介入學(xué)經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)

1、介入放射學(xué),第四章 經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù),經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization, TAE)定義:在X線(xiàn)電視透視下經(jīng)導(dǎo)管向靶血管內(nèi)注入或送入栓塞物質(zhì),使之閉塞從而達(dá)到預(yù)期治療目的的技術(shù)。,,第一節(jié) TAE的治療機(jī)制,治療機(jī)制阻塞靶血管使腫瘤或靶器官造成缺血壞死；阻塞或破壞異常血管床、腔隙合通道使血液動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常；阻塞血管使之遠(yuǎn)端壓力下降或直接從血管內(nèi)封堵破裂的血管以利于止血。,一. 對(duì)靶血

2、管的影響,對(duì)靶血管栓塞的模式末梢栓塞小動(dòng)脈栓塞主干栓塞廣泛栓塞,末梢栓塞,小動(dòng)脈栓塞,主干栓塞,廣泛栓塞,,栓塞物質(zhì)對(duì)靶血管的影響固體栓塞劑停留在與其直徑相同的血管內(nèi)，形成機(jī)械性栓塞；栓子周?chē)氨凰ㄑ艿倪h(yuǎn)端合近端有血栓形成；固體栓子對(duì)血管壁的結(jié)構(gòu)不產(chǎn)生破壞。液體栓塞劑通過(guò)化學(xué)破壞作用損傷血管內(nèi)皮，并使血液有形成分凝固破壞成泥狀，淤塞毛細(xì)血管床，引起小動(dòng)脈繼發(fā)血栓形成。,,影響栓塞后血管再通的因素栓塞物質(zhì)是否可被吸收。

3、對(duì)靶血管造成嚴(yán)重?fù)p傷的栓塞劑，栓塞后較難再通。栓塞的靶血管為終末血管，缺乏側(cè)支循環(huán)栓塞后不易再通，反之易再通。靶器官栓塞后大部分壞死，則血管難再通，少或無(wú)壞死者多可再通。,二.對(duì)靶器官的影響,靶器官缺血、壞死重度：大部分缺血壞死，并伴隨功能喪失合隨后的萎縮吸收或液化壞死。中度：靶器官部分缺血壞死，通常發(fā)生在栓塞程度較輕、小動(dòng)脈栓塞或靶器官存在較豐富的側(cè)支循環(huán)等情況下，可伴有器官功能的部分喪失。輕度：靶器官缺血，但不產(chǎn)生壞死，

4、缺血可通過(guò)側(cè)支循環(huán)血供代償而恢復(fù)，因此對(duì)靶器官的功能影響為一過(guò)性。另：同樣栓塞的條件下，靶器官本身的狀況亦對(duì)栓塞結(jié)果產(chǎn)生重要影響。,,栓塞水平毛細(xì)血管水平栓塞常使靶器官產(chǎn)生嚴(yán)重壞死。小動(dòng)脈栓塞后，側(cè)支循環(huán)較易建立，除靶器官缺乏側(cè)支血供的情況外，多不造成靶器官的嚴(yán)重壞死。主干栓塞后其分支血壓迅速下降，側(cè)支循環(huán)極易建立，除心、腦對(duì)缺血、缺氧極為敏感的器官外，極少造成靶器官壞死。廣泛血管水平栓塞可產(chǎn)生嚴(yán)重的靶器官壞死。,,栓塞程度

5、指靶血管和/或所屬分支閉塞的比例，亦可指栓塞后靶血管血流減少的程度，可造成相應(yīng)程度的靶器官壞死。有多條供血血管的靶器官，僅栓塞50%以下的供血?jiǎng)用}稱(chēng)為部分栓塞；50%~90%的栓塞稱(chēng)為大部栓塞；90%以上的栓塞稱(chēng)為完全性栓塞。栓塞程度愈高，靶器官壞死的范圍愈大。,三. 對(duì)局部血流動(dòng)力學(xué)的影響,局部血供改變主干和小動(dòng)脈水平栓塞，局部血流中斷或明顯減少，潛在的側(cè)支通路開(kāi)放對(duì)靶器官供血。毛細(xì)血管床水平栓塞，側(cè)支循環(huán)難以建立。,,栓

