黃仲義抗菌藥物局部應(yīng)用選擇標(biāo)準(zhǔn)及

1、抗菌藥物局部應(yīng)用選擇標(biāo)準(zhǔn)及百多邦的臨床地位,百多邦®傷口局部抗感染理想之選,BAC-2011-SS-0803,黃仲義 2012年CCPF演講稿,主要內(nèi)容,抗菌藥物局部應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)抗菌藥物局部應(yīng)用選擇標(biāo)準(zhǔn)百多邦臨床地位,傷口的定義與分類1,傷口：是指皮膚組織的完整性受到破壞，并常伴有機(jī)體物質(zhì)的缺失。,1. 外科學(xué).（第四版） .人民衛(wèi)生出版社.,傷口感染直接影響創(chuàng)面的愈合,Robert F. Diegelmann,

2、 Melissa C. Evans. Frontiers in Bioscience. 2004; 9: 283-289Guidelines for the treatment of acute minor skin wounds. A consensus by leading European experts,傷口一旦發(fā)生感染，會(huì)延遲傷口的愈合1,有效抗感染治療可促進(jìn)傷口愈合2,抗感染治療是感染傷口處理的重點(diǎn)1,1. 外科學(xué).（第四

3、版） .人民衛(wèi)生出版社.,抗感染治療包括：局部消毒（碘伏和酒精等）、清創(chuàng)術(shù)和系統(tǒng)抗生素 抗感染治療貫穿整個(gè)傷口處理流程,這樣的傷口處理流程是否完美？,---常規(guī)清創(chuàng)術(shù)處理后，傷口仍存在感染機(jī)會(huì)1,1 Cruse PJE, et al. Surgical Clinical of North America. 1980, 60(1):27-40.,一項(xiàng)10年前瞻性流行病學(xué)研究，共納入傷口62939例 隨著創(chuàng)面的感染風(fēng)險(xiǎn)增加，傷口感

4、染率逐漸增加 污染傷口的感染率高達(dá)40%,,40%,清創(chuàng)術(shù)后的感染率（%）,傷口抗感染治療面臨的挑戰(zhàn)（1）,消毒劑傷口抗感染治療不足的原因1-2,殺菌療效不夠持久 不能深入殺菌產(chǎn)生耐藥性,1 王星斗,田靈芝,劉妙兄.中國社區(qū)醫(yī)師. 2009; 25(382):252 徐世琴, 李成建, 張慧.中國誤診學(xué)雜志. 2005; 5(5):965,---系統(tǒng)抗生素治療后，傷口仍存在感染機(jī)會(huì)1,傷口抗感染治療面臨的挑戰(zhàn)（2）,1 尚

5、磊,嚴(yán)金燕.中華醫(yī)院管理雜志. 1996,12(9):542-543,系統(tǒng)抗生素傷口抗感染治療不足的原因1-2,傷口局部血運(yùn)差，藥物不易到達(dá) 局部有效殺菌濃度不足 藥物全身吸收，耐藥率高,1 國外醫(yī)學(xué).創(chuàng)傷與外科基本問題分冊(cè).2 中國抗生素雜志..2003;28:207-211.,Valencia IC, et al. J Am Acad Dermatol. 2004 Jun;50(6):845-9.張慶玲,等．中華醫(yī)院感染學(xué)雜

6、志,2002,12(10):797-798．,系統(tǒng)抗生素耐藥的現(xiàn)狀,1 中國CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng). 中國感染與化療雜志. 2010,10(5):325-34.,金葡菌耐藥率（%）,小結(jié)：常規(guī)的傷口抗感染治療尚不充分,抗感染治療是傷口處理的重要步驟目前常規(guī)傷口抗感染治療所面臨的挑戰(zhàn)：常規(guī)清創(chuàng)術(shù)處理后，仍有高達(dá)40%的感染率系統(tǒng)抗生素治療后，傷口仍存在感染機(jī)會(huì)傷口的MRSA檢出率高達(dá)44%需要尋求更有效的傷口抗感染治療，利于傷口

