疾病基礎(chǔ)知識(shí)

1、Slide I.1,疾病基礎(chǔ)知識(shí)Arcoxia,Slide I.2,Agenda,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛,Slide I.3,正常的關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)軟骨：滑膜關(guān)節(jié)的骨接觸面各覆蓋一層很薄的，使得骨與骨之間的運(yùn)動(dòng)幾乎沒(méi)有摩擦。關(guān)節(jié)囊：包繞滑膜關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊很強(qiáng)大，足以使骨保持在正常的位置滑膜：覆蓋關(guān)節(jié)囊的內(nèi)層的膜，能產(chǎn)生滑液滑液：充滿(mǎn)關(guān)節(jié)腔，給關(guān)節(jié)軟骨的提供氧氣和養(yǎng)料,Slide I.4,正常的關(guān)節(jié),,Sli

2、de I.5,正常的關(guān)節(jié),Slide I.6,關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征,最常見(jiàn)的癥狀:疼痛、僵硬、腫脹、乏力（或運(yùn)動(dòng)困難）疲勞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和/或不潤(rùn)滑及裂縫音，或關(guān)節(jié)捻發(fā)音軟骨、骨、關(guān)節(jié)的軟組織明顯的破壞，導(dǎo)致功能損害和致殘 精神癥狀：疲勞和精神壓抑,Slide I.7,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,Slide I.8,定義,突然發(fā)作，極易反復(fù)發(fā)作并伴劇烈疼痛的關(guān)節(jié)炎性疾病先天遺傳代謝缺陷性疾病血中尿酸含量過(guò)高（高尿酸血癥）而導(dǎo)致單鈉尿酸沉積在關(guān)

3、節(jié)內(nèi),Slide I.9,尿酸代謝,尿酸是一種微溶于水的白色晶體物質(zhì)，常見(jiàn)于正常尿液中尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝產(chǎn)物腺嘌呤和鳥(niǎo)嘌呤是RNA和DNA的關(guān)鍵成分。嘌呤在能量代謝和細(xì)胞間信號(hào)傳導(dǎo)中也起重要作用。這些物質(zhì)既可以在體內(nèi)合成，也可以從飲食中攝取。代謝反應(yīng)主要發(fā)生于肝臟尿酸形成后通過(guò)腎臟從尿液中排出體外,Slide I.10,尿酸合成的代謝通路,,通過(guò)尿液排出體外,Slide I.11,高尿酸血癥的病因,腎臟對(duì)尿酸的排泄能力降

4、低（即尿酸清除率下降） －腎臟血流量減少的病人:腎衰竭、酮癥酸中毒 －使用噻嗪類(lèi)利尿劑的病人 體內(nèi)嘌呤合成增加尿酸合成增加的代謝異常病人細(xì)胞代謝加快的病人:白血病膳食中嘌呤攝取增加的病人，尤其是同時(shí)酗酒者細(xì)胞過(guò)量破壞：慢性溶血，燒傷，化療，放療,Slide I.12,高尿酸血癥的病因,在正常生理性pH值、溫度、鈉離子濃度下，尿酸水平達(dá)到7.0 mg/dL時(shí)就達(dá)到飽和濃度尿酸濃度高于該溶解限度后，尿酸就可能從

5、溶液中沉淀出形成結(jié)晶，增加形成痛風(fēng)和尿路結(jié)石的危險(xiǎn)性溫度降低時(shí)尿酸鹽的溶解度明顯下降，針狀尿酸鈉結(jié)晶體就可沉積在 －無(wú)血管的組織如軟骨 －血管很少的組織如肌腱和韌帶 －增加了外周關(guān)節(jié)和較冷組織（耳朵）發(fā)生尿酸結(jié)晶沉積的可能性,Slide I.13,高尿酸血癥,高尿酸血癥可能毫無(wú)癥狀一項(xiàng)對(duì)2046例健康男性進(jìn)行了15年隨訪研究表明男性尿酸水平在9 mg/mL以上時(shí)，痛風(fēng)的年發(fā)生率是4.9％。尿酸濃度在7.0－8.9

6、mg/mL時(shí)，痛風(fēng)的發(fā)生率只有0.5％；尿酸濃度低于7.0mg/mL時(shí)，痛風(fēng)的發(fā)生率只有0.1％。高尿酸血癥與其他疾病也有關(guān)，如肥胖癥和高甘油三脂血癥。,Slide I.14,高尿酸血癥,血清中尿酸鹽濃度異常升高男性〉7.0 mg/dl（0.42 mmol/L）女性〉6.0 mg/dl（0.36 mmol/L）,Slide I.15,臨床特點(diǎn),發(fā)病年齡和性別特征男性－90％以上的病人為男性－高峰發(fā)病年齡為40－50歲

