兒童用藥分析

1、兒童用藥分析,初曉藝,2,新生兒期： 出生以后28天內(nèi)2.嬰兒期：＜1歲3.幼兒期：1-3歲4.學(xué)齡前期： 3-6/7歲5.學(xué)齡期女:6-12 男:7-13/146.青春期/少年期,兒科用藥對(duì)象:按解剖生理特點(diǎn)分期,,,,,,,3,兒童生理特點(diǎn),生長(zhǎng)：機(jī)體和器官的增大發(fā)育：功能的完善心理：逐漸成熟機(jī)體自身免疫建立,4,新生兒用藥特點(diǎn) 嬰幼兒用藥特點(diǎn) 3歲以上兒童用藥特點(diǎn) 兒童合理用藥原則 案例分析,

2、主要內(nèi)容,一、新生兒用藥特點(diǎn),6,新生兒(neonate，newborn)是指離開(kāi)母體結(jié)扎臍帶～出生后28d內(nèi)的小兒,新生兒從子宮內(nèi)到子宮外，首次獨(dú)立面對(duì)外界生存環(huán)境，需要完成的一系列適應(yīng)性的生理變化。因此，新生兒階段是人類(lèi)自身比較特殊的一個(gè)時(shí)期，藥物治療表現(xiàn)特殊性。,一、新生兒用藥分析,7,肝腎發(fā)育不全，藥物代謝及排泄功能差藥物代謝及排泄功能隨體重、日齡增加而完善藥物作用的個(gè)體差異大，所用藥物劑量及用法不能按成人量機(jī)械折算，也不

3、能套用年長(zhǎng)兒用量血腦屏障功能不佳，藥物相對(duì)容易進(jìn)入腦內(nèi)皮膚粘膜體表面積大，血液豐富，某些外用藥、透皮制劑容易吸收,總體生理狀況及特點(diǎn)：,一、新生兒用藥分析,8,藥物吸收,(一) 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),給藥途徑對(duì)新生兒藥物吸收影響很大,9,藥物吸收,(一) 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),10,(一) 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),11,新生兒核黃疸(膽紅素腦病),1904年，由Schmol命名而來(lái)。死亡率50%-70%，幸存者75%-90%留有中樞神經(jīng)后遺癥，是

4、人類(lèi)聽(tīng)力障礙、視覺(jué)異常和智力發(fā)育遲緩的重要原因。藥物致核黃疸：競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合位點(diǎn)，使游離膽紅素升高→親脂性,與腦磷脂親和力強(qiáng)→神經(jīng)細(xì)胞膽紅素浸潤(rùn),(一) 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),12,黃 疸,血紅蛋白,鐵,卟啉,珠蛋白,膽紅素,血漿蛋白,,,,,,,,結(jié)合型膽紅素,生理性黃疸：血細(xì)胞破壞、血清蛋白含量低，2-3d出現(xiàn)，2w自然消退。藥物－高膽紅素血癥:,,血腦屏障,表1 與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合的藥物,14,年齡越小肝藥酶越

5、不成熟,經(jīng)肝代謝的藥物t1/2 ↑ ↑,,葡萄糖醛酸酶缺乏,葡萄糖醛酸結(jié)合力差,,半衰期延長(zhǎng),,出生4周內(nèi)乙?；富钚缘?需乙?；幕前奉?lèi),代謝減慢,,,游離型↑,表：茶堿、地西泮、苯巴比妥等,藥物代謝,(一) 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),,15,G-6-PD,,輔酶ⅡNADPH,,GSH,,正常紅細(xì)胞膜穩(wěn)定因素,GSH維持膜上-SH基處于還原狀態(tài),還原當(dāng)量,還原型谷胱甘肽,藥物改變紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性——溶血,16,腎有效血流量?jī)H為成人20%

6、-40%,新生兒腎清除率低下,,經(jīng)腎排泄的原型藥物清除減慢 → t1/2 ↑青霉素G、氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)、地高辛等,新生兒腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小管分泌率僅為成人1/8-1/5,藥物排泄,(一) 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥 麻醉藥：乙醚、三氯甲烷、氟烷和氧化亞氮　 成癮性鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱燃捌淙斯ず铣纱闷愤咛驵さ?窒息、戒斷癥狀 鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類(lèi)催眠藥新生兒嗜睡、中樞抑

7、制等抗高血壓藥：利血平、美加明抗甲狀腺藥：硫脲類(lèi)其他藥物：氨基糖苷類(lèi)、氯霉素、多粘菌素、桿菌肽、頭孢噻啶、萬(wàn)古霉素、噻嗪類(lèi)利尿藥、維生素A、D，鋰鹽,(二)各系統(tǒng)藥物影響,二、嬰幼兒用藥分析,19,二、嬰幼兒用藥分析,20,生長(zhǎng)迅速，某些系統(tǒng)易受藥物影響，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)肝腎發(fā)育逐漸完善，代謝及排泄功能加強(qiáng)易發(fā)生消化功能紊亂或習(xí)慣性便秘、呼吸系統(tǒng)疾病,總體生理狀況及特點(diǎn)：,二、嬰幼兒用藥分析,21,,影響吸收的因素哭鬧

