血栓疾病基礎(chǔ)知識

1、血栓疾病基礎(chǔ)知識,概要,止凝血-血栓形成機理常用抗栓溶栓藥物作用機制心血管血栓栓塞性疾病------動脈粥樣硬化血栓形成與急性冠脈綜合征腦血管血栓栓塞性疾病,血液的有形成分,紅細胞：♂4.4-5.7；♀3.8-5.1x1012/L120更新一次血紅蛋白：合成、存儲于紅細胞內(nèi)，攜氧♂130-170；♀110-150g/L白細胞：人體防御系統(tǒng)(吞噬 體液免疫)4.5-11x109/L血小板：參與止血與血栓形成（

2、動脈粥樣硬化/炎癥/免疫反應(yīng)/癌轉(zhuǎn)移）100-300x109/L,血小板外觀(高倍顯微鏡),血小板外觀(電鏡),血管的生理特點,生理性止凝血和血栓形成機理Hemostasis & Thrombosis,血栓,,血小板聚集形成血栓,血流中的正常血小板,血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活,,,,血小板,內(nèi)皮細胞內(nèi)皮下,,,,,血小板粘附到內(nèi)皮下,,血小板血栓,,,,血小板的粘附、激活和聚集,,,,高凝狀態(tài),組織因子釋放、

3、接觸激活,血液淤積、流速變慢,血栓形成的條件,血液高凝狀態(tài)的常見原因,Antiphospholipid syndrome Factor V Leiden mutation Elevated factor VIII Malignant neoplasms Protein C, Protein S, antithrombin III deficiencies Sticky platelet syndrome Homocystin

4、emia Prothrombin mutation Plasminogen abnormalities Congenital dysfibrinogenemia,凝血瀑布,外源性凝血系統(tǒng)(組織因子激活途徑)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(接觸激活途徑),兩條凝血途徑的交匯點或者共同通路因子Xa作用：對凝血瀑布誘導和放大一個分子的因子Xa產(chǎn)生 1800個凝血酶分子,因子Xa是核心因子,,,生理促栓抗栓平衡,防止自發(fā)性出血局部形成血凝塊避

5、免血液從破口丟失修復(fù)后定點清除血凝塊保持循環(huán)血液正常流動,血小板?初級止血，始動，提供凝血反應(yīng)表面凝血酶?次級止血血栓（纖維蛋白血栓）形成,血小板與凝血酶,,,生理性抗凝----凝血酶,凝血系統(tǒng)裂解纖維蛋白原變成纖維蛋白單體激活因子XIII(形成交聯(lián)的纖維蛋白多聚體)激活因子 V 因子 VIII因子XI(正反饋)血小板通過血小板受體激活血小板，使血小板表達GPIIb/IIIa，誘發(fā)血小板聚集，合成TXA2,,,生理性抗凝-

6、---血小板,止血：形成血小板血栓凝血：提供PF3，激活后磷脂膜翻轉(zhuǎn)，負電荷暴露，提供凝血反應(yīng)附著表面釋放血管活性物質(zhì)：如TXA2、PAF、5-HT表達和釋放生長因子：PDGF釋放促凝因子：如PAI-1、PF4、TXA2血塊回縮：釋放血栓收縮蛋白，使血塊收縮穩(wěn)定,生理性抗凝血機制,抗凝血酶AT/ATIII合成：肝細胞 內(nèi)皮細胞功能：不可逆結(jié)合滅活 IIa Xa IXa XIa XIIa肝素依賴性 （增強抗IIa >

7、2000倍）蛋白C/S系統(tǒng)：主要滅活Va VIIIa組織因子途徑抑制物（TFPI）：直接抑制Xa抑制TF-VIIa復(fù)合物,肝素的作用,纖溶的過程,定時定點清除纖維蛋白,在破口修復(fù)后,恢復(fù)血流,血栓栓塞性疾病,血栓形成(thrombosis)血管局部血凝塊形成的過程血栓(thrombus)形成的血凝塊栓塞(embolism)局部形成的血栓順血流堵塞其他部位栓子(embolus)導致栓塞的血凝塊,,血栓形成與栓塞,,,血

