醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南——解析

1、《醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南》（試行）的解析,,2013年4月,第一部分 不合理處方點評第二部分 專項處方點評指南一、萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點評指南二、血液制品處方點評指南三、國家基本藥物處方點評指南四、靜脈輸液處方點評指南五、靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑點評指南六、抗菌藥物圍手術(shù)期使用病歷點評指南七、抗腫瘤藥物處方點評指南八、妊娠患者處方點評指南九、糖皮質(zhì)激素類藥物處方點評指南十、中藥注射劑處方點評指南十一、超說明

2、書用藥處方點評指南十二、抗感冒藥處方點評指南,《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南》（試行）·,指南結(jié)構(gòu)各項點評大致可分為五個部分：概述點評依據(jù)實施方案點評要點點評登記表,藥物特性、適應(yīng)癥、遴選、配伍、給藥方式、特殊人群、禁忌、不良反應(yīng)、案例（指南、表格、標準）,處方點評背景,一 法律法規(guī)2007年5月1日新的《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）及其附件1：處方標準《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011

3、〕11號）《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號）《醫(yī)院等級評審標準》社會背景 1.患者意識的提高 2.體制的健全 3.緊張的醫(yī)患關(guān)系 4.職責所在,處方點評的定義與意義,根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）

4、進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。意義：病人利益 保障臨床醫(yī)療安全（處方的意義，功能 ) 法定依據(jù),我院情況,一、制度《處方點評制度》 2010年5月《處方點評實施細則》 2010年8月《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》 2012年8月《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治方案》2011年度、2012年度,,由醫(yī)院藥物與治療學委員會和醫(yī)療

5、質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導，醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學部門共同實施，機構(gòu)設(shè)置在醫(yī)務(wù)科,處方點評專家組,組織管理,處方點評工作小組,機構(gòu)設(shè)置,1、處方點評領(lǐng)導小組——領(lǐng)導、管理職能，提供行政支持 組長： 李正發(fā) 副組長：劉國清、蔣榮峰 成員： 肖松青、沈?qū)幤健⑿軒V 2、處方點評專家組——由藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成處方點評專家組，為處方點評工作提供

6、技術(shù)評價和最終評判。 成員：余成民、李正發(fā)、劉國清、蔣榮峰、賀愛華、文家松、熊嶸、肖松青、范文瀾、沈?qū)幤?、周維林、唐素芳、羅國宏、張本亮、王斌3、藥劑科處方點評工作小組——提供技術(shù)支持，負責門診處方、住院病歷的用藥分析和點評等具體工作。 組長：肖松青 成員：沈?qū)幤?、姚鵬、蔣慶儀、張德倫,,處方點評的實施,門急診處方：抽樣率≮總處方量的1‰ 點評絕對

7、數(shù)：≮ 100張／月,病區(qū)用藥醫(yī)囑單： 抽樣率(按出院病歷數(shù)計)≮1% 點評病歷絕對數(shù)：≮30份／月,,,《醫(yī)院等級評審》——不合理處方≤1%；處方藥品通用名使用率達100%；特殊藥品處方合格率達100%；二類精神藥品處方合格率≥95%。,專項點評,《?？漆t(yī)院等級評審》——抗菌藥物和精神科藥物（每季度至少抽查門、急診處方100張、住院病例30份） 落實情況：抗菌藥物：每月抽取全部使用抗菌藥物

8、處方及醫(yī) 囑進行點評。精神科藥物：3月底嘗試實施一次，效果不佳（希望各專家提出指導意見）,處方點評的內(nèi)容,1 是否有用藥指征2 藥物遴選是否恰當3 用法用量是否正確4 聯(lián)合用藥是否恰當5 是否重復(fù)用藥6 出現(xiàn)不良反應(yīng)而未及時處理7 中西藥的聯(lián)用是否合理8 是否經(jīng)濟9 與用藥相關(guān)檢查是否完善,處方點評依據(jù),依據(jù)：藥典、說明書、指南、教科書、循證醫(yī)學的證據(jù)、合理用藥的評價指標、國家制定的各項

9、藥物使用管理規(guī)范等,,,合理處方,不合理處方,,,,不規(guī)范處方,,處方點評的結(jié)果,,,用藥不適宜處方,超常處方,不規(guī)范處方,【點評標準】處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；西藥、中