6、塞后血液重新分布對(duì)于二重血供的器官，對(duì)其一支或一側(cè)動(dòng)脈主干的栓塞，很快可由一支或?qū)?cè)動(dòng)脈增粗供血。血供不能恢復(fù)到栓塞前，但一般不產(chǎn)生缺血癥狀；隨時(shí)間的延長(zhǎng)，局部供血量可恢復(fù)至接近栓塞前水平。,,,,糾正異常的血流動(dòng)力學(xué)改變正確的栓塞可使異常循環(huán)所致的盜血、分流、渦流等得到糾正或解除。止血作用通過(guò)直接用栓塞物質(zhì)堵塞破裂的血管，或?qū)⒊鲅獎(jiǎng)用}近端栓塞，使之壓力降低并繼發(fā)局部血管痙攣性收縮或繼發(fā)血栓形成而達(dá)到止血的目的。,,,,第二

7、節(jié) 器材及栓塞物質(zhì),第一章中已經(jīng)講述導(dǎo)管 現(xiàn)常采用超滑導(dǎo)管，微導(dǎo)管（2.8～3F）。導(dǎo)絲超滑導(dǎo)絲和超硬導(dǎo)絲,一. 器材,二. 栓塞物質(zhì),對(duì)栓塞物質(zhì)的要求能順利通過(guò)導(dǎo)管注入或送入血管內(nèi)，起到相應(yīng)的栓塞作用。無(wú)毒或低毒。無(wú)抗原性。人體組織相容性良好，不引起排異或嚴(yán)重異物反應(yīng)。無(wú)致畸和致癌性。,,常用栓塞物質(zhì)分類(lèi)：按血管閉塞時(shí)間長(zhǎng)短：短期，中期，長(zhǎng)期。按能否為機(jī)體吸收： 可吸收，不可吸收。按阻塞血管部位：外圍性，中央

8、性。按性質(zhì)：液態(tài)， 固態(tài)。,常用栓塞物質(zhì),海綿狀栓塞物質(zhì)（明膠海綿）特點(diǎn)：具有可壓縮性，能通過(guò)直徑較小的導(dǎo)管，到血管后再膨脹復(fù)原，完成栓塞。明膠海綿顆粒注入血管后在與其直徑相當(dāng)?shù)难軆?nèi)停留，形成機(jī)械性栓塞。海綿狀框架內(nèi)由紅細(xì)胞填充，并引起血小板和纖維蛋白原沉積，促進(jìn)其周?chē)ㄐ纬?，使靶血管栓塞?,明膠海綿可被吸收（7～21天），為中期栓塞劑。明膠海綿顆粒制備：剪成1～2mm3大小的顆粒裝入容器中經(jīng)高溫高壓滅菌后備用。術(shù)中制

9、備：剪成1～2mm3 大小顆粒，裝入2～5ml 注射器中，先吸入少量75%酒精，再抽入適量的造影劑生理鹽水，經(jīng)導(dǎo)管，透視下注入靶動(dòng)脈。明膠海綿條制備：剪成直徑2mm、長(zhǎng)約15mm之長(zhǎng)條，用手指將其搓緊變細(xì)，裝入已有生理鹽水或造影劑的注射器內(nèi)，與導(dǎo)管連接，快速加壓注入。,,液態(tài)栓塞物質(zhì)特點(diǎn)：易通過(guò)導(dǎo)管甚至微導(dǎo)管注入，栓塞機(jī)理不同。常用液態(tài)栓塞物質(zhì)無(wú)水乙醇魚(yú)肝油酸鈉十四烷基硫酸鈉二氰基丙烯酸異丁酯碘油（40%碘化油、碘苯酯、

10、超液態(tài)碘油）,☆無(wú)水乙醇,機(jī)理強(qiáng)烈的蛋白凝固作用造成注入部位血管內(nèi)皮細(xì)胞和中層肌壞死，血液有形成分蛋白凝固和細(xì)胞崩解成泥樣淤塞毛細(xì)血管，并繼發(fā)局部廣泛血管內(nèi)血栓形成，造成靶器官的缺血壞死。栓塞能力與到達(dá)靶血管內(nèi)的瞬間濃度有關(guān)。注入血管要有一定注射速度，臨床上往往根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)而定。注入原則：先快后慢，手術(shù)后期嚴(yán)加小心，導(dǎo)管內(nèi)剩余（0.5~1ml）亦不能輕易注入。注射時(shí)產(chǎn)生疼痛，提前麻醉并告知患者。,☆二氰基丙烯酸異丁酯,機(jī)理一

