿菌、部分厭氧菌有效。,王牌抗生素：碳青霉烯類（泰能）,亞胺培南西司他丁 。西司他丁是腎臟

9、脫氫肽酶-1抑制劑，它能阻斷亞胺培南在腎臟內(nèi)滅活。絕對優(yōu)勢：ESBL（超廣譜β內(nèi)酰胺酶）首選藥。對絕大多數(shù)G+、G-、厭氧菌均有效，有如孫悟空轉(zhuǎn)世，遇神殺神，遇佛殺佛。硬傷之一：對MRSA、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、杰克棒狀桿菌無效。硬傷之二：KPC酶（能夠明顯水解亞胺培南或美羅培南的一種β內(nèi)酰胺酶），有如孫悟空的緊箍咒。效果不確定：屎腸球菌、不動桿菌。（桑德福 72頁）。但鮑曼不動桿菌中國共

10、識指出：泰能是治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物！,亞胺培南 PK 美羅培南,亞胺培南對糞腸球菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、多殺巴斯德菌、放線菌有效，但美羅培南無效或效果不確定。亞胺培南對洋蔥伯克霍爾德菌無效，但美羅培南有效！桑德福 72頁亞胺培南容易引起驚厥，但美羅培南引起抽搐相對少見！泰能有一定腎毒性，另外還可以降低丙戊酸濃度。碳青霉烯類中，厄他培南對綠膿桿菌無活性！,頭孢類抗生素,從第一至第四代，對G+菌作用逐漸減弱，對G-

11、細(xì)菌作用逐漸增強(qiáng)，腎毒性逐漸減弱。 但臨床中，有時三四代頭孢治療G+菌比一代效果好。為什么？因為從第一至第四代，對β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性逐漸增強(qiáng)！雖然一代頭孢效果好，但容易耐藥！其實四代頭孢對G+、G-菌均有高效！可殺綠膿桿菌的只有頭孢他啶、頭孢哌酮，以及四代頭孢。大多數(shù)頭孢對糖不發(fā)酵菌效果均不肯定。嗜麥芽窄食單胞菌中國共識2013：頭孢哌酮舒巴坦，頭孢他啶，頭孢吡肟可作為備選藥。藥理學(xué)第八版373頁：二、三、四代頭孢對厭氧菌有

12、效，且效果逐漸加強(qiáng)。所有頭孢菌素類對腸球菌屬作用均差。幾乎對產(chǎn)單胞李斯特菌無效。除頭孢洛林外，對表皮葡萄球菌的效果均不肯定。對ESBL效果不肯定，大多數(shù)耐藥！MIC值很低時，可作為備選藥！半衰期最長為頭孢曲松，為2.0 qd 。,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,克拉維酸、舒巴坦，區(qū)別：只有舒巴坦對鮑曼不動桿菌有效。藥理學(xué)第八版：克拉維酸不能通過血腦屏障，但舒巴坦可否通過，專家沒寫，專家也覺得為難。他唑巴坦是舒巴坦的衍生物。單獨(dú)的青霉素類

13、、頭孢類大多數(shù)對不動桿菌無效，必須加上舒巴坦方可用于臨床?。ㄉ５赂?2頁）。但鮑曼不動桿菌中國共識：第三及第四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟對鮑曼不動桿菌有一定活性。臨床上，一般不單獨(dú)使用頭孢，幾乎均要加上酶抑制劑！國外常使用氨芐西林/舒巴坦，國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦治療鮑曼不動桿菌感染。,頭霉素類,抗菌譜與二代頭孢類似，但對厭氧菌效果更強(qiáng)。第八版藥理學(xué)：對厭氧菌有高效！除艱難梭菌外，對大多數(shù)厭氧菌有效。頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢

14、米諾，頭孢替坦。頭孢西丁可殺非結(jié)核分枝桿菌。2014ESBL中國共識：可為 ESBL的備選藥，用于輕中度感染。,典型窄譜抗生素：氨曲南,對G+菌、厭氧菌無效對G-菌大多有效，除了不動桿菌、軍團(tuán)菌、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食假單胞菌。對沙門氏菌無資料。對ESBL無效。對綠膿桿菌有效，但耐藥率高，可作為聯(lián)合用藥。,喹諾酮類：左氧氟沙星,典型廣譜抗生素，優(yōu)勢：軍團(tuán)菌，支原體，衣原體，結(jié)核菌。對屎腸球菌、MRSA、糖不發(fā)酵菌無效或