7、女性－在絕經(jīng)前很少發(fā)生痛風(fēng)－發(fā)病年齡一般是在60歲以后,Slide I.16,臨床特點(diǎn),發(fā)作沒(méi)有先兆誘發(fā)因素：過(guò)度攝食富含嘌呤的飲食、尤其是同時(shí)飲酒，輕微創(chuàng)傷、手術(shù)、疲勞、情緒激動(dòng)、感染等典型癥狀：夜間發(fā)作的單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)的劇烈疼痛，逐漸加重，難以忍受，疼痛劇烈可使病人醒來(lái)伴隨全身急性感染癥狀：寒戰(zhàn)，發(fā)熱，畏寒痛風(fēng)石,Slide I.17,臨床特點(diǎn),最常累及：踇趾基底部（90%）——足痛風(fēng)常見(jiàn)累及關(guān)節(jié)：足弓，踝，膝，腕

8、，肘關(guān)節(jié)（血循環(huán)較差，尿酸易在溫度較低處結(jié)晶）很少累及：脊柱，髖，肩,Slide I.18,病情進(jìn)程,輕度發(fā)作：1－2天之內(nèi)緩解嚴(yán)重發(fā)作：進(jìn)展快速，幾小時(shí)之內(nèi)逐漸加重，持續(xù)1－3天，在一周以上時(shí)間內(nèi)緩解。癥狀的完全消退需要數(shù)周初次發(fā)作常常是單關(guān)節(jié)受累，后繼的發(fā)作可能同時(shí)或逐步累及多個(gè)關(guān)節(jié)無(wú)癥狀間期，隨著病情進(jìn)展間期逐漸縮短結(jié)局：病變關(guān)節(jié)發(fā)生永久性損害,Slide I.19,痛風(fēng)石,形成原因：尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)和肌踺周?chē)?沉積

9、臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)周?chē)は陆Y(jié)節(jié)狀的尿酸單鈉晶體聚集通常病程超過(guò)10年后才會(huì)出現(xiàn)最常見(jiàn)的部位：手指和腳趾較少見(jiàn)部位：耳，腎臟，肘關(guān)節(jié),Slide I.20,痛風(fēng)病例,Slide I.21,診斷,病史體格檢查高尿酸血癥確診：在組織或關(guān)節(jié)液中可找到針狀尿酸結(jié)晶,Slide I.22,治療原則,控制炎癥，緩解癥狀防止復(fù)發(fā)治療高尿酸血癥區(qū)別對(duì)于痛風(fēng)的急性發(fā)作的治療和針對(duì)高尿酸血癥的預(yù)防性治療非常重要,Slide I.23,治療措施

10、,傳統(tǒng)治療藥物：秋水仙素非甾體抗炎藥 －大劑量 －起效較快：初始劑量通?？稍?小時(shí)內(nèi)緩解疼痛 －對(duì)于患有腎功能不全、高血壓、消化性潰瘍或胃病的病人應(yīng)謹(jǐn)慎。皮質(zhì)激素，直接注射入關(guān)節(jié)腔。,Slide I.24,秋水仙素,秋水仙素是秋藏紅花的一種生物堿衍生物，具有顯著的抗炎活性推薦劑量：初始劑量：1mg隨后每2小時(shí)增加0.5至1mg直至痛風(fēng)緩解，最大劑量達(dá)到7-8mg在48小時(shí)之內(nèi)給于的劑量不應(yīng)超過(guò)最大劑量

11、起效時(shí)間：24小時(shí)之內(nèi)緩解痛風(fēng)發(fā)作,Slide I.25,秋水仙素,大多數(shù)不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，給予低劑量可消失最常見(jiàn)：胃腸道癥狀（腹瀉和嘔吐）輕度腎功能不全的病人，給予低劑量的秋水仙素，有報(bào)道會(huì)出現(xiàn)一種肌肉神經(jīng)病變。表現(xiàn)為肌肉無(wú)力和神經(jīng)功能障礙靜脈注射秋水仙素的胃腸道副作用較少，但可能要6個(gè)小時(shí)才能完全起效，潛在全身毒性也較大。 其毒性劑量接近于治療劑量，口服用藥小心調(diào)整劑量,Slide I.26,預(yù)防用藥,采用規(guī)律的小劑量秋水