8、管血栓栓塞性疾病,動脈血栓形成/栓塞急性冠狀動脈綜合征腦血管血栓形成外周動脈血栓形成靜脈血栓形成/栓塞深靜脈血栓形成肺栓塞全身血管血栓形成/栓塞彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),抗栓抗血小板抑制血小板的粘附和聚集抗凝血酶抑制凝血酶的產(chǎn)生和活性溶栓/纖溶降解纖維蛋白血栓,血栓栓塞性疾病治療,環(huán)氧化酶Cox抑制劑：阿司匹林聯(lián)合的TXA2ADP受體拮抗劑噻氯匹定(抵克力得)氯吡格雷(波利維)血小板GPIIb/I

9、IIa受體拮抗劑單克隆抗體abciximab 阿昔單抗KGD環(huán)肽integrelin非肽類tirofibanlamifiban口服fradafibanxemilofiban血小板 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑單克隆抗體、肽類衍生物等,抗血小板藥物,,,抗凝藥物,間接凝血酶抑制劑：肝素、低分子肝素、類肝素直接凝血酶抑制劑：重組水蛭素及其衍生物（hirulog，hirugen）合成的低分子凝血酶活性部

10、位抑制物argatrobin，efegatran等維生素K依賴性(II VII IX X)抗凝劑主要為香豆素類，如華法林(口服抗凝劑OAC)重組內(nèi)源抗凝劑活化的蛋白C、抗凝血酶III、肝素輔因子II、組織因子途徑抑制物 TFPI凝血酶受體拮抗劑：凝血酶受體拮抗肽去纖維蛋白原制劑：去纖酶等,同時抑制凝血酶的產(chǎn)生（與IXa、Xa、XIa、XIIa有關(guān)）和活性（IIa）抗凝血酶依賴性（是間接凝血酶抑制劑）不能滅活結(jié)合于纖

11、維蛋白的凝血酶干擾血小板功能，作用受血小板影響,肝素類藥物作用的總體特點,從肝素到低分子肝素,A,B,C,裂解酶,化學過程,分離,,,天然的肝素 (UHF)平均分子量 : 15000 道爾頓,解聚過程,LMWH 平均分子量 : 4500道爾頓,LMWH的生產(chǎn)過程,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性隨著分子量的變化而改變,Anti-Xa activity,Anti-IIa a

12、ctivity,,.,.,.,,,,,,,,,,,5,000,10,000,15,000,20,000,200,100,0,MW,Activity(U/mg),,肝素與低分子肝素作用機制,分子量大，與細胞外基質(zhì)、血漿蛋白和細胞表面受體結(jié)合及通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)來清除，劑量反應(yīng)曲線為非線性低劑量皮下注射無效生物效能差半衰期短（30~150min）抗凝效果無法預(yù)測需要APTT監(jiān)測干擾血小板功能，導致血小板減少癥導致骨質(zhì)疏松,肝素抗

13、凝治療的缺陷,與血漿蛋白結(jié)合、滅活減少，效能（90%以上）半衰期延長（3~4h）抗凝活性具有可預(yù)測性皮下用藥效果好對血小板的影響減小對Xa滅活能力增強抗因子IIa活性減低，出血危險降低常規(guī)應(yīng)用無須實驗室監(jiān)測節(jié)省費用,低分子肝素抗凝治療的優(yōu)點,動脈粥樣硬化血栓形成性疾病,,,動脈粥樣硬化血栓形成性疾病,動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊破裂、血栓形成而產(chǎn)生一系列臨床疾病冠狀動脈性心臟病急性冠狀動脈綜合征慢性心肌缺血綜合癥腦