10、成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；

11、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。詳細分析見指南附件,書寫,顏色、類型,1.前記、正文、后記內(nèi)容真實、完整。2.字跡清晰,,簽名、簽章與留樣一致,1.藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量規(guī)范；2.藥品不超過5種，7日用量

12、3.修改處簽名并注明日期4.抗菌藥物超權(quán)限應(yīng)注明,,,重復(fù)用藥,書寫,,,藥品的名稱劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范,書寫,1.診斷書寫不規(guī)范2.用法、用量書寫格式不規(guī)范,1.診斷書寫不全2.修改處未簽字3.藥學人員未雙簽字,,,書寫,,超7天用藥理由不適宜,,,,,,,,不合理原因： 1.臨床診斷：使用抗生素無診斷 2.利陪酮片使用商品名（卓菲） 3.阿莫西林數(shù)量：應(yīng)精確到最小規(guī)格 4.阿莫西林

13、未注明皮試或繼用,,,,,,,,原因：1、處方類別：應(yīng)該用精二處方 2、第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量：對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應(yīng)當注明理由，地西泮100片超規(guī)定，有致死危險。 3、地西泮和艾司唑侖為同一類藥，屬重復(fù)用藥,,,,,,,,遴選的藥品,重復(fù)給藥,劑型或給藥途徑,無正當理由不首選國家基本藥物,聯(lián)合用藥,用法、用量,適應(yīng)證,配伍或相互作用,,,,用藥不適宜處方,,,8,

14、,,,,,,,原因： 1、肝臟失代償期患者禁用。 2、每日應(yīng)給藥3-4次。 3、處方超療程。,紅霉素的琥珀酸乙酯,,,,,,,,,原因：1、“二甲雙胍”無相關(guān)診斷 2、依那普利不宜用于哮喘患者3、緩釋片：一般一天一次給藥，不能分開服用。,,,,,,,,原因： 慶大霉素有腎毒性，腎衰患者應(yīng)避免，必須使用時應(yīng)調(diào)整方案并監(jiān)測血藥濃度。,,,,,,,,原因： 1、克林霉素、阿奇霉素作用于同一位點而產(chǎn)生競爭拮抗作用

15、，故兩藥不宜聯(lián)用。 2、阿奇霉素半衰期長，1日2次用法不對，藥物易蓄積，毒性增加。 3、阿奇霉素超目錄用藥未注明。,會診、急用,精神科抗菌藥物使用品種目錄,重復(fù)用藥,診斷與用藥不符,診斷與用藥不符,診斷不全,診斷不全,診斷與用藥不符,診斷不全,診斷與用藥不符,,,,,超,常,處,方,無適應(yīng)證用藥,開具高價藥,超說明書 用藥,開具2種以上藥理 作用相同藥物,,,,,無正當理由,,七．工作表格---不合理處方統(tǒng)計表,

16、,處方點評的干預(yù)方式,1、工作基礎(chǔ) 臨床與藥學人員，兩者相互配合、相互促進。2、不合理用藥的干預(yù)方式按方法 技術(shù)干預(yù)和行政干預(yù)按時效 事前干預(yù)和事后干預(yù),不合理用藥的干預(yù)方式,技術(shù)干預(yù) 如下臨床與醫(yī)生討論用藥方案；收集與合理用藥的相關(guān)信息；接受用藥會診；推行基本用藥目錄；實施用藥指南；進行合理用藥教育等。行政干預(yù) 有效的獎懲處罰措施以及整改措施（重點：嚴重或重復(fù)出現(xiàn)或有代表性的不合理用藥）。,不合理用藥的干預(yù)方式,事前

17、（即時）干預(yù) 在于糾正正在發(fā)生或可能將要發(fā)生的不合理用藥。包括以管床醫(yī)生為單位抽查在院病歷；藥師處方審核時發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，及時要求醫(yī)生進行改進等。事后干預(yù) 在于減少存在的用藥安全隱患，預(yù)防再次發(fā)生，包括隨機抽查一定數(shù)量的出院病歷或門診處方，對出現(xiàn)的不合理用藥進行評價等。,注意方法,處方點評工作流程,藥師

18、醫(yī)師,相互合作、相互幫助,第二部分 專項處方點評指南專項處方點評指南一：萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點評指南專項處方點評指南二：血液制品處方點評指南專項處方點評指南三：國家基本藥物處方點評指南專項處方點評指南四：靜脈輸液處方點評指南專項處方點評指南五：靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑點評指南專項處方點評指南六：抗菌藥物圍手術(shù)期使用病歷點評指南專項處方點評指南七：抗腫瘤藥物處方點評指南專項處方點評指南八：妊娠患者處方點評指南專項處

