前列腺癌中西醫(yī)診治

1、前列腺癌 的中西醫(yī)診治,黔江中醫(yī)院-王明,前言,前列腺癌是男性生殖系腫瘤中的重要疾病，在美國(guó)前列腺癌發(fā)病率在所有惡性腫瘤中居第一位，死亡率居第二位，僅次于肺癌。我國(guó)前列腺癌患者的發(fā)病率雖遠(yuǎn)低于西方國(guó)家，但近年來呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)。,前言,原因與生活方式的改變、人們壽命的延長(zhǎng)及醫(yī)療保健和診斷水平的提高有關(guān)。前列腺癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)差異很大，最高可達(dá)150/10萬男性人口，而最低為1/10萬男性人口。前列腺癌發(fā)病率的相關(guān)危險(xiǎn)因素可分為三

2、類：明確的、可能的及潛在的。,明確的危險(xiǎn)因素,年齡：前列腺癌流行病學(xué)顯著特點(diǎn)是與年齡呈正相關(guān)，50歲以后其發(fā)病率及死亡率接近呈指數(shù)增長(zhǎng)。其發(fā)病率在小于39歲時(shí)為1/10萬，40-59歲期間為1/103，而60-79歲期間則為1/8。,明確的危險(xiǎn)因素,種族：前列腺癌發(fā)病率在不同人種之間存在顯著差異。發(fā)病率及死亡率由高至低依次為黑人、白人、黃種人。家族史: 前列腺癌患者的親屬發(fā)病率增高。,可能的危險(xiǎn)因素,食物脂肪，甾體類激素、催乳素及雌激

3、素等對(duì)于正常前列腺及前列腺癌生理變化均發(fā)揮著重要作用，但與患前列腺癌危險(xiǎn)性的相關(guān)性尚不明確。,潛在的危險(xiǎn)因素,維生素A、維生素D、金屬鎘及輸精管結(jié)扎術(shù)等。,病因?qū)W,兩種存在形態(tài)：組織型或潛在型：在50歲以上約占30%，在80歲以上占60%~70%。臨床型：美國(guó)男性一生中約1/6將表現(xiàn)出此型。前列腺癌生長(zhǎng)源于細(xì)胞生長(zhǎng)與細(xì)胞死亡之間平衡的打破，腫瘤細(xì)胞增殖和死亡速度均加快。生殖細(xì)胞系突變、DNA甲基化、腫瘤抑制基因及癌基因、雄激素受體

4、突變及生長(zhǎng)因子和上皮-基質(zhì)的相互作用等都對(duì)前列腺癌的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。,病理表現(xiàn),前列腺癌主要發(fā)生在50歲以上男性。大多數(shù)發(fā)生于腺體外周帶或后葉的腺泡腺管上皮。病理類型以腺癌為主，其次為移行細(xì)胞癌，極少數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌。可經(jīng)常有多個(gè)病灶，但不能肯定是多個(gè)原發(fā)病灶或是單一原發(fā)病灶的播散。,病理表現(xiàn),病理分級(jí)常用Gleason評(píng)分系統(tǒng)，將主要原發(fā)病變區(qū)分為1-5級(jí)，將次要病變區(qū)也分為1-5級(jí)，1級(jí)分化最好，5級(jí)分化最差，兩者級(jí)數(shù)相加

5、就是組織學(xué)評(píng)分所得分?jǐn)?shù)，應(yīng)為2-10分。評(píng)分為2-5分為高分化，6-7分為中分化，8-10分為低分化。評(píng)分越高，惡性度越高，預(yù)后越差。Gleason評(píng)分為8-10分時(shí)，腫瘤為非激素依賴性的比率較大。,病理表現(xiàn),潛伏癌或偶發(fā)癌：常是在診斷為良性前列腺增生的患者行經(jīng)尿道電切術(shù)后病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)告潛伏癌或偶發(fā)癌的發(fā)生率存在很大差異，約3.5%-21%。,病理表現(xiàn),術(shù)前病理學(xué)檢查：手指引導(dǎo)經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)直腸穿刺活檢已應(yīng)用多年，但準(zhǔn)確性較