12、仙素或非甾體抗炎藥預(yù)防后繼發(fā)作秋水仙素的推薦預(yù)防劑量： 0.5mg/每天－0.6mg每天3次療可能需要維持1至2年,Slide I.27,治療高尿酸血癥,生活方式改變：減輕體重，限制酒精攝入以及適當(dāng)?shù)泥堰蕯z入，避免高嘌呤食物增加液體攝入：（〉3L/天）尿酸排泄劑：丙磺舒和磺吡酮減少尿酸合成：別嘌呤醇治療對(duì)尿酸排泄劑沒(méi)有反應(yīng)的病人，或有痛風(fēng)石，腎結(jié)石或痛風(fēng)導(dǎo)致的腎功能不全的病人,Slide I.28,治療高尿酸血癥,由于決定

13、采用降低尿酸的藥物意味著終生用藥，醫(yī)生們可能要等到病人經(jīng)受兩次或三次發(fā)作之后才推薦采用抗高尿酸血癥藥物。用于治療高尿酸血癥的藥物要么可增加腎臟對(duì)于尿酸的排泄（尿酸排泄劑），要么通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶來(lái)減少尿酸的合成。對(duì)于阻斷黃嘌呤氧化酶過(guò)敏的病人或尿中尿酸排泄率較低的病人可選擇采用尿酸排泄劑。對(duì)于有腎臟疾病或尿中尿酸排泄率較高的病人選擇采用黃嘌呤氧化酶抑制劑。,Slide I.29,治療高尿酸血癥,最常用的尿酸排泄劑是丙磺舒和磺吡酮

14、。丙磺舒對(duì)于75%的病人有效，但是可能出現(xiàn)許多種藥物間反應(yīng)，胃腸道副作用以及皮疹?；沁镣且环N更有效的尿酸排泄劑。別嘌呤醇可通過(guò)減少尿酸合成降低血清尿酸水平。該藥通常用于治療對(duì)尿酸排泄劑沒(méi)有反應(yīng)的病人，或有痛風(fēng)石，腎結(jié)石或痛風(fēng)導(dǎo)致的腎功能不全的病人。,Slide I.30,要點(diǎn)總結(jié)痛風(fēng)是急性發(fā)作并反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎，病因是由于尿酸鈉或尿酸結(jié)晶在關(guān)節(jié)和肌腱中沉積。痛風(fēng)與高尿酸血癥有關(guān)。痛風(fēng)進(jìn)展的危險(xiǎn)性的增加與高尿酸血癥的程度和持續(xù)

15、時(shí)間有關(guān)。痛風(fēng)主要見(jiàn)于男性，發(fā)病率高峰年齡介于40歲和50歲之間。痛風(fēng)的疼痛通常起病較急，常見(jiàn)于夜間，常累及大腳趾關(guān)節(jié)。疼痛劇烈難忍。痛風(fēng)發(fā)作伴隨有局部和全身炎癥癥狀。嚴(yán)重的慢性痛風(fēng)可能形成痛風(fēng)石，也可能與尿道結(jié)石和腎功能障礙相關(guān)。急性痛風(fēng)發(fā)作的治療主要是終止發(fā)作和緩解疼痛。非甾體類(lèi)抗炎藥，秋水仙素和關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素對(duì)于急性發(fā)作的治療是很有效的。此外，秋水仙素和非甾體類(lèi)抗炎藥可用于預(yù)防性治療，尤其在開(kāi)始抗高尿酸血癥治療的時(shí)候，可預(yù)

16、防急性發(fā)作。尿酸排泄劑，例如丙磺舒和磺吡酮，可通過(guò)增加尿酸的排泄用于治療高尿酸血癥。相反的是，別嘌呤醇通過(guò)減少尿酸合成來(lái)降低血尿酸水平。,Slide I.31,骨關(guān)節(jié)炎(OA),,Slide I.32,定義,骨關(guān)節(jié)炎是一種軟骨損傷和骨質(zhì)增生所造成的一種慢性關(guān)節(jié)炎，其特征臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)腫痛加劇和功能障礙，又稱(chēng)骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎。,Slide I.33,定義,骨關(guān)節(jié)炎并不是單純的一種疾病

17、，而是影響滑膜關(guān)節(jié)的一組極為常見(jiàn)的疾病的統(tǒng)稱(chēng)，其隨年齡的增長(zhǎng)而發(fā)病率升高。骨關(guān)節(jié)炎可由許多不同的關(guān)節(jié)損傷所引起，從而導(dǎo)致其情況和病情具有多樣性，因此很難對(duì)骨關(guān)節(jié)炎做出一個(gè)滿(mǎn)意的臨床確診 骨關(guān)節(jié)炎被定義為可活動(dòng)關(guān)節(jié)內(nèi)在的非炎性改變，特征為關(guān)節(jié)軟骨的退化，以及關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)腔內(nèi)新骨的形成。,Slide I.34,病因：不明最可能的原因：－合成軟骨的成分異常（膠原，粘蛋白）－軟骨表面變薄，易破裂－關(guān)節(jié)邊緣骨過(guò)度生長(zhǎng)分類(lèi)：