14、血管血栓栓塞性疾病外周動脈疾病,動脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn),,一過性缺血發(fā)作缺血性中風,心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死,間歇性跛行急性肢體缺血, 靜息痛, 壞疽, 壞死,,,,,,,缺血性猝死,,,,,危險因素飲食結(jié)構(gòu)改變 體力活動減少高血脂 (膽固醇甘油三酯) LDL LDL-C高血壓吸煙糖尿病遺傳因素其他: 年齡性別(男性多于女性),動脈粥樣硬化血栓形成性疾病,急性冠脈綜合征Acute C

15、oronary Syndrome,,冠狀動脈粥樣硬化引起的心肌缺血急癥不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)非Q波心肌梗死(NQMIW)：無持續(xù)性ST段抬高Q波心肌梗死(QMIW)：持續(xù)性ST段抬高心源性猝死(SCD)：常與斑塊破裂及其急性合并癥有關(guān),急性冠脈綜合征,急性冠脈綜合癥發(fā)病機理,病理基礎(chǔ)：冠狀動脈粥樣硬化+血栓形成急性心肌缺血程度 -冠脈腔的狹窄-斑塊本身性質(zhì)(穩(wěn)定性),單核細胞,損傷的內(nèi)皮,巨噬細胞,泡沫細胞,脂質(zhì),

16、血小板,斑塊,氧化應(yīng)激,2,3,動脈粥樣硬化過程,平滑肌細胞,4,Emerging Drugs 1998; 3:135-145,5,動脈粥樣硬化斑塊,穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定性斑塊-與疾病嚴重程度有關(guān)-斑塊的質(zhì)而不是量,斑塊不穩(wěn)定和破裂的因素,易損斑塊的結(jié)構(gòu)特征：脂核大、纖維帽薄、兩翼有高密度的巨噬細胞、斑塊小血流動力學因素：作用于斑塊的血流和血管壁應(yīng)力血管平滑肌細胞作用：合成分泌的基質(zhì)蛋白 (膠原彈性蛋白)構(gòu)成纖維帽巨噬細胞影

17、響：浸潤：發(fā)生在斑塊和冠脈正常管壁結(jié)合部，使局部斑塊結(jié)構(gòu)變得脆弱分泌高濃度降解基質(zhì)的蛋白溶解酶類和毒性產(chǎn)物（致細胞凋亡）破壞纖維帽脂核：,冠脈狹窄斑塊內(nèi)出血血栓形成不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)非Q波心肌梗死(NQMIW)/無持續(xù)ST段抬高：管腔部分或暫時阻塞Q波心肌梗死(QMIW)持續(xù)ST段抬高：冠脈完全阻塞,不穩(wěn)定斑塊的后果,斑塊破裂的臨床表現(xiàn),從無癥狀到急性心肌梗死或猝死陣發(fā)性或持續(xù)性胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛感,可放

18、射至心前區(qū)或左上肢,,ACS斑塊破裂的診斷,急性發(fā)病的癥狀是ACS極重要的診斷依據(jù)，但多數(shù)患者僅憑病史、體格檢查及首次心電圖并不能確診,ST段和T波---早期最有意義的特征性變化,ACS斑塊破裂的心電圖特征,急性前間壁MI（V1-V4 導聯(lián)ST段抬高）,（二）冠脈造影：冠脈狹窄可分Ⅲ型 I 型：偏心規(guī)則 Ⅱ型：充盈缺損、表面不平、龕影 Ⅲ型：長而不規(guī)則的嚴重狹窄血管造影不能預(yù)測斑塊破裂的

