2018年老年人健康管理要點和要求內(nèi)容

1、老年人健康管理要點及要求,1,主要內(nèi)容,2,老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容,3,服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民:居住半年以上的戶籍及非戶籍居民,4,65歲以上老年人比例,2000年人口普查： 全國----7.09%；湖北省----6.31%2010年人口普查： 全國----8.87%；湖北省----9.09%建議：每年制訂管理計劃應(yīng)以最近的統(tǒng)計年鑒為準。,5,服務(wù)內(nèi)容,每年為老年人提供1次健康

2、管理服務(wù)，包括：生活方式和健康狀況評估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo),6,一、生活方式和健康狀況評估,通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。,7,老年人健康狀態(tài)自我評估：詢問老年人對自己健康狀況的評估老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項 ，詳見《老年人生活自理能力評估表》 （見規(guī)范54頁）,2,1,生活自理能力評

3、估在2-4的需要在健康評價中指出,8,老年人生活自理能力評估表根據(jù)表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，0～3分者為可自理； 4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴； ?19分者為不能自理。 （見規(guī)范54頁）,要求有紙質(zhì)表單，并有老年人姓名和評估日期。,9,填表說明,老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無

4、法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。,10,二、體格檢查,包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。不要忽視體格檢查的重要性,11,

5、視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值（五分記錄），對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。 聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。,只要不是完全順利完成建議都選2,填表說明,12,查體 如有異常請在橫線上具體

6、說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。,,,,,,,,,,,,注意紅色橫線，新規(guī)范PDF版漏掉了。,填表說明,13,三、輔助檢查,包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢測。,14,老年人健康管理的免費體檢項目,15,尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖

7、、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。65歲及以上老年人腹部B超為免費檢查項目。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。,填表說明,16,健康體檢的組織--前期準備,方式選擇鄉(xiāng)

8、鎮(zhèn)/社區(qū)團隊攜帶體檢設(shè)備下村集中做體檢，所有的體檢項目現(xiàn)場完成。鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)團隊下村，只攜帶易搬運的小型體檢設(shè)備，需大型生化儀器檢測的把血樣帶回檢測。通知老年人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)參加體檢：城區(qū)；平原縣時間選擇如果是集中體檢，建議選擇在5-6月或9-10月，氣溫適中。,17,健康體檢的組織—體檢實施,18,檢測結(jié)果與體檢表一一對應(yīng)，并粘貼報告單。血常規(guī)；尿常規(guī)；生化檢查（肝、腎功能、血脂、空腹血糖）；心電圖（姓名、體檢日期、結(jié)果和醫(yī)生

9、簽名）；B超（手寫或打印，診斷結(jié)果并醫(yī)生簽名）反饋體檢結(jié)果給居民，并進行指導(dǎo)。有反饋結(jié)果記錄單/表。整理體檢表，錄入電子檔案并分析相關(guān)結(jié)果。保證電子檔案體檢結(jié)果與化驗單結(jié)果一致性。,健康體檢的組織—總結(jié)評估,19,現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同時填寫在個人基本信息表既往史一欄。,20,健康評價,健康評價：包括對疾病的評價和檢查發(fā)

10、現(xiàn)的異常結(jié)果。新發(fā)疾病。從上次建檔或體檢到本次體檢中，發(fā)現(xiàn)明確診斷的新發(fā)疾病。凡記錄在“現(xiàn)存主要健康問題”里的新發(fā)疾病，均應(yīng)在健康評價中體現(xiàn)，并與個人基本信息表中的既往史描述一致。原有疾病加重。如血壓/血糖控制不滿意。出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重等，記錄應(yīng)與同時進行隨訪所填寫的隨訪表內(nèi)容一致。,21,健康評價,生活能力評估為“輕度、中度依賴或不能自理”情感篩查有異常結(jié)果體格檢查異常結(jié)果。如血壓高、超重/肥胖、中心型/腹型肥胖以