7、愈合,May AK, et al. Treatment of complicated skin and soft tissue infections.Surg Infect (Larchmt). 2009 Oct;10(5):467-99.,局部藥物濃度高，提高創(chuàng)面抗感染作用 具有獨(dú)特作用機(jī)制的活性成分，避免交叉耐藥 避免系統(tǒng)使用抗生素的不良反應(yīng) 給藥簡單方便，病人依從性好,外用抗生素的優(yōu)勢(shì),—— 美國外科感染學(xué)會(huì)指南(2009

8、)1,1 May AK, et al. Treatment of complicated skin and soft tissue infections.Surg Infect (Larchmt). 2009 Oct;10(5):467-99.,外用抗生素有效殺菌，與口服抗生素效果相當(dāng),1 Kraus SJ et al. Mupirocin cream is as effective as oral cephalexin in t

9、he treatment of secondarily infected wounds. J Fam Pract. 1998 Dec;47(6):429-33.,有效率（%）,n=706p=0.22,外用抗生素治療表淺創(chuàng)傷繼發(fā)感染療效與口服頭孢氨芐相當(dāng)1,注：外用抗生素（百多邦®）（tid x 10d），口服頭孢氨芐（0.25 qid x 10d）,外用抗生素安全性好，不良反應(yīng)較少，以皮膚過敏多見2,外用抗生素的不良

10、反應(yīng)少,1 Stahlmann R. Safety profile of the quinolones. J Antimicrob Chemother. 1990 Nov;26 Suppl D:31-44.2 May AK, et al. Treatment of complicated skin and soft tissue infections.Surg Infect (Larchmt). 2009 Oct;10(5):46

11、7-99.,發(fā)生率（%）,系統(tǒng)抗生素的不良反應(yīng)發(fā)生率1,外用抗生素治療傷口感染的患者依從性高1,1 Kraus SJ et al. Mupirocin cream is as effective as oral cephalexin in the treatment of secondarily infected wounds. J Fam Pract. 1998 Dec;47(6):429-33.,首選治療患者百分比（%）,傷口感染

12、治療，外用抗生素的患者依從性高,注：外用抗生素（百多邦®）（tid x 10d），口服頭孢氨芐（0.25 qid x 10d）,n=706,外用抗生素是感染傷口處理步驟的重要補(bǔ)充1,1 . Adam J.Singer,M.D. Current Management of Acute Cutaneous Wounds. N Engl J Med 2008;359:1037-46.,小結(jié)：外用抗生素是傷口抗感染治療的重要組

13、成部分,外用抗生素,使傷口處理更完美,理想外用抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn),增加蛋白結(jié)合率，不易被局部炎性分泌物結(jié)合，而失去藥效滲透能力強(qiáng)，易于穿透傷口表面覆蓋物對(duì)局部組織吸收性低，有利于局部組織再生安全性高，少量吸收后對(duì)身體無明顯不良反應(yīng),1 中國皮膚軟組織感染的共識(shí)（2008）.中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 2008年9月25日,百多邦®（莫匹羅星軟膏）是外用抗生素的理想之選1,獨(dú)特的作用機(jī)制，無交叉耐藥局部殺菌效果強(qiáng)，對(duì)耐藥金葡菌高度敏

14、感無系統(tǒng)制劑的外用抗生素，不易產(chǎn)生耐藥水溶性基質(zhì)，保持傷口局部濕潤環(huán)境，利于創(chuàng)面愈合對(duì)皮膚刺激性小，大面積使用全身吸收率極低,1 中國皮膚軟組織感染的共識(shí)（2008）.中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 2008年9月25日,莫匹羅星由熒光假單胞菌在水中發(fā)酵產(chǎn)生，通過阻斷異亮氨酸與轉(zhuǎn)移核糖核酸（t-RNA)結(jié)合，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，以殺滅細(xì)菌。,結(jié)合位點(diǎn)與異亮氨酸結(jié)合位點(diǎn)結(jié)構(gòu)相似,,獨(dú)特的作用機(jī)制，無交叉耐藥1,1 Data on file.,注：M

15、IC50值為最低抑菌濃度，即抑制50%菌株所需抗生素最低抑菌濃度,局部殺菌效果強(qiáng)，對(duì)耐藥金葡菌高度敏感1,結(jié)論：強(qiáng)力殺滅革蘭陽性球菌，尤其對(duì)耐藥的革蘭陽性球菌高度敏感，MIC50都小于或者等于0.25μg/ml,1 畢志剛等. 濕疹與特應(yīng)性皮炎皮損處細(xì)菌學(xué)研究. 中華皮膚科雜志. 2004;37(10):595-7,,1 Debbie Sharman et al. Moist wound healing : a review of ev

