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1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征( OSAHS),重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 陳麗鴻,打鼾也是病嗎？？？,YES…,NO….,鼾聲（snore)睡眠期間上呼吸道氣流通過(guò)時(shí)沖擊咽粘膜邊緣和粘膜表面分泌物引起振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音；其部位始自鼻咽，直至?xí)?，包括軟腭、懸雍垂、扁桃體及其腭咽弓和腭

2、舌弓、舌根、咽肌及咽粘膜。,60dB,鼾癥.,正?，F(xiàn)象,鼾聲響度超過(guò)60dB以上，妨礙上呼吸道呼吸氣流的通過(guò)，影響同室人休息或?qū)е滤藷罆r(shí)稱鼾癥（snoring disease),≈,打 鼾,睡眠呼吸暫停,？,睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea hypopnea syndrome, SAHS） 在睡眠呼吸障礙（一組與睡眠相關(guān)的呼吸疾病，它以睡眠中發(fā)生異常呼吸事件為特征）中發(fā)病率最高，占有關(guān)睡眠疾患的

3、69%。,睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea hypopnea syndrome, SAHS）,本病發(fā)生于以肥胖為主的成年人,40~60歲者為最多.患者可以反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停,產(chǎn)生慢性低氧血癥和高碳酸血癥,并可出現(xiàn)高血壓、心律失常、肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥,嚴(yán)重者可發(fā)生猝死。,睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea hypopnea syndrome, SAHS）,指成人于7小時(shí)夜間睡眠時(shí)間內(nèi)，至少有30次

4、呼吸暫停，每次呼吸暫停時(shí)間至少10秒以上；或,睡眠過(guò)程中口鼻氣流停止≥10s,睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）下降≥4%。,低通氣,SAHS,,睡眠呼吸暫停低通氣(通氣不足)指數(shù)(apnea-hypopnea index, AHI）,呼吸紊亂指數(shù)（RDI）,呼吸暫停 + 低通氣次數(shù)/小時(shí) 正常 < 5,SAHS,阻塞性睡眠呼吸暫停a.氣流消失10s以上b. 呼吸運(yùn)動(dòng)存在,

5、中樞性睡眠呼吸暫停a. 氣流消失10s以上b. 呼吸運(yùn)動(dòng)消失,混合性睡眠呼吸暫停a. 氣流消失10s以上b.呼吸運(yùn)動(dòng)先消失后恢復(fù),OSAHS,CSAHS,MSAHS,OSAS CSAS 通常肥胖 正常體型 白天嗜睡 嗜睡少見(jiàn)、失眠 睡眠時(shí)很少覺(jué)醒 經(jīng)常

6、覺(jué)醒 鼾聲很大 輕度、間歇性 智力損害 抑郁 性功能障礙 輕度,CSAHS 通常肥胖 正常體型 白天嗜睡 嗜睡少見(jiàn)、失眠 睡眠時(shí)很少覺(jué)醒

7、 經(jīng)常覺(jué)醒 鼾聲很大 輕度、間歇性 智力損害 抑郁 性功能障礙 輕度,呼吸中樞受損、某些顱腦疾?。B腦損傷、腦炎腦腫瘤、延髓型灰白質(zhì)炎、腦干梗死、藥物中毒）,OSAHS,Why??,睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸

8、暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。,全身性疾病,先天性頜面部發(fā)育畸形,口腔病變,咽喉部病變,鼻腔病變,.,基礎(chǔ)原因——上氣道的狹窄或完全堵塞,。,肥大低垂的軟腭,肥大的懸雍垂,增生肥大的扁桃體,咽部腫瘤,喉蹼,甲狀腺包塊,。,肥大的舌體,肥大舌體上壓迫 形成的凹痕,。,小下頜及下頜后縮,。,肢端肥大癥—舌體增大,甲狀腺功能減退—粘液性水腫,慢性淋巴細(xì)胞