11、種液態(tài)高分子聚合物，與離子性液體接觸后發(fā)生快速聚合反應(yīng)，形成固體，同時(shí)釋放熱量。降解反應(yīng)緩慢，為長(zhǎng)期栓塞劑。聚合反應(yīng)速度極快，易造成血管壁與導(dǎo)管粘連，造成拔管困難而使手術(shù)失敗，故要求術(shù)者操作熟練。所用導(dǎo)管等器材須反復(fù)用葡萄糖水等非離子液體沖洗，以防導(dǎo)管粘堵?？膳c碘苯酯、超液態(tài)碘油混合后使用，達(dá)到不同栓塞效果。,☆碘油,很少單獨(dú)作栓塞物質(zhì)。與其它藥物混合或加熱后可成為真正的栓塞物質(zhì)。具有導(dǎo)向或靶向作用和緩釋作用。,,大型栓塞物

12、質(zhì)包括金屬?gòu)椈扇︻?lèi)和可脫球囊等?？伤ㄈ^大血管或血管瘤腔。,☆不銹鋼彈簧圈,主要作用為栓塞較大血管主干，多不造成栓塞遠(yuǎn)端的缺血性梗死。由不銹鋼絲繞成與導(dǎo)絲類(lèi)似的彈簧狀，再將其淬火制成不同直徑的較大的彈簧圈，并繞以羊毛或滌綸纖維。裝入塑料套管，對(duì)準(zhǔn)導(dǎo)管尾部，用導(dǎo)絲將其推出導(dǎo)管。除導(dǎo)管后鋼圈自動(dòng)卷曲復(fù)原，并伴纖維引起的血栓形成而栓塞血管。,☆可脫離鋼圈,一種可控制其釋放或在釋放前可回收的金屬圈。鋼圈尾部有一小珠，此珠卡在推送導(dǎo)絲的

13、凹槽內(nèi)，如放置位置不正確可由導(dǎo)絲將其拉回，反之可推出導(dǎo)管，小珠與導(dǎo)絲脫離即可釋放。另一種為細(xì)的鉑金絲與推送導(dǎo)絲焊在一起，推出導(dǎo)管，證實(shí)其位置正確后，將電極接于導(dǎo)絲和患者體表，通以直流電，將焊處熔斷，二者分離。,☆可脫離球囊,由乳膠制成，注入稀釋造影劑后可膨脹；尾端有彈性良好的小膠圈，與3F微導(dǎo)管相連；球囊到達(dá)預(yù)定位置后，經(jīng)微導(dǎo)管注入稀釋造影劑，使其膨脹；確認(rèn)位置正確后，撤除微導(dǎo)管，彈性圈自動(dòng)封閉，防止造影劑流出。通常用于較大直

14、徑血管和動(dòng)靜脈瘺的栓塞。,,微小栓塞物質(zhì)用于毛細(xì)血管和小動(dòng)脈末梢栓塞的直徑在50～700μ大小的微粒、微球和微囊。微囊內(nèi)包有抗癌藥物，如絲裂霉素、阿霉素或中藥鴉膽子油等，具有緩釋作用。短期者如明膠粉，長(zhǎng)期者如PVA微粒。,第三節(jié) 操作技術(shù),血管造影診斷明確病變的診斷，主要包括病變部位和性質(zhì)，了解血管本身的解剖位置和變異情況。明確靶動(dòng)脈的血液動(dòng)力學(xué)改變，主要包括血管的走行、直徑、動(dòng)靜脈顯影的時(shí)間和順序、血流速度、側(cè)支循環(huán)，以及病

15、變的顯影程度和造影劑排空時(shí)間等。術(shù)后造影是對(duì)栓塞程度和范圍評(píng)估的 重要手段。,,靶血管插管原則上要求超選擇插管，其水平可影響栓塞術(shù)的療效和并發(fā)癥的發(fā)生率。選擇栓塞物質(zhì)根據(jù)靶血管的直徑選擇適當(dāng)大小的栓塞物質(zhì)。根據(jù)治療目的選擇作用不同的栓塞物質(zhì)。,,釋放栓塞物質(zhì) 始終注視動(dòng)態(tài)圖像，手眼協(xié)調(diào)，控制栓塞物質(zhì)的準(zhǔn)確釋放。低壓控流法阻堵法定位法,,栓塞程度的監(jiān)測(cè)和控制目前對(duì)術(shù)中栓塞程度和范圍的監(jiān)測(cè)主要靠術(shù)者