18、 原發(fā)性 衰老、肥胖、遺傳 繼發(fā)性 長(zhǎng)期反復(fù)使用某關(guān)節(jié)、畸形、 損傷、感染、關(guān)節(jié)疾病,Slide I.35,軟骨損傷,,Slide I.36,,,Slide I.37,Slide I.38,,,Slide I.39,臨床表現(xiàn) 1、關(guān)節(jié)疼痛，是最主要的癥狀好發(fā)部位：－膝、髖、脊柱(腰、頸、胸椎)－手(遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié))，第一腕掌關(guān)節(jié)， －第一跖趾關(guān)節(jié)。緩慢

19、發(fā)展：輕?中度，間歇?持續(xù)與活動(dòng)有關(guān)：休息?，活動(dòng)?，晝?，夜?。局部壓痛,Slide I.40,2、關(guān)節(jié)活動(dòng)有骨響聲或磨擦音3、關(guān)節(jié)腫大或骨性肥大4、關(guān)節(jié)僵硬：晨僵<30分鐘,Slide I.41,骨贅,在關(guān)節(jié)的非承重區(qū)域，可能會(huì)發(fā)生骨和軟骨的過(guò)度生長(zhǎng)（被稱(chēng)為骨贅）。通常會(huì)發(fā)生在關(guān)節(jié)邊緣的周?chē)鷧^(qū)域。對(duì)于每個(gè)關(guān)節(jié)來(lái)說(shuō)，骨贅形成的位置是特定的 -----特征性的結(jié)節(jié) 這些結(jié)節(jié)可能有觸痛、紅腫，可能與關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性有

20、關(guān)，也可能與疾病發(fā)展后期功能的缺失有關(guān) 骨贅使得有骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)尺寸逐漸增大,Slide I.42,骨關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)累及部位,,Slide I.43,晚期骨關(guān)節(jié)炎,,Slide I.44,特定關(guān)節(jié)部位的骨關(guān)節(jié)炎,手部骨關(guān)節(jié)炎女性比男性常見(jiàn)，具有明顯的遺傳傾向。最顯著的體征： －遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的堅(jiān)硬隆起（Heberden’s結(jié)節(jié)） －近端指間關(guān)節(jié)的堅(jiān)硬隆起（Bouchard’s結(jié)節(jié)）。結(jié)節(jié)一般有壓痛，紅腫,Slide I.4

21、5,,,Slide I.46,膝部骨關(guān)節(jié)炎,兩種類(lèi)型年輕（以男性為代表），有膝蓋外傷史或手術(shù)史（尤其是半月板切除術(shù)），但是沒(méi)有其他關(guān)節(jié)炎的跡象中老年人，通常是比較肥胖的女性患者。后者膝關(guān)節(jié)炎通常會(huì)伴隨其他關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎病變 癥狀包括步行時(shí)疼痛、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、上下樓梯困難進(jìn)展比較緩慢。病情可能在幾年時(shí)間內(nèi)都保持相對(duì)的穩(wěn)定狀態(tài),Slide I.47,髖關(guān)節(jié)炎,最明顯的癥狀：步行時(shí)疼痛 (有效的臨床試驗(yàn)診斷 )關(guān)節(jié)僵硬，失去正常運(yùn)動(dòng)范

22、圍,Slide I.48,實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)特異的實(shí)驗(yàn)室檢查方法： 血沉、C反應(yīng)蛋白、血、尿常規(guī)均正常。關(guān)節(jié)液見(jiàn)白細(xì)胞輕度增加,Slide I.49,X線(xiàn)關(guān)節(jié)檢查：是最重要的診斷方法，按病情輕重可出現(xiàn)下列改變：?關(guān)節(jié)間隙變窄；?軟骨下骨質(zhì)硬化；?關(guān)節(jié)緣骨贅形成；?軟骨下骨質(zhì)出現(xiàn)囊性變；?骨變形或關(guān)節(jié)半脫位,Slide I.50,診斷1、典型臨床表現(xiàn)2、X線(xiàn)的OA

23、骨質(zhì)改變3、排除其他炎性關(guān)節(jié)炎,Slide I.51,治療目標(biāo)：1、控制癥狀，解決疼痛。2、改善疾病過(guò)程，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，防止殘廢。,Slide I.52,,治療措施：1、對(duì)癥治療 解熱鎮(zhèn)痛藥：如撲熱息痛 非類(lèi)固醇抗炎藥：如NSAIDs及COX2抑制劑 皮質(zhì)類(lèi)固醇激素：僅限于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2、延緩疾病過(guò)程 調(diào)整個(gè)人生活方式 物理、針灸、按摩和體育治療 軟骨保護(hù)劑：透明質(zhì)酸、硫酸葡萄酸胺等 當(dāng)其他治療手段無(wú)法

