醫(yī)學(xué)人文與敘事2014實(shí)講剖析

1、醫(yī)學(xué)人文與敘事雜談,寧波市第二醫(yī)院心內(nèi)科 江隆福,人文：指人類社會(huì)的各種文化現(xiàn)象，特別是指人類的精神文化。,JCI核心：質(zhì)量改進(jìn)和患者安全,醫(yī)療理念從“治病救人”到“患者安全”，從“醫(yī)生能做什么”到“患者需要什么”的轉(zhuǎn)變。,診療重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到對(duì)患者的綜合評(píng)估上（包括生理、心理情感狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素等方面的評(píng)估）。意義：由“看變”轉(zhuǎn)向“看病人”。目的：及時(shí)告知、措施針對(duì)性更強(qiáng)。,醫(yī)療的腳步理當(dāng)時(shí)?！癟ime out”,

2、在接診時(shí)：?jiǎn)栐\、傾聽、體查時(shí)。病史書寫、記錄時(shí)：檢查遺漏。評(píng)估時(shí)：心理、康復(fù)、經(jīng)濟(jì)情況。制定計(jì)劃時(shí)：醫(yī)學(xué)能力與患者需要能否吻合。高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)實(shí)施前：集體“Time out（暫停）”。...... 醫(yī)療的腳步先暫停，慢一點(diǎn)，再慢一點(diǎn)。,畢竟醫(yī)療是把“雙刃的劍”,內(nèi) 容,醫(yī)學(xué)是什么？醫(yī)學(xué)人文如何落到實(shí)踐——敘事醫(yī)學(xué)做醫(yī)生當(dāng)修行，敬畏與面對(duì)。,轉(zhuǎn)身為了更好地重新認(rèn)識(shí),,醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，還

3、有許多未知域......,醫(yī)學(xué)是純科學(xué)嗎？,醫(yī)學(xué)真的只是科學(xué)嗎？,1.科學(xué)是如實(shí)反映客觀事物固有規(guī)律的系統(tǒng)知識(shí)。以求真為目的，有別于心理學(xué)、哲學(xué)、神學(xué)、文學(xué)等，涵蓋觀察（取得經(jīng)驗(yàn)）、假設(shè)、驗(yàn)證三方面含義。2.其原則遵循“知之為知之，不知為不知”， 不確定的，則處于研究、試驗(yàn)階段。3.醫(yī)學(xué)若只是科學(xué)：①就不應(yīng)存在太多的不確定性；②眾多的民族醫(yī)學(xué)還算是醫(yī)學(xué)嗎？,巴甫洛夫說過“有了人類就有醫(yī)療的活動(dòng)” 植物藥：中國——本草，歐洲

4、——drug， 狩獵：動(dòng)物藥產(chǎn)生。沐浴礦泉，礦物藥的產(chǎn)生。巫師（medicine man）：搜集，總結(jié)，形成巫術(shù)“經(jīng)驗(yàn)”醫(yī)學(xué)。之后，就是宗教，從見證治病救人開始。…...當(dāng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)走向?qū)嶒?yàn)室醫(yī)學(xué)之后，人們漸漸地迷失在科技進(jìn)步的夢(mèng)幻中。,毉學(xué)起源——從巫術(shù)到科學(xué),從醫(yī)學(xué)起源看醫(yī)學(xué)如何定義？,其實(shí)科技當(dāng)以人為本,從Hospice而來的Hospital，離不開宗教，離不開住宿，更離不開（臨終）關(guān)懷。,那么，如何定義醫(yī)學(xué)？,科學(xué)？巫術(shù)？

5、宗教？哲學(xué)？社會(huì)學(xué)？,所有這些又是，又不是……,沒有清析的定義，必然帶來混亂的結(jié)果。,這樣就可理解美國讀醫(yī)科前題設(shè)置,醫(yī)學(xué)當(dāng)是一個(gè)設(shè)及眾科目的“綜合性”學(xué)科,既然是綜合性學(xué)科，就離不開人文，且其重要構(gòu)成的科技也當(dāng)以人為本,“綜合性”學(xué)科離不開人文,人文，指人類社會(huì)的各種文化現(xiàn)象，特別是指人類的精神文化。,,,文學(xué)敘事能力運(yùn)用到醫(yī)學(xué)——敘事醫(yī)學(xué)。這或許就是醫(yī)學(xué)人文落地的好方法。,這樣看來：醫(yī)學(xué)需要人文，只是人文又如何落地,人文落地—

