小兒腹瀉陳吉慶資料

1、小兒腹瀉,江蘇省人民醫(yī)院兒科 陳吉慶,小兒腹瀉infantile diarrhea,★定義：小兒腹瀉是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的兒科常見病?！锒喟l(fā)年齡：6個月～2歲?！镏匾裕菏莾嚎?大疾病(肺炎、腹瀉、貧血、佝僂病)之一，是造成生長發(fā)育障礙、營養(yǎng)不良主要原因之一。,病因→感染性、非感染性。,感染因素：1.腸道內(nèi)感染：病毒(輪狀病毒、腸道病毒) 、細菌(大腸桿菌、空腸彎曲菌、沙門菌等)

2、、真菌(白色念珠菌) 、寄生蟲( 鞭毛蟲、隱孢子蟲)2.腸道外感染：上感、肺炎、中耳炎、傳染病。3.抗生素誘發(fā)性腸炎：金葡菌、偽膜性、真菌性,易感因素：1.消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：消化酶少。2.防御功能差：胃酸與SIgA少，未建立正常菌群。3.人工喂養(yǎng)：易污染,非感染因素：1.飲食因素：喂養(yǎng)不當，食物過敏，雙糖酶缺乏。2.氣候因素：受涼，過熱→消化液減少,正常菌群,雙歧桿菌,大腸桿菌,乳酸桿菌,

3、酵母菌,,,,,大腸桿菌,空腸彎曲菌,腸炎沙門菌,難辨梭桿菌,腸道感染的致病菌,痢疾桿菌,白色念珠菌,金葡菌,侵襲性腹瀉：結(jié)腸粘膜變性，表面由纖維蛋白與中性粒細胞組成假膜，粘膜下層中性粒細胞浸潤,左圖：電鏡下正常的腸粘膜微絨毛右圖：輪狀病毒腸炎的微絨毛破壞,小兒腹瀉病理生理,臨床表現(xiàn),★腹瀉分期：急性腹瀉(＜2周)，遷延性腹瀉(2周～2月)，慢性腹瀉(＞2月)?！锛毙愿篂a分型：

4、 輕型 重型病因 飲食因素,腸外感染 腸內(nèi)感染起病 可急可緩 急性起病腹瀉 ＜10次/日 ＞10次/日脫水 多無 多有中毒癥狀 無 多有,,,,重型腹瀉表現(xiàn),1.胃腸道癥狀：腹瀉＞10次/d，嘔吐，食欲↓2.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊

5、亂：①脫水；②代謝性酸中毒；③低鉀血癥；④低鈣與低鎂血癥。3.全身中毒癥狀：發(fā)熱，煩躁或萎靡，嗜睡，嚴重者休克，昏迷。,常見類型腸炎的臨床特點,★下述腸炎均可有輕型或重型，臨床特點不包括病原學檢查。1.輪狀病毒腸炎(秋季腹瀉)：①多發(fā)生于秋、冬季；②6～24月嬰幼兒；③起病急，常有發(fā)熱與上感癥狀；④大便黃色稀水樣或蛋花湯樣，量多，無腥臭味；⑤大便鏡檢僅少量白細胞；⑥自限性疾病，病程3～8天。2.致病性大腸桿菌腸炎：①多發(fā)生于5～

6、8月份；②起病較緩，大便黃綠色粘液狀，有霉臭味；③大便鏡檢有少量白細胞。,3.產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：①發(fā)生于夏季；②起病較急，大便性狀與秋季腹瀉相似；③大便鏡檢無白細胞。4.侵襲性大腸桿菌腸炎：①發(fā)生于夏季；②起病急，③大便為粘液狀膿血便，有腥臭味，量少；④高熱，腹痛，里急后重，嘔吐；⑤大便鏡檢白細胞多，有紅細胞與吞噬細胞。5.出血性大腸桿菌腸炎：①發(fā)生于夏季；②大便開始為黃色稀水樣，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味；③大便鏡檢有大量紅細胞，