9、性白血病性咽峽炎,女性絕經(jīng)后內(nèi)分泌紊亂,HOW??,正常人睡眠時(shí)呼吸道通暢,睡眠低通氣者的呼吸,上氣道解剖狹窄在睡眠時(shí)因咽部擴(kuò)張肌的松弛而進(jìn)一步加重呼吸道的狹窄。,呼吸暫停者的呼吸,睡眠時(shí)上呼吸道完全阻塞，導(dǎo)致呼吸暫停。,口咽負(fù)壓（上氣道的活動(dòng)下降、小咽腔、咽阻力增高, 增高的向上的阻力）、上氣道松弛塌陷,動(dòng)脈氧分壓基線氣道彌散的程度阻塞肺容積,化學(xué)受體敏感性中樞性睡眠呼吸暫停醒覺(jué)能力,睡眠開(kāi)始,呼吸暫停,基本機(jī)理,原發(fā)活動(dòng),P

10、O2↓PCO2↑pH↓,從睡眠至醒覺(jué),氣流的恢復(fù),恢復(fù)到睡眠,OSAHS的原發(fā)順序及致病機(jī)理,,,,,,,,,,,。,臨床表現(xiàn),頭暈乏力,精神行為異常,晨起頭痛 （血壓升高、顱內(nèi)壓及腦血流的變化有關(guān)）,性格變化,性功能減退 10%,嗜睡,白天,夜間,,遺尿,多汗(氣道阻塞后呼吸用力和呼吸暫停導(dǎo)致高碳酸血癥),多動(dòng)不安,呼吸暫停,憋醒,打鼾,睡眠行為異常(恐懼、驚叫、囈語(yǔ)、夜游、幻聽(tīng)),全身器官損害,高血壓冠心病肺心病和呼吸衰

11、竭精神異常，如躁狂性精神病和抑郁癥。糖尿病,OSAHS可能的體征 肥胖（BMI>28） 下頜后縮 頸圍>40cm 懸雍垂肥大 鼻甲肥大 扁桃體和增殖體肥大 鼻中隔偏曲 舌體肥大 下頜短小,體征,,可有血紅蛋白和血

12、紅細(xì)胞不同程度增多 血?dú)夥治鎏崾舅?PaO2↓,PaCO2↑,SaO2↓ 多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測(cè) PSG監(jiān)測(cè)是診斷SAS的金標(biāo)準(zhǔn),并可指導(dǎo)對(duì)病情輕重分級(jí),輔助檢查,OSAHS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2002年杭州會(huì)議） 分度 AHI 輕度

13、 5~20 中度 21~40 重度 ＞ 40 附：低氧血癥分度 分度 最低Sa02(%） 輕度

14、 ＞85 中度 65~84 重度 ＜65 注：以AHI為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)OSAHS分度,注明低氧血癥情況。例如:AHI=25,最低 Sa02(%）=88,則報(bào)告為"中度OSAHS合并輕度低

15、氧血癥,診斷,診斷,1.坐著閱讀 0 1 2 3 2.看電視 0 1 2 3 3.在公共場(chǎng)所坐下（如電影院、會(huì)議室等

16、） 0 1 2 3 4.乘搭交通工具多于一小時(shí) 0 1 2 3 5.于環(huán)境許可時(shí)躺下休息 0 1 2 3 6.坐下和別人交談

17、 0 1 2 3 7.餐后坐下休息（沒(méi)有喝酒的情況下） 0 1 2 3 8.乘車(chē)或駕車(chē)時(shí)遇上停車(chē)等候 0 1 2 3

18、 出現(xiàn)嗜睡或睡著的情況： 0＝未曾發(fā)生　1＝很少機(jī)會(huì)　2＝中等機(jī)會(huì)　3＝很大機(jī)會(huì) 有鼻鼾而沒(méi)有明顯阻

19、塞性睡眠呼吸暫停綜合征的人總分大約是7至8分 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的總分往往達(dá)到9分或以上。,愛(ài)潑沃斯嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）,阻塞部位分型 I型：狹窄部位在鼻咽以上(鼻咽、鼻腔) II型：狹窄部位在口咽部(腭和扁桃體水平) III型：狹窄部位在下咽部(舌根、會(huì)厭水平) IV型 以上部位均有狹窄或有兩個(gè)以上部位狹窄,診斷