6、—醫(yī)學(xué)敘事,由哥大教授 Rita Charon于 2001年提出，定義為用敘事能力來實(shí)踐的醫(yī)學(xué),目的是探討文學(xué)敘事能力對(duì)于醫(yī)學(xué)的積極意義。文學(xué)敘事能培養(yǎng)醫(yī)生高超的傾聽、觀察和發(fā)現(xiàn)潛臺(tái)詞中隱藏信息、比喻和訴說疾病的敘事能力。,,,,,,聽病人，講故事，感覺并記錄故事。,敘事醫(yī)學(xué)的作用與目的,減少醫(yī)患“痛苦”的不平等負(fù)擔(dān)： 相信大家在看電影、電視或小說等文學(xué)作品過程中，常會(huì)引發(fā)內(nèi)在的共鳴與思考，隨之而后的評(píng)論就會(huì)是更

7、切膚與深刻。若在記錄患者疾病故事時(shí)也能引發(fā)同樣的病痛共鳴，就會(huì)對(duì)隨后的診斷分析帶來同樣的切膚與深刻，這就是敘事醫(yī)學(xué)的作用與目的。,感同身受,敘事醫(yī)學(xué)的意義,1. 記錄疾病故事更客觀、真實(shí)：為疾病故事感動(dòng)是獲得患者內(nèi)心深度資料的重要手段。2.成為一種內(nèi)源性的干預(yù)手段：敘事總是與反思聯(lián)系在一起，這種反思或?qū)徱暠旧砭褪且环N內(nèi)源性的干預(yù)。3. 有利醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)出高超的傾聽技巧：認(rèn)真傾聽常能從患者比喻和潛臺(tái)詞中發(fā)現(xiàn)隱藏信息。,一句話就是要使醫(yī)

8、生努力做到與患者疾病痛楚的“感同身受”,形勢(shì)逼人與自身發(fā)展的需要,406萬條,,390萬條,貫徹JCI理念，落實(shí)以病人為中心。,醫(yī)生何以成為“假想敵”？,因?yàn)槲覀兒芏鄷r(shí)候，將患者僅當(dāng)成一個(gè)疾病來討論，而不是當(dāng)成一個(gè)人來對(duì)話。我們治療的只是一個(gè)疾病，甚至僅是一個(gè)病灶，而不是一個(gè)病人。 治病灶，是“醫(yī)死”；治病，是醫(yī)匠；治病人，才是醫(yī)生。我對(duì)醫(yī)生的概念就是一個(gè)能夠懂“人”的人。 ——新加坡國家心臟中心：林延齡,醫(yī)生需

9、要懂得修行、敬畏與面對(duì),,,,,,,過程需要擔(dān)當(dāng)，根基是人文。,在右邊的書中，郭航遠(yuǎn)院長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)敬畏。林延齡教授強(qiáng)調(diào)修行，胡大一教授強(qiáng)調(diào)整合。,修 行,如何理解北美申讀醫(yī)科之堅(jiān)難,為什麼美國、加拿大讀醫(yī)科會(huì)要求先讀四年其他專業(yè)的本科，最好是大學(xué)畢業(yè)后能有幾年的工作經(jīng)驗(yàn)。要求申請(qǐng)人聰明，成熟，有社會(huì)責(zé)任感，有同情心，社交能力強(qiáng)，以助人為樂。,希波克拉底：“醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具有優(yōu)秀哲學(xué)家的一切品質(zhì)：利他主義，熱心、謙虛、沉穩(wěn)、冷靜的判斷……”。