15、者效果差。嗜麥芽窄食單胞菌中國共識2013：對于糖不發(fā)酵菌中的嗜麥芽窄食假單胞菌，有作用，但作用弱，可作為備選藥，或聯(lián)合用藥。莫西沙星抗菌譜與左氧類似，但對厭氧菌作用更強(qiáng)，抗菌譜更寬。莫西沙星對綠膿桿菌效果不確定，左氧氟沙星對綠膿桿菌有效，但環(huán)丙沙星最強(qiáng)。2014ESBL中國共識：一般對ESBL耐藥，但可為 ESBL的備選藥，用于聯(lián)合治療。鮑曼不動桿菌中國共識：對鮑曼不動桿菌有一定活性。此類藥物為濃度依賴性抗生素，主張1天

16、1次給藥，如左氧氟沙星0.5~0.75g，靜滴，qd；歐洲建議重癥感染可以用到0.5g，靜滴，q12h。環(huán)丙沙星由于半衰期較短，依然采用分次給藥，輕至中度感染，400mg，靜滴，q12h；重癥感染400mg，靜滴，q8h。少見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)性事性心動過速、肌腱斷裂、血糖異常、嗜酸細(xì)胞性肺炎和抽搐等。,糖肽類：萬古霉素,本品對金葡菌（包括ＭＲＳＡ）、凝固酶陰性葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥株）、化膿鏈球菌、肺炎鏈

17、球菌（包括青霉素不敏感株）、草綠色鏈球菌及腸球菌屬等革蘭陽性球菌具強(qiáng)大抗菌作用。絕對優(yōu)勢：MRSA，其次為腸球菌，引起偽膜性腸炎的艱難梭菌。桑德福73頁：對G+菌幾乎均有效，G-菌無效，對部分厭氧菌（艱難梭菌、消化鏈球菌）。典型的窄譜抗生素。不易滲入房水和正常腦膜，腦膜有炎癥時有部分滲入。但中樞MRSA仍然首選該藥！主要適用于ＭＲＳＡ 和其他耐藥革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染。MRSA共識2011：應(yīng)注意在治療ＭＳＳＡ（甲氧西

18、林敏感金葡菌）所致的嚴(yán)重感染時本品療效不如β內(nèi)酰胺類抗生素。,糖肽類：替考拉寧,本品對多數(shù)金葡菌的抗菌作用與萬古霉素相仿。弱點： MRSA共識2011指出該藥對部分溶血葡萄球菌耐藥，治療菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎的臨床資料極少。不進(jìn)入腦脊液。桑德福75頁：對表皮葡萄球菌效果不確定（萬古霉素有效）！替考拉寧中國共識：推薦的起始劑量為（6mg/kg,q12）×3次，后繼以（６mg/kg ），qd。治療嚴(yán)重感染時劑量可加大至每

19、日12mg/kg。腸球菌中國共識：替考拉寧 400mg qd。專家共識不一致，不知道他們是怎么想的！,唖唑烷酮類抗菌藥：利奈唑胺,優(yōu)勢：對VISA（萬古霉素中介金葡菌）、VRSA（萬古霉素耐藥金葡菌）、萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）具有抗菌活性。桑德福75頁：對G+幾乎均有效，對G-菌均無效。對非艱難梭菌、消化鏈球菌等厭氧菌有效。療程不宜超過28天，療程長時可發(fā)生骨髓抑制、視神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)炎、乳酸酸中毒等嚴(yán)重不良反應(yīng)。,甘氨酰環(huán)

20、素類抗生素：替加環(huán)素（也稱：第三代四環(huán)素類抗生素）,米諾環(huán)素衍生物?？咕V超廣，對G+、G-菌以及相關(guān)耐多藥細(xì)菌、厭氧菌、支原體、衣原體敏感，傳說中的“老虎素”，有如佛祖轉(zhuǎn)世，法力無邊！桑德福75頁：對綠膿桿菌、鳥分支桿菌無效，對變形桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌敏感性不確定，對腦膜炎球菌、KPC酶、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、布魯菌、軍團(tuán)菌、立克次體、放線菌、艱難梭菌尚無資料！其他弱點：血藥濃度低，尿液中濃度低，不適合治療血流感染、尿路感染。

