動(dòng)脈硬化閉塞性疾病

1、動(dòng)脈硬化性閉塞性疾病,童 鐘安醫(yī)大附屬三院,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,概 況,全身性疾??；多見于男性，45歲以上；累及大、中動(dòng)脈；以腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)最為多見；后期可以累及腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈；引起下肢動(dòng)脈慢性缺血的臨床表現(xiàn)。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,發(fā)病機(jī)制,內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增殖，細(xì)胞生長(zhǎng)因子釋放，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚及細(xì)胞外基質(zhì)和脂質(zhì)積聚。動(dòng)脈壁脂代謝紊亂，脂質(zhì)浸潤(rùn)并在動(dòng)脈壁積聚。 血流沖擊在動(dòng)脈分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的

2、解剖部位（如股動(dòng)脈的內(nèi)收肌管裂口處），可對(duì)動(dòng)脈壁造成慢性機(jī)械性損傷。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,病理改變,病理表現(xiàn)為內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，中膜變性或鈣化，腔內(nèi)有繼發(fā)血栓形成，最終使管腔狹窄，甚至完全閉塞。血栓或斑塊脫落，可造成遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈栓塞。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,病變類型,主一髂動(dòng)脈型，主一髂一股動(dòng)脈型，累及主一髂動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈的多節(jié)段型，部分病例可伴有腹主動(dòng)脈瘤,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)癥狀的輕重與病程進(jìn)展、動(dòng)

3、脈狹窄及側(cè)支代償?shù)某潭认嚓P(guān)。早期癥狀為患肢冷感、蒼白，進(jìn)而出現(xiàn)間歇性跛行。病變局限在主髂動(dòng)脈者，疼痛在臀、髖和股部，可伴有陽(yáng)萎；累及股一腘動(dòng)脈時(shí)，疼痛在小腿肌群。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,后期，患肢皮溫明顯降低、色澤蒼白或發(fā)紺，出現(xiàn)靜息痛，肢體遠(yuǎn)端缺血性壞疽或潰瘍。早期慢性缺血引起皮膚及其附件的營(yíng)養(yǎng)性改變、感覺異常及肌萎縮?；贾墓?、腘、脛后及足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能捫及。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,檢 查,一般檢查四肢和頸部動(dòng)脈觸診及

4、聽診，記錄間歇性跛行時(shí)間與距離，對(duì)比測(cè)定雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮溫差異，肢體抬高試驗(yàn)（Burger 試驗(yàn)）。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,踝肱指數(shù)超聲多普勒檢查磁共振成像檢查(MRI)數(shù)字減影血管造影(DSA),血管狀況評(píng)估,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,檢 查,超聲多普勒檢查：計(jì)算踝／肱指數(shù)（ABI ，踝部動(dòng)脈壓與同側(cè)肱動(dòng)脈壓比值），正常值0. 9 ~1.3 , < 0.9 提示動(dòng)脈缺血，< 0.4 提示嚴(yán)重缺血。彩色超聲多普勒掃

5、描可顯示管壁厚度、狹窄程度、有無附壁血栓及測(cè)定流速。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,雙功彩色超聲儀,,斑塊鈣化,,,,股淺動(dòng)脈狹窄,,,股淺動(dòng)脈閉塞,,,腘動(dòng)脈閉塞,MRA,腹主-髂動(dòng)脈閉塞,髂股動(dòng)脈閉塞,,,股動(dòng)脈閉塞,診斷 臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查,髂外動(dòng)脈狹窄,髂外動(dòng)脈閉塞,,,DSA,CTA,肢端壞疽,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,診 斷,年齡＞45 歲，出現(xiàn)肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)，均應(yīng)考慮本病。結(jié)合前述檢查的陽(yáng)

6、性結(jié)果，尤其是大、中動(dòng)脈為主的狹窄或閉塞，診斷即可確立。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,Fontaine法分期,Ⅰ期：患肢無明顯臨床癥狀，或僅有麻木、發(fā)涼自覺癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度較低，色澤較蒼白，足背和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；ABI＜0 . 9 。但是，患肢已有局限性動(dòng)脈狹窄病變。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,Fontaine法分期,Ⅱ期：以活動(dòng)后出現(xiàn)間歇性跛行為主要癥狀。根據(jù)最大間歇性跛行距離分為:Ⅱa>200m;Ⅱb<200