19、方點評指南九：糖皮質(zhì)激素類藥物處方點評指南專項處方點評指南十：中藥注射劑處方點評指南專項處方點評指南十一：超說明書用藥處方點評指南專項處方點評指南十二：抗感冒藥處方點評指南,專項處方點評指南一萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點評指南,概述： 抗生素的合理使用是當今全球關(guān)注的問題。萬古霉素是目前臨床治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的最主要的抗菌藥物。萬古霉素自1958年上市以來，經(jīng)歷了半個世紀，全球僅發(fā)現(xiàn)9株耐萬古霉素金

20、黃色葡萄球菌。萬古霉素被譽為“抗生素的最后一道防線”。為了保護好這一有效的老藥，使之對臨床抗菌治療的貢獻更加持久、長遠，處方點評工作組結(jié)合最近的指南共識及相關(guān)的循證醫(yī)學證據(jù)，制定萬古霉素點評指南，旨在通過點評，發(fā)現(xiàn)臨床使用中的不合理問題，及時進行干預(yù)，促進其合理應(yīng)用。,利奈唑胺、替考拉林,抗菌譜： 萬古霉素對多種革蘭陽性菌有殺菌作用。萬古霉素通過抑制細胞壁的合成、抑制細菌漿內(nèi)RNA合成和影響細胞膜的通透性來發(fā)揮抗菌作

21、用。 萬古霉素對葡萄球菌，特別是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、腸球菌具有抗菌作用，其中對葡萄球菌具有殺菌作用，但對腸球菌主要為抑菌作用。 注意事項： 1.所有革蘭陰性菌、明串珠菌、分支桿菌對萬古霉素天然耐藥——適應(yīng)癥。 2.注意用法用量、不良反應(yīng)、特殊人群使用。,2g\日。滴速、 濃度：萬古霉素濃度低于0.5%

22、，去甲萬古霉素低于0.4%。,60分鐘以上，或以不高于10mg/min的速度給藥。當每次劑量超過1.0g（如1.5g或2.0g）時，輸注時間應(yīng)延長至1.5~ 2.0 h,點評要點,（一）管理指標處方醫(yī)師權(quán)限：萬古霉素為特殊使用級，需高級職稱醫(yī)師處方；特殊情況可越級使用，緊急使用處方量≤24小時。病程記錄：有抗菌藥物特殊用藥申請，或病程中有記錄（副高及以上醫(yī)師查房意見、會診意見等）。（二）適應(yīng)癥適宜性預(yù)防用藥 手術(shù)預(yù)防

23、根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知，萬古霉素適用于MRSA檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等）。根據(jù)熱病（第40版），萬古霉素適用于腹膜透析導管置入手術(shù)預(yù)防用藥。 非手術(shù)預(yù)防根據(jù)《非外科手術(shù)預(yù)防用抗感染藥物的使用指南》，可根據(jù)診療過程的特點和患者患上感染性心內(nèi)膜炎的風險水平，選用萬古霉素進行預(yù)防治療。治療用藥（經(jīng)驗性用藥、藥敏試

24、驗）——案例分析,點評要點,藥物配伍禁忌 根據(jù)中國專家共識，萬古霉素在pH3~5環(huán)境下穩(wěn)定，故不宜與堿性藥物合并輸注，包括下列藥物：氨茶堿、磷酸地塞米松、苯巴比妥鈉以及堿性溶液等。,藥物相互作用表2 萬古霉素與其他藥物的相互作用,專項處方點評指南二血液制品處方點評指南,概述 血液制品是指從人類血液提取的任何治療物質(zhì)，包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。本指南所涉及的血液制品主要是指血漿衍生物（從

25、血漿衍生的，不含血細胞成分），如：白蛋白類制劑；免疫球蛋白制劑，包括肌注、靜注免疫球蛋白和特異性免疫球蛋白等；人凝血因子制劑，包括凝血因子Ⅷ、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。 點評要點 適應(yīng)癥 禁忌人群 給藥途徑 用法用量 聯(lián)合用藥,專項處方點評指南三基本藥物處方點評指南,概述基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平

