心血管病防治的風(fēng)向標(biāo)

1、心血管病防治的風(fēng)向標(biāo)——心血管病危險因素的綜合管理,解放軍總醫(yī)院 李小鷹,血脂危險因素：全面調(diào)脂總體危險因素：綜合干預(yù)重視東方人群循證醫(yī)學(xué)證據(jù),綱 要,,,22.6,15.9/13.2,7.9,2.8,安慰劑組5年心梗發(fā)生率（％）,4S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-1357CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1

2、009WOSCOPS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622,他汀研究歷史回顧,CAREn=4,159TC 5.4 mmol/l,LIPIDn=9,014TC 5.6 mmol/l,WOSCOPSn=6,595 TC 7.0 mmol/l,4Sn=4,444TC 6.8 mmol/l,冠心病 +膽固醇高,冠心病+膽固醇不高,無冠

3、心病膽固醇高,,,,,TexCAPSn=6,605 TC 5.7 mmol/l,無冠心病膽固醇不高,35％25％28％26％25％,34％24％24％31％35％,,CHD事件降低,LDL-C降低,,,NCEP ATP III: LDL-C目標(biāo),National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III, 2001. JAMA 2001

4、:285;2486-2497.,,冠心病及其等危癥,＜ 2危險 因素,≥ 2 危險 因素,,,,LDL –C（mg/dL),,100 -,160 -,130 -,190 -,,,,目標(biāo)值 100mg/dL,目標(biāo)值 130mg/dL,目標(biāo)值 160mg/dL,100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L,中國

5、成人血脂異常防治指南2007,急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危,,,中國成人血脂異常防治指南.人民衛(wèi)生出版社 2007,5,血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及目標(biāo)值mmol/l(mg/dl),二級預(yù)防調(diào)脂療效,CARE研究顯示：LDL－C達標(biāo)并不減少總死亡,,1. TNT = Treating to New Targets; HR = hazard ratio.,主要心血管事件 (%),HR = 0.78 (0.69

6、-0.89)P < .001,10 mg,80 mg,（Years）,No. at Risk 10 mg 阿托伐他汀 5006 4866 4738 4596 4456 2304 0 80 mg 阿托伐他汀 4995 4889 4774 465

7、4 4521 2344 0,,,,剩余風(fēng)險,最大劑量他汀可顯著降低LDL-C但不能消除心血管風(fēng)險,TNT研究：80mg vs 10mg 阿托伐他汀對心血管疾病的影響1,N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.,,,PROVE IT–TIMI 22 Trial,PROVE IT–TIMI 22 = Pravastatin or Atorvastatin Evalua

8、tion and Infection Therapy–Thrombolysis in Myocardial Infarction 22.Cannon CP. N Engl J Me

9、d. 2004;350:1495-1504.,死亡或主要心血管事件 (%),40 mg 普伐他汀26.3%,80 mg 阿托伐他汀22.4%,隨訪時間（月）,No. at Risk普伐他汀 2063 1688 1536 1423 810 138阿托伐他汀 2099

10、 1736 1591 1485 842 133,P = .005,,,剩余風(fēng)險,最大劑量他汀可顯著降低LDL-C但不能消除心血管風(fēng)險,他汀強化治療試驗中的嚴(yán)重不良事件,Carlos Escobar,et al. Vascilar Health and Risk Management, 2008,4(3):525-533.,對強化降脂

11、治療的思考,6個隨機臨床研究A to Z, PROVE-IT, TNT, IDEAL, REVERSAL, VASCULAR BASIS; 110038例患者,Heart Published Online 3 Feb, 2007doi:10.1136/hrt.2006.112508,LDL-C降幅大小是重要的 但 不是絕對 的,血脂異常相關(guān)剩留風(fēng)險受到關(guān)注,盡管當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療包括LDL-C達標(biāo)、強化控制血壓和血糖，但大血管事件