10、 1500年前陽泉在《物理論·論醫(yī)》：“夫醫(yī)者，非仁愛之士，不可托也，非聰明理達(dá)，不可任也，非廉潔淳良，不可信也”。,有成長(zhǎng)歷驗(yàn)，才能體悟人生,因此，做醫(yī)生當(dāng)“修行”,修“知已知彼”（知醫(yī)學(xué)能為患者做什么？知患者的需要是什么？）修“安慰與幫助”,為什么要修行？,醫(yī)學(xué)能為患者做什么？,醫(yī)學(xué)干預(yù)的實(shí)際價(jià)值：僅能治愈己知疾病的6%，余60%為自限性疾病，34%為不治之癥。,可見醫(yī)生存在的真實(shí)價(jià)值，不過是：

11、 ——“安慰與幫助患者的人”。,醫(yī)學(xué)人文再認(rèn)識(shí)； 2012年北京大學(xué)王岳教授寧波講課,病患的心理痛楚常遠(yuǎn)甚于疾病本身，并派生出諸多的軀體不適，這才是為醫(yī)者可以作為和成就的靶點(diǎn)，遺憾的是：我們能做的、我們并不做。我們做不了的，我們倒去做。,醫(yī)生存在的價(jià)值是什么？,在成千上萬種藥物中，確切有效的僅占10%，可有可無的占30%，根本無效的占60%。 這告訴我們一個(gè)事實(shí)，人們實(shí)際需要的并不是什么“治病”的藥，而是“穩(wěn)心、通心與

12、定心”的丸，名叫安慰劑。,梁浩材，社會(huì)醫(yī)學(xué)：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1999年，第二版，第40頁,當(dāng)今醫(yī)學(xué)出現(xiàn)了非人性化的傾向。醫(yī)務(wù)工作的對(duì)象不再是病人，而是疾病。有30～40%的手術(shù)是不該做的。,藥物存在的價(jià)值又如何？,醫(yī)學(xué)能為患者做什么？,當(dāng)今的醫(yī)療現(xiàn)實(shí),殊不知“幫助與安慰”遠(yuǎn)勝于“救死扶傷”,安慰劑常在，安慰患者的人不常在。,現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育中我們忘掉什么?,忘掉了醫(yī)學(xué)起源的歷史：忘掉信仰在疾病干預(yù)中不可替代作用，如臨終關(guān)懷：忘掉了聆

13、聽與洞察能力的培養(yǎng): 忘掉了培訓(xùn)客觀記錄疾病故事的寫作能力:忘掉了告知醫(yī)學(xué)生們，醫(yī)學(xué)能力有限。忘掉了告知在生命體實(shí)踐中科技的有限：忘掉了人文的關(guān)懷與幫助仍是醫(yī)學(xué)與醫(yī)生存在的根基。,現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育中我們忘掉什么現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育中我們忘掉什么一、忘掉了醫(yī)學(xué)起源的歷史：二、忘掉了宗教：其實(shí)主的神跡與之后的許多見證都與疾病健康息息相關(guān)：三、忘掉了聆聽能力的培養(yǎng)，只重視（病史）詢問,隆福阿哥V,醫(yī)學(xué)教育與再教育的不足,醫(yī)學(xué)院：重視生物醫(yī)學(xué)知識(shí)

14、的灌輸，忽略醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)。再教育： 重視技術(shù)進(jìn)展，忽略人性關(guān)懷。 只講手術(shù)技巧，淡化患者需要。,臨床醫(yī)生不再“臨床”，甚至忘掉醫(yī)療行為當(dāng)基于患者的需要，而非醫(yī)者的需要。,臨床在“臨床”中淪陷,隆福阿哥:查房叩診心臟時(shí)，突然想起問輪轉(zhuǎn)醫(yī)生：平時(shí)接診患者都行叩診嗎？得到的回答是，偶爾會(huì)叩。進(jìn)一步問，不常叩診的原因是基于什么樣的想法？有胸片等輔查看看就行，偷懶就不叩了。不叩診，我有理由推測(cè)其觸診也會(huì)被忽略，望、