26、獲得的藥品。以達到保障群眾基本用藥、減輕醫(yī)藥費用負擔的目的。 2009年8月18日衛(wèi)生部發(fā)布了《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)機構(gòu)配備使用部分)》(2009版)，正式啟動了國家基本藥物制度建設(shè)工作。 各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的國家基本藥物目錄（2012年版）,基本藥物處方點評,開展基本藥物處方點評，了解基本藥物用藥狀況，對基本藥物制度的實施，具有積極的促進作用。基本藥物處方點評，可從“可獲得性”、“使用合理性”方面進行評價。（一）評價指

27、標基本藥物處方百分率（%）基本藥物占處方用藥品種百分率（%）基本藥物占處方用藥金額百分率（%）基本藥物平均品種單價（元/種）基本藥物未優(yōu)先選用處方百分率（%）（二）合理性評價：基本藥物處方中用藥合理狀況點評,專項處方點評指南四靜脈輸液處方點評指南,概述：常用輸液包括晶體溶液、膠體溶液和靜脈高營養(yǎng)液。晶體溶液包括：（1）補充水分和熱量，也常用作靜脈給藥的載體和稀釋劑，如：5%葡萄糖注射液。（2）補充水分和電解質(zhì)，維持體液容

28、量和滲透壓平衡，如：0.9%氯化鈉注射液。（3）糾正酸中毒，維持酸堿平衡，如：5%碳酸氫鈉注射液。（4）迅速提高血漿滲透壓，回收組織水分進入血管內(nèi)，消除水腫，用于利尿脫水；同時可降低顱內(nèi)壓，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，如：20%甘露醇注射液。膠體溶液：右旋糖酐、代血漿和血液制品。其作用包括：（1）提高血漿膠體滲透壓，有擴充血容量，如：中分子右旋糖酐、代血漿。（2）降低血液粘稠度，改善微循環(huán)和防止血栓的形成，如：低分子右旋糖酐。（3）補充蛋

29、白質(zhì)和抗體，修復(fù)組織和增強機體免疫力，如白蛋白、血漿蛋白。靜脈高營養(yǎng)液：主要用于供給患者熱能，維持正氮平衡，補充各種維生素和礦物質(zhì)。其主要成分由氨基酸、脂肪酸、維生素、礦物質(zhì)、高濃度葡萄糖或右旋糖酐以及水分構(gòu)成。如：復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等。,靜脈輸液處方點評,必要性：2011年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告指出：2011年藥品不良反應(yīng)/事件的給藥途徑以靜脈注射為主，占55.8%；2011年嚴重藥品不良反應(yīng)/事件的給藥途徑，靜脈注射占73

30、.4%。提示靜脈注射給藥途徑風險較高，選擇合理的 給藥劑型、給藥途徑是減少不良反應(yīng)發(fā)生的重要方法。要點： （一）靜脈輸液適應(yīng)癥 （二）靜脈輸液的配伍、溶媒劑量、輸注濃度、輸注速度、總液體攝入量（水、電解質(zhì)、能量）等。此外，還要注意多組輸液之間的順序、多組輸液之間的間隔輸液是否合理等等。,常見抗菌藥物注射液的配伍禁忌,專項處方點評指南五靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑點評指南,概述：靜脈用藥集中調(diào)配，是指醫(yī)療機構(gòu)藥學部門根據(jù)醫(yī)

31、師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進行適宜性審核，由藥學專業(yè)技術(shù)人員或護理人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程。靜脈用藥集中調(diào)配是藥品調(diào)劑的一部分。靜脈藥物配置中心（PIVAS），是根據(jù)國際標準建立的集臨床藥學與科研為一體的醫(yī)療機構(gòu)。它是在符合GMP標準、依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下，由受過培訓的藥學技術(shù)人員，嚴格按照操作程序，進行包括全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒性藥物和抗

32、生素等靜脈用藥的配置，為臨床藥物治療與合理用藥服務(wù)。靜脈用藥調(diào)配中心（室）工作流程為：臨床醫(yī)師開具靜脈輸液治療處方或用藥醫(yī)囑→用藥醫(yī)囑信息傳遞→藥師審核→打印標簽→貼簽擺藥→核對→混合調(diào)配→輸液成品核對→輸液成品包裝→分病區(qū)放置于密閉容器中、加鎖或封條→由工人送至病區(qū)→病區(qū)藥療護士開鎖（或開封）核對簽收→給患者用藥前護士應(yīng)當再次與病歷用藥醫(yī)囑核對→給患者靜脈輸注用藥。,【點評標準】適應(yīng)證不適宜的；遴選藥品不適宜的；用法、用量