6、差，對(duì)較早期的癌結(jié)節(jié)確診率較低。經(jīng)直腸針吸細(xì)胞學(xué)檢查具有一定的優(yōu)點(diǎn)，其操作損傷小，具有一定的診斷準(zhǔn)確率，但病理學(xué)界對(duì)其評(píng)價(jià)不一，有認(rèn)為無顯著價(jià)值。臨床多依據(jù)患者血PSA篩查結(jié)果，結(jié)合肛診及B超等影象學(xué)檢查，前列腺系統(tǒng)穿刺活檢，多采用6-13針穿刺法，可獲較高檢出率。,病理表現(xiàn),前列腺癌其它病理類型包括導(dǎo)管癌、肉瘤、癌肉瘤及前列腺繼發(fā)腫瘤等。,臨床表現(xiàn)：,多數(shù)前列腺癌患者早期病變局限無癥狀，少數(shù)可有早期排尿梗阻癥狀，晚期可出現(xiàn)一些特異

7、性癥狀。,局部表現(xiàn),局部癥狀包括尿道梗阻和腫瘤局部擴(kuò)散對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)的影響。表現(xiàn)為逐漸加重的尿流緩慢、尿頻急、尿流中斷。癌引起排尿困難和血尿常屬晚期，局限性病變引起梗阻常急性發(fā)生并不斷加重。,局部表現(xiàn),尿路梗阻癥狀剛出現(xiàn)時(shí)不論患者本人還是醫(yī)生都易忽視，尿流率輕度下降，PSA輕度升高，常在18-20月內(nèi)出現(xiàn)急性尿潴留。約40%的患者以急性尿潴留為首發(fā)癥狀。,局部表現(xiàn),病變范圍廣泛侵犯尿道膜部時(shí)可產(chǎn)生尿失禁。侵犯包膜及附近神經(jīng)周圍淋巴

8、結(jié)時(shí)，可局部疼痛，壓迫坐骨神經(jīng)可下肢放射性疼痛。直腸受壓時(shí)可出現(xiàn)排便困難。腫瘤沿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致輸尿管受壓時(shí)，可有腰痛、腎積水表現(xiàn)，雙側(cè)者出現(xiàn)少尿、腎衰。前列腺導(dǎo)管癌及移行細(xì)胞癌常出現(xiàn)血尿伴尿頻。腫瘤侵及精囊時(shí)可有血精。,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀,骨轉(zhuǎn)移是前列腺癌常見癥狀，部分患者以轉(zhuǎn)移灶癥狀就醫(yī)，而無前列腺局部原發(fā)癥狀。任何骨骼均可被侵犯，依次為骨盆、腰椎、胸椎、肋骨和股骨。骨轉(zhuǎn)移癥狀表現(xiàn)為持續(xù)性骨痛，靜臥時(shí)明顯，可引起病理性骨折甚至截癱

9、。,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀,其它轉(zhuǎn)移癥狀可有皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、肝腫大、淋巴結(jié)腫大。下肢淋巴回流受阻時(shí)出現(xiàn)下肢浮腫。腦轉(zhuǎn)移時(shí)致神經(jīng)功能障礙。肺轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)咳嗽、咳血、胸痛等。晚期患者可出現(xiàn)食欲不振、消瘦、貧血。,前列腺癌分期體系,前列腺癌分期體系：使用最為廣泛的是A-D分期系統(tǒng)，北美地區(qū)比較常用。國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)( UICC)推薦使用的 TNM分期系統(tǒng)，歐洲使用廣泛。兩種分期方法大致對(duì)應(yīng)。,A-D分期系統(tǒng),A 期：指前列腺潛伏癌或偶發(fā)癌，多在