8、 胃酸： 酸度低，逐漸接近成人(3個(gè)月) 胃排空：較新生兒期加快 結(jié)果 藥物吸收比新生兒期加快,藥物吸收,(一) 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),22,體液量： 細(xì)胞外液高于成人，體液調(diào)節(jié)能力差，脫水時(shí)可影響。 水溶性藥物被稀釋而濃度下降脂肪含量增加脂溶性藥物Vd比新生兒期增加血腦屏障功能仍不完善,二、嬰幼兒用藥分析,藥物分布,23,,影響代謝的因素1. 肝臟相對(duì)較大，相對(duì)重量是成人的2倍2. 肝藥

9、酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等主要代謝酶基本成熟結(jié)果：肝代謝速率比新生兒期加快，某些藥物甚至高于成人，使許多經(jīng)肝代謝的藥物如茶堿、地西泮、苯妥英鈉等t1/2比成人短,二、嬰幼兒用藥分析,藥物代謝,24,嬰兒腎功能迅速發(fā)育：1. 腎小球率過(guò)濾、腎血流量在6-12個(gè)月時(shí)達(dá)到甚至超過(guò)成人水平2. 腎小管排泄能力在7-12個(gè)月左右接近成人水平結(jié)果：某些經(jīng)腎清除為主的藥物，排泄較成人快， t1/2比成人短,二、嬰幼兒用藥分析,藥

10、物排泄,中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物 嗎啡、哌替啶等 窒息、戒斷癥狀 鎮(zhèn)靜藥、抗驚厥藥或洋地黃毒苷 氨茶堿呼吸系統(tǒng)藥物 不宜使用中樞性鎮(zhèn)咳藥，以祛痰消炎為主 氨茶堿的中樞興奮作用消化系統(tǒng)藥物 不宜過(guò)早使用止瀉藥 不宜使用導(dǎo)瀉藥,(二)各系統(tǒng)藥物影響,三、三歲以上兒童用藥分析,27,對(duì)影響神經(jīng)、骨骼發(fā)育和內(nèi)分泌的藥物特別敏感 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥 皮

11、質(zhì)激素 四環(huán)素 喹諾酮類(lèi) 阿司匹林對(duì)影響氺鹽代謝或酸堿代謝的藥物非常敏感 利尿藥,用藥特點(diǎn)：,三、三歲以上兒童用藥分析,四、兒童用藥原則,29,明確診斷，合理選藥 防止抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物的濫用 選擇適宜的藥物劑型及給藥途徑 嚴(yán)格掌握用藥的劑量，個(gè)體化給藥 注意給藥時(shí)間和間隔 重視用藥的依從性,兒童用藥應(yīng)遵循以下原則,30,（一）明確診斷，合理選藥,根據(jù)病史、體檢及

12、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明確診斷，對(duì)因?qū)ΠY治療。感染性疾病盡早做病原學(xué)檢查選用抗感染藥考慮療效、不良反應(yīng)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)根據(jù)病情選藥盡量用一種藥控制，除非必須才采用聯(lián)合用藥不要忽視營(yíng)養(yǎng)支持療法、心理行為矯治。,三、兒童用藥原則,31,（二）防止抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物的濫用,上呼吸道感染使用抗生素指征注意抗菌藥不良反應(yīng)診斷未明時(shí)，不宜使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用注意不良反應(yīng),三、兒童用藥原則,32,（三）選擇適宜的藥物劑型及給藥途

13、徑,口服溶液優(yōu)于片劑、粉劑果味制劑含糖顆粒劑注射肌肉注射皮下注射靜脈給藥其他途徑吸入、滴劑、漱口、口含皮膚黏膜給藥,三、兒童用藥原則,33,根據(jù)體重計(jì)算根據(jù)成人劑量折算 見(jiàn)表2根據(jù)體表面積計(jì)算—— 最為科學(xué),（四）嚴(yán)格掌握用藥劑量，個(gè)體化給藥,33,兒童劑量 =,,70Kg,成人劑量×兒童體重,三、兒童用藥原則,34,根據(jù)成人劑量計(jì)算用藥劑量：