19、危險性,ACS斑塊破裂的影像學檢查,‘重要的’ (> 70%)狹窄,‘不重要的’ (< 70%)狹窄,血管鏡：血管鏡下斑塊的顏色分黃色和白色黃色斑塊表面的纖維帽薄而不穩(wěn)定，易于破裂缺點：只能檢測較大的冠脈血管內(nèi)超聲軟斑塊：易損斑塊，內(nèi)含有大量脂質(zhì)、增生內(nèi)膜、血栓，超聲回聲低纖維斑塊超聲回聲高,但無超聲陰影鈣化性斑塊超聲回聲強并有鈣化性超聲陰影,ACS斑塊破裂的其他影像學檢查,CK-MB：目前診斷AMI常用的指標，

20、 肌鈣蛋白(TnI /TnT)：心肌細胞損傷的可靠指標敏感性高：心肌壞死量>1g即升高心肌特異性肌鈣蛋白(TnI)：診斷AMI特異性100%肌鈣蛋白(TnT)：判斷UAP預(yù)后2h升高 AMI早期診斷纖維蛋白原Fg：斑塊凝血傾向增加的標志水平升高，發(fā)生ACS事件的危險性增加,ACS斑塊破裂的實驗室檢查,甲亢、感染、心律失常等也可因引起心絞痛頻繁發(fā)作,稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定性心絞痛,ACS斑塊破裂的鑒別診斷,急性冠脈綜合征的治

21、療目標,迅速控制不穩(wěn)定性心肌缺血，穩(wěn)定斑塊，防止破裂已破裂則重點促進修復(fù), 變不穩(wěn)定為穩(wěn)定 UAP的治療應(yīng)與AMI一樣對待主要為抗血栓(抗血小板/抗凝)和抗缺血治療,抗血栓療法：是UAP治療的里程碑抗血小板聚集: 在UAP患者中效果好于溶栓治療，現(xiàn)已不主張溶栓治療阿斯匹林(ASA)：氯吡格雷、噻氯匹定GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑 阿昔單抗抗凝血：肝素、低分子量肝素,急性冠脈綜合征的治療（一）,抗缺血治療：擴血管治療溶栓治

22、療：目前一般僅對ST段持續(xù)抬高/冠脈造影示有明確血栓者進行溶栓, 不主張作為常規(guī)治療調(diào)整血脂治療飲食控制藥物治療,急性冠脈綜合征的治療（二）,介入治療PCI (PTCA、stent植入)目前主張首先進行內(nèi)科藥物治療, 使冠脈內(nèi)的殘存血栓機化或溶解,不穩(wěn)定性斑塊轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定性斑塊，PCI選擇在病情穩(wěn)定后進行急診PCI ：用于ST段持續(xù)抬高ACS,療效有爭論,急性冠脈綜合征的治療（三）,低分子肝素在ST段不抬高急性冠狀動脈綜合征的

23、應(yīng)用（一）,與安慰劑比較：（FRISC和FRISCⅡ試驗）證實在急性冠狀動脈疾病，阿司匹林基礎(chǔ)上使用低分子肝素可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生。與普通肝素比較：ESSENCE、TIMl-llB、FRIC和FHAXIS（速碧林）的試驗 藥物經(jīng)濟學的性價比：低分子肝素無須特殊設(shè)備、無須監(jiān)測、可減少住院天數(shù)、減少出血合并癥等不良反應(yīng)、并有可能減少心臟事件的發(fā)生。延長用藥時間無益：,低分子肝素在ST段不抬高急性冠狀動脈綜合征的應(yīng)用（二）,高風

24、險高獲益：高危因素包括非Q波心肌梗死、血清心肌肌鈣蛋白T（TnT）或心肌酶增高、入選的24h以內(nèi)有自發(fā)性心絞痛、心電圖ST段明顯壓低和心臟功能差的病人；吸煙、女性和體重指數(shù)大的病人效果欠佳。 早期干預(yù)好于保守治療：FRISC Ⅱ試驗顯示，在低分子肝素基礎(chǔ)上早期（l周內(nèi)）積極冠狀動脈干預(yù)，可明顯減少6個月到1年死亡或心肌梗死的發(fā)生，減少因心絞痛再次住院和以后再行冠狀動脈干預(yù)的幾率。,急性腦血管疾病,概要,腦血管分布與解剖特點 急