24、緩解癥狀時(shí)，可考慮手術(shù)治療,,Slide I.53,Slide I.54,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA),Slide I.55,定義,RA是一種以慢性、對(duì)稱(chēng)性、多發(fā)性外周關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性、自身免疫性疾病。,Slide I.56,病因,病因不明，目前認(rèn)為有一定的遺傳傾向 一種可能性是感染性病原體如支原體感染觸發(fā)疾病，激發(fā)一系列引起慢性炎癥的事件炎癥可來(lái)自關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的慢性感染關(guān)節(jié)內(nèi)積聚微生物廢物關(guān)節(jié)組織損傷，激發(fā)機(jī)體的免疫系統(tǒng)當(dāng)

25、機(jī)體的免疫系統(tǒng)開(kāi)始攻擊自身組織時(shí)，患者就產(chǎn)生了自身免疫性疾病,Slide I.57,流行病學(xué)骨關(guān)節(jié)炎的患病率大約比類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎高7倍 世界各地不同人群中類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患病率相似在白種人中，歐洲和北美人群的成年人類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患病率大約是0.5％－2％女性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率大約是男性的2－4倍,Slide I.58,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn)：特點(diǎn)：慢性、對(duì)稱(chēng)性、多發(fā)性，最后局限于某些關(guān)節(jié)好發(fā)部位：最常見(jiàn)：近端指間關(guān)節(jié)，掌

26、指關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié) 其次：膝關(guān)節(jié)，踝、肘、肩、髖關(guān)節(jié)，25%有頸椎受累手部典型改變：手部小關(guān)節(jié)(特別是近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)),早期--梭形腫脹晚期--關(guān)節(jié)畸型晨僵： －晨起后或長(zhǎng)時(shí)間休息后關(guān)節(jié)僵硬超過(guò)30分鐘者常見(jiàn).午后可出現(xiàn)疲勞與不適. －≥1小時(shí)，判斷病情活動(dòng)有意義,Slide I.59,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn)：最敏感的體征: 壓痛最特異性的體征.：多數(shù)活動(dòng)性發(fā)炎關(guān)節(jié)最終出現(xiàn) 滑膜增厚,關(guān)節(jié)畸形 －尤其

27、是屈曲攣縮. 手指尺側(cè)偏移, －伸肌腱從掌指關(guān)節(jié)滑脫, 這是本病典型的體征 －腕管綜合征可能是由于腕關(guān)節(jié)滑膜炎所致. －腘窩囊腫破裂酷似深靜脈血栓形成.,Slide I.60,關(guān)節(jié)外表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、食欲?、乏力、貧血。類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)－反映病情活動(dòng)，關(guān)節(jié)炎較重。－近30%患者,通常發(fā)生在皮下易受損的部位(如前臂伸側(cè)表面).,臨床表現(xiàn),Slide I.61,臨床表現(xiàn),漿膜炎心包炎:RA累及心臟的最常見(jiàn)表現(xiàn)。胸膜

28、炎血管炎（血管和淋巴管的炎癥反應(yīng)）－最常見(jiàn)皮疹、潰瘍和近指甲邊緣的病損干燥性結(jié)膜炎（KCS）淀粉樣變性機(jī)體組織內(nèi)有微小的蛋白纖維沉積。最常累及腎臟,導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。,Slide I.62,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎身體各部的累及頻率,Slide I.63,晚期關(guān)節(jié)畸形,,Slide I.64,晚期關(guān)節(jié)畸形,,Slide I.65,正常手和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手的X線(xiàn)平片,Slide I.66,類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié),,Slide I.67,實(shí)驗(yàn)室檢查

29、特異性檢查血沉?：90％類(lèi)風(fēng)濕因子滴度?：乳膠凝集法?1/20；滴度與活動(dòng)性、 嚴(yán)重性成正比。關(guān)節(jié)滑液：白細(xì)胞?20000-75000/mm3，中性WBC 升高，粘 度及含糖量?輕至中等貧血C反應(yīng)蛋白?,Slide I.68,關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查：重要，對(duì)確診、分期、監(jiān)測(cè)病 情均有意義，以手腕關(guān)節(jié)最有價(jià)值。X線(xiàn)分期：1、關(guān)節(jié)周軟組織腫脹陰影或關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松2、關(guān)節(jié)腔狹窄3、關(guān)節(jié)內(nèi)