16、idence, application and outcome. The diabetic Foot, 2003: 6: 112-120,親水性基質(zhì)聚乙二醇(PEG)營造創(chuàng)面濕潤環(huán)境1,親水性基質(zhì)（PEG）,保持傷口濕潤,利于傷口愈合,,,,促進(jìn)毛細(xì)血管形成，利于上皮細(xì)胞生成促進(jìn)多種生長因子的釋放，減低感染機(jī)會(huì)有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長，無結(jié)痂形成,局部藥物濃度高，大面積使用全身吸收率低1,皮膚外用

17、經(jīng)皮穿透和全身吸收極少 即使進(jìn)入全身循環(huán)，也會(huì)很快被代謝和清除 良好的相容性，通透性,1 莫匹羅星藥品使用說明書. SFDA,莫匹羅星軟膏有效清除膿腫切口創(chuàng)面的各種細(xì)菌1,,1 劉廣軍,張民,寧玲.膿腫切開后膿腔內(nèi)填涂莫匹羅星軟膏的療效觀察.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志.2005,3(7):28,一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，共納入體表淺部膿腫切開引流患者163例 治療組（n=85）：莫匹羅星膿腔內(nèi)填涂；對(duì)照組（n=78）：呋喃西林濕布膿腔內(nèi)填

18、塞 結(jié)果：細(xì)菌清除率顯著優(yōu)于對(duì)照組(p<0.05)，且創(chuàng)口愈合時(shí)間顯著縮短9天 (p<0.01),*p<0.05,莫匹羅星軟膏有效降低體表手術(shù)切口感染1,,1 Czarnecki D, et al. Int J Dermatol. 1992 May;31(5):359-60,一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究, 共納入體表手術(shù)術(shù)后患者90例（包括97處切口） 實(shí)驗(yàn)組（n=37）莫匹羅星外用；對(duì)照組1（n=23）頭孢氨芐口服；對(duì)

19、照組2（n=23）復(fù)方洗必泰霜外用； 結(jié)果：莫匹羅星軟膏對(duì)于體表手術(shù)切口感染效果顯著優(yōu)于洗必泰和頭孢氨芐口服（p＜0.03),一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究, 共納入感染傷口病人88例。 分組：莫匹羅星組（n=48）：莫匹羅星軟膏+特定電磁波(TDP)治療； 常規(guī)換藥組（n=40）：洗必泰外用； 結(jié)果：莫匹羅星組總有效率97.9%，高于常規(guī)換藥組 87.5%。 結(jié)論：莫匹羅星聯(lián)合特定電磁波(TDP)治療感染傷口療 效顯

20、著優(yōu)于洗必泰（p＜0.05),1 林湘燕等. 百多邦聯(lián)合特定電磁波治療感染傷口的療效觀察與護(hù)理. 外科護(hù)理, 2007; 13: 1898-9.,莫匹羅星軟膏有效治療創(chuàng)傷及手術(shù)傷口感染1,新英格蘭文章推薦：莫匹羅星軟膏用于各種傷口1,1 Current Management of Acute Cutaneous Wounds. N Engl J Med. 2008;359:1037-46.,,指南推薦：莫匹羅星軟膏用于導(dǎo)管出口感染,

21、國際腹膜透析學(xué)會(huì)(ISPD)關(guān)于腹膜透析相關(guān)感染的最新指南中(2005版)，強(qiáng)調(diào)了使用外用抗生素的概念1,1 Piraino B et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Perit. Dial. Int. 2005; 25:107-131,莫匹羅星軟膏治療壓瘡治愈率高1,1 程毛鳳.43例壓瘡患者的護(hù)理體會(huì).中國當(dāng)代醫(yī)藥,2