25、性腦血管病分類缺血性腦血管病臨床特點與治療出血性腦血管病,人腦血液供應(yīng)特點,血流量大 耗氧量高人腦重量約1400g，僅占體重2%血流量：700～1000ml/min，占全心輸出量的20%耗氧量占全身耗氧量的25%如果血供減少，腦的功能就隨之下降，甚至障礙人腦的正常血供：——頸內(nèi)動脈，組成頸內(nèi)動脈系統(tǒng)——椎動脈，組成椎基底動脈系統(tǒng),腦動脈解剖特點,大腦的血管比其他部位更易破裂出血和栓塞動脈壁較薄幾乎無搏動血壓高

26、時易破裂出血脂質(zhì)易沉積，致腦血栓形成動脈細長彎曲度大，又缺乏彈性搏動，不易推動和排除隨血流而來的栓子，易發(fā)生腦栓塞,腦血管病按其進程分為 急性腦血管?。憾虝盒阅X缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等慢性腦血管病：腦血管病性癡呆、腦動脈盜血綜合征等,腦血管病病程,,缺血性腦血管病,短暫性腦缺血發(fā)作(簡稱TIA，又叫小中風或一過性腦缺血發(fā)作)腦血栓形成腦栓塞,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)（一）,又稱“小中

27、風”或一過性腦缺血發(fā)作多與動脈粥樣硬化有關(guān)發(fā)作通常持續(xù)數(shù)分鐘至一小時，2分鐘達高峰癥狀和體征應(yīng)在24h內(nèi)完全消失發(fā)作后不留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，腦卒中的重要危險因素，也可以是腦梗死的前驅(qū)表現(xiàn),臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡50~70歲男性多于女性起病突然，持續(xù)時間短常反復(fù)發(fā)作，癥狀相同,,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)（二）,臨床診斷病史：多數(shù)就診時正常(1) 癥狀突然發(fā)作，持續(xù)時間短，不超過24h(2)間歇期無異常 (3)有反復(fù)發(fā)作史

28、輔助檢查 CT MRI鑒別診斷：癲癇、美尼爾氏病、阿—斯綜合征、顱 內(nèi)占位等,治療病因治療腦血管擴張劑及擴容劑抗血小板聚集：阿司匹林+潘生丁/氯吡格雷/噻氯匹啶抗凝療法：肝素/低分子肝素/口服抗凝藥/華法令中醫(yī)藥治療外科手術(shù)治療,,腦血栓形成（一）,主要病因最常見動脈粥樣硬化高血壓病伴腦小動脈硬化血粘度高高凝狀態(tài),臨床表現(xiàn)多發(fā)生于60歲以上老年人常有動脈粥樣硬化或TIA病史 多見在睡眠中或安靜休息時發(fā)

29、病局灶癥狀視受累的血管分布而不同病程分急性、亞急性、緩慢進展型,,診斷與鑒別診斷診斷要點(1)安靜或睡眠時發(fā)病，常在晨醒時發(fā)現(xiàn)癥狀(2)癥狀逐漸加重，呈進展型腦卒中表現(xiàn)(3)多數(shù)意識清晰, 而偏癱、失語等局灶性癥狀明顯(4)老年，常有動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等病史(5)既往可有TIA發(fā)作史(6)CT常呈低密度病灶 鑒別診斷：腦出血、腦膿腫、硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤,腦血栓形成（二）,,腦血栓形成（三）,治療