7、m ?；贾亟档汀⑸n白更明顯，可伴有皮膚干燥、脫屑、趾（指）甲變形、小腿肌萎縮。足背和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。下肢動(dòng)脈狹窄的程度與范圍較Ⅰ期嚴(yán)重，肢體依靠側(cè)支代償而保持存活。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,Fontaine法分期,Ⅲ期：以靜息痛為主要癥狀。疼痛劇烈且為持續(xù)性，夜間更甚，迫使病人屈膝護(hù)足而坐，或輾轉(zhuǎn)不安，或借助肢體下垂以求減輕疼痛。除Ⅱ期所有癥狀加重外，趾（指）腹色澤暗紅，可伴有肢體遠(yuǎn)側(cè)浮腫。動(dòng)脈已有廣泛、嚴(yán)重的狹窄，側(cè)支循環(huán)

8、已不能代償靜息時(shí)的血供，組織瀕臨壞死。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,Fontaine法分期,Ⅳ期：癥狀繼續(xù)加重，患肢除靜息痛外，出現(xiàn)趾（指）端發(fā)黑、干癟，壞疽或缺血性潰瘍。如果繼發(fā)感染，干性壞疽轉(zhuǎn)為濕性壞疽，出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁等全身毒血癥狀。病變動(dòng)脈完全閉塞，ABI＜0.4 。側(cè)支循環(huán)所提供的血流，已不能維持組織存活。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,鑒別診斷,血栓閉塞性脈管炎。多見于青壯年，主要累及肢體中、小動(dòng)脈的節(jié)段性閉塞，往往有游走性淺靜脈炎病史

9、，不常伴有冠心病、高血壓、高脂血癥與糖尿病。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,鑒別診斷,多發(fā)性大動(dòng)脈炎。多見于青年女性，主要累及主動(dòng)脈及其分支起始部位，活動(dòng)期常見紅細(xì)胞沉降率增高及免疫檢測(cè)異常。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,鑒別診斷,糖尿病足 與糖尿病及其多臟器血管并發(fā)癥同時(shí)存在為特點(diǎn)，除了因糖尿病動(dòng)脈硬化引起肢體缺血的臨床表現(xiàn)外，由感覺神經(jīng)病變引起肢體疼痛、冷熱及振動(dòng)感覺異常或喪失，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變引起足部肌無力、萎縮及足畸形

10、，交感神經(jīng)病變引起足部皮膚潮紅、皮溫升高與灼熱痛。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,鑒別診斷,糖尿病足 感染后引起糖尿病足潰瘍或壞疽，多見于趾腹、足跟及足的負(fù)重部位，潰瘍常向深部組織（肌鍵、骨骼）潛行發(fā)展。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,治 療,非手術(shù)治療主要目的為降低血脂，改善高凝狀態(tài)，擴(kuò)張血管與促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,治 療,非手術(shù)治療方法：控制體重、禁煙，適量鍛煉。應(yīng)用抗血小板聚集及擴(kuò)張血管藥物，如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生?。?/p>

11、、前列腺素El等。高壓氧倉(cāng)治療可提高血氧量和肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧狀況。出現(xiàn)繼發(fā)血栓形成時(shí)，可先行溶栓治療，待進(jìn)一步檢查后決定后續(xù)治療方案。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,手術(shù)治療的必要性,只有25%的ASO患者在確診后癥狀逐漸加劇，5%~10%需要手術(shù)治療，2%不得不截肢；30%的病人可能在5年內(nèi)死于心血管疾??；因臟器功能不全不能手術(shù)或多平面、多節(jié)段狹窄，流入流出道條件差，不能行重建術(shù)。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,手術(shù)治療的指征,

12、癥狀嚴(yán)重的間歇性跛行（100m以內(nèi)）、靜息痛、缺血性壞疽以及長(zhǎng)期不愈合的缺血性潰瘍。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,手術(shù)治療的術(shù)式,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)+支架術(shù) 內(nèi)膜剝脫術(shù) 旁路轉(zhuǎn)流術(shù) 解剖位\解剖外旁路手術(shù);自體\異體血管,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,PTA術(shù),具有微創(chuàng)、可重復(fù)操作及應(yīng)用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)。動(dòng)脈完全閉塞、長(zhǎng)段狹窄和嚴(yán)重鈣化者的效果不佳。PTA即時(shí)髂動(dòng)脈成功率達(dá)90%~96%，2年通暢率為87%；股-腘動(dòng)脈即時(shí)成功率達(dá)