7、常無白細胞；④少數(shù)伴發(fā)溶血尿毒綜合征。,6.空腸彎曲菌腸炎：①多見于夏季；②6月～2歲嬰幼兒多見；③大便性狀、鏡檢與侵襲性大腸桿菌腸炎相似；④腹痛劇烈；⑤可并發(fā)敗血癥、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎。7.耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：①多見于冬春季；②大便性狀、鏡檢與侵襲性大腸桿菌腸炎相似； ③可引起咽痛、頸淋巴結(jié)炎、腸系膜淋巴結(jié)炎，后者與闌尾炎相似。8.鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：①多見于夏季；②新生兒至2歲多見；③大便性狀、鏡檢與侵襲性大腸桿

8、菌腸炎相似；④病程遷延，可引起敗血癥、腦膜炎。,抗生素誘發(fā)的腸炎,★長期用抗生素→腸道菌群失調(diào)→耐藥菌生長→腸炎1.金葡菌腸炎：①發(fā)熱，嘔吐，水電解質(zhì)紊亂，休克；②暗綠色粘液狀大便，少數(shù)為血便；③大便鏡檢有大量白細胞及革蘭陽性球菌。2.偽膜性小腸結(jié)腸炎(難辨梭狀芽胞桿菌腸炎) ： ①黃綠色水樣便，有偽膜，少數(shù)帶血；②腹痛、腹脹，嚴重者休克。3.真菌性腸炎：①2歲內(nèi)多見；②病程遷延，常有鵝口瘡；③大便黃稀泡沫、豆腐渣樣。,遷延性

9、與慢性腹瀉,★病因：感染、食物過敏、雙糖酶缺乏、重癥營養(yǎng)不良、免疫力低下、長期用抗生素致腸道菌群失調(diào)、先天畸形?！锊∫蛟\斷：病史、全面體檢、輔助檢查(大便常規(guī)、培養(yǎng)，十二指腸液檢查，小腸粘膜活檢，纖維結(jié)腸鏡等) 。,診斷與鑒別診斷,季節(jié)+年齡+病史+表現(xiàn)+大便檢查,1.大便無或偶見少量白細胞：①生理性腹瀉；②有小腸消化功能障礙的各種腸道疾病；③病毒性、非侵襲性細菌、某些寄生蟲感染。2.大便有較多的白細胞：①侵襲性細菌感染：痢

10、疾桿菌、侵襲性大腸桿菌、空 腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌、金葡菌；② 壞死性腸炎；③阿米巴痢疾。,治 療,★治療原則：調(diào)整飲食，預防和糾正脫水，合理用藥，加強護理，預防并發(fā)癥?！锛毙愿篂a的治療：1.飲食療法：嚴重嘔吐者暫禁食，輪狀病毒腸炎暫停乳類，改豆?jié){、米湯或發(fā)酵奶。2.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡： ①ORS：用于防治輕、中度脫水。見后述。 ②靜脈補液：用于中、重度脫水、吐瀉嚴重或腹脹的患兒，見后述。,小

11、兒液體平衡的特點和液體療法,★小兒體液平衡的特點：1.體液的總量分布：年齡越小，體液相對越多2.體液中電解質(zhì)的組成成分：新生兒有特點。3.水的代謝的特點：①水的需要量相對大，交換率高：年齡越小，需要量相對越大，不顯性失水（肺和皮膚）相對越多，越易發(fā)生脫水。②體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟：腎濃縮與稀釋、排酸與產(chǎn)氨功能不成熟,入水多易水腫、低鈉。易酸中毒.4.脫水時補液：①累積損失量；②繼續(xù)損失量；③生理需要量。,脫水表現(xiàn)：精神萎靡，