15、觸、叩、聽的基本功，50%不戰(zhàn)而敗，可見醫(yī)療已嚴(yán)重迷失在“科技”的夢(mèng)幻中。2013年6月20日 | 閱讀(7229)| 轉(zhuǎn)發(fā)(6) | 評(píng)論(11),doctorzcj 我覺得心臟叩診不可靠，主觀性太強(qiáng)，扣出來跟胸片相反的話，改來改去太麻煩。doctorzcj:所有主觀的體檢，都必須有客觀檢查驗(yàn)證。聽診雜音雖然主觀，我就聽個(gè)有沒有，有就去超聲吧。但是不認(rèn)為叩診也有。,臨床中何為“主觀

16、”與“客觀”,患者的需要才是客觀：解決主訴與不適才是真的客觀需要。輔助檢查：輔助決策診斷與治療。,JCI關(guān)于患者評(píng)估 ： 評(píng)估是診療工作的管理核心當(dāng)按照循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行診斷評(píng)估，不但要求從病情上要完整、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)，而且要從病人既往病史、用藥情況、心理、社會(huì)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等多角度進(jìn)行評(píng)估，了解病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的需求，評(píng)估病人對(duì)診療的承受能力。,這些稱為管理核心的評(píng)估，體現(xiàn)了把患者的需求落實(shí)到醫(yī)療行為的首位。,知彼——“主訴”是

17、關(guān)鍵,關(guān)心患者真實(shí)感受、關(guān)切與需要——主訴 生理的 心理的,這也是JCI評(píng)估的主要內(nèi)容,任何拋開患者主訴的行為都是有風(fēng)險(xiǎn)與不道德的，圍繞主訴思考才是患者的真關(guān)切與需要。 如何看待一些“體檢”出來的“疾病”，是考量醫(yī)生醫(yī)德與水平的試金石。,重視主訴——患者的真實(shí)感受與希望能解決的問題,切記，患者是來看胸痛的，不是來看冠狀動(dòng)脈狹窄的；是來看頸肩疼痛，不是來看頸椎MR異常結(jié)果的， 是來看腹背痛，不

18、是來看B超膽囊結(jié)石和腰椎間盤突出的。,重視主訴與陽性輔查結(jié)果之間相關(guān)性的分析。關(guān)系到治療策略的制定，這需要對(duì)癥狀的全方位詢問與認(rèn)真分析，思考其與陽性輔查間的關(guān)聯(lián)性強(qiáng)弱。,聽病人（而非他人）講故事，,真心的“主”了嗎？如果來源錯(cuò)了……。,主訴無疑應(yīng)來源于患者本人！,關(guān)于“主”訴的取得,如何對(duì)待“輔查結(jié)果”？,個(gè)人觀點(diǎn)：“睜只眼，閉只眼”,悲劇——物質(zhì)淹沒了人性，科技代替了人文。,乏思考而“迷失”,睜只眼——觀察；閉只眼——思考。,總之，需

19、修行人文的方方面面,文學(xué)的：敘事哲學(xué)的：辯證神學(xué)的：敬畏國學(xué)的：沉穩(wěn)美學(xué)的：尊重教育的：知性心理的：理解做人的：謙卑......,敬 畏,學(xué)會(huì)敬畏，懂得謙卑,生、老、病、死是自然規(guī)律，醫(yī)患都當(dāng)敬畏。,面對(duì)生命：,當(dāng)一個(gè)求不死的患者碰到一個(gè)敢于“救死”的醫(yī)生，而結(jié)果卻又脫不了自然律時(shí)，另一個(gè)結(jié)果就必然發(fā)生——醫(yī)療糾紛。,中國醫(yī)療現(xiàn)況的根源之二 ——“跑偏”的盲目崇拜,其實(shí)“日光之下，并無新事”

20、，生老病死依舊循環(huán)往復(fù),面對(duì)危重患者時(shí)的承諾,只能是——盡力！?。　爸\事在人，成事在天”的事實(shí)，最適合于各種醫(yī)療行為。,一個(gè)有限的人，且能無所敬畏,面對(duì)終未期患者,你能做什么？,臨終關(guān)懷。,但是，但是！在一個(gè)無神論的國度，在一個(gè)人定勝天的國度，在一個(gè)自以為“科技”能上天入海，無所不能的國度，我們拿什么來關(guān)懷臨終。,重樹“敬畏”,我們只能、也必須敬天、敬地、敬……。敬畏生命、敬畏一切自然規(guī)律，甚至疾病本身，在很多情況下我們追求的更應(yīng)該