30、出現(xiàn)鑿樣破壞性改變4、關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直,Slide I.69,診斷根據(jù)1987年ARA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵持續(xù)1小時(shí)，病程至少6周；2、有三個(gè)或三個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹，至少6周；3、腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；4、對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫至少6周；5、皮下結(jié)節(jié)；6、X線(xiàn)改變(至少有骨質(zhì)稀疏和關(guān)節(jié)間隙狹窄)；7、RF(+)，滴度?1:20有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)可診斷為RA，但早期或不典型病例應(yīng)具體分析。,Slide I.70,治療目標(biāo)：

31、?緩解或減輕癥狀，尤其是解除關(guān)節(jié)疼痛?控制或延緩病情的發(fā)展，防止骨關(guān)節(jié)破壞?保持關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)功能?維持正常生活和勞動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量,Slide I.71,治療方法1、一般療法?合理安排休息與活動(dòng)?進(jìn)行治療性鍛練，以防止關(guān)節(jié)僵直，肌 肉萎縮?理療?飲食：足量蛋白質(zhì)、維生素,Slide I.72,2、藥物治療對(duì)癥治療，NSAIDs及特異性COX-2抑制劑類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的標(biāo)

32、準(zhǔn)療法能短期減輕或緩解癥狀，起效快，傳統(tǒng)第一線(xiàn)藥物但不能控制病情發(fā)展目前最常用NSAIDs：扶他林、芬必得、莫比可、奧濕克、瑞力芬、尼美舒利等。,Slide I.73,慢性用藥輕中度疾病患者：柳氮磺吡啶，羥氯喹細(xì)胞毒性藥物或免疫抑制藥物 甲氨喋呤，硫唑嘌呤金制劑 氯金化鈉 (要用20－30周的時(shí)間才能達(dá)到療效反應(yīng) )青霉胺強(qiáng)效免疫抑制劑 －環(huán)磷酰胺 (使用甚少 )－環(huán)孢霉素 A (一般僅用于甲氨喋呤或

33、硫唑嘌呤無(wú)效的病人 ),Slide I.74,治療方法,糖皮質(zhì)激素最迅速，最強(qiáng)控制RA癥狀藥物，長(zhǎng)期應(yīng)用，不良反應(yīng)大，撤藥困難，且不能阻止RA的骨關(guān)節(jié)破壞一般使用最小有效劑量RA急性發(fā)作并同時(shí)累及多個(gè)關(guān)節(jié)，而其他藥物無(wú)效,Slide I.75,重點(diǎn)提要RA是一種以外周關(guān)節(jié)非特異性、通常是對(duì)稱(chēng)性炎癥為特點(diǎn)的慢性綜合征，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周?chē)M織的進(jìn)行性損害。RA是一種全身性的疾病，可累及全身組織。RA可由感染性病原體觸

34、發(fā)，如病毒和支原體感染等。,Slide I.76,要點(diǎn)總結(jié)RA的發(fā)病率比骨關(guān)節(jié)炎少7倍。女性中比男性更多見(jiàn)。RA具有遺傳性RA常見(jiàn)臨床特征包括晨僵，三個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)域的關(guān)節(jié)炎，對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎，類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)，血清中出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子，特征性放射影像學(xué)改變。RA全身性表現(xiàn)，如漿膜炎、血管炎、干燥性結(jié)膜炎、淀粉樣變性。,Slide I.77,要點(diǎn)總結(jié)根據(jù)病史、典型和癥狀和體征，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷并不困難。影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括軟組織

35、腫脹，骨質(zhì)疏松癥，關(guān)節(jié)邊緣侵蝕并發(fā)展呈嚴(yán)重的軟骨下骨骼侵蝕，滑膜囊腫形成，無(wú)正常骨骼修復(fù)。有助于診斷的其他影像學(xué)檢查包括特殊膠片檢查，骨骼閃爍成像，計(jì)算機(jī)體層掃描和磁共振成像。有助于確診的其他實(shí)驗(yàn)室檢查包括滑膜液檢查，類(lèi)風(fēng)濕因子，ESR和CRP水平出現(xiàn)輕度貧血和血小板增多也支持診斷。,Slide I.78,要點(diǎn)總結(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的非藥物療法包括宣教、休息、鍛煉、理療RA的藥物療法包括一線(xiàn)治療藥物，如傳統(tǒng)的非甾體類(lèi)消炎