12、和微血管并發(fā)癥的剩留血管風(fēng)險仍然在多數(shù)患者中持續(xù)存在。 這類患者的血脂異常表現(xiàn)為：TG升高、HDL-C水平較低，或同時伴隨有載脂蛋白B和非HDL-C升高，被稱為“致動脈粥樣硬化性血脂異?！?。,Am J Cardiol．2008，102(Suppl)：1K-34K,——由R3i（全球減少剩余風(fēng)險行動）國際指導(dǎo)委員會委員發(fā)布,僅關(guān)注降低LDL-C并不能解決低HDL-C和高TG相關(guān)的剩留血管風(fēng)險,冠心病與HDL-C及LDL-C的關(guān)

13、系,LDL (mg/dL),HDL (mg/dL),Am J Med. 1977;62:707-714.,Framingham Study,Risk of CHD After 4 Years,*Risk of CHD over 4 years of follow-up for men ages 50 to 70,他汀循證研究：HDL-C與冠脈事件關(guān)系,,他汀 安慰劑,,Adapted from Ballantyne CM et al.

14、 Circulation 1999;99:736–743,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,? 52,? 38,4S,,,,,,,,,,,? 39,? 39,? 44,? 33,LIPID,CARE,,HDL-C (mg/dL),冠脈事件(%),,,,,,,,,,,? 43,? 43,? 40,? 34,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,,,,,,,,,,,,,,,,他汀治療后甘油三酯水平與心血管事件

15、風(fēng)險,,*CHD death, nonfatal MI, CABG, PTCA.CARE, Cholesterol and Recurrent Events; LIPID, long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease.Reprinted from Sacks FM et al. Circulation. 2000;102:1893-1900, with pe

16、rmission from Lippincott Williams & Wilkins (www.lww.com).,N = 13,173,,,CVD Event Rate*,Placebo,Pravastatin,< 98,99-126,127-158,159-207,> 207,TG Level, mg/dL,Slope = 0.018P = 0.02,Slope = 0.029P < 0.001,CA

17、RE and LIPID,,,調(diào)脂治療預(yù)防心血管事件與基線甘油三酯水平BIP研究結(jié)果,Rate, % Fatal and Nonfatal MI and Sudden Death,Rate, % Fatal and Nonfatal MI and Sudden Death,TG < 200 mg/dL,TG ? 200 mg/dL,20,18,16,14,12,10,8,6,4,2,0,22,0,1,2,3,4,5,6,,,,

18、,Placebo,Bezafibrate,Time, year,P = 0.86,20,18,16,14,12,10,8,6,4,2,0,22,,,0,1,2,3,4,5,6,,,Placebo,Bezafibrate,Time, year,Baseline LDL-C: placebo, 148 mg/dL; bezafibrate, 149 mg/dL. BIP, Bezafibrate Infarction Prevention

19、.,39.5% Reduction P = 0.02,Circulation. 2000;102:21-27,致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管剩留風(fēng)險的重要因素：TG,J Am Coll Cardiol. 2008 ; 51:724-30,PROVE IT-TIMI 22研究：盡管用高劑量他汀類藥物使LDL-C<70mg/dL，TG≥200mg/dL(2.3mmol/L)的患者死亡、心肌梗死、急性冠脈綜合征的風(fēng)險仍增高了56

20、%。1,,RR 1.56(1.28-1.89)P=0.001,治療時的TG（mg/dl）,≥200（n=603）,﹤200（n=2796）,他汀類藥物治療下LDL-C<70mg/dL的病人,血脂危險因素：全面調(diào)脂總體危險因素：綜合干預(yù)重視東方人群循證醫(yī)學(xué)證據(jù),綱 要,心血管病綜合危險的評價,(結(jié)合血脂水平來綜合評價心血管病的發(fā)病危險),冠心病 冠心病等危癥：糖尿病等 高血壓 其它重要危險因素：

