兒童用藥安全陳建鋒

1、兒童用藥安全黃陂區(qū)人民醫(yī)院 陳建鋒,兒童是一個(gè)特殊的群體，正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，其解剖生理病理與成人有明顯不同，在不同時(shí)期有不同的用藥特點(diǎn)，其藥物不良反應(yīng)較成人更為敏感。,一、兒童各時(shí)期藥物代謝特點(diǎn),1.新生兒期：皮膚薄，局部吸收較多，應(yīng)注意過(guò)量中毒。胃酸相對(duì)缺乏，胃腸給藥吸收差別大，肌肉脂肪較少，皮下及肌肉注射吸收不規(guī)則，周?chē)h(huán)不足影響吸收和分布，靜脈吸收更快，藥效可靠。,有些藥物如磺胺藥應(yīng)用會(huì)引起黃疸加重；肝臟發(fā)育不成熟

2、，某些酶缺乏，某些藥物應(yīng)用會(huì)危及生命，如氯霉素引起灰嬰綜合癥;腎功能發(fā)育不全對(duì)巴比妥類(lèi)、氨芐西林、慶大霉素等藥物排泄緩慢，因此新生兒用藥量宜少，用藥間隔適當(dāng)延長(zhǎng)，用藥時(shí)間不宜過(guò)久，否則容易發(fā)生中毒。,2.嬰幼兒期 吞咽能力差，大多數(shù)不會(huì)自服藥品，口服藥物時(shí)注意不要誤入氣管，特別是液體類(lèi)藥物。嬰幼兒腹瀉不宜過(guò)早使用止瀉劑，以免腸內(nèi)毒素吸收增加；便秘時(shí)應(yīng)從改善飲食著手，不要立即使用止瀉藥。嗎啡、哌替啶等藥物容易引起中毒，抑制呼吸，一般不宜

3、用。該期對(duì)苯巴比妥、水合氯醛等鎮(zhèn)靜藥耐受性都較大，年齡越大，劑量也相對(duì)偏大。,3.學(xué)齡前期及學(xué)齡期：兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，但機(jī)體尚未成熟，對(duì)藥物的反應(yīng)與成人有所不同；對(duì)于鎮(zhèn)靜藥、阿托品、磺胺類(lèi)藥、激素等的耐受性較大；應(yīng)用酸堿類(lèi)藥物時(shí)較容易發(fā)生酸中毒或堿中毒；應(yīng)用利尿藥容易引起低血鉀、低血鈉現(xiàn)象。應(yīng)用大量或多種抗生素比較容易引起消化功能紊亂；四環(huán)素可使牙釉發(fā)育不良、牙齦發(fā)黃，因此7歲以內(nèi)忌用。,二 藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng) 是指藥物在

4、治療劑量時(shí)引起的與 治療目的無(wú)關(guān)的作用，是合格藥品在正常劑量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。（一）毒性反應(yīng) 是指藥物對(duì)肌體明顯損害的反應(yīng)，其原因多為劑量過(guò)大療程過(guò)長(zhǎng)或個(gè)體對(duì)藥物敏感性過(guò)高，包括： （1）胃腸道反應(yīng) (2) 肝毒性（3）腎毒性（4）其他如有些藥物可導(dǎo)致再障、血小板減少。,（二）變態(tài)反應(yīng) （三）繼發(fā)反應(yīng) （四）致突變致畸致癌 （五）停藥反應(yīng) （六）蓄積作用 （七）后遺效應(yīng),三、藥

5、物不良反應(yīng)影響因素（一）藥物因素1.藥物的選擇性 缺乏高度選擇性生物， 藥物影響具有兩重性，在產(chǎn)生作用的同時(shí)，也可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，如抗腫瘤藥物。2.藥的不良反應(yīng) 很多藥物應(yīng)用一段時(shí)間后，由于其藥理反應(yīng)導(dǎo)致一些不良反應(yīng)，如糖皮質(zhì)激素。3.藥物制劑中不符合標(biāo)準(zhǔn)有毒有害物質(zhì)或有效成分過(guò)高。,4.藥物的劑量、劑型 、療程 藥物只有在一定的劑量才發(fā)揮其特定療效，不合理使用 藥物使用劑量過(guò)高，療程過(guò)長(zhǎng)，突然停藥，未按

6、要求用藥等。5.藥物的質(zhì)量 同一種藥物，廠家不同技術(shù)不同，不良反應(yīng)也不同。 據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)死亡患者1/3死于不合理用藥。,（二）機(jī)體因素1.種族差別 一些藥物不良反應(yīng)與種族有關(guān)，異煙肼白種人易誘發(fā)神經(jīng)炎，而黃種人易誘發(fā)肝損害。2.性別 一般藥物不良反應(yīng)女性較男性更為敏感，如藥物性皮炎。3.年齡 嬰幼兒肝腎發(fā)育不全，藥物敏感性高，代謝慢。血-腦屏障通透性高，藥物對(duì)中樞影響大。4.個(gè)體差異 藥物代謝酶的遺