30、原則：恢復(fù)缺血區(qū)的血液循環(huán)減輕腦水腫促進腦功能恢復(fù),治療方法：溶栓：超早期治療時間窗：國外3小時內(nèi)； 國內(nèi)6小時內(nèi)抗凝：肝素/低分子肝素/口服抗凝藥（華法令）抗血小板聚集阿司匹林+潘生丁氯吡格雷/噻氯匹啶促進腦功能恢復(fù)減輕腦水腫,腦栓塞（一）,多發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（大腦中動脈）栓子來源心源性最多見：非心源性：大中動脈粥樣硬化血栓形成脫落（溶栓、脂肪栓塞、空氣栓塞、癌栓）來源不明,診斷要點起病急驟，數(shù)秒

31、至數(shù)分鐘內(nèi)癥狀至高峰無前驅(qū)癥狀，活動或休息均可發(fā)病，靜態(tài)至動態(tài)時發(fā)病較多栓塞較大動脈或多發(fā)性栓塞時,患者嚴重腦水腫迅速昏迷癥狀依栓塞部位而定神經(jīng)系統(tǒng)加原發(fā)病的癥狀和體征頭顱CT或MRI檢查可見缺血性梗死灶須與腦出血鑒別,腦栓塞（二）,腦栓塞（三）,治療原則：與腦血栓形成相同治療原發(fā)?。ㄈ缧墓！L心、房顫、動脈粥樣硬化等）是重要環(huán)節(jié),出血性腦血管病,腦出血：指非外傷性腦實質(zhì)血管破裂出血。又稱“腦溢血” “出血性卒中”蛛網(wǎng)

32、膜下腔出血 (原發(fā)性SAH)由于腦表面的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致的臨床綜合征。 死亡率最高。,治療原則： 制止出血,有關(guān)速碧林的問題,,Fraxiparine（速碧林）世界首創(chuàng)低分子肝素,速碧林是一種由普通肝素通過亞硝酸分解，純化而得的低分子肝素鈣鹽，它的平均分子量是4500道爾頓，而其中90%的分子量在2000-8000道爾頓之間，這個窄譜低分子量的分布使速碧林顯著優(yōu)于其它的低分子量肝素。,Fraxiparine（速碧

33、林）強有力的抗血栓形成作用,用ICU單位（血凝度測量法）確定：體外抗Xa和抗IIa的比率是4：1。機制：主要是通過抑制凝血酶的生長而發(fā)揮作用；新近資料顯示速碧林有明顯溶解血栓的作用，并能改善血流動力學。,Fraxiparine（速碧林）對血小板的作用明顯小于肝素,速碧林對血小板的功能影響明顯小于肝素，因此它比肝素更少引起出血和血小板減少。,Fraxiparine（速碧林）提供簡便的皮下注射途徑,皮下注射速碧林的生物利用率接近100

34、%，相比之下肝素只有24%，并且它的生物半衰期比肝素長得多。一次皮下注射的速碧林量（100抗XaICU/kg相當40XaIU/kg）有持續(xù)的抗Xa作用而不延長APTT。,Fraxiparine（速碧林）和療效,速碧林的療效已被證明：減少普外手術(shù)中由血栓栓塞引起的總死亡率。在腹部手術(shù)后深部靜脈血栓的預(yù)防優(yōu)于普通肝素。在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防近端靜脈血栓形成優(yōu)于普通肝素。在深部靜脈血栓治療中優(yōu)于需持續(xù)靜脈注射的普通肝素。,Fraxip

35、arine（速碧林）安全性,出血的危險性很低最少的實驗室監(jiān)測（不必監(jiān)測APTT，但同其它肝素治療一樣，應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)）,Fraxiparine（速碧林）和簡便性,速碧林裝于各種不同規(guī)格的注射器內(nèi)（0.2/0.3/0.4/0.6/0.8/1.0ml)，在中國上市的規(guī)格為：0.3/0.4/0.6ml，簡單的劑量一覽表：一次常用劑量：普外手術(shù)預(yù)防深部靜脈血栓皮下注射0.3ml，1次/日骨科手術(shù)預(yù)防深部靜脈血栓，皮下注射，劑量根據(jù)體重調(diào)