36、藥、昔布類(lèi)藥物，以及二線(xiàn)治療藥物即改變病程的藥物。非甾體類(lèi)消炎藥被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，盡管其有副作用。改變病程的藥物可以在疾病發(fā)展的早期使用。改變病程的藥物包括柳氮磺吡啶、羥氯喹、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、氯金化鈉、青霉胺、環(huán)磷酰胺和環(huán)孢霉素 A。皮質(zhì)甾體類(lèi)激素可以作為一種過(guò)渡治療，先緩解炎癥，等待改變病程的藥物起效。,Slide I.79,類(lèi)風(fēng)濕因子,在滑膜腔內(nèi)積聚的白細(xì)胞中有T淋巴細(xì)胞，包括輔助T細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞。B淋巴

37、細(xì)胞也在此處積聚并分化成漿細(xì)胞，產(chǎn)生大量抗體。有些抗體是能夠與正常IgG抗體結(jié)合的自身抗體。因此，這些是能夠與抗體結(jié)合的抗體。這些自身抗體被稱(chēng)為類(lèi)風(fēng)濕因子?？稍?5－80％的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人中檢測(cè)到IgM類(lèi)風(fēng)濕因子（RF），其可能參與組織損傷。一個(gè)類(lèi)風(fēng)濕因子分子可以與5個(gè)IgG抗體分子結(jié)合，形成大復(fù)合物。這些免疫復(fù)合物可見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的滑膜組織、滑膜液、關(guān)節(jié)軟骨。免疫復(fù)合物可以激活補(bǔ)體，后者刺激巨噬細(xì)胞和其他免疫系統(tǒng)細(xì)胞

38、。這些細(xì)胞收到刺激后，可加重炎癥反應(yīng)和組織破壞。,Slide I.80,類(lèi)風(fēng)濕因子,一般情況下，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度和全身性表現(xiàn)的情況與血清中類(lèi)風(fēng)濕因子的水平有良好的相關(guān)性。炎性滑膜組織中的T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞都釋放多種細(xì)胞因子，包括IL-1，IL-6和TNFα等（見(jiàn)圖4-3）。這些細(xì)胞因子激活關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞、增強(qiáng)炎癥過(guò)程，加速骨骼和軟骨損害。炎癥因子、免疫復(fù)合物和滑膜炎癥共同作用，吸引具有吞噬功能的多形核白細(xì)胞（PM

39、N）進(jìn)入滑膜液。PMN吞噬免疫復(fù)合物，導(dǎo)致釋放更多免疫介質(zhì)和大量前列腺素、白三烯和反應(yīng)性氧自由基。這些物質(zhì)加重了炎癥的癥狀和體征。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的另一個(gè)特點(diǎn)就是形成血管翳。血管翳是來(lái)自炎性滑膜組織所形成的結(jié)締組織，包括快速生長(zhǎng)的成纖維細(xì)胞，小血管和單核白細(xì)胞。其生長(zhǎng)并覆蓋病變關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨 高濃度的白介素1和TNF-a刺激血管翳釋放降解軟骨的酶，如膠原酶和基質(zhì)溶解素等。在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中，關(guān)節(jié)軟骨的破壞主要集中在血管翳形成的部位。

40、白介素1和TNF-a在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過(guò)程中起關(guān)鍵作用。這些細(xì)胞因子：刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生降解軟骨的酶與前列腺素E2共同作用激活破骨細(xì)胞，對(duì)局部骨骼脫鈣作出反應(yīng)參與導(dǎo)致類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的許多全身性癥狀,Slide I.81,疼痛,定義發(fā)病機(jī)理急性疼痛綜合征,Slide I.82,定義,國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)（IASP）：疼痛是一種與急性或潛在組織損傷相關(guān)的不適感覺(jué)和情感體驗(yàn)。疼痛是主觀的 疼痛信號(hào)：傷害性感受器的特殊的“疼痛受

41、體”產(chǎn)生情緒反應(yīng)疼痛不僅僅是一種感受，更是一種生理狀態(tài),IASP: International Association for the Study of Pain,Slide I.83,發(fā)病機(jī)理,各種損傷性刺激——產(chǎn)生致痛物質(zhì)（乙酰膽堿、5－羥色胺、組織胺及其同類(lèi)的多肽類(lèi)、鉀離子、氫離子及酸性代謝產(chǎn)物）——直接興奮神經(jīng)末梢的痛覺(jué)感受器——沖動(dòng)傳入脊髓后根的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，——脊髓丘腦側(cè)束——內(nèi)囊——腦皮層中央后回的第一感覺(jué)區(qū)——引起疼痛