21、吸煙 肥胖（BMI ≥ 28kg/m2） 早發(fā)缺血性心血管病家族史 年齡（男性≥45歲，女性 ≥55歲 ） 代謝綜合征 性別,《中國成人血脂異常防治指南》人民衛(wèi)生出版 2007年5月,* 當(dāng)個體HDL-C ≥60mg/dl時，綜合危險評估時其它危險因素的數(shù)目減“1”,非糖尿病,- +,心腦血管事件發(fā)生率 (%),心血管事件,心肌梗死,卒中,- +,,,,,,,,,,,,

22、2型糖尿病,+有心肌梗死病史,,- +,- +,- +,- +,,,,,,,Haffner SM,et al. NEJM 1998, 229-234,East-West研究:7年隨訪,糖尿病患者心腦血管事件發(fā)生率增加,-無心肌梗死病史,,,糖尿病--冠心病等危癥,《中國成人血脂異常防治指南》指出: 既往無心肌梗死的糖尿病患者10年內(nèi)發(fā)生心血管事件的危險與既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故

23、認為糖尿病是冠心病的等危癥。,項目 危險因素變化 CHD危險性,LDL-C ?1mmol/L（40mg/dl） 57% ? ?1mmol/L 36% ?,HDL-C ?0.1mmol/（4mg/dl） 15% ?,HbA1C ?1%

24、 11% ?,收縮壓 ?10mmHg 15% ?,吸煙 …… ……,UKPDS-致冠心病的危險因素重要性,Turrner RC，et al.BMJ 1998,316:823-828,,,,UKPDS的研究結(jié)果,積極控制血糖或嚴(yán)格控制血壓對糖尿病遠期預(yù)后的影響,T

25、urrner RC，et al.BMJ 1998,316:823-828,,MRFIT:膽固醇與收縮壓對冠心病死亡危險的協(xié)同作用,142+,125-131,<182,182-202,203-220,221-244,膽固醇(mg/dL),收縮壓 (mm Hg),<118,118-124,132-141,34,21,13,6,23,12,8,10,6,18,11,9,6,4,17,8,8,6,3,冠心病死亡 /10,000 病

26、人年,245+,14,5,6,3,12,17,N=316,099,Neaton, J.D. and Wentworth, D. Arch Intern Med 1992;152:56-64.,2型糖尿病聯(lián)合調(diào)脂治療對心血管效果－血脂臨床試驗（ACCORD）,Published at www.nejm.org March 14, 2010,25,,ACCORD血脂研究,5518例患者隨機接受非諾貝特+他汀類藥物或安慰劑+他汀類藥物治療，

27、主要終點事件發(fā)生率無顯著差別;亞組分析結(jié)果顯示：對于TG≥204 mg/dl、HDL-C ≤34 mg/dl的2型糖尿病患者，較之安慰劑組，非諾貝特聯(lián)合策略顯著降低主要心血管事件風(fēng)險31%。,26,,貝特+他汀聯(lián)用增加橫紋肌溶解發(fā)生,JAMA 2004;292:2585-90,貝特+他汀聯(lián)合治療與他汀單藥治療的患者比較，發(fā)生率更高,*除西立伐他汀以外,因橫紋肌溶解住院患者的研究,,27,,老年血脂異?；疾÷?/p>

28、明顯增加,參考文獻：1、實用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2006 ,13 (5) :1150-1154 2、中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀 Chin J Epidemiol, 2005, 26 (7),我國成人血脂異?；疾÷蕿?18.6% 年齡組 18～44 45～59 ≥60歲 患病率 10.8% 15.1% 28.3% 按患病率計算，我國約4075萬老年人患高脂血癥；4個老人中至少有

29、一個患血脂異常,中國老年人群膽固醇狀況,在4698例老年高脂血癥患者中TC以200-239mg/dl者為主，降脂治療當(dāng)首選常規(guī)劑量。,老年男性,老年女性,Circulation. 2004;110:405-411,75.2%,24.8%,38.2%,61.9%,人口老齡化帶來更高的心血管疾病發(fā)生率和死亡率,心血管疾病發(fā)病率增加,心血管疾病死亡率增加,心血管發(fā)病率%,,,男性,女性,國家健康和營養(yǎng)調(diào)查：1999-2004,美國：2004