22、010,17(16):118-19,研究方法：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納入2008年3月-2010年3月入院，疾病晚期合并壓瘡患者43例， 其中：Ⅱ期壓瘡4例，Ⅲ期壓瘡26例，Ⅳ期壓瘡13例 隨機(jī)分組：觀察組（n=22）清創(chuàng)消毒的基礎(chǔ)上外涂莫匹羅星軟膏，每日1次；對(duì)照組（n=21）： 清創(chuàng)消毒的基礎(chǔ)上，均勻噴灑慶大霉素注射液，每日1次 結(jié)果：觀察組總有效率100%，高于對(duì)照組95%，治愈率高達(dá)82%，明顯高于對(duì)照組48

23、%，且平均 治愈時(shí)間比對(duì)照組縮短12-15天（p<0.05）,莫匹羅星軟膏治療糖尿病足效果顯著1,1 崔小平,王春梅. 百多邦治療糖尿病下肢潰瘍78例. 中國民間療法. 2008; 16(6):12-3,研究對(duì)象：納入2002年-2006年門診就診糖尿病下肢潰瘍患者78例 潰瘍面積：1x1cm-5x3cm 治療方法：局部消毒后，使用莫匹羅星軟膏涂抹，每日3次。 結(jié)果：治療1周后,小的淺表潰瘍均治愈,2周后,2x2c

24、m 以下的潰瘍治愈。有4例經(jīng)5周治療后治愈。愈合時(shí)間14～35天?？傆行矢哌_(dá)98.7%,比例（%）,88例傷口感染病人 對(duì)照組（n=40）采用傷口常規(guī)換藥，觀察組（n=48）清創(chuàng)后涂抹莫匹羅星軟膏，再用特定電磁波治療儀照射傷口30分鐘 結(jié)果：觀察組治愈天數(shù)比對(duì)照組縮短6±0.3天（p<0.01）,1 林湘燕等. 百多邦聯(lián)合特定電磁波治療感染傷口的療效觀察與護(hù)理. 外科護(hù)理, 2007; 13: 1898-9.,治愈

25、時(shí)間（天）,p＜0.01,莫匹羅星軟膏可顯著縮短傷口愈合時(shí)間1,莫匹羅星軟膏是感染傷口處理的重要步驟1,1 . Adam J.Singer,M.D. Current Management of Acute Cutaneous Wounds. N Engl J Med 2008;359:1037-46.,1. Current Management of Acute Cutaneous Wounds. N Engl J Med. 2008;

26、359:1037-46.,傷口沖洗取出異物,淺層真皮擦傷感染,真皮下深層擦傷,局部抗生素（莫匹羅星軟膏）或封閉敷料治療,根據(jù)擦傷的深度采取不同的治療方法,需要深入治療（如植皮）需轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院,,,,擦傷的感染處理步驟1,1. Current Management of Acute Cutaneous Wounds. N Engl J Med. 2008;359:1037-46.,創(chuàng)面處理流程,,,,高壓沖洗傷口,外用局部抗生素+吸

27、收性敷料覆蓋,預(yù)防性抗生素治療可降低咬傷后的感染率,哺乳動(dòng)物咬傷（懷疑G+感染）的傷口處理步驟1,1. Current Management of Acute Cutaneous Wounds. N Engl J Med. 2008;359:1037-46.,徹底沖洗,密切隨訪，慎用預(yù)防性全身抗生素治療,污染的傷口,,局部抗生素（百多邦）或封閉敷料治療,清創(chuàng)術(shù)，進(jìn)行二期或延遲一期縫合,清創(chuàng)/縫合,撕裂傷的傷口處理步驟1,,,莫匹羅星軟

28、膏感染傷口處理的使用方法1,創(chuàng)面均勻涂抹莫匹羅星軟膏,根據(jù)創(chuàng)面部位，可以選擇自然暴露，或加壓包扎1～2天,1百多邦®說明書,,,,,,小結(jié)：莫匹羅星軟膏是傷口處理的理想外用抗生素,獨(dú)特的作用機(jī)制，無交叉耐藥局部殺菌效果強(qiáng)，對(duì)耐藥金葡菌高度敏感無系統(tǒng)制劑的外用抗生素，不易產(chǎn)生耐藥水溶性基質(zhì)，保持傷口局部濕潤環(huán)境 ，利于創(chuàng)面愈合對(duì)皮膚刺激性小，大面積使用全身吸收率極低大量臨床數(shù)據(jù)證明：莫匹羅星軟膏有效降低傷口感染率,總