16、的經(jīng)驗(yàn)，缺乏實(shí)時(shí)量化監(jiān)測(cè)手段。根據(jù)注入造影劑顯示靶血管的血流速度判斷栓塞程度?？梢?jiàn)血流速度變慢時(shí)，栓塞程度約達(dá)30%～50%；明顯減慢時(shí)約達(dá)60%～90%；造影劑呈蠕動(dòng)樣前進(jìn)或停滯，則栓塞程度約達(dá)90%以上。栓塞劑一旦進(jìn)入血管就難以取出，故寧可偏少再追加，而不可過(guò)量。,第四節(jié) 適應(yīng)癥和禁忌癥,異常血流動(dòng)力學(xué)的糾正和恢復(fù)AVM 包括腦、脊髓、頜面部、腎、肺肝、盆腔、四肢等部位的AVM，通過(guò)栓塞術(shù)可使異常血管床閉塞，起到根治性、術(shù)

17、前輔助性或姑息性治療的目的。,一. 適應(yīng)癥,,動(dòng)靜脈瘺 多由外傷、腫瘤、手術(shù)引起或?yàn)橄忍煨?，可發(fā)生在全身各部位，常見(jiàn)的有頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、肝癌并肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺等。靜脈曲張 食管胃底靜脈曲張和精索靜脈曲張。填塞異常血管腔 囊狀動(dòng)脈瘤。,,止血?jiǎng)用}性出血： 外傷性盆腔和內(nèi)臟出血、泌尿系統(tǒng)出血、消化道出血、嚴(yán)重鼻出血和頜面部出血、大咯血、手術(shù)后內(nèi)出血等。靜脈性出血： 保守治療無(wú)效的食管靜脈曲張出血。血流重新分布對(duì)正常的動(dòng)脈

18、血供進(jìn)行栓塞，使之血供由其它動(dòng)脈供給，以達(dá)到某種治療目的；如盆腔需長(zhǎng)期動(dòng)脈內(nèi)化療者，將一側(cè)動(dòng)脈主干栓塞，而用對(duì)側(cè)做插管灌注。,,治療腫瘤惡性腫瘤主要有：肝癌、多血性肝轉(zhuǎn)移瘤、腎癌、腎上腺癌、盆腔各種富血性腫瘤、頜面部惡性腫瘤、四肢、脊柱及骨盆惡性骨腫瘤等，行化療性栓塞。良性腫瘤主要有：腦膜瘤、鼻咽血管纖維瘤、頸動(dòng)脈球瘤、腎巨大血管平滑肌脂肪瘤、骨盆巨大骨巨細(xì)胞瘤、椎體動(dòng)脈瘤樣骨囊腫和血管瘤、癥狀性子宮肌瘤、肝海綿狀血管瘤等。,,內(nèi)科

19、性器官切除治療目的：消除或抑制其亢進(jìn)的功能、減少體積或使之徹底消除。脾功能亢進(jìn)和巨脾。腎病引起的頑固性高血壓和大量蛋白尿。異位妊娠可通過(guò)動(dòng)脈栓塞術(shù)并氨甲蝶呤灌注而終止。,二.禁忌癥,一般原則難以恢復(fù)的肝、腎功能衰竭和惡液質(zhì)患者。導(dǎo)管未能深入靶動(dòng)脈，在栓塞過(guò)程中隨時(shí)有退出可能者。導(dǎo)管端部前方有重要的非靶血管不能避開(kāi)，可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。,第五節(jié) 栓塞反應(yīng)及并發(fā)癥,血管栓塞術(shù)既是介入治療的重要手段，又是一個(gè)創(chuàng)傷過(guò)程。任何組

20、織、器官的栓塞都或多或少地引起患者的生理反應(yīng)和病理變化。術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中操作規(guī)范、術(shù)后處理恰當(dāng)，可以減輕術(shù)后反應(yīng)的程度，降低并發(fā)癥。,一.栓塞反應(yīng),指靶器官栓塞后出現(xiàn)的、預(yù)料中的癥狀和體征，多為自然過(guò)程。表現(xiàn)及程度與使用的栓塞物質(zhì)的種類(lèi)、栓塞水平和程度，不同靶器官有關(guān)。輕者可無(wú)明顯癥狀和體征，重者出現(xiàn)栓塞后綜合征。疼痛，發(fā)熱，消化道反應(yīng)。,二.并發(fā)癥,過(guò)度栓塞造成大范圍組織壞死，引起相應(yīng)的病理改變和功能衰竭。誤栓 ： 返流性