12、眼眶凹陷,,皮膚彈性差，捏起后回縮時間延長。,,液體療法常用溶液,★張力：溶液中電解質(zhì)產(chǎn)生的 滲透壓。葡萄糖也產(chǎn)生滲透壓，但輸入體內(nèi)后被氧化，故不計入張力。 等張→與正常血漿滲透壓相等。 低張→低于正常血漿滲透壓。 高張→高低于正常血漿滲透壓。1.非電解質(zhì)溶液：5%或10%葡萄糖(GS)液。2.電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉(生理鹽水) ，5%碳酸氫鈉，11.2%乳酸鈉，10%氯化鉀。,口服補液鹽(ORS),★

13、配方：氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20g,加溫開水1000ml?！飶埩Γ?/3張(220mmol/L) 。★機制：小腸粘膜上皮細胞膜有Na-葡萄糖共同載體，按比例同時結(jié)合Na與葡萄糖而吸收?！镒饔茫貉a充水、Na、Cl、K，糾酸?！镉梅ǎ悍乐屋p度脫水→50～80ml/kg；中度脫水→80～100ml/kg。12小時內(nèi)頻服，補充累積損失量?！镒⒁猓悍r不再加糖，不宜煮沸加熱，新生兒及嚴重嘔吐、腹脹、心

14、腎功能不全者不宜應用。,ORS作用機制： Na-葡萄糖共同載體同時按比例吸收Na與葡萄糖,液體療法,★靜脈補液原則： 鹽糖并舉，先濃后淡，先快后慢， 見尿補鉀，見驚補鈣，見酸補堿。★分為二個階段三個部分： ①補充累積損失量為主的階段； ②維持補液階段（補繼續(xù)損失量和生理需要量）1.定量：第1天總量： ☆輕度脫水→90～120ml/kg ☆中度脫水→120～150ml/kg ☆重度脫水→150～180ml/kg。 ☆

15、先給1/2～2/3。,2.定性：☆低滲性脫水→多見于伴營養(yǎng)不良的腹瀉或遷延性、慢性腹瀉，補2/3張 ?！畹葷B性脫水→多見于＞3月齡、原健康小兒的急性腹瀉，補1/2張。☆高滲性脫水→多見于＜3月齡的腹瀉，或高熱不補水的肺炎，補1/3張。,3.定速：☆累積損失量(約占總量的1/2) →在頭8～12小時內(nèi)補完，速度8～12ml/kg/h，余量在12～16小時內(nèi)補完?！顚Π樾菘说闹囟让撍?0ml/kg在0.5～1小時內(nèi)靜脈快速推注

16、等滲含鈉液(2:1液或生理鹽水),4.糾正酸中毒：重度酸中毒另補碳酸氫鈉。5.糾正低鉀、低鈣：☆糾酸和輸入葡萄糖后鉀入細胞，易低鉀，見尿補鉀?！钣械外}癥狀者補鈣。補鈣后仍抽搐者應考慮低鎂可能。6.第2天及以后補液：補充繼續(xù)損失量與生理需要量。前者補1/2～1/3張，后者按60～80 ml/kg/d，生理維持液(1:4液)加KCl。,腹瀉的藥物治療,1.控制感染：①病毒性腸炎：不用抗生素，可用微生態(tài)制劑、粘膜保護劑、抗病毒藥物。

17、②細菌性腸炎：可用氨芐青或第3代頭孢菌素，＜6歲禁用氨基糖甙類藥與氟喹諾酮類。可根據(jù)大便培養(yǎng)菌的藥敏試驗選用。金葡菌腸炎可用萬古霉素，偽膜性腸炎用甲硝唑。③真菌性腸炎：制霉菌素。2.微生態(tài)療法：雙歧桿菌、乳酸桿菌等制劑(媽咪愛)。3.粘膜保護劑：蒙脫石粉(思密達)。,遷延性和慢性腹瀉的治療,1.病因治療：避免濫用抗生素。2.防治脫水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。3.營養(yǎng)治療：①繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；②人工喂養(yǎng)者調(diào)整飲食；③雙糖酶缺乏者改豆