33、不適宜的；藥品給藥途徑不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；溶媒不適宜的；靜脈用藥的包裝材料不適宜的；因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師未再次簽名確認的； 全靜脈營養(yǎng)液不合理的；其它用藥不適宜情況的。,專項處方點評指南六抗菌藥物圍手術(shù)期用藥處方點評指南,抗菌藥物合理使用相關(guān)規(guī)定： 為促進抗菌藥物的合理使用，自2004年起，衛(wèi)生部先后頒發(fā)了：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)

34、〔2004〕285號）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號） 《醫(yī)院等級評審標準》（2011版）其中都涉及到圍手術(shù)期預(yù)防用藥的問題。,圍

35、手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證,重點： I類（清潔）切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。 僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人

36、工心瓣膜植入、人工血管移植術(shù)、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）病人有感染高危因素，如高齡（>70歲）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。,醫(yī)療機構(gòu)要重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大

37、于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別特殊情況可延長至48小時。,再次強調(diào),手術(shù)部位感染的細菌學特點,SSI最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸道桿菌科細菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，但以內(nèi)源性為主，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。外源性，在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。皮膚攜帶的致病菌大多為革

38、蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道切開手術(shù)中，SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌，同時，在結(jié)直腸和陰道，還存有厭氧菌（主要為脆弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。,附件：常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,頭孢唑啉、頭孢拉定,預(yù)防用抗菌藥物選擇,重點注意：① 患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用

39、氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。② 氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實用價值。③ 萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除有特殊適應(yīng)證，如：已證明有MRSA所致的SSI流行時。④ 喹諾酮類由于其在國內(nèi)的濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗證明有效。⑤ 對于下消化道手術(shù)，除術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物外，可以術(shù)前一日分次口

40、服腸道不吸收或少吸收的抗菌藥物（如：新霉素、慶大霉素、紅霉素等），配合口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。,【點評標準】醫(yī)師越權(quán)使用抗菌藥物的；藥品名稱、劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的； 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當理由未首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用藥不適宜情況的。,專項處

41、方點評指南七抗腫瘤藥物處方點評指南,背景： 腫瘤患者治愈率、生存率低和生活質(zhì)量差，高死亡率、復(fù)發(fā)率和藥物費用、不良反應(yīng)發(fā)生率，是腫瘤綜合治療的難題。 鑒于部分抗腫瘤藥物有明顯毒副作用，可給人體造成傷害，對抗腫瘤藥物的應(yīng)用要謹慎合理，因而需進行抗腫瘤藥處方點評，促進抗腫瘤藥的合理使用。,傳統(tǒng)上，根據(jù)藥物來源、化學結(jié)構(gòu)與作用原理，將抗腫瘤藥物分為六類（表1）。,【點評標準】適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適

42、宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法、用量不適宜的；溶媒不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；用藥順序錯誤的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；重復(fù)給藥的；化療方案不合理的；醫(yī)師超權(quán)限使用抗腫瘤藥的；其它用藥不適宜情況的。,特殊人群,常用抗腫瘤藥禁用人群,常用抗腫瘤藥禁用人群,專項處方點評指南八妊娠患者處方點評指南,概述2011年8月，衛(wèi)生部發(fā)布《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強孕產(chǎn)婦及兒童臨床用藥管理的通知》，將社會對妊娠期婦女等特殊

43、人群用藥的關(guān)注程度提到了新的高度。對于妊娠期婦女，因其體內(nèi)發(fā)生了一系列的生理變化，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄等過程與普通人群有所差異。同時，因部分藥物可通過胎盤等屏障在母體與胎兒之間進行交換，不同時期胚胎發(fā)育情況也有所不同。了解藥物在妊娠期婦女、胎盤、胎兒中的動力學過程及藥物在胚胎不同發(fā)育時期對胎兒的影響作用，對于指導妊娠期婦女用藥安全，具有重要意義。 藥物在胎盤中的轉(zhuǎn)運與代謝特點藥物在胎兒體內(nèi)的動力學特點,不同發(fā)育階