20、,是不是—— 是什么—— 重不重—— 治不治—— 如何治——,原則：增加上氣道體積及張力， 減輕上氣道通氣阻力或建立旁道通氣,,治療,非手術(shù)治療,手術(shù)治療,一般性治療,口腔矯治器,正壓通氣治療,,,并發(fā)癥的治療,,藥物治療,減肥、控制飲食和體重、運(yùn)動(dòng)；戒酒、戒煙；停用鎮(zhèn)靜催眠藥物；側(cè)臥位睡眠；保持良好的睡眠習(xí)慣,。,適用于單純鼾癥及輕度的OSAHS患者，特別是有下頜后者；禁忌證：

21、患有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙；優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)傷、價(jià)格低；缺點(diǎn)：由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同，效果也不同。,對(duì)于頜骨發(fā)育不好造成下咽狹窄的OSAS患者可選配口腔矯治器。睡眠時(shí)帶上矯治器可使下頜或舌體前移，氣道擴(kuò)大，對(duì)適應(yīng)癥選擇正確的病人近期有效率約77%左右,舌牽引器,下頜前移器,。,持續(xù)正壓通氣（CPAP）可以幫助防止上呼吸道塌陷，是治療OSAS的非常有效的辦法。CPAP是指在病人睡眠時(shí)通過(guò)戴上一個(gè)面罩將持續(xù)的正壓氣流送入氣道

22、，它的原理是:提供一個(gè)生理性壓力支撐上氣道,以保證睡眠時(shí)上氣道的開(kāi)放。,雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣機(jī)對(duì)吸、呼壓力可分別調(diào)節(jié)，具有與患者呼吸同步的功能，因此增加了舒適感。但BiPAP提供的治療正壓是固定的，而OSAS患者需要的壓力值隨鼻阻力，不同睡眠期，不同體位而變。為解決此問(wèn)題，近年來(lái)自動(dòng)調(diào)壓持續(xù)正壓通氣機(jī)（AutoCPAP）可通過(guò)壓力與流量傳感及計(jì)算機(jī)軟件感知到呼吸暫停及低通氣所需的最低壓力值，適時(shí)調(diào)整CPAP機(jī)所提供的正壓，

23、從而降低了副作用，提高了患者的順應(yīng)性,。,通過(guò)改變睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸的神經(jīng)控制功能，療效尚不肯定，且有不同程度的不良反應(yīng)。如黃體酮、肺達(dá)寧、抗抑郁藥物丙烯哌三嗪及氨茶堿。,。,手術(shù)治療基本原則,對(duì)OSAHS強(qiáng)調(diào)綜合治療解除上氣道存在的結(jié)構(gòu)性狹窄因素根據(jù)阻塞部位確定手術(shù)方案，對(duì)多平面狹窄的患者可分期手術(shù)建議對(duì)重度患者術(shù)前行CPAP治療或氣管切開(kāi)術(shù)，重度病人術(shù)后送ICU,鼻部手術(shù)：鼻腔減容手術(shù)，如鼻瓣區(qū)手術(shù)，鼻中隔手術(shù)以減少鼻阻力，減少吸

24、氣相氣道腔內(nèi)負(fù)壓，鼻部手術(shù)治療OSAHS的通常需聯(lián)合其它手術(shù)。鼻咽部手術(shù)：主要是內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)。,口（腭）咽層面手術(shù)：主要是懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）及各種改良術(shù)式。,腭咽成形術(shù) (PPP) (也稱作P3)主要是切除全部的懸雍垂和軟腭的后方。 如右圖所示，黃色代表手術(shù)中切除的部分。,H-UPPP（保留懸雍垂的腭咽成術(shù)）,保留懸雍垂，解剖切除腭帆間隙脂肪組織，擴(kuò)大軟腭成形范圍，保留咽腔基本解剖結(jié)構(gòu)。,。,合并高血壓者應(yīng)注意控