21、是適度、平衡與共生。如室早、如某些微生物的感染。還有很多生理的而非病理、抑或是病理的現(xiàn)象。,中國：每年8萬人因?yàn)E用抗生素死亡,美國，買抗生素可比買槍難度大,,學(xué)會(huì)敬畏，懂得謙卑,,,,沒了，才知道啥叫沒了！,面 對(duì),面對(duì)——與“疾病”共生存,我們當(dāng)意識(shí)到人類能力有限，從消滅疾病的幻覺中醒來，學(xué)著與“疾病”共生存。,脫掉“救死扶傷”的“白衣天使”外衣，回歸到人的自然屬性中，學(xué)會(huì)面對(duì) 。,關(guān)于生理性的老化與“疾病”,,,,MDRD計(jì)算eG

22、FR公式所想到的,eGFR=186×SCr-1.154×年齡-0.203 ×0.742（女性）,我不知道，對(duì)于血肌酐僅96umol/L老年人的CKD III-IV期是“病”出來，還是算出來的？,當(dāng)一個(gè)生理性的減退我們不能面對(duì)的時(shí)候.....,學(xué)會(huì)面對(duì)，敢于面對(duì),面對(duì)容顏不在面對(duì)慢慢的老去面對(duì)各臟器功能的慢慢衰退面對(duì)人類的有限面對(duì)科技的無助......,同樣需要敢于面對(duì)的“心理訴求”,北京安貞李艷芳

23、教授坦言：“自己坐診上海某醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需門診，掛號(hào)費(fèi)1500元，就診者中大多數(shù)都是心臟神經(jīng)癥”。難道李教授在安貞的就診者就都成了“疑難雜癥” ？,——聽病人講故事才是真“特需”,沒有質(zhì)量評(píng)估，醫(yī)生大多是瞎忙,我（霍勇）每周一、三、五出門診，每次門診15個(gè)病人，實(shí)際上這15個(gè)病人中10個(gè)病人是不用歸我看的。我的工作其實(shí)只要其中的一點(diǎn)點(diǎn)就夠了。 為什么國家強(qiáng)行叫停公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張？公立醫(yī)院的擴(kuò)大，就像腫瘤一樣，越大越收病人，越

24、收病人就越大，形成惡性循環(huán)。,——霍勇2014年10月第25屆長(zhǎng)城會(huì)訪談,客觀需求是病人要看病，主觀需求是有些病人即使是感冒也要找專家看，分級(jí)診療就是解決客觀需求。,我們?yōu)楹我粝轮T多“疑難雜癥”？任江湖游醫(yī)“主治”,采用祖?zhèn)髦嗅t(yī)秘方千家妙方，可根治各種久治不愈的疑難奇病。,許多“疑難雜癥” 本身，糾結(jié)的要害就是一個(gè)心理問題。只是我們視而不見或不想見而已。 更多的時(shí)候是我們不敢面對(duì)“不是查不出病，而是查了沒病”的事實(shí)。,,,小

25、 結(jié),醫(yī)學(xué)不是純科學(xué)，而是“綜合性”學(xué)科敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“聽病人，講故事，感受并記錄故事”，只有使醫(yī)者做到感同身受，才能真正做到醫(yī)學(xué)人文落地做醫(yī)生需要懂得修行，敬畏與面對(duì)。,,THANKS,醫(yī)療體系理當(dāng)真正關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量,比如：一個(gè)醫(yī)生半天看50個(gè)門診，是否想過這50個(gè)門診看的質(zhì)量怎么樣？一個(gè)醫(yī)院一年做一萬例手術(shù)，有沒有想過這一萬例手術(shù)的質(zhì)量到底怎么樣？ 為什么胡大一教授很關(guān)注康復(fù)、二級(jí)預(yù)防的工作，這兩點(diǎn)都需要大數(shù)據(jù)，既能提高醫(yī)療質(zhì)