11、及查體異常等。輔助檢查發(fā)現(xiàn)有臨床意義的異常結(jié)果?？商顚懢唧w檢查項目“偏高、偏低、異?！?。異常結(jié)果需告知本人，請臨床醫(yī)生解釋結(jié)果。,22,健康指導(dǎo),健康指導(dǎo)既往在管的慢性病患者繼續(xù)納入管理。新發(fā)現(xiàn)的確診的慢性病患者需納入管理。體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高/血糖高，應(yīng)建議復(fù)查，因尚未確診，不應(yīng)納入管理。體檢發(fā)現(xiàn)的各類異常檢查結(jié)果，視具體情況，考慮建議復(fù)查或建議轉(zhuǎn)診。,23,危險因素控制,危險因素控制。主要針對超重肥胖（中心型/腹型肥胖）、

12、不良生活方式等，提出控制建議。BMI≥24，應(yīng)指導(dǎo)“減體重”，其“目標”是根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標值，不是理想體重，也不是減少的公斤數(shù)。吸煙者需指導(dǎo)“戒煙”凡是葷食為主、嗜鹽、嗜糖、嗜油者應(yīng)指導(dǎo)“飲食”凡是不是每天鍛煉者（特殊情況除外），應(yīng)指導(dǎo)“鍛煉”不良飲酒應(yīng)指導(dǎo)“健康飲酒”預(yù)防接種指導(dǎo)視具體情況中心型/腹型肥胖應(yīng)在“其他”項內(nèi)，指導(dǎo)“減腰圍”,24,四、健康指導(dǎo),告知健康體檢結(jié)果并進行相

13、應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。,25,服務(wù)要求,（一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。 如：相關(guān)檢驗設(shè)備（血細胞分析儀、生

14、化分析儀、心電圖、B超等）（二）加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。,26,服務(wù)要求,（三）每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo),27,老年人健康

15、管理考核要求,28,工作指標-新規(guī)范,改“考核指標”為“工作指標”刪除健康體檢表完整率指標，不再單設(shè)，融入到老年人健康管理率指標中。老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整。,29,,2016年度國考指標要求老年人健康管理率：65%，低于40%不得分。老年人健康體檢表完整率：70%20

16、17年度指標要求有待進一步明確,2016年度國考,30,2016年度國考,31,2016年度國考,32,2016年度國考,33,老年人健康管理主要問題,34,考核中發(fā)現(xiàn)的主要問題,體格檢查不規(guī)范。如身高體重腰圍未查；老年人的視力、口腔、運動功能不符合實際情況。生活方式問詢不清。吸煙、飲酒、鍛煉填寫結(jié)果不符合實際情況。輔助檢查未做全或不規(guī)范。未做尿常規(guī)；該空腹未空腹、手工做的生化檢查，導(dǎo)致體檢結(jié)果無法評價；心電圖、B超結(jié)果不規(guī)范；空腹

17、血糖必須與肝腎功能、血脂等生化檢查結(jié)果一同做（結(jié)果應(yīng)在一張化驗單上）。,35,體檢表不規(guī)范的問題。表單不符合國家服務(wù)規(guī)范要求；“現(xiàn)存主要健康問題、健康評價、健康指導(dǎo)、危險因素控制”填寫不規(guī)范。體檢結(jié)果未及時反饋。建議要有反饋情況記錄表（居民簽字或按手印）。,考核中發(fā)現(xiàn)的主要問題,36,老年人健康管理工作中的問題,政策宣傳不到位 反映在電話隨訪時居民沒聽說過基本公共衛(wèi)生服務(wù)，或者只知道給自己做了體檢，說不清楚體檢項目。管

18、理資料不完整 包括轄區(qū)老年人口的基礎(chǔ)資料（住址和聯(lián)系方式），已完成體檢的老年人匯總表，體檢結(jié)果記錄表，體檢結(jié)果反饋情況記錄表等。,37,,健康管理服務(wù)不到位 由于宣傳不到位，有些老年人未參加體檢；檔案中健康體檢表填寫不完整、不規(guī)范；輔助檢查項目不全、不規(guī)范，存檔資料不規(guī)范。老年人健康管理的一些特殊項目未完成 老年人健康狀態(tài)自我評估、老年人生活自理能力評估,38,組織得力,準備充分,項目齊全,管理規(guī)