44、段藥物對胚胎的影響情況,人類孕體的發(fā)育可分為胚胎早期、胚胎期、胎兒期三個階段，藥物對胎兒的損害情況，與用藥時的胎齡密切相關(guān)。（1）胚胎早期（著床前期）：受精后兩周內(nèi)，即月經(jīng)周期的14-28天 在胚胎早期，孕體細胞迅速分裂形成胚囊，分化較少，呈多向性。藥物對孕體的發(fā)育毒性呈現(xiàn)“全或無”的影響。“全”指藥物對孕體發(fā)育毒性影響很強，可致孕體死亡引起流產(chǎn)；“無”指藥物未能致孕體死亡，孕體能繼續(xù)正常發(fā)育。（2）胚胎期（胚胎器官形成期）：受精后

45、14-56天，即停經(jīng)后28-70天在胚胎期，胚胎各器官處于發(fā)育、形成階段，細胞開始定向發(fā)育，受有害物質(zhì)作用后，易引起畸形，是致畸高度敏感期。在此階段，大部分器官形成和發(fā)育不完全同步，器官對藥物致畸作用的敏感期亦有所差異，如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)于受孕后15-25天、心臟于受孕20-40天、四肢于受孕24-56天易受到藥物影響。（3）胎兒期：妊娠56-58天開始（以硬腭閉合為標志），直至分娩 妊娠3月后，大部分器官已形成，致畸

46、物對多數(shù)器官影響較弱，但對于某些需經(jīng)較長時間分化、發(fā)育完善的器官（如生殖器官、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等），仍能產(chǎn)生影響。,分級,FDA根據(jù)藥物對妊娠期間胎兒的危害水平，將藥物分為A、B、C、D和X五級，部分藥物有兩個不同的危險等級，一個是常用劑量等級，另一個是超常劑量等級。A級的藥物對孕婦安全，對胚胎、胎兒無危害；B級的藥物未見對孕婦和胎兒的損害，妊娠患者可以使用；C級的藥物，孕婦用藥時需權(quán)衡利弊，確認利大于弊時方能應(yīng)用；D級的藥物對胎

47、兒危害有確切證據(jù)，除非孕婦用藥后有絕對效果，否則不考慮應(yīng)用；X級的藥物已有證據(jù)表明可使胎兒受到危害，對孕婦無益，禁用于妊娠或即將妊娠的婦女。,妊娠患者用藥原則盡量選用確經(jīng)多年臨床驗證無致畸作用而又對孕婦所患疾病最有效的藥物；妊娠早期用藥時應(yīng)非常慎重，非急性疾病，可暫緩用藥；用藥時需明確孕周，嚴格掌握劑量，及時停藥；能用小劑量藥物就避免用大劑量藥物；能局部用藥時不采用全身用藥方式；能用一種藥物則避免聯(lián)合用藥，避免使用尚未確

48、定對胎兒有無不良影響的新藥；選用單純制劑，最好不用復(fù)合制劑，以免增加副反應(yīng)。,專項處方點評指南九糖皮質(zhì)激素類藥物處方點評指南,一、概述糖皮質(zhì)激素生理效應(yīng)廣泛，主要用于抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個?？?。臨床應(yīng)用的隨意性較大，不合理應(yīng)用較為普遍、濫用現(xiàn)象嚴重。為加強糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應(yīng)用管理，促進臨床合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《糖皮質(zhì)激素類藥臨床應(yīng)用指導原則》的通知（

49、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號）,腎上腺結(jié)構(gòu)：,腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，位于腎的上方，左右各一，共同為腎筋膜和脂肪組織所包裹。左腎上腺呈半月形，右腎上腺為三角形。兩側(cè)共重10-15克。 腺體分腎上腺皮質(zhì)和腎上腺髓質(zhì)兩部分，周圍部分是皮質(zhì)，內(nèi)部是髓質(zhì)。,腎上腺皮質(zhì),腎上腺皮質(zhì)較厚，位于表層，約占腎上腺的80%，從外往里可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三部分。,,,球狀帶 15%,束狀帶78%,網(wǎng)狀帶 7%,髓質(zhì),皮質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)

50、下丘腦-垂體前葉-腎上腺,HPA軸 ＣＲＨ：促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，　 ACTH ：促腎上腺皮質(zhì)激素,○,CGS 抗 炎 機 制,LTs 白三烯 、PG 前列腺素 、TXA2 血栓素A2,【點評標準】適應(yīng)證不適宜的；遴選藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；重復(fù)給藥的；醫(yī)師超權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素的； 其他用藥不適宜情況的。,濫用糖皮質(zhì)激素的情況：常規(guī)用作