26、量，更重要的是能夠評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量。如果沒有醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估，你就不知道這個(gè)手術(shù)該不該做。,醫(yī)生真的很忙？,醫(yī)生很多忙的工作，做的是無用功，忙著根本不該忙的事?？戳瞬辉摽吹拈T診，做了不該做的手術(shù)，收了不該收的病人，開了不該開的藥，這種情況比比皆是。但是誰來評(píng)估？只能由信息時(shí)代的大數(shù)據(jù)來評(píng)估。,夫醫(yī)者：安慰幫助患者的人也,從人才選拔到醫(yī)學(xué)教育均存在嚴(yán)重不足,1600年前南齊的陽泉在《物理論·論醫(yī)》中指出：“夫醫(yī)者，非仁愛之士，不可托也

27、，非聰明理達(dá)，不可任也，非廉潔淳良，不可信也…….”。,中國醫(yī)療現(xiàn)況的根源之一 ——“跑偏”的醫(yī)學(xué)教育與再教育,聆聽、洞察與不可忽略的常規(guī)詢問,有意無意地回避患者敘事背后的潛臺(tái)詞。如：睡眠如何，做夢(mèng)多嗎？答，每天只能睡2-3小時(shí)，合眼就是夢(mèng)。這里潛藏著情感（可能的功能性）因素的影響。洞察潛臺(tái)詞，在一些功能性疾病更為重要。在我問“你自覺發(fā)病與情緒變化是否有關(guān)系？”時(shí)，患者看看丈夫，然后回答“沒有”。洞察這些許的情感與動(dòng)

28、作變化，然后.....。,病史記錄——“合規(guī)”還是“敘事”,,,,我們?cè)凇昂弦?guī)”的編寫中，多會(huì)加入了個(gè)人判斷與思考后的“合規(guī)”術(shù)語，這就帶來了主觀性的干擾，病史的客觀性堪憂，給診斷的合理性埋下了陷患，若能做到原汁原味的敘事記錄，客觀真實(shí)的再現(xiàn)患者感受，為各級(jí)醫(yī)生提供一個(gè)全真的故事，讓他們結(jié)合自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)作出合理的分析與判斷，于患者，善莫大焉。,是“編寫”與是“記錄”,迷茫之后，尚顯浮躁,身為醫(yī)生，最重要的特質(zhì)莫過于沉穩(wěn)。避免整天的聒

29、噪，讓語言占據(jù)思想的位置。,浮躁當(dāng)?shù)?，“主輔”不分,其將推動(dòng)醫(yī)學(xué)人文走向臨床，將生物醫(yī)學(xué)提升到有情、有趣、有靈的層面。,敘事醫(yī)學(xué)也可稱作醫(yī)學(xué)人文學(xué),敘事醫(yī)學(xué)首先是一種人文情懷，而不是簡(jiǎn)單的技巧。,落實(shí)醫(yī)學(xué)敘事的簡(jiǎn)單策略：,開放式提問： 你感到那里不舒服？現(xiàn)在還存在什么問題？查房時(shí)當(dāng)問“你感覺怎么樣？”而不是“感覺好些了嗎？”。讓病人完整敘述自己的想法；不輕易打斷。讓病人談?wù)撍麄冋嬲龘?dān)憂和關(guān)心的事情；你這次就診的主要原因是什么？共

30、同尋找病因或誘因：這次發(fā)病或加重，你認(rèn)為有什么可能的原因或誘因？你擔(dān)心的最壞的狀況是什么？檢查遺漏：檢查癥狀鑒別診斷必須問及的諸方面有無遺漏。別忘了常規(guī)詢問里的“精神，睡眠”情況。,JCI要點(diǎn),建立病人需求與安全為核心的管理系統(tǒng)評(píng)估門急診病人需要診療重點(diǎn)——患者綜合評(píng)估防范高風(fēng)險(xiǎn)——高風(fēng)險(xiǎn)病人與高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù),建立以病人需求為核心的管理系統(tǒng),要求主動(dòng)為病人服務(wù)，以病人需求為導(dǎo)向來設(shè)計(jì)管理系統(tǒng)， 鼓勵(lì)員工上報(bào)不安全事件，從問題中尋找根