21、誤栓和順流性誤栓。感染： 常發(fā)生在實(shí)質(zhì)性臟器，如肝和脾。,第六節(jié) 臨床應(yīng)用,一.出 血血液自血管腔溢出稱(chēng)為出血。分為破裂性出血和滲出性出血。血管栓塞主要治療動(dòng)脈、靜脈破裂引起的出血。,,動(dòng)脈性出血出血部位消化道出血：潰瘍、出血性胃炎、腫瘤、憩室、息肉、動(dòng)脈瘤、血管畸形、內(nèi)臟破裂等?？┭褐夤軘U(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌等。泌尿生殖系統(tǒng)出血：外傷、結(jié)核、腫瘤、結(jié)石、動(dòng)靜脈畸形、膀胱癌、產(chǎn)后出血、婦科腫瘤等。頜面部出血：富血性

22、腫瘤，動(dòng)靜脈畸形、顏面顱底外傷等盆腔出血：外傷、宮外孕破裂等。,,栓塞止血機(jī)制動(dòng)脈壓力高，血流快，血管破裂后血小板不易黏附、聚集，血栓形成障礙。栓塞后，阻塞遠(yuǎn)端壓力降低，血流減慢，利于血栓形成，達(dá)到止血目的?？捎盟ㄈ镏苯佣氯鲅课?。腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤栓塞止血是閉塞病理血管。對(duì)于雙側(cè)供血或側(cè)支豐富者，須行雙側(cè)栓塞或采用末梢栓塞劑。,,方法術(shù)前充分了解患者的癥狀、體征及輔助檢查情況，初步確定出血的部位，從而有針對(duì)性地

23、造影、栓塞，達(dá)到止血的目的。動(dòng)脈出血的直接征象是造影劑外溢，間接征象為原發(fā)病的血管造影表現(xiàn)，如動(dòng)脈迂曲、擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤，血管畸形，腫瘤染色等。栓塞前應(yīng)仔細(xì)分析出血?jiǎng)用}的走行、分支、直徑、血流動(dòng)力學(xué)改變及靶器官的側(cè)支循環(huán)情況，以確定栓塞劑的種類(lèi)、大小。,,栓塞水平應(yīng)盡量接近出血部位，以避免誤栓正常動(dòng)脈分支。普通導(dǎo)管難以超選至預(yù)栓塞水平時(shí)，應(yīng)使用微導(dǎo)管。外傷、潰瘍、憩室、息肉、出血性胃炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張所致出血，血管栓塞的目的是止

24、血，應(yīng)選用中短期栓塞物質(zhì)如明膠海綿。惡性腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤性出血，治療目的是消除病理血管，應(yīng)選用長(zhǎng)期栓塞劑如PVA顆粒、無(wú)水乙醇等。栓塞后造影復(fù)查，以明確出血是否停止。,,療效止血療效受栓塞水平、患者凝血機(jī)制等因素影響?；颊吣獧C(jī)制正常，栓塞水平及栓塞劑選擇恰當(dāng)，出血?jiǎng)用}及病理血管栓塞徹底，任何部位出血栓塞治療后均可立即止血。臨床上，治療動(dòng)脈性出血的即刻止血率達(dá)80%～100%。,,靜脈性出血 除創(chuàng)傷外，靜脈性出血的常

25、見(jiàn)原因?yàn)殚T(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂。采用經(jīng)皮肝門(mén)靜脈穿刺胃食管靜脈曲張栓塞術(shù)，近期止血率可達(dá)80%以上。栓塞前先行門(mén)靜脈造影，了解靜脈曲張的范圍程度。超選至迂曲擴(kuò)張的靜脈內(nèi)，注入適量的血管硬化劑如魚(yú)肝油酸鈉、無(wú)水乙醇或醫(yī)用膠等，栓塞病變靜脈，然后造影復(fù)查。曲張靜脈栓塞后，門(mén)靜脈壓力增高，故可復(fù)發(fā)導(dǎo)致再次出血；1年內(nèi)再次出血率可達(dá)40%。,二. 血管疾病,動(dòng)脈瘤(aneurysm)好發(fā)于顱底動(dòng)脈環(huán)、主動(dòng)脈及其大的分支。前者治