13、為80%~91.5%， 2年通暢率為50%~84%。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,PTA術(shù),主要缺點(diǎn)是再閉塞率高和內(nèi)膜斑塊破裂后容易形成夾層閉塞遠(yuǎn)端血管。臨床上PTA和腔內(nèi)支架經(jīng)常聯(lián)合應(yīng)用。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,PTA,治療后恢復(fù)通暢,治療前DSA,支架釋放,PTA,PTA,動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫及成形術(shù),因術(shù)后再閉塞率高已被動(dòng)脈旁路術(shù)等取代。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥：較長(zhǎng)段或多節(jié)段動(dòng)脈阻塞病變方 法：血管移植物

14、與阻塞段近遠(yuǎn)側(cè)旁路轉(zhuǎn)流重建血管循環(huán)術(shù) 式：腹主-雙側(cè)髂股、股-腘、股-脛或股-腓,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,旁 路 轉(zhuǎn) 流 術(shù) 式,股動(dòng)脈閉塞,腘動(dòng)脈閉塞,,,手術(shù)治療,自體靜脈旁路轉(zhuǎn)流,人工血管轉(zhuǎn)流,術(shù)前,術(shù)后,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,,,,,,,,,手術(shù)方式選擇,自體靜脈或人工血管旁路是主要的手術(shù)方式；自體靜脈股-腘動(dòng)脈旁路移植的遠(yuǎn)期通暢率比人工血管高；原位靜脈旁路術(shù)與反轉(zhuǎn)靜脈旁路術(shù)的遠(yuǎn)期效果相仿。但大隱靜脈遠(yuǎn)端口徑與股動(dòng)

15、脈差別懸殊時(shí)，原位靜脈旁路的優(yōu)點(diǎn)顯而易見。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,手術(shù)方式選擇,多節(jié)段、多平面動(dòng)脈阻塞可采用自體大隱靜脈或者人工血管與自體大隱靜脈組成的復(fù)合血管，實(shí)施順序多平面旁路術(shù)。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,手術(shù)方式選擇,用靜脈動(dòng)脈化處理近端動(dòng)脈通暢遠(yuǎn)端主干動(dòng)脈廣泛閉塞的病例，偶爾可以得到絕處逢生的效果。腔內(nèi)治療適應(yīng)于短段的動(dòng)脈狹窄性病變。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,手術(shù)方式選擇,對(duì)于股-腘動(dòng)脈段病變，PTA和支架治療效果差，動(dòng)脈旁

16、路術(shù)仍然是首選的方法。腔內(nèi)治療建立髂動(dòng)脈流入道血流，再進(jìn)行遠(yuǎn)端股-腘旁路術(shù)的方法治療多節(jié)段ASO效果良好，手術(shù)創(chuàng)傷比單純手術(shù)小。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,防治術(shù)后動(dòng)脈再狹窄,首先是避免或者最大限度地減輕內(nèi)皮損傷；利用反義基因、自殺基因以及促凋亡基因等抑制平滑肌細(xì)胞增殖，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞凋亡；利用放射治療和光動(dòng)力療法抑制平滑肌細(xì)胞增殖；利用細(xì)胞生長(zhǎng)因子基因進(jìn)行內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,促進(jìn)形成側(cè)支循環(huán),基因治療 利用具

17、有促進(jìn)血管生成生物學(xué)活性的目的基因，通過多種途徑導(dǎo)入宿主體內(nèi)，達(dá)到“自體旁路術(shù)”的治療目的；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是主要的治療基因。它不但能刺激內(nèi)皮細(xì)胞分裂增殖形成新血管，而且能增加側(cè)支循環(huán)血流量。,第一節(jié) 動(dòng)脈硬化閉塞癥,促進(jìn)形成側(cè)支循環(huán),多能干細(xì)胞治療 給患者連續(xù)5天應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF,600μg/d），第5天時(shí)采集外周血，分離出干細(xì)胞，直接注入缺血機(jī)體的肌肉。術(shù)后缺血癥狀明顯改善，3個(gè)月時(shí)踝肱指