31、源，以完善系統(tǒng)的安全性。,評(píng)估門急診病人需要,門急診患者不止是醫(yī)療需求，更需要知曉醫(yī)療流程中的各項(xiàng)服務(wù)。首先你要告訴他能不能看這病? 要等多長(zhǎng)時(shí)間？緊急情況怎么辦？醫(yī)院如果沒有這方面的專家和專科，那么哪個(gè)醫(yī)院有？甚至為病人聯(lián)系好醫(yī)院及交通工具。,評(píng)估住院病人需要,病人需要了解“我得了什么病，為什么要住院，住多長(zhǎng)時(shí)間，要行什么檢查治療，能治好嗎，要花多少錢”，其次才是“床位需要等多長(zhǎng)時(shí)間”。,診療重點(diǎn)——患者綜合評(píng)估,門診的初診病人，門診

32、卡上要有病人基本健康評(píng)估信息，疼痛評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、心理評(píng)估、康復(fù)需要評(píng)估。門、急診醫(yī)生在診療中要對(duì)病人的病情和全身情況作進(jìn)一步的評(píng)估，對(duì)治療后的效果作評(píng)估。 …… 這是從“看病”到“看病人”醫(yī)學(xué)模式的實(shí)實(shí)在在轉(zhuǎn)變。,診療重點(diǎn)——患者綜合評(píng)估,JCI認(rèn)為住院病人的診療重點(diǎn)應(yīng)放在病人評(píng)估上，護(hù)士對(duì)入院后病人要做疼痛評(píng)估，心理評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，滑倒、墜床等評(píng)估并記錄，要求病人信息醫(yī)護(hù)共享。主管醫(yī)生經(jīng)過

33、詢問病史、體格檢查、影像檢查等，對(duì)病人按照循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行診斷評(píng)估， 病人入院后的病情變化也要進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估；治療后有無效果要評(píng)估；出院后的康復(fù)去向、有無困難要評(píng)估與計(jì)劃。,評(píng)估目的在于更有效地溝通與制定合適的診療方案,評(píng)估不但要求從病情上完整、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)，而且要從病人既往病史、用藥情況、心理、社會(huì)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等多角度進(jìn)行評(píng)估，了解病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的需求，評(píng)估病人對(duì)診療的承受能力，為患者更有針對(duì)性的診治計(jì)劃和出院計(jì)劃

34、。全面的評(píng)估才能做到更有效的溝通。,防范高風(fēng)險(xiǎn),我們通常把醫(yī)療重點(diǎn)放在疑難、危重病人的診治上，但JCI認(rèn)為疑難危重病人不是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)，而是ICU與?？漆t(yī)生的事。 他們要求的是對(duì)病人病情的監(jiān)護(hù)與即時(shí)評(píng)估，及時(shí)與病人及家屬溝通，及時(shí)診療，預(yù)防院內(nèi)感染及其他并發(fā)癥。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度關(guān)注與特別對(duì)待諸如：受驚嚇、思維混亂、有自殺傾向或昏迷的急診病人、殘疾人、受虐待的病人、兒童以及因?yàn)楦啐g而不能表述自己的病情、不能理解

35、治療過程、無法參與治療決策的病人、傳染性疾病、免疫抑制病人、需要生命支持的病人等高風(fēng)險(xiǎn)患者。高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與患者的綜合評(píng)估密不可分。,特別關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)患者——易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的患者,高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù),JCI標(biāo)準(zhǔn)把血液透析、輸血和血制品、化療、使用約束具、急診、各類手術(shù)、麻醉或中深度鎮(zhèn)靜操作界定為高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)。 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人和高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)加強(qiáng)管理的理念是為了有效防范風(fēng)險(xiǎn)，保障病人安全，也是減少醫(yī)療糾紛的根本途徑。