10、前列腺增生行手術(shù)切除標(biāo)本、或尸解行前列腺病理學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)而確診。A1期：組織學(xué)檢查腫瘤在顯微鏡下少于或等于3個(gè)高倍視野，且為高分化。A2期：組織學(xué)檢查腫瘤在顯微鏡下少于或等于3個(gè)高倍視野，但為中低分化；或多于3個(gè)高倍視野。,A-D分期系統(tǒng),B期：腫瘤結(jié)節(jié)局限于前列腺包膜內(nèi)。B1期：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)，局限于前列腺一葉內(nèi)，結(jié)節(jié)直徑小于或等于1.5cm。B2期：多個(gè)結(jié)節(jié)，侵犯范圍大于一葉，或結(jié)節(jié)直徑大于1.5cm。,A-D分期系統(tǒng),C期：腫瘤

11、侵犯前列腺被膜或鄰近器官。C1期：侵犯前列腺被膜，但未侵犯精囊。C2期：侵犯膀胱頸、三角區(qū)或精囊。,A-D分期系統(tǒng),D期：腫瘤有區(qū)域淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。D1期：侵犯主動(dòng)脈分叉以下盆腔淋巴結(jié)。D2期：侵犯主動(dòng)脈分叉以上淋巴結(jié)或有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。,A-D分期系統(tǒng),該分期系統(tǒng)簡(jiǎn)單實(shí)用，易于掌握，但分期較為粗糙，對(duì)B期、C期的腫瘤估計(jì)常偏低。B2期患者行根治性切除術(shù)后病理檢查證實(shí)，腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)僅占50%，余均有包膜

12、外侵犯。,TNM分期系統(tǒng),此系統(tǒng)依據(jù)原發(fā)腫瘤(T)局部情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(N)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況(M)對(duì)前列腺癌進(jìn)行全面系統(tǒng)的分期。,TNM分期系統(tǒng),Tx：無法估測(cè)原發(fā)腫瘤。T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。T1：肛診及影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)腫瘤，前列腺穿刺活檢證實(shí)為癌。T1a：在切除前列腺組織病理檢查發(fā)現(xiàn)癌，癌體積小于切除組織的5%。T1b：在切除前列腺組織中病理檢查發(fā)現(xiàn)癌，癌體積大于切除組織的5%。T1c：臨床檢查未發(fā)現(xiàn)癌，血清PSA增高

13、。,TNM分期系統(tǒng),T2：腫瘤局限于前列腺內(nèi)。T2a：侵犯前列腺一葉的1/2或更少。T2b：侵犯一葉的1/2以上，僅限于一葉。T2c：侵犯前列腺的兩葉。,TNM分期系統(tǒng),T3：腫瘤穿透前列腺被膜向外延伸，可侵犯精囊。T3a：穿透一葉被膜向外延伸。T3b：穿透兩葉被膜向外延伸。T3c：穿透被膜侵犯精囊。,TNM分期系統(tǒng),T4：腫瘤侵犯除精囊外其它臨近組織。T4a：腫瘤侵犯膀胱頸和/或外括約肌和/或直腸。T4b：腫瘤侵犯肛提

14、肌和/或與盆壁固定。,TNM分期系統(tǒng),Nx 2：目前檢查結(jié)果無法估測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。  N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1：有單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大直徑小于或等于2cm。 N2：有單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大直徑介于2cm~5cm，或有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑小于5cm。 N3：有單個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大徑大于5cm。,TNM分期系統(tǒng),Mx：不能估測(cè)是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

15、M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a：有非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M1b：有骨轉(zhuǎn)移。M1c：其它部位轉(zhuǎn)移。TNM分期系統(tǒng)的特點(diǎn)是分期更為精確，但應(yīng)用時(shí)較為復(fù)雜。,診斷,前列腺癌診斷包括分期和組織學(xué)類型，主要依據(jù)前列腺活組織檢查或前列腺手術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)檢查，及其它影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查可為前列腺癌分期提供依據(jù)。,診斷,直腸指診及血清PSA檢查是判斷患者是否患前列腺癌的最有效的、首選的檢查方法。,診斷,診斷過程：行血清PSA篩查或行肛診。PSA升高