30、,死亡人數(shù)（千）,,,心血管疾病,癌癥,NCHS（國家健康統(tǒng)計中心） and NHLBI（國家心肺與血液研究所）,年齡,年齡,血脂危險因素：全面調(diào)脂總體危險因素：綜合干預(yù)重視東方人群循證醫(yī)學(xué)證據(jù),綱 要,東西方人群存在差異,Circulation 2003;107:2185-9Circulation 2004; 110:405-11,18%,50%,美國NHANES(1999-2000)n=4148,≥20歲,中國(2000-

31、2001)n=15540, 35-74歲,人群,＜200,200-<240,≥240,總膽固醇水平(mg/dl),,,,,32%,9%,67%,24%,,中國和美國人群血脂普查情況比較,東方人群常規(guī)劑量調(diào)脂明顯獲益（MEGA研究）,對日本人的一級預(yù)防，服用10mg～20mg普伐他汀可以使冠心病的危險約降低30％，其危險降低的程度與美國和歐洲人應(yīng)用20mg～40mg普伐他汀治療所達到的程度相似。 提示：對于輕中度膽固醇升高

32、東方人群,應(yīng)用常規(guī)劑量他汀進行調(diào)脂能安全有效降低冠心病的危險。,Lancet 2006; 368: 1155–63,（J-LIT 研究）,對47294名日本人服用辛伐他汀(5-10mg/d)6年的隨訪結(jié)果表明,TC和LDL-C與死亡率呈J型關(guān)系,當(dāng)TC <180 mg/dl 或≥260mg/dl，LDL-C <80 mg/dl或≥200mg/dl時,患者死亡的相對風(fēng)險增加,Circ J. 2002 ; 66(12):108

33、7-95.,過低的膽固醇水平可能引起死亡率增加,《中國成人血脂異常防治指南》重視 中國循證醫(yī)學(xué)證據(jù),唯一在中國人群中進行的調(diào)脂治療 冠心病二級預(yù)防的臨床證據(jù),中國冠心病二級預(yù)防研究(CCSPS),中國成人血脂異常防治指南.人民衛(wèi)生出版社 2007,5,我國唯一調(diào)脂對冠心病二級預(yù)防 前瞻性隨機雙盲安慰劑對照實驗,,,牽頭單位：阜外心血管病醫(yī)院全國19省市自治區(qū)

34、66家醫(yī)療中心 觀察病例: 4870例 觀察對象：18～75歲中國的男女心梗后存活者 血脂康或安慰劑 0.6g bid TC：4.40～6.47mmol/L(170-250mg/dl)；TG≤4.52mmol/L(400mg/dl) 隨診時間：平均4年,中華心血管病雜志.2005,33(2):109-115The American Journal of Cardiology, 2008, 101 ( 12) :1689

35、-1693,中國冠心病二級預(yù)防研究China Coronary Secondary Prevention Study,降低百分比(%),,,,,,,P值 <0.0001 <0.0001 0.0048 0.0097 0.0137 0.0003,中華心血管病雜志.2005,33(2):109-115,CCSPS研究結(jié)果血脂康顯著降低冠心病

36、患者多種臨床事件,對照組發(fā)生率 10.41% 6.06% 5.49% 4.51% 1.19% 7.74%治療組發(fā)生率 5.72% 2.72% 3.79% 3.01% 0.54% 5.19%,CCSPS研究結(jié)果全面調(diào)節(jié)冠心病患者異

37、常血脂,mg/dl,13.2% 20.2% 15.0% 4.9%,,,,,*,*,*,**,與安慰劑組比較*P<0.0001, **P=0.006,治療前后血脂水平變化,中華心血管病雜志,2005,33(12):1067-1070,18.60,9.15,12.28,6.86,15.79,8.82,P=0.0008,P=0.0246,50.8%