51、解熱藥以降低體溫；用于預(yù)防輸液反應(yīng)；濫用于慢性疾??；一般感染局部治療濫用,特殊人群 兒童兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和妥當選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴重程度和患兒對治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。 妊娠期婦女大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮

52、質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。哺乳期婦女 哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。,禁忌癥,存在以下疾病史的不可使用糖皮質(zhì)激素類藥物：

53、 對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；嚴重精神病史；癲癇；活動性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術(shù)后；骨折；創(chuàng)傷修復(fù)期；單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴重高血壓；嚴重糖尿?。晃茨芸刂频母腥荆ㄈ缢?、真菌感染）；活動性肺結(jié)核；較嚴重的骨質(zhì)疏松；妊娠初期及產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。,,給藥時間及劑量,時間劑量1.根據(jù)身高、體重、性別、年齡、體力勞動強度等確定一合適的基礎(chǔ)量，原發(fā)性者首選氫化可的松，繼發(fā)性者可首選潑尼松。2.應(yīng)盡量模擬生理性激素分

54、泌周期服藥，初始劑量按氫化可的松0.3～0.5 mg·kg-1·d-1， 早頓服，或者8：00前服日總劑量的2/3，14:00～15:00服日總劑量的1/3。3.行雙側(cè)腎上腺切除后，應(yīng)維持氫化可的松20～30mg/d口服，并應(yīng)補充氟氫可的松。4.伴糖尿病者，氫化可的松劑量一般不大于30mg/d。5.當遇應(yīng)激情況時，必需在醫(yī)師的指導下增加劑量。如有上呼吸道感染、拔牙等輕度應(yīng)激，將糖皮質(zhì)激素量增加1倍。如有重度

55、應(yīng)激，如外科手術(shù)、心肌梗死、嚴重外傷和感染等，應(yīng)給予氫化可的松至200～300mg/d。應(yīng)激過后逐步減至維持量糖皮質(zhì)激素治療療程：小劑量終身替代治療、大劑量突擊療法、一般劑量長療程法、中程療法,專項處方點評指南十中藥注射劑處方點評指南,一、概述近年來不良反應(yīng)事件突出：“葛根素注射液”、“魚腥草注射液”、“刺五加注射液”、“茵梔黃注射液”、“雙黃連注射液”等中藥注射劑所引起的嚴重不良反應(yīng)事件 2011年4月25日，國家食品藥

56、品監(jiān)督管理局發(fā)布的《2010年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告》指出，2010年全年，中藥注射劑引起的不良反應(yīng)/事件、嚴重不良反應(yīng)/事件在中成藥中的占比分別為50.9%、87.2%，在引起不良反應(yīng)/事件、嚴重不良反應(yīng)/事件排名前20位的中成藥中，中藥注射劑分別占據(jù)17位、20位。由此可見，中藥注射劑的安全性問題已不能忽視。 縱觀中藥注射劑生產(chǎn)、流通、使用過程，導致不良反應(yīng)/事件產(chǎn)生的原因，可歸納為：1. 藥物自身問題，如：原料藥材、制備

57、工藝、組成成分、質(zhì)量控制標準、運輸和存儲等不符合相關(guān)要求，未能保證藥品質(zhì)量；2. 安全性研究與風險管理缺乏，如臨床前動物試驗、臨床試驗、上市后臨床研究等不足或不完整，未能充分證實藥品的安全；3. 個體差異，如患者年齡、性別、生理狀態(tài)、伴隨治療、合并用藥、中醫(yī)證候或體質(zhì)等的不同，導致機體對藥品的反應(yīng)不同；4. 臨床不合理使用。,中藥注射劑的臨床應(yīng)用中一般存在問題：1. 劑量選擇不當，過量使用；2. 未辨證用藥；3. 聯(lián)合用藥方法不當

58、；4. 溶媒選擇不適宜；5. 操作不當引起污染；6. 給藥途徑選擇錯誤；7. 用藥監(jiān)測執(zhí)行不到位或未開展；8. 用藥療程過長等問題。,陰陽、氣脈、表、里、風、濕,失眠、安神、補氣、營養(yǎng)不佳、體質(zhì)虛弱,腦梗賽、腦供血不足,,,病例分析,案例 1,患者，女，41歲； 住院時間：2012。10.25—2012.12.4（40天） 主訴：憑空聞聲、稱被害、疑人議論10+月 診斷：偏執(zhí)型精神分裂癥、腦動脈供血不