16、或指診可疑患者，在B超引導(dǎo)下行前列腺系統(tǒng)穿刺活檢。病理診斷明確后通過影像學(xué)明確臨床分期，從而確定治療原則及方法。,診斷,直腸指診：早期診斷有局限性，檢出者腫瘤多已穿透包膜。非早期患者，以直腸指診篩查到的B期患者術(shù)后標(biāo)本行病理檢查，有40%~60%病變已達(dá)C期或D期。前列腺癌主要來源于前列腺外周帶或后葉，直腸指診可較早發(fā)現(xiàn)，所以40歲以上男性應(yīng)每年進(jìn)行一次直腸指診檢查。,診斷,前列腺特異性抗原(PSA)：是前列腺癌最具特異性的瘤標(biāo)，

17、是由前列腺上皮細(xì)胞所分泌的絲氨酸蛋白酶，半衰期約3.15天。,診斷,正常情況下，富含PSA的前列腺腺泡內(nèi)容物與淋巴系統(tǒng)之間存在由內(nèi)皮層、基底細(xì)胞層和基底膜構(gòu)成的屏障相隔。當(dāng)腫瘤或其他病變破壞了這道屏障時(shí)，腺管內(nèi)容物即可漏入淋巴系統(tǒng)，并入血循環(huán)，導(dǎo)致血PSA水平升高。,診斷,臨床常用0~4ng/ml的PSA正常范圍為標(biāo)準(zhǔn)篩選前列腺癌，其敏感性為78.7%，特異性為59.2%，假陽性率為25%，假陰性率為38~48%，結(jié)果不能令人滿意。究其

18、原因是PSA只是前列腺上皮細(xì)胞標(biāo)記物，而不是前列腺癌細(xì)胞的標(biāo)記物。,診斷,前列腺癌可引起PSA水平升高，前列腺良性增生、前列腺炎性病變及梗死等均可使其升高。為了提高PSA對(duì)前列腺癌的鑒別診斷能力，許多學(xué)者提出了不同的PSA指數(shù)對(duì)其進(jìn)行校正，簡(jiǎn)述如下：,診斷,游離PSA(F-PSA)與總PSA(T-PSA)的比值(F/T)：1993年Christensson等首先報(bào)道了F/T在前列腺癌鑒別診斷中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)前列腺癌組F/T比值(0.18

19、)顯著小于良性前列腺增生組(0.28)，P<0.0001。,診斷：,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，總PSA水平4~10ng/ml之間時(shí)，F(xiàn)/T對(duì)鑒別前列腺病變的良惡性、減少不必要活檢具重要意義。F/T比值在 0.1~0.25之間，應(yīng)穿刺活檢。F/T比值>0.25時(shí)，前列腺癌可能性極小，小于10%；F/T比值<0.1時(shí)，前列腺癌可能性極大，大于80%，應(yīng)穿刺活檢。,診斷,PSA速度(PSAV)：是指PSA水平年平均升高速度。正常

20、情況下，PSA隨著年齡增長(zhǎng)而緩慢線性升高。前列腺癌患者PSA變化是突然升高，PSAV突然加快。PSAV特點(diǎn)在于能夠縱向反映PSA變化及病變的演變，提高對(duì)前列腺癌的早期監(jiān)測(cè)。,診斷,前列腺癌與BPH的PSAV之間有顯著差異，分別為2.18ng/ml/yr和0.48ng/ml/yr。有人提出以PSAV 值0.8ng/ml/yr作為鑒別良惡性的參考指標(biāo)。,診斷,PSA密度(PSAD)：指單位體積前列腺組織的PSA含量，為PSA值與前列腺