42、,Slide I.84,,Slide I.85,,Slide I.86,前列腺素與疼痛,當(dāng)機(jī)械的、化學(xué)的刺激使細(xì)胞膜磷脂結(jié)構(gòu)破壞時(shí)，磷脂酶A２作用于磷脂而釋放不飽和脂肪酸，其中主要為花生四烯酸，經(jīng)環(huán)加氧酶或5-脂質(zhì)加氧酶的催化，生成各種PGS。局部PGS通過(guò)激活某些代謝過(guò)程，使神經(jīng)末梢感受器敏感性增強(qiáng)，感覺(jué)閾值降低，組織處于痛敏狀態(tài)增強(qiáng)和延長(zhǎng)組胺、5-羥色胺(5-HT)、緩激肽等致痛因子對(duì)神經(jīng)末梢的致痛作用。PGS在炎癥部位能引起

43、血管擴(kuò)張、紅斑、疼痛及水腫，其致炎作用是等量的組胺、緩激肽約10倍。前列腺素E２(PGE２)作用最強(qiáng),Slide I.87,. NSAID =非甾體抗炎藥物; COX = 環(huán)氧化酶摘自 Wallace JL. Am J Med. 1999;107(suppl 6A):11S–17S; Hinz B, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2002;300:367–375; Vanegas H, et al. Pr

44、og Neurobiol. 2001;64:327–363; Furst DE. Am J Med. 1999;107:18S–26S; Vane JR, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1998;38:97–120; Fung HB, et al. Clin Ther. 1999;21:1131–1157.,NSAIDs的作用機(jī)理,,,,,,,NSAID,保護(hù)胃粘膜,止血,COX-1“結(jié)構(gòu)型”,

45、COX-2“誘導(dǎo)型”,疼痛和發(fā)熱,炎癥,腎臟,花生四烯酸,,CO2,,,,,,X,X,,前列腺素,,前列腺素,,Slide I.88,Slide I.89,急性疼痛綜合征,拔牙后疼痛原發(fā)性痛經(jīng)骨科手術(shù)后疼痛,Slide I.90,拔牙后疼痛,對(duì)組織造成創(chuàng)傷，導(dǎo)致炎性介質(zhì)的釋放并引起疼痛手術(shù)或創(chuàng)傷后疼痛不經(jīng)緩解，會(huì)造成身體上和心理上的負(fù)面結(jié)果 病人在牙科手術(shù)后避免飲食可能會(huì)脫水或營(yíng)養(yǎng)不良為了盡力緩解疼痛，呼吸過(guò)淺和抑制

46、咳嗽會(huì)導(dǎo)致肺炎許多病人由于害怕疼痛會(huì)避免尋求牙科護(hù)理,Slide I.91,原發(fā)性痛經(jīng),月經(jīng)周期和子宮內(nèi)膜前列腺素周期性的釋放有關(guān)子宮內(nèi)膜及血中前列腺素含量高于正常婦女PGE2a可刺激子宮肌肉收縮，使子宮張力升高同一婦女在不同月經(jīng)周期中前列腺素含量也不同，但其含量與疼痛有一定關(guān)系。,Slide I.92,骨科術(shù)后疼痛,骨科手術(shù)操作，如全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換和骨折復(fù)位伴隨有劇烈的疼痛。門(mén)診病人各種各樣的骨科操作也伴隨

47、有中度到重度的術(shù)后疼痛,Slide I.93,治療,最有用的藥物有局麻藥、傳統(tǒng)的NSAID、昔布類(lèi)藥物和阿片類(lèi)藥物局麻藥常常用作術(shù)中疼痛的控制長(zhǎng)效局麻藥如依替卡因和布比卡因也可用于延遲術(shù)后疼痛的發(fā)作,Slide I.94,治療,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥緩解劇烈的疼痛沒(méi)有退熱（解熱）的特性產(chǎn)生耐受性和軀體依賴(lài)性 沒(méi)有抗炎的性質(zhì),Slide I.95,治療,NSAID術(shù)后鎮(zhèn)痛最有效的藥物術(shù)前不久或術(shù)后立即給藥，可防止于組織創(chuàng)

48、傷有關(guān)的前列腺素的合成手術(shù)期間出血過(guò)多昔布類(lèi)藥物并不影響血小板的功能，因此是術(shù)中鎮(zhèn)痛合理的選擇,Slide I.96,治療,輕中度疼痛：傳統(tǒng)的NSAID（包括阿司匹林）、昔布類(lèi)、對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）來(lái)治療對(duì)單用NSAID或昔布類(lèi)無(wú)反應(yīng)的疼痛：需采取傳統(tǒng)NSAID、昔布類(lèi)或撲熱息痛與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（如可待因、氫可酮、氧可酮）聯(lián)合治療即使單用時(shí)劑量不足以控制疼痛，傳統(tǒng)NSAID和昔布類(lèi)藥物也能減少緩解疼痛所需要的阿片類(lèi)藥物的劑