7、傳多樣性是導(dǎo)致個(gè)體差異重要原因。5.患者生活環(huán)境、生活習(xí)慣。,（三）其他因素 給藥途徑、聯(lián)合用藥、用藥時(shí)間、醫(yī)師執(zhí)業(yè)道德等。,四、目前影響兒童用藥安全的宏觀因素 1 、過(guò)去由于政府法規(guī)不要求提供新藥在兒童患者臨床研究信息，倫理道德準(zhǔn)則不支持兒科患者I、II期臨床藥物試驗(yàn)，新藥缺乏用藥信息、藥效不明確。,2.兒童專(zhuān)用劑型與規(guī)格藥品缺乏導(dǎo)致用藥不規(guī)范

8、。我國(guó)兒童患者占總患病人數(shù)20%，而適合兒童的藥物劑型與規(guī)格只有5.8%。由于缺乏合適的劑型與規(guī)格，不能滿足各年齡段的要求，往往不得不使用成人藥品減量使用，造成分裝誤差、損耗及污染，起不到有效治療作用，甚至加重病情。,3、兒童有藥說(shuō)明書(shū)不詳細(xì)，給用藥安全帶來(lái)了潛在隱患。說(shuō)明書(shū)是臨床用藥法定依據(jù)，而目前50%藥物沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明。表現(xiàn)為： ① 用法用量不明確，兒童劑量?jī)H標(biāo)注為兒童酌情減量或遵醫(yī)囑。 ② 藥動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)缺乏：兒

9、童藥代動(dòng)力學(xué)與成人有差距。 ③ [兒童用藥]項(xiàng)下安全有效性描述簡(jiǎn)單，大多只有“尚不明確”、“兒童慎用”，“12歲以下兒童安全性尚未建立”，這主要是由于兒童藥物試驗(yàn)困難。,4、抗生素過(guò)度使用 抗生素的發(fā)現(xiàn)及應(yīng)用盡管挽救了成千上萬(wàn)的生命，但過(guò)度使用也帶來(lái)新的問(wèn)題與挑戰(zhàn)。 ① 醫(yī)務(wù)人員不合理用藥 。② 患者家屬認(rèn)為抗生素萬(wàn)能，一有頭痛腦熱應(yīng)用抗生素。 ③ 經(jīng)濟(jì)因素影響，抗生素占藥物銷(xiāo)量的30%。,五、兒童安全用藥

10、原則 1.選擇用藥品種 不可簡(jiǎn)單將成人藥品直接減量服用，最好選用小兒專(zhuān)用藥品。 2.聯(lián)合用藥要控制 3.用量要嚴(yán)格計(jì)算 4.營(yíng)養(yǎng)藥不可濫用 5.喂養(yǎng)方法要適當(dāng),六、常見(jiàn)不合理用藥現(xiàn)象,1、注射劑應(yīng)用過(guò)多 注射劑盡管有見(jiàn)效快，效果肯定等優(yōu)勢(shì)，但也增加不良反應(yīng)。據(jù)報(bào)道，目前藥物不良反應(yīng)76.2%由注射劑引起，以抗菌藥物及中藥注射劑最為多見(jiàn)。不良反應(yīng)多見(jiàn)過(guò)敏性休克、皮疹、皮膚瘙癢、心悸、胸悶、氣

11、短、寒顫、高熱，甚至引起死亡。,2、抗生素濫用 ① 隨意應(yīng)用抗生素：目前上呼吸道感染基本上都使用抗生素，而70-90%的上呼吸道感染為病毒感染，抗菌藥物無(wú)效。 ② 不合理聯(lián)合應(yīng)用：如青霉素與氨芐青霉素聯(lián)合應(yīng)用，頭孢與大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)聯(lián)用。,3、激素的濫用 激素被很多醫(yī)生作為萬(wàn)能退熱藥物。糖皮質(zhì)激素除用于治療自身免疫性疾病外，主要用于休克、嚴(yán)重感染等應(yīng)急治療。濫用可導(dǎo)致誤診，掩蓋病情，甚至導(dǎo)致病毒或細(xì)菌感染

12、擴(kuò)散，加重病情。,4、配伍禁忌藥物配伍 如頭孢呋辛加地塞米松，使液體PH值降低，影響頭孢呋辛穩(wěn)定性，引發(fā)不良反應(yīng)。青霉素與丁胺卡那、青霉素與氯霉素也存在配伍禁忌。 5、同一組輸液中藥品種類(lèi)過(guò)多：有的處方中加3、4種藥物，使得加入粒子數(shù)過(guò)多，不良反應(yīng)發(fā)生率呈正比升高。,七、常見(jiàn)藥物不良反應(yīng) （一）抗生素的過(guò)度使用會(huì)導(dǎo)致：①兒童免疫力的下降 ②藥物的毒副反 ③耐藥菌株增加 ④腸道菌群失調(diào)形成二重感染⑤增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),頭孢、青霉素類(lèi)