21、體積之比值。良性細(xì)胞平均PSA含量比癌細(xì)胞穩(wěn)定，單位體積癌組織PSA升高值是良性組織的10倍。,診斷,血清PSA水平超出該體積前列腺應(yīng)有的PSA上限時(shí)，應(yīng)懷疑前列腺癌存在。PSA為4~10ng/ml的患者，PSAD可顯著減少惡性病變漏診率。PSAV受B超測(cè)量的前列腺體積影響甚大，臨床應(yīng)用有局限性。,診斷,前列腺酸性磷酸酶(PAP): 在無PSA檢查之前應(yīng)用較廣，因敏感性及特異性均很低，現(xiàn)基本不用。,診斷,B超檢查：無創(chuàng)性檢查方法，

22、可較早發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)結(jié)節(jié)樣改變，有助于早期診斷及觀察療效。超聲檢查可經(jīng)腹部或直腸進(jìn)行，經(jīng)直腸檢查效果最佳。前列腺癌超聲檢查典型表現(xiàn)為前列腺外周帶低回聲占位。超聲檢查是前列腺癌診斷及分期的重要手段。,診斷,前列腺系統(tǒng)活檢：在超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰行前列腺系統(tǒng)穿刺活檢已成為臨床常規(guī)檢查方法。血清PSA水平>10 ng/ml，或4~10ng/ml之間，而F/T比值升高，或直腸指診可疑的患者均應(yīng)行穿刺活檢。系統(tǒng)活檢可了解腫瘤范圍

23、、估計(jì)腫瘤的Gleason評(píng)分及確定前列腺尖部或膀胱頸部腫瘤位置，避免手術(shù)切緣陽性。,診斷,同位素骨掃描：可發(fā)現(xiàn)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移灶?？杀萖線片早約6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。假陽性率較高，診斷時(shí)宜慎重。,診斷,X線檢查：可發(fā)現(xiàn)肺及骨骼轉(zhuǎn)移灶。骨骼轉(zhuǎn)移灶典型征象是成骨性破壞，骨小梁消失，有時(shí)有溶骨性改變。最常見轉(zhuǎn)移部位是骨盆和腰椎，其次是胸椎、肋骨和股骨。,診斷,CT及MRI：都能顯示前列腺與周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，一般無法行定性診斷，僅作為

24、分期診斷方法。對(duì)于早期病變的診斷都有局限性，一般認(rèn)為MRI較CT更有診斷價(jià)值，分期更為準(zhǔn)確。有報(bào)告認(rèn)為MRI發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶要早于骨掃描。,診斷,腹腔鏡：對(duì)懷疑存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行腹腔鏡淋巴結(jié)活檢術(shù)，可提高前列腺癌臨床分期準(zhǔn)確性，從而為進(jìn)一步治療打下基礎(chǔ)。,治療,前列腺癌的治療必須因人而異，治療方法需與患者預(yù)期壽命、社會(huì)關(guān)系、家庭及經(jīng)濟(jì)狀況相適應(yīng)。目前僅手術(shù)和放療有希望治愈前列腺癌，且只適于數(shù)量有限的患者，很多療法僅是姑息性，僅能緩

25、解癥狀。,治療,前列腺癌患者自然病程較長(zhǎng)，腫瘤生長(zhǎng)速度相對(duì)較慢，老年人預(yù)期壽命較短等，疾病的緩解對(duì)許多患者意味著治愈。以臨床常用的A-D分期系統(tǒng)為依據(jù)，簡(jiǎn)述各期腫瘤的治療方法。,治療,前列腺癌的各種治療方法：    (1)密切隨訪觀察：適用于A1期患者，定期復(fù)查血PSA水平及相應(yīng)影象學(xué)檢查，以確定患者病變是否有進(jìn)展。,治療,(2)內(nèi)分泌治療：前列腺癌分為激素依賴性及非激素依賴性兩類，兩者分別約

26、占90%及10%左右。,治療,首選全激素阻斷療法，即藥物去勢(shì)(黃體激素釋放激素（LHRH）激動(dòng)劑，抑那通3.75mg皮下注射，每月一次)或手術(shù)去勢(shì)加服抗雄激素藥物（氟他胺250mg每日3次或康士得50mg每日1次）。其次是單純?nèi)?shì)療法。再其次是單獨(dú)使用抗雄激素藥物。,治療,(3)放射治療：部分患者放療可達(dá)到治愈前列腺癌目的，國(guó)內(nèi)外均有較廣泛應(yīng)用。較為嚴(yán)重并發(fā)癥如放射性直腸炎、膀胱炎致刺激癥狀及潰瘍等。,治療,放射治療包括內(nèi)放射、外