36、整，1次/日治療深部靜脈血栓，皮下注射，劑量根據(jù)體重調(diào)整，2次/日,Fraxiparine（速碧林）的使用方法,用提供的注射器和針頭，在遠離傷口或壓痛點外側(cè)腹壁注入皮下組織。,清潔注射點，提起皮膚形成皺折。,保持皮膚皺折，垂直刺入針頭至全部進入，回抽注射針栓，確信沒有刺傷血管，然后注入速避凝，持續(xù)10-15秒。,保持皮膚皺折，并抽出針頭。,Fraxiparine（速碧林）使用注意事項,不能用于肌肉注射。皮下注射時通常的注射部位是腹壁

37、前外側(cè)，左右交替。針頭應(yīng)垂直而不是斜著進入捏起的皮膚皺折。應(yīng)用拇指和食指捏住皮膚皺折直到完成。帶刻度注射器是為了方便根據(jù)不同體重調(diào)整劑量應(yīng)用。,速碧林處方資料,,規(guī)格和包裝,一次性預(yù)灌針劑注射液含有：劑量注射器類型低分子肝素鈣(WHO 1U AXa)(1997 Eur.Ph.IU Axa)0.3ml無刻度3,0752,8500.4ml無刻度4,1003,8000.6ml

38、有刻度6,1505,7002支安全預(yù)灌針劑/盒,藥代動力學,注射后4-6小時達到血漿峰值；重復(fù)注射后其消除半衰期約為8-10小時；注射后抗因子Xa活性（>0.051U/ml)至少持續(xù)18小時。生物利用度98%。,治療適應(yīng)癥,預(yù)防血栓性栓塞性疾病，特別是預(yù)防普通外科手術(shù)或骨科手術(shù)中高危病人(呼吸衰竭和/或呼吸感染和/或心力衰竭)，危重病情監(jiān)護病人的血栓栓塞性疾?。恢委熝ㄋㄈ约膊?；在血液透析中預(yù)防血凝塊形成

39、。,Fraxiparine（速碧林）劑量（1）----預(yù)防血栓栓塞性疾病,普外手術(shù)每日一次，0.3ml/次。通常至少持續(xù)7天在所有病例中，整個危險期均應(yīng)預(yù)防性用藥，直至病人可以下床活動。普外手術(shù)首劑應(yīng)在術(shù)前2-4小時用藥。骨科手術(shù)首劑應(yīng)于術(shù)前12小時及術(shù)后12小時給予，每天一次的劑量可依下表根據(jù)體重調(diào)整。治療應(yīng)持續(xù)至少10天。對所有病例，在整個危險期應(yīng)預(yù)防性用藥，直至病人可以下床活動。骨科手術(shù)每天一次皮下注射

40、速避凝®劑量體重（kg)術(shù)前至術(shù)后第三天術(shù)后第四天起=700.4ml0.6mlICU病人體重（kg)每天一次皮下注射速避凝®劑量700.6ml,Fraxiparine（速碧林）劑量（2）----治療血栓栓塞性疾病,每天二次（每12小時）皮下注射，通常療程為10天，劑量為0.1ml/10kg bid.除非有禁忌癥，應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，應(yīng)繼續(xù)給予速碧林治療直至

41、達到INR指標。應(yīng)用速碧林治療過程中都應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)。,Fraxiparine（速碧林）劑量（3）----血透時預(yù)防血凝塊形成,應(yīng)考慮病人情況和血透技術(shù)條件選用最佳劑量，每次血透開始時應(yīng)從動脈端給予單一劑量速避凝®。對沒有出血危險的病人，應(yīng)根據(jù)體重使用下列起始劑量。體重（kg)血透開始時注射速碧林劑量=700.6ml在有出血危險的病人血透時，速碧林用量可以是推薦劑量的一半，若血透時間超過4小時，血