13、藥物： 1、頭孢曲松鈉： ① 超出適應(yīng)癥：如治療胃腸感冒時(shí)可引起意識(shí)模糊。 ② 劑量過(guò)大：常規(guī)劑量為20-80mg/kg/天/日，大劑量可引起突然死亡。 ③ 混合使用：與利巴韋林，地米混合致死亡，可能與其產(chǎn)生相容性有關(guān)。,④ 藥物過(guò)敏史者用藥可發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，甚至死亡。頭孢及青霉素過(guò)敏者均禁用。 ⑤ 用藥期間飲酒：頭孢曲松可影響乙醇代謝，使血中乙酰醛濃度上升，表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛眩暈、腹痛、惡

14、心嘔吐、氣促、心率加快、血壓降低、嗜睡，故停藥一周內(nèi)避免飲酒。,⑥ 新生兒高膽紅素血癥：頭孢曲松可使膽紅素從血清蛋白上置換下來(lái)，患高膽紅素新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）可發(fā)展成核黃疸。 ⑦ 嚴(yán)禁與鈣劑同時(shí)使用。,2、氨芐青霉素：是青霉素類(lèi)分解最快，過(guò)敏反應(yīng)性發(fā)生率最高的一種。,①過(guò)敏反應(yīng)：皮試陰性并不意味不過(guò)敏，氨芐多為遲發(fā)性反應(yīng)，可在停藥后數(shù)天出現(xiàn)。 ②宜短期使用，切忌長(zhǎng)期給藥，血藥濃度長(zhǎng)期升高導(dǎo)致致

15、敏物質(zhì)堆積，造成過(guò)敏反應(yīng)。 ③宜在足量鹽水中充分溶解滴注，一般4克用300ml鹽水中溶解，不可溶于糖中，因糖為酸性，不僅降低其殺菌力，而且促使自身分解，增加致敏機(jī)會(huì)。,3、四大類(lèi)抗菌藥品兒童期須慎用、甚至禁用 ① 氨基糖甙類(lèi)：衛(wèi)生部已明確規(guī)定6歲以下兒童禁用這類(lèi)藥品，如慶大、丁胺卡那、鏈霉素，這些藥物可導(dǎo)致耳聾及腎功能衰竭。 ② 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素治療衣原體、軍團(tuán)菌、支原體

16、感染，往往對(duì)兒童肝臟損傷大，用藥劑量大，時(shí)間長(zhǎng)，可致肝臟衰竭、藥物性肝炎，甚至死亡。,③ 氯霉素類(lèi)：兒童使用可導(dǎo)致再障、灰嬰綜合癥、兒童肝功能衰竭。 ④ 奎諾酮類(lèi)藥：氟諾沙星、環(huán)丙沙星建議兒童不用或慎用。目前已有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，這類(lèi)藥可導(dǎo)致軟骨發(fā)育障礙，影響生長(zhǎng)發(fā)育。,4、中藥注射液不良反應(yīng)占藥物不良 反應(yīng)報(bào)導(dǎo)的20%，最易出現(xiàn)： ①過(guò)敏反應(yīng) ②神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) ③消化系統(tǒng)反應(yīng)

17、 ④循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng) ⑤局部靜脈炎,主要原因是由于藥物為復(fù)方制劑，成份復(fù)雜，含有植物蛋白和有機(jī)物成份，進(jìn)入人體形成半抗原。,（二）兒童感冒藥 我國(guó)目前感冒藥成份大同小異，主要包括中樞鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥、抗組胺、減充血?jiǎng)?，部分含有退熱成份。嬰幼兒尤?歲以下兒童不良反應(yīng)成份是抗組胺藥、減充血?jiǎng)俾辄S堿、苯丙醇胺、苯腎上腺素）。2歲以下兒童可出現(xiàn)驚厥、心血管、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)作用，甚至有死亡報(bào)導(dǎo)。,（三）退熱藥 1、阿

18、司匹林副作用：胃腸出血、血小板減少、瑞氏綜合征，病死率30%。16歲以下禁用。 2、安痛定 ：氨基比林可致外周血白細(xì)胞減少、誘發(fā)溶血性貧血、皮疹、劑量過(guò)大引起虛脫。嬰幼兒禁用，年長(zhǎng)者及兒童慎用。 3、安乃近 ：主要有腎毒性、胃腸道出血、嚴(yán)重皮疹、致死性粒細(xì)胞減少。目前27個(gè)國(guó)家禁用。,4、非甾體類(lèi)較安全：撲熱息痛用于2月以上兒童，布洛芬適用于6月以上兒童，雙氯酚酸鈉適合于1歲以上兒童。尼美舒利目前兒童禁用。以上藥物過(guò)量