27、放射及姑息性放療等。近年來國(guó)外開展較多的是內(nèi)放射治療，可通過在B超或CT監(jiān)視下將小的放射性棒均勻置于前列腺內(nèi)而達(dá)到治療作用。骨轉(zhuǎn)移病灶局部放療可以緩解轉(zhuǎn)移灶引起的骨痛。,治療,(4)化學(xué)治療：主要是作為晚期前列腺癌的輔助治療，或用于消滅潛在的轉(zhuǎn)移灶。適宜化療的前列腺癌患者是指手術(shù)后或放療后腫瘤復(fù)發(fā)、對(duì)內(nèi)分泌治療不敏感的原發(fā)性腫瘤。,治療,5)手術(shù)治療：包括根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)等。對(duì)晚期腫瘤患者為解除其膀胱頸部梗阻可行姑息性的經(jīng)尿

28、道電切除術(shù)，目的僅在于緩解梗阻癥狀，改善患者生存質(zhì)量，無治愈意義。,治療,臨床分期為A2期、B期甚至C1期的患者均可行根治性前列腺切除術(shù)，其中包括保留神經(jīng)的根治術(shù)、擴(kuò)大的根治術(shù)等，手術(shù)途徑可經(jīng)恥骨后、經(jīng)會(huì)陰開放手術(shù)及經(jīng)腹腔鏡下根治切除術(shù)，但手術(shù)限于73歲以下患者。,治療,6)冷凍療法：有文獻(xiàn)報(bào)道，前列腺癌經(jīng)會(huì)陰冷凍后，患者生存率與相應(yīng)分期的患者行根治性切除術(shù)后生存率相同。其主要并發(fā)癥是暫時(shí)性尿道皮膚漏。,治療,2． 前列腺癌各期的治療方

29、法： A1期：密切隨診觀察。    A2期、B期：患者年齡73歲，根治性前列腺切除術(shù)+輔助性放療或化療；患者年齡>73歲，內(nèi)分泌治療+輔助性放療或化療。    C期、D期：內(nèi)分泌治療+輔助性放療或化療，其中C1期可視患者具體情況確定是否可行根治性前列腺切除術(shù)。,治療,內(nèi)分泌治療的具體方法：5年以上的長(zhǎng)期全激素阻斷或聯(lián)合內(nèi)分泌治療與單獨(dú)行去勢(shì)

30、治療患者生存率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雖然在患者骨痛等癥狀緩解速度上前者略快一些，但前者費(fèi)用約是后者的2倍，現(xiàn)已不在強(qiáng)調(diào)全激素阻斷或聯(lián)合內(nèi)分泌治療。,治療,依不同內(nèi)分泌治療的療效由強(qiáng)至弱并結(jié)合患者的易接受程度依次排列為：　LHRH激動(dòng)劑+抗雄激素藥物 　睪丸切除術(shù)+抗雄激素藥物 　單用LHRH激動(dòng)劑　睪丸切除術(shù) 　單用抗雄激素藥物,治療,目前已有LHRH拮抗劑（諾雷德3.6mg每月1次共3次腹部皮下注射）應(yīng)用的報(bào)道，抗雄激素藥物藥效