59、足,,PE：無特殊復(fù)查：血常規(guī)、生化、二便常規(guī)、B超、X片、 心電圖等常規(guī)檢查均無異常。 多普勒：基底動脈、左右椎動脈、左頸內(nèi)動脈 血流速度增高。,,,病例分析,醫(yī)囑,,氟哌啶醇注射液 10—15mg／日 （10.25-11.16）氯氮平片 12.5—75mg qn （10.25—12.4）利陪酮片 1mg—4mg bid （11.9—1

60、2.4）,5%GS 500ml +苦碟子 30ml ivgtt qd （10.25—11.6）參芎葡萄糖注射液 100 ml ivgtt qd （11.6—11.21）5%GS 500ml +燈盞花 50mg ivgtt qd （11.21—12.4））,11.24日患者出現(xiàn)心慌不適，心電圖：竇性心動過速，ST段改變。 予以“ 麝香保心丸 45mg tid 普來洛爾 30mg tid”治療。,專項處方點評指南

61、十一超說明書用藥處方點評方法,一、概述 定義：超說明書用藥一般是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準的說明書之內(nèi)的用法，具體包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等與藥品說明書不同的用法，也就是藥品未注冊用法。 處方用藥要求：《中華人民共和國藥品管理法》以及《藥品說明書和標簽管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)對藥品說明書及其相關(guān)內(nèi)容作了明確規(guī)定和要求，具有法律和醫(yī)學上的意義，具有充

62、分的權(quán)威性 。超說明書用藥存在比按說明書用藥更大的風險，因此，超說明書用藥必須規(guī)范。保證患者獲得必要治療的同時，讓臨床醫(yī)生與藥師的法律風險降到最低。,超說明書用藥應(yīng)具備以下5個條件： 在國內(nèi)沒有具體規(guī)范的情況下，有關(guān)專家，參考國外一些成熟的做法和目前的法律法規(guī)要求，制定了《藥品未注冊用法專家共識》，其中認為必須具備一下5個條件才可超說明書用藥：在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品

63、權(quán)衡患者獲得的利益大于可能出現(xiàn)的危險，保證該用法是最佳方案。 用藥目的不是試驗研究 用藥目的必須僅僅是為了患者的利益，而不是試驗研究。有合理的醫(yī)學實踐證據(jù) 如有充分的文獻報道、循證醫(yī)學研究結(jié)果、多年臨床實踐證明及申請擴大藥品適應(yīng)證的研究結(jié)果等。經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會及倫理委員會 但緊急搶救情形下不受此條限制。 保護患者的知情權(quán) 簽署知情同意書取決于該用法的危險程度、偏離標準操作的程度及用藥目的等。,【點評標準】以

64、國家藥品監(jiān)督管理部門批準的藥品說明書依據(jù)，處方用藥的給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等超出規(guī)定的范圍，即界定為超藥品說明書用藥。重點參照國家藥典委編寫的《臨床用藥須知》中，藥品項下【作用與用途】、【用法與用量】、【劑量】、【適應(yīng)證】相關(guān)要求，具有較高的權(quán)威性和實用性。,專項處方點評指南十二抗感冒藥處方點評指南,一、概述感冒分為普通感冒和流行性感冒 ：普通感冒即病毒性感冒，也叫上呼吸道病毒感染，是由一組病毒引起的常見感染性疾病

65、，主要病毒為鼻病毒，其他病毒包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、腸道病毒等。 流行性感冒是由流感病毒引起的，在流行病學上最顯著的特點為突然暴發(fā)，迅速擴散，造成不同程度的流行，具有季節(jié)性，發(fā)病率高但病死率低 感冒藥濫用現(xiàn)象嚴重主要表現(xiàn)在濫用抗生素及多種感冒藥聯(lián)用,抗感冒藥分類：1.解熱鎮(zhèn)痛類，主要包括阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、氨基比林等非甾體抗炎藥；2.減充血藥，鹽酸偽麻黃麻堿等；3.抗組胺藥，為減輕感冒所致的流涕、打噴嚏等過敏癥