21、鮑曼不動桿菌中國共識：此藥血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用治療鮑曼。,氨基糖苷類,硬傷：腎毒性，耳毒性。弱點：對厭氧菌無效。對肺炎鏈球菌等常見G+菌無效，但對金葡菌有效。對沙門菌尚無資料。優(yōu)勢：對G-菌效果好。對綠膿桿菌有效，但對其他糖不發(fā)酵菌效果差。對結(jié)核菌有效。慶大霉素耐藥率高，一般選用阿米卡星。2014ESBL中國共識：對ESBL耐藥率約10%，但該類藥體內(nèi)分布不理想，可作為備選藥，只能用于聯(lián)合用藥。

22、2010耐萬古霉素腸球菌中國共識：可作為聯(lián)合用藥！鮑曼不動桿菌中國共識：這類藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動桿菌感染。極少數(shù)情況下，造成神經(jīng)肌肉接頭傳遞阻斷，引起呼吸肌麻痹，可致呼吸停止。在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng)。機(jī)體為酸性，這可能是體內(nèi)效果差的原因！,典型窄譜抗生素：克林霉素,對絕大多數(shù)G-菌無效對厭氧菌有效對常見G+菌包括金葡菌有效國外可用于MRSA，國內(nèi)耐藥率高，不推薦！,大環(huán)內(nèi)酯類,阿奇霉素、紅霉素絕對

23、優(yōu)勢：軍團(tuán)菌，支原體，衣原體。除了腦膜炎球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血菌外，對其他G-菌幾乎無效。對大多數(shù)G+耐藥，哎，這位同學(xué)，成績太差了，很多細(xì)菌都搞不定。藥理學(xué)第八版379頁：此類藥物不能通過血腦屏障！阿奇霉素血漿濃度低！紅霉素絕對優(yōu)勢：對彌漫性泛細(xì)支氣管炎有效！其他藥物無可替代！,四環(huán)素類,多西環(huán)素、米諾環(huán)素絕對優(yōu)勢：立克次體（恙蟲病、斑疹傷寒），布魯菌！對鼠疫、霍亂有效！第八版藥理學(xué)，391頁！米諾環(huán)素對鮑曼不動桿菌有

24、效！Bug：桑德福76頁說米諾環(huán)素對不動桿菌無效，77頁又說可作為耐藥鮑曼不動桿菌的備選藥物！看了一下書的包裝，不像盜版！鮑曼不動桿菌中國共識：美國FDA批準(zhǔn)米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動桿菌感染的治療。對常見G+、G-菌有效。對軍團(tuán)菌、支原體、衣原體有效。耐藥率太高，臨床少用！桑德福76頁，對厭氧菌有效！硬傷：影響牙齒發(fā)育，胎兒畸形！,復(fù)發(fā)磺胺甲惡唑,絕對優(yōu)勢：嗜麥芽窄食假單胞菌、卡氏肺孢子蟲肺炎首選藥！對奴卡菌有效！對大多

25、數(shù)常見G+、G-菌有效！可治療皮膚MRSA感染！,磷霉素,主要用于泌尿道金葡菌、大腸桿菌、腸球菌感染！2014ESBL中國共識：對產(chǎn)ESBL大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌有效。MRSA共識2011：該藥可分布全身各組織，可聯(lián)合萬古霉素治療金葡菌（包括MRSA）、凝固酶陰性葡萄球菌。,窄譜抗生素：多粘菌素,弱點：對G+菌無效，腎毒性（很常見），神經(jīng)系統(tǒng)毒性！主要用于多重耐藥G-感染，對ESBL、KPC酶（耐碳青霉烯）、大腸桿菌、克雷伯菌

26、、腸桿菌、不動桿菌、綠膿桿菌有活性！2014ESBL中國共識：當(dāng)ESBL耐碳青霉烯時，可選用該藥！絕對優(yōu)勢：耐藥G-菌的終極大殺器之一。嗜麥芽窄食單胞菌中國共識2013：可用于廣泛耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染（備選藥）。綠膿桿菌2013中國共識：可作為聯(lián)合用藥！鮑曼不動桿菌中國共識：多黏菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物！國內(nèi)未引進(jìn)，誰不知道為什么！,最窄譜抗生素：甲硝唑,對需氧菌無效絕對優(yōu)勢：厭氧菌：