14、 表2 小兒劑量折算表,35,,按體表面積計(jì)算用藥劑量：小兒劑量=成人劑量×小兒體表面積(m2) /1.73 m2體表面積(m2)=體重(kg)×0.035＋0.1 (≤30kg)10歲以上兒童，每增5kg體重，增加0.1 m2注意用藥的個(gè)體化，最好是進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測(cè)，肥胖兒童的個(gè)體化給藥也是當(dāng)前應(yīng)予以關(guān)注的問(wèn)題。,36,,（五）注意給藥時(shí)間和間隔給藥時(shí)間確定 糖皮質(zhì)激素：晨8點(diǎn)

15、 抗酸藥、健胃藥、胃黏膜保護(hù)藥、收斂止瀉藥、利膽藥、腸溶片、膠囊：餐前30min 水楊酸類(lèi)、奎尼丁、鐵劑：餐后15-30min 驅(qū)蟲(chóng)藥：清晨空腹 催眠藥、抗腫瘤藥、緩瀉藥、抗過(guò)敏藥：睡前 給藥間隔確定 結(jié)合半衰期、給藥劑量、身體情況、肝腎功能確定,三、兒童用藥原則,37,,（六）重視用藥依從性保證療效前提下減少給藥次數(shù)和縮短療程 糖皮質(zhì)激素：晨8點(diǎn)選擇半衰

16、期長(zhǎng)、長(zhǎng)效、緩釋控釋藥適合兒科使用的藥物制劑和規(guī)格 糖漿劑、含糖顆粒劑、滴劑、混懸劑、咀嚼片或泡騰片 附帶計(jì)量杯和特殊防護(hù)裝置,三、兒童用藥原則,五、案例分析,患兒，女性，1歲半，體重10kg，發(fā)熱、輕咳3天，伴流涕。給予布洛芬混懸液7.5ml/次（混懸液：20mg/ml，100ml/瓶）口服。分析：退熱藥選擇 退熱藥劑型和劑量確定,五、案例分析,,案例一,①退熱藥選擇： 建議選擇對(duì)乙酰氨基

17、酚或布洛芬，同時(shí)可以輔以物理降溫方法。②退熱藥劑型選擇和劑量確定： 小兒宜選擇液體制劑如混懸劑和混懸滴劑。 布洛芬劑量偏大，建議為3-5ml/次，每天不超過(guò)4次。,五、案例分析,,案例一分析,患兒，男，1個(gè)月，鼻出血1天。查體：鼻衄，四肢淤點(diǎn)淤斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血酶原時(shí)間（PT）＞100s，白陶土部分凝血活酶時(shí)間（KPTT）＞100s。診為：維生素K缺乏。給予靜脈注射維生素K1治療。患兒用藥1分鐘后出現(xiàn)氣促、喘憋，

18、15分鐘后出現(xiàn)紅色皮疹。停藥后，不良反應(yīng)的癥狀、體征消失。,五、案例分析,,案例二,本例情況應(yīng)屬于錯(cuò)誤的給藥途徑。維生素K1注射液說(shuō)明書(shū)提示，本品一般應(yīng)采用肌內(nèi)和皮下注射的給藥途徑，特殊情況下患者可使用靜脈注射。靜脈注射時(shí)宜緩慢，給藥速度不應(yīng)超過(guò) 1mg/min；靜注過(guò)快（超過(guò)5mg/min）可引起面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)速、低血壓等。病例報(bào)告分析顯示，95.3%的嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件報(bào)告為靜脈途徑給藥。,五、案例分析,,案例

19、二分析,患兒，男，4歲，咳嗽5天，發(fā)熱1天，體溫39℃，伴流涕，診為：上呼吸道感染。處方：肺炎合劑20ml，一日3次；阿司匹林泡騰片200mg/次，需要時(shí)服。家長(zhǎng)將阿司匹林泡騰片掰成四份，讓患兒配合白開(kāi)水吞服，造成患兒惡心、上腹不適。,五、案例分析,,案例三,本例情況應(yīng)屬于錯(cuò)誤的服藥方法。由于對(duì)胃刺激，阿司匹林一般被制成腸溶片，用水沖服。在用于發(fā)熱或鎮(zhèn)痛時(shí)，為迅速發(fā)揮療效，可制成泡騰片，用溫開(kāi)水溶解后服用。泡騰片中檸檬酸鈉的緩沖作用以

20、及碳酸氫鈉的中和作用降低了阿司匹林對(duì)胃腸道的刺激，副作用較普通片劑低。,五、案例分析,,案例三分析,患兒，男，4歲，體重15kg，主訴：咳嗽5天，發(fā)熱2天。查體：體溫38.5℃，呼吸30次/分，咽充血，雙側(cè)扁桃體不大，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及細(xì)濕音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 13.9×109/L，N 89.2%。給予頭孢氨芐顆粒500mg/次，一日3次，抗感染治療。,五、案例分析,,案例四,本例屬于超劑量用藥。 頭孢氨芐為