26、療以血管栓塞為主，后者以支架置入術(shù)為主。適應(yīng)癥適合于絕大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；感染性、腫瘤性動(dòng)脈瘤禁忌栓塞；很小的動(dòng)脈瘤、腔小頸寬的或瘤頸太窄以至微導(dǎo)管難以進(jìn)入者選擇手術(shù)治療。,,治療原則閉塞瘤體，保持載瘤動(dòng)脈通暢。當(dāng)瘤頸與瘤腔的比例大于1，健側(cè)代償循環(huán)良好時(shí)，也可閉塞載瘤動(dòng)脈。,,方法選擇性全腦血管造影，觀察動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、數(shù)量，明確瘤頸的大小、形狀及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系；了健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈代償?shù)?情況。栓塞物質(zhì)的選擇：可

27、脫性球囊和可脫性彈簧圈，后者最佳。閉塞動(dòng)脈瘤腔；將微導(dǎo)管送入瘤腔，造影證實(shí)后，選擇直徑大于瘤頸，等于瘤腔的GDC安裝在推進(jìn)器上，當(dāng)彈簧圈在瘤腔內(nèi)纏繞滿(mǎn)意后，解脫彈簧圈。復(fù)查造影，觀察瘤體閉塞是否徹底及載瘤動(dòng)脈的通常性。,,靜脈曲張血管栓塞術(shù)可用于精索靜脈曲張、卵巢靜脈曲張和破裂后的食管靜脈曲張的治療。治療方法基本相同。精索靜脈曲張系精索蔓狀靜脈叢擴(kuò)張、迂曲及伸長(zhǎng)，多為精索內(nèi)靜脈返流引起。本癥為男性不育的重要原因。90%發(fā)生

28、在左側(cè)，2%在右側(cè)，雙側(cè)占8%。栓塞一側(cè)精索內(nèi)靜脈不影響睪丸靜脈回流。,,適應(yīng)癥臨床癥狀明顯，經(jīng)保守治療不能緩解、且久婚不育或伴精液異常者。臨床癥狀輕，具有生育功能，或由腹膜后腫瘤、血管壓迫引起的繼發(fā)性精索靜脈曲張不宜行栓塞治療。,,方法栓塞前行腎靜脈、精索內(nèi)靜脈造影，了解精索內(nèi)靜脈返流及曲張程度、瓣膜功能、解剖類(lèi)型。栓塞水平：在無(wú)側(cè)支吻合的情況下，可在精索內(nèi)靜脈開(kāi)口以下4～5cm處栓塞即可；造影發(fā)現(xiàn)側(cè)支吻合者應(yīng)在側(cè)支吻合以下

29、水平栓塞方可達(dá)到預(yù)期療效。栓塞劑可用血管硬化劑及明膠海綿、鋼圈等，一般以?xún)煞N栓塞劑配合使用較好。栓塞后造影評(píng)價(jià)栓塞效果。,,療效95%以上的患者臨床癥狀緩解或消失，50%～80%的患者精子數(shù)目及活動(dòng)力改善，30%～50%的患者恢復(fù)生育功能。,,動(dòng)靜脈畸形血管發(fā)育過(guò)程中，由于毛細(xì)血管發(fā)育異常，使動(dòng)靜脈之間直接交通而形成的一種先天性疾患。其組成有供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)、擴(kuò)張的引流靜脈。動(dòng)脈造影為最終診斷，可以顯示一條或多條增粗

30、的供血?jiǎng)用}，一團(tuán)走行紊亂、管腔粗細(xì)不均的畸形血管，以及異常的擴(kuò)張的引流靜脈。,,主要栓塞技術(shù)要求：超選擇性供血?jiǎng)用}插管后再行栓塞，避免造成正常組織的受累。應(yīng)選擇末梢性永久性栓塞劑，常用的有無(wú)水乙醇、魚(yú)肝油酸鈉，PVA微粒及醫(yī)用膠等；存在較大的動(dòng)靜脈瘺時(shí)，可采用鋼圈等大型栓塞劑。用PVA微粒的參考指標(biāo)為引流靜脈顯影時(shí)間；引流靜脈顯影時(shí)間在3s以上者，可采用直徑200～350um的PVA微粒，2～3s顯影者可采用直徑350～500um