42、透時可再給予小劑量速碧林，隨后血透所用劑量應(yīng)根據(jù)初次血透觀察到的效果進行調(diào)整。,禁忌癥,速碧林過敏有碧林引起的血小板減少癥病史。與凝血障礙有關(guān)的出血征象或出血危險性，非肝素誘導的彌漫性血管內(nèi)凝血除外。容易出血的器質(zhì)性病變。腦血管出血性意外。急性細菌性心內(nèi)膜炎。,注意事項（一）：血小板計數(shù)監(jiān)測,下列情況出現(xiàn)時可考慮停藥，這些作用與免疫特性有關(guān)，如果是首次治療，多出現(xiàn)在療程的第5-21天：血小板減少癥，或血小板計數(shù)明顯降低，是正

43、常值的30-50%治療期間血栓形成治療期間血栓情況惡化彌漫性血管內(nèi)凝血如果病人有與肝素有關(guān)的血小板減少癥病史，出現(xiàn)的時間可能提前。如果必需肝素治療，可考慮應(yīng)用速碧林。此時應(yīng)進行嚴密臨床觀察和至少每天一次血小板監(jiān)測，如果出現(xiàn)血小板減少癥，應(yīng)立即停藥。仍需肝素治療時，可考慮應(yīng)用另外的低分子肝素，此時，應(yīng)至少每天監(jiān)測并盡早停藥。速碧林與水揚酸鹽類藥物、非甾體抗炎藥以及抵克立得聯(lián)合應(yīng)用是相對禁忌的。,注意事項（二）,肝功能衰竭

44、腎功能衰竭（嚴重腎功能衰竭應(yīng)考慮減少劑量）嚴重的動脈性高血壓有消化性潰瘍或其他容易出血的器官病變病史脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜血管病變顱腦手術(shù)、脊柱手術(shù)、眼部手術(shù)后肝素可以抑制醛固酮腎上腺的分泌，導致高鉀血癥，特別是在血鉀水平較高的病人或有增高血鉀危險的病人，應(yīng)監(jiān)測血鉀。硬膜外留置導管或聯(lián)合應(yīng)用影響凝血系統(tǒng)的藥物如非甾體抗炎藥、血小板抑制劑、反復(fù)硬膜外或脊柱穿刺都可能增加脊柱硬膜外血腫的危險性。,注意事項（三）：藥物相互作用,不主張與阿司

45、匹林（或其他水楊酸類藥物）或非甾體抗炎藥和其它抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用。口服抗凝藥，糖皮質(zhì)類固醇和右旋糖酐的病人應(yīng)小心。,不良反應(yīng),與其他肝素類制劑相同不同部位的出血表現(xiàn)，多發(fā)生于有其他危險因素的病人。極少數(shù)有報道皮膚壞死，一般發(fā)生在注射部位，其先兆表現(xiàn)為紫癜、浸潤或疼痛性紅斑，有或沒有臨床癥狀。如出現(xiàn)皮膚壞死應(yīng)立即停藥。偶有注射部位小血腫，偶有堅硬的小結(jié)出現(xiàn)，但不表示肝素的包裹形成，這些小結(jié)通常幾天后消失。偶有血小板減少癥，偶

46、有血栓形成報道。停藥后可恢復(fù)的嗜曙紅細胞增多全身性過敏反應(yīng)，包括血管神經(jīng)性水腫一過性轉(zhuǎn)氨酶增多極個別病例有陰莖異常勃起和與肝素誘導的醛固酮抑制有關(guān)的可逆性高鉀血癥，特別是在高危病人中出現(xiàn),過量,出血是皮下和靜脈注射過量的主是臨床征象，應(yīng)檢查血小板計數(shù)和其他凝血指標。輕度：速碧林減量或推遲應(yīng)用，一般不需要特別治療。嚴重：魚精蛋白主要中和速碧林的抗凝作用，仍保留一些抗Xa因子活性，0.6ml硫酸魚精蛋白中和大約0.1ml速碧林，