38、 44.1% 44.1%,事件發(fā)生比例(%),CCSPS糖尿病亞組血脂康有效降低糖尿病大血管并發(fā)癥,總例數(shù)4870例，合并糖尿病共計591例，對照組285例,血脂康組306例,P=0.0097,,,,CCSPS高血壓亞組血脂康顯著降低高血壓人群心腦血管事件及死亡,44.0%,31.0%,35.8%,32%,67.5%,P =0.0214,P=0.0059,P=0.0012,P=0.0626,P

39、=0.0071,中華心血管病雜志.2006,34(10):890-894,11.93,6.68,6.49,4.48,9.25,5.94,5.07,3.45,1.57,0.51,事件發(fā)生比例(%),總例數(shù)4870例，合并高血壓共計2704例，對照組1341例,血脂康組1364例,,,,,,CCSPS老年亞組血脂康全面降低老年冠心病患者臨床事件,降低百分比(%),,,,,,,P=0.0004,P<0.0001,P=0.0004,P=

40、0.0023,P=0.0263,P=0.0008,總例數(shù)4870例，60-75歲共計2550例，對照組1270例,血脂康組1280例,中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2005,24(11):805-808,CCSPS：血脂康有效降低腫瘤死亡,,*P＝0.0138 ＃P＝0.005,54.65％ *,35.61％ ＃,腫瘤發(fā)生率%,中華心血管病雜志.2005,33(2):109-115,,,CCSPS：血脂康實驗室異常指標(biāo) 與安慰劑

41、組相似,中華心血管病雜志.2005,33(2):109-115,與治療前比較，*P<0.001,Atherosclerosis.2003,168:375-380,6.18±3.20,6.06±2.58,2.90±1.10*,5.60±2.54,血脂康有效調(diào)節(jié)餐后TG異常,餐后6小時TG曲線下面積,血脂康明顯減少小而密LDL的含量,,,,,,,,20,40,60,,,65.7,55.6,高膽固

42、醇血癥 混合性高脂血癥,,,,,,67.8,,,,52.8,治療前,治療后,*與治療前比較 P<0.05,,,血脂康1.2g/d療程8周,中國循環(huán)雜志2002，17(6):431-433,小而密低密度脂蛋白(%),,80,*,*,中國糖尿病雜志，2001，9（3）：171-173,血脂康提高胰島素敏感性,* P<0.01，治療前后、兩組間均有顯著性差異,胰島素敏感試驗Kitt值,1.38 ±

43、 *0.34,1.01 ±0.19,0.93 ±0.38,0.93 ±0.24,0.92 ±0.27,0.93 ±0.21,每組n=30治療8周,血脂康——輔助降糖,總有效率％,血脂康 1.2g/天，治療8周，P<0.01，治療前、后兩組間均有顯著性差異,中華內(nèi)科雜志1998，37（6）：374-376,,,,,,,,,,,,,,,,,55.0,88.3,0.0,20

44、.0,40.0,60.0,80.0,100.0,對照組,治療組,,,空腹血糖,血脂康具有明顯的抗炎作用,*P<0.001,（mg/L）,Circulation.2004,110（8）:915-920,血脂康顯著降低高敏C反應(yīng)蛋白濃度,血清hsCRP濃度,血脂康被《中國成人血脂異常防治指南》收錄,《中國成人血脂異常防治指南》（2007年）：7.3 血脂異常的藥物治療7.3.1 他汀類7.3.1.2 降脂療效

45、 國產(chǎn)中藥血脂康膠囊含有多種天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀。常用劑量為0.6g，2次/d?？墒筎C降低23%，LDL-C降低28.5%，TG降低36.5%，HDL-C升高19.6%。,中國成人血脂異常防治指南.人民衛(wèi)生出版社 2007,5,血脂康膠囊臨床應(yīng)用建議,推薦血脂康膠囊的臨床適應(yīng)證如下：用于輕、中度膽固醇升高患者，治療以膽固醇升高為主的混合性血脂異常，用于TG輕度升高及高密度脂蛋白降低的患者，用于冠心病的二級預(yù)防，也