31、的提高使其單獨(dú)應(yīng)用也可達(dá)到去勢(shì)效果，因此前列腺癌的內(nèi)分泌治療將隨著新藥的不斷涌現(xiàn)而不斷發(fā)展變化。,中醫(yī)治療,中醫(yī)文獻(xiàn)無前列腺癌之說，但有類似記載與描述，屬中醫(yī)淋證、癃閉、痛證、血證等范疇。前列腺癌發(fā)生是內(nèi)因、外因相互作用的結(jié)果，包括六淫外邪侵襲，飲食勞逸所傷及臟腑功能失調(diào)。由于病因不一，病機(jī)有異，臨床癥情復(fù)雜，變化多端，常幾種病機(jī)相互關(guān)聯(lián)，而表現(xiàn)出虛實(shí)夾雜之證。病機(jī)大致分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血阻滯、腎氣虧虛三型。,中醫(yī)治療,對(duì)于前列腺癌

32、，沒有公認(rèn)的病因病機(jī)、辨證施治規(guī)律可遵循。因此對(duì)病因?qū)W研究有待進(jìn)一步深入。檢查方法與診斷學(xué)研究?jī)H采用中醫(yī)的望、聞、問、切之四診方法，很難對(duì)其作出準(zhǔn)確診斷。應(yīng)充分吸收和借鑒現(xiàn)代科學(xué)有關(guān)新技術(shù)、新方法、新手段以豐富傳統(tǒng)中醫(yī)四診內(nèi)容。,中醫(yī)治療,前列腺癌的臟腑病變主要責(zé)之腎與膀胱，也與老齡和其他臟腑虛衰有關(guān)系。病機(jī)為濕熱內(nèi)聚，或瘀血內(nèi)停，或疫毒凝結(jié)或嗜食辛辣，或年老腎衰等，可分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血阻滯、腎氣虧虛三型。辨證論治應(yīng)為今后主要研究

33、思維方法，但這一領(lǐng)域的研究尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范，樣本也較小，仍需深入研究。,中醫(yī)治療,單方驗(yàn)方研究也出現(xiàn)了可喜苗頭，如有可能，應(yīng)使之能夠產(chǎn)業(yè)化、商品化。前列腺癌病因復(fù)雜，潛伏期長(zhǎng)，單靠某一種治療方法往往難以奏效，需運(yùn)用綜合手段與多種方法配合治療以豐富治療方法，拓寬治療思路。,中醫(yī)治療,隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的不斷深入，越來越多的中藥活性成分被提取，對(duì)于中藥療效的認(rèn)識(shí)也越來越客觀，真實(shí)，具體。劉雪莉從枸杞子50%乙醇提取物中分得單體化合物莨菪

34、亭并證明有顯著抑制前列腺癌PC3細(xì)胞增殖活性，為開發(fā)以枸杞子有效成分為治療前列腺疾病的新藥提供了依據(jù)。,中醫(yī)治療,周智恒治療經(jīng)驗(yàn)：基本方有生黃芪、熟地、炒黨參、全當(dāng)歸、炮山甲、土茯苓、山慈姑、蛇莓、天龍、炙鱉甲、炙龜板、杭芍、甘草。認(rèn)為治療關(guān)鍵是藥效能使體內(nèi)雄激素降至最低水平。滋陰益腎、益氣扶正、祛瘀除癌、解毒軟堅(jiān)中藥能使患者體內(nèi)雄激素降低，PSA、PAP下降至正常，并維持恒定水平。,中醫(yī)治療,李輔仁治療經(jīng)驗(yàn)：認(rèn)為前列腺癌患者下元

35、虧虛，天癸漸竭，行睪丸摘除術(shù)后，腎之精氣驟減，天癸枯竭，沖任二脈空虛，致氣血失和，陰陽失調(diào)，臟腑功能紊亂，而出現(xiàn)潮熱、汗出等一系列癥狀。臨床一般可分為肝腎陰虛、脾腎陽虛兩型。有時(shí)可兼夾瘀血、痰濕、氣郁等?；痉綖樯斓亍⑸捷侨?、女貞子、黃精、菟絲子、枸杞子、地骨皮、杭白菊、茯苓、浮小麥、澤瀉、甘草。,中醫(yī)治療,王沛治療經(jīng)驗(yàn)：治本為先，標(biāo)本兼顧。治則以祛毒補(bǔ)腎、活血散結(jié)、清利濕熱、益氣養(yǎng)陰?；痉綖辇埧⑸诪?、女貞子、生黃芪、干