31、微粒，1～2s顯影者可采用500～700um微粒，1s內(nèi)顯影者忌用微粒，可采用血管硬化劑或醫(yī)用膠。,,栓塞前行供血?jiǎng)用}超選擇血管造影，了解是否同時(shí)供應(yīng)正常組織，行區(qū)域性功能實(shí)驗(yàn)，明確不向有功能的腦組織供血；計(jì)算動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間，作為調(diào)節(jié)栓塞劑濃度的參數(shù)?；窝軋F(tuán)未完全栓塞時(shí)，盡量不要栓塞主要的引流靜脈，否則血流受阻，供血不斷，易發(fā)生血管團(tuán)破裂出血。,,單純栓塞供血?jiǎng)用}，術(shù)后很快側(cè)支血供形成，達(dá)不到治療目的。栓塞完成的標(biāo)志是供血?jiǎng)用}主

32、干的血流停滯。必須在1個(gè)月左右復(fù)查造影，并對(duì)殘留或新發(fā)的異常血管進(jìn)行栓塞，隨后2～3個(gè)月復(fù)查，必要時(shí)補(bǔ)栓。,三.富血性腫瘤,富血性腫瘤動(dòng)脈造影表現(xiàn)供血?jiǎng)用}增粗。排列紊亂，增多的新生血管插入腫物內(nèi)，形成血管湖。部分可顯示異常的引流靜脈，動(dòng)靜脈瘺。腫瘤被造影劑充填，形成染色，密度高于其周?chē)M織，有些染色排空快，部分可排空延遲。,,治療機(jī)制血管栓塞術(shù)栓塞腫瘤血管及腫瘤供血血管，切斷腫瘤的營(yíng)養(yǎng)供給，可抑制腫瘤生長(zhǎng)，促使腫瘤細(xì)胞壞死，

33、腫瘤組織縮小。治療目的術(shù)前輔助性栓塞：減少術(shù)中出血，腫瘤周?chē)纬伤[帶，易于剝離，提高腫瘤切除率。姑息性栓塞治療：局部惡性腫瘤大部分壞死，改善患者全身癥狀，緩解疼痛，延長(zhǎng)生存期。,,術(shù)前輔助治療主要用于良性腫瘤、腫瘤樣變及有手術(shù)指征的惡性腫瘤。,,腦膜瘤發(fā)病部位：矢狀竇旁、大腦凸面、大腦鐮、蝶骨旁、嗅鉤、小腦橋角、巖骨嵴。血供：頸外動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈，或聯(lián)合供血。栓塞血管：頸外動(dòng)脈的腫瘤供血支。常用栓塞劑：明膠海綿顆粒。,,

34、栓塞技術(shù)選擇性全腦血管造影，重點(diǎn)觀察腫瘤供血?jiǎng)用}、腫瘤染色及有無(wú)“危險(xiǎn)吻合”存在。將導(dǎo)管超選至頸外動(dòng)脈的供血分支近端，透視下緩慢注入栓塞劑，其間不斷造影觀察靶動(dòng)脈血流、以防止出現(xiàn)返流。結(jié)束栓塞的指征為動(dòng)脈血流明顯減慢，腫瘤染色消失。若栓塞過(guò)程中出現(xiàn)前所未見(jiàn)的“危險(xiǎn)吻合”，應(yīng)立即停止栓塞。,,腎癌腎癌栓塞術(shù)始于1969年，至今已被接受為手術(shù)切除前的常規(guī)輔助治療方法。目的：減少術(shù)中出血，降低術(shù)中癌細(xì)胞血性播散的危險(xiǎn)，栓塞后腫瘤縮

35、小，增加手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。,,方法先行超選擇性腎動(dòng)脈造影，了解病變部位、大小、范圍、瘤內(nèi)血管及有無(wú)動(dòng)靜脈瘺。根據(jù)病變大小、范圍和手術(shù)方式，可行腎段性栓塞或全腎栓塞。一般選用明膠海綿顆粒栓塞，也可先用血管硬化劑，在加明膠海綿顆粒。動(dòng)靜脈瘺口較大者，應(yīng)先用名教海面條。在透視監(jiān)視下緩慢注入栓塞劑，防止返流性誤栓。術(shù)前栓塞的原則是阻斷腫瘤的全部或絕大部分血供。,,療效術(shù)中出血減少1/2以上。成功的栓塞可使術(shù)中優(yōu)先結(jié)扎腎靜脈，減少血行

36、轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。術(shù)中更易分離，易于切除，減少手術(shù)時(shí)間。據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)術(shù)前栓塞的腎癌，術(shù)后5年生存率可達(dá)70%以上，優(yōu)于直接手術(shù)切除者，術(shù)后轉(zhuǎn)移率較低。,,姑息性治療目的：抑制腫瘤生長(zhǎng)，減少腫瘤體積，減輕腫瘤引起的癥狀和體征，提高患者晚期生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生存時(shí)間。適應(yīng)癥：常用于不能切除的中晚期惡性腫瘤，如肝癌、腎癌、膀胱癌、前列腺癌、宮頸癌、卵巢癌、和骨肉瘤等。,,治療原則達(dá)到最大程度的腫瘤壞死縮小，同時(shí)又要最大限度的保護(hù)存瘤器官原有的功

37、能和解剖形態(tài)，至少啊盡量減少器官因栓塞造成的受損程度。技術(shù)要求：盡可能地超選擇性靶動(dòng)脈插管；選擇腫瘤敏感的化療藥物并配以適當(dāng)?shù)膭┝?，通常要求選用細(xì)胞周期非特異性藥物，以二至三種藥物配合為佳；在對(duì)存瘤器官影響較小的情況下選用末梢性栓塞劑，造成一定范圍和水平的栓塞，使腫瘤壞死。,四.介入性器官切除,又稱(chēng)內(nèi)科性?xún)?nèi)臟切除,是應(yīng)用栓塞劑,栓塞某些器官的終末動(dòng)脈或毛細(xì)血管,使之出現(xiàn)不同程度梗死、機(jī)化,從而達(dá)到臨床治療目的的治療方法。用于治療脾功

38、能亢進(jìn)、脾大、腎臟病引起的頑固性高血壓、大量蛋白尿及異位妊娠、子宮肌瘤等。內(nèi)科性脾切除又稱(chēng)脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。全部脾栓塞可造成脾膿腫、脾破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床應(yīng)用部分性脾栓塞（PSE）。,,適應(yīng)癥肝硬化門(mén)靜脈高壓并脾功能亢進(jìn)、α地中海貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）患者，其血細(xì)胞主要在脾臟破壞，為脾栓塞的主要適應(yīng)癥。自身免疫性溶血性貧血、β+/β－ 地中海貧血、何杰金氏病、慢性白

39、血病、高血病患者，血細(xì)胞即可在脾臟又可在其他臟器破壞，可試用脾栓塞治療。β0/β0 地中海貧血或經(jīng)核素檢查證明血細(xì)胞主要在脾外破壞的一些疾病，則不宜采用脾栓塞治療。,,方法栓塞前根據(jù)脾大或脾功能亢進(jìn)的病因確定預(yù)期栓塞程度。如地中海貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥的預(yù)期栓塞程度為70%～75%，門(mén)脈高壓并脾亢為50%～60%，ITP和自身免疫性溶血性貧血為40%～70%。選擇性脾動(dòng)脈造影，觀察脾動(dòng)脈主干走行、分支及脾臟大小，計(jì)算直徑約1

40、mm的脾內(nèi)動(dòng)脈分支數(shù)目。脾內(nèi)動(dòng)脈分支直徑可用導(dǎo)管為參照，以減少誤差。,,根據(jù)控制脾栓塞程度的經(jīng)驗(yàn)公式：G=（E－11.5）A/50.5，計(jì)算達(dá)到預(yù)期栓塞程度所需的明膠海綿顆粒數(shù)。A代表直徑1mm的脾內(nèi)動(dòng)脈分支數(shù)，E代表預(yù)期栓塞程度×100，G代表新鮮的大小約1mm×1mm×2mm的明膠海綿顆粒數(shù)。,或可用表格查詢(xún),,,導(dǎo)管應(yīng)深入至脾門(mén)處，以免誤栓胰腺及胃短動(dòng)脈。先取明膠海綿顆粒總量的2/3或3/4，透視

41、下緩慢注入，造影復(fù)查評(píng)估栓塞程度，必要時(shí)再注入余量或稍追加用量。,,療效PSE后1天，即可見(jiàn)白細(xì)胞明顯升高，并在1周內(nèi)達(dá)到峰值，血小板可在1周內(nèi)明顯升高。紅細(xì)胞增長(zhǎng)較緩慢，一般1個(gè)月左右可達(dá)峰值。對(duì)于ITP，一次性栓塞的治愈率約80%，脾亢的近期療效達(dá)90%以上，半年復(fù)發(fā)率20%～30%，可行再次脾栓塞。,,副反應(yīng)及并發(fā)癥脾栓塞后綜合征，包括脾區(qū)疼痛，發(fā)熱，其程度與脾壞死量明顯相關(guān)。脾液化壞死，與脾栓塞程度過(guò)大或脾靜脈回流不暢有