36、蟾皮、莪術(shù)、夏枯草、菟絲子、補(bǔ)骨脂、豬苓、茯苓。,中醫(yī)治療,侯成欽治療經(jīng)驗(yàn)：自擬扶正除濕飲：女貞子、旱蓮草、人參、知母、龜板、黃柏、蒼術(shù)、懷牛膝、薏苡仁、黃芪、防己、甘草、阿膠、豬苓、茯苓、澤瀉。對(duì)于癥狀減輕以至消除有效。,中醫(yī)治療,有報(bào)告運(yùn)用中藥配合化療、雌激素綜合治療。中藥選用南、北沙參、天麥冬、光杏仁、半支蓮、白花蛇舌草、川黃柏、豬茯苓、莪術(shù)、生苡仁、天龍、露蜂房、玄胡索、補(bǔ)骨脂、丹參、生甘草等。化療藥物用表阿霉素、順鉑并給予

37、內(nèi)分泌雌激素乙底酚，結(jié)果取得較好的療效。中藥扶正抗癌，可減輕化、放療的毒副作用，提高免疫功能，改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。,中醫(yī)治療,PC-SPES自1996起在美國(guó)被用于一般方法治療無效的前列腺癌。它不僅能緩解癥狀，還能延緩其發(fā)展。PC-SPES由黃芩，大青葉，三七，甘草，菊花，冬凌草，赤芝（靈芝之一）及沙巴棕（美國(guó)棕櫚子）組成，藥理研究發(fā)現(xiàn)PC-SPES其有抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞調(diào)亡，減少雄性激素受體數(shù)量及雄性激素受體結(jié)合力

38、，減慢腫瘤細(xì)胞周期，激活T、B淋巴細(xì)胞，提高免疫功能，減少前列腺細(xì)胞PSA水平，降低腫瘤細(xì)胞克隆生成力作用。,中醫(yī)治療,據(jù)報(bào)道，33例血睪酮水平正常激素依賴前列腺癌患者，每天服用9粒PC-SPES，所有患者PSA水平下降80%以上，其中21例（64%）PSA降為零，持續(xù)在低水平達(dá)46.5周，74%患者腫瘤體積減少50%以上；另35例非激素依賴前列腺癌患者中，19例（54%）PSA降低50%以上。不良反應(yīng)主要包括性欲喪失、男性乳腺女性化

39、發(fā)育、腹瀉、靜脈血栓和下肢痙攣。,中醫(yī)治療,南勛義用鴉膽子油乳注射療法治療中晚期前列腺癌33例。C期前列腺腺體內(nèi)局部注射1次/3d，每次兩側(cè)葉各注射10%鴉膽子油乳5ml，共10ml，最少6次，最多22次。D期除局部注射外同時(shí)每天10%鴉膽子油乳30ml加生理鹽水500ml靜點(diǎn)，10次1個(gè)小療程，間隔3~5天后繼用，30次為1個(gè)大療程。33例治療過程中無不良反應(yīng)。結(jié)果癌腫縮小，PSA降低，短期內(nèi)起到促使癌從高期向低期轉(zhuǎn)化作用。,

40、展望,隨著研究的廣泛深入，以及對(duì)前列腺癌發(fā)生發(fā)展機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷提高，治療上各種新技術(shù)、新手段的不斷涌現(xiàn)，給前列腺癌的治療帶來新的希望。由于大多數(shù)前列腺癌患者最終發(fā)展為雄激素依賴性前列腺癌，所以對(duì)后者的治療已成為研究的重點(diǎn)，但目前不論是藥物治療，還是手術(shù)、放療、化療的效果都不盡人意，因此未來治療研究不僅要以有效的治療前列腺癌為目的，而且要盡可能減低各種副作用，努力提高病人的生存質(zhì)量。,展望,中醫(yī)中藥在前列腺癌的治療方面尚屬起步階段，但目前