靶控輸注在老年患者全身麻醉中的應(yīng)用李偲

1、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 李 偲,靶控輸注在老年患者全身麻醉中的應(yīng)用 ----麻醉與藝術(shù)的結(jié)合,審批號424.022,022有效期201612，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考。此次講演系專家個人經(jīng)驗分享，不代表阿斯利康立場。未經(jīng)作者授權(quán)不得使用本材料,患者基本信息及擬行手術(shù),患者一般資料 性別：女 年齡：75歲 身高：156cm 體重：49Kg 術(shù)前檢查：生命體征正常，實驗室檢

2、查未見異常 既往病史：高血壓病史5年，正規(guī)治療，血壓控制良好 ASA分級：Ⅱ級 術(shù)前診斷: 直腸癌擬行手術(shù)：直腸癌根治術(shù),麻醉監(jiān)測,麻醉監(jiān)測 脈搏、血壓、SpO2、 ECG、Narcotrend,丙泊酚（Marsh模型)：起始血漿靶濃度1.5μg/ml，采用滴定法（Titration)每2min增加0.5μg/ml，直至患者意識消失 注意：記錄意識消失時丙泊酚的效應(yīng)室

3、濃度,麻醉誘導(dǎo),,,,,意識消失時丙泊酚的效應(yīng)室濃度,“滴定法”麻醉誘導(dǎo),μg/ml,麻醉誘導(dǎo),意識消失后啟動瑞芬太尼（minto模型），起始效應(yīng)室靶濃度為4ng/ml，同時靜脈注射羅庫溴胺0.6mg/kg待肌松完善且Narcotrend 值在D級時置入喉罩,,麻醉維持,切皮前追加4 ug/kg芬太尼術(shù)中維持丙泊酚血漿靶濃度2~4ug/ml(不能低于誘導(dǎo)期意識消失濃度） 術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激的強(qiáng)度及血流動力學(xué)變化，調(diào)整瑞芬太尼血漿靶濃

4、度（2~4ng/ml)維持Narcotrend 值在D~E級之間,麻醉復(fù)蘇,手術(shù)結(jié)束前30min,安裝硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵;縫皮前傷口浸潤長效局部麻醉藥（如耐樂品）手術(shù)結(jié)束前約15min,停止使用丙泊酚;手術(shù)前5min停止使用瑞芬太尼術(shù)畢停藥，誘導(dǎo)自主呼吸，常規(guī)拮抗肌松，待自主呼吸后拔管送PACU,麻醉過程中血流動力學(xué)平穩(wěn),TCI在老年患者全身麻醉中的應(yīng)用,到2040年，65歲以上的老年人占全部人口的24%老年人圍術(shù)期的風(fēng)險是年

5、輕人的3倍約40%的老年人需要接受手術(shù)治療 未來中國約有1.5億的老年手術(shù)患者！！,TCI在老年患者全身麻醉中的應(yīng)用,問題一：TCI藥代動力學(xué)模型是否適合于老 年手術(shù)病人問題二：老年患者病理生理變化問題三：老年患者全身麻醉中應(yīng)注意什么問題四：在老年患者全身麻醉中實施TCI的 要點,問題一： TCI藥代動力學(xué)模型是否適合老年手術(shù)病人,？,問題一： TCI藥代動力學(xué)模型是否適合老年手

6、術(shù)病人,高齡患者在采用靶控系統(tǒng)時的MDPE和MDAPE分別為9.7%和11%（一般認(rèn)為：MDPE小于10%-20%，MDAPE小于20%-40%，臨床可以接受）丙泊酚的Marsh藥代動力學(xué)模型和參數(shù)，適合于我國的老年病人 于布為等，中華麻醉學(xué)雜志，2002,問題二：老年患者病理生理變化?,圍術(shù)期老年患者并發(fā)癥增高,心肌缺血 老年人非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心肌缺血發(fā)生率為15%術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）

7、 老年人心臟手術(shù)后POCD發(fā)生率10%~50% 非心臟手術(shù)后嚴(yán)重POCD發(fā)生率3.26%~4.8% Dijkstra JB.Br J Anaesth,1999,82 Adachi Y.Anesthediology,2002,問題三：老年患者全身

8、麻醉中應(yīng)注意什么？,器官功能的維持和保護(hù)麻醉誘導(dǎo)和維持期間，保持循環(huán)系統(tǒng)等生理功能的穩(wěn)定快速、高質(zhì)量的蘇醒完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛,,,,腦毒性,?淀粉樣肽(衰老斑的主要成份)可導(dǎo)致老年癡呆患者(阿爾茨海默爾病) 的大腦里面形成巨大的斑塊 異氟醚增強(qiáng)?淀粉樣肽的寡聚化 (微團(tuán)聚體) 和細(xì)胞毒性在人類神經(jīng)膠質(zhì)瘤細(xì)胞系，異氟醚臨床濃度即可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡并增加?淀粉樣肽的產(chǎn)生離體研究表明，氟烷與?淀粉樣肽產(chǎn)生特異性相互作用誘導(dǎo)寡聚化過程， ?

9、淀粉樣肽-42的作用快于?淀粉樣肽-40,Eckenhoff ， Anesthesiology 101, 703-709.Xie, Z. C., Anesthesiology 104, 988-994.Mandal, P. K., Neurochem. Res. 31, 883-890.,研究用多維核磁共振探討了異氟醚、異丙酚、硫噴妥鈉與N15標(biāo)記的?淀粉樣肽-40和?淀粉樣肽-42之間特異性相互作用異氟醚與?淀粉樣肽-40發(fā)生相

10、互作用并誘導(dǎo)?淀粉樣肽的寡聚化硫噴妥鈉與較高濃度?淀粉樣肽亦無相互作用異丙酚僅在高濃度時才發(fā)生相互作用,Propofol Reduces Infarct Size,Propofol 25mg/kg/hr was infused for 4 hrs after inducing cerebral infarctSignificantly less infarct size after propofol compared with

11、intralipidEffective when infused immediately or 1 hour after inducing the cerebral infarct Gelb AW,et al. Anesthesiology 2002,,,,,,,問題四：在老年患者全身麻醉

12、 實施TCI的要點,麻醉前液體預(yù)充,麻醉誘導(dǎo)前液體預(yù)充 麻醉前輸注膠體（5ml/kg） 補(bǔ)充因禁飲食丟失的液體量 對抗靜脈麻醉藥的血管擴(kuò)張效應(yīng)老年患者，尤其是下午時的接臺手術(shù)，一定要重視液體預(yù)充,圍手術(shù)期液體量的估算,維持性液體治療量,補(bǔ)償性液體治療量,術(shù)前液體損失量,術(shù)中液體損失量,額外損失量,1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr,小

13、手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需散失1ml水分,,,,,,,,＋,＋,＋,麻醉方案的選擇,麻醉方法：全憑靜脈麻醉 (Total intravenous anesthesia, TIVA） ---快通道麻醉 手術(shù)時間短、惡心嘔吐發(fā)生率高 蘇醒時間短，術(shù)后躁動發(fā)生率低，為手術(shù)周轉(zhuǎn)贏得時間 丙泊酚具有鎮(zhèn)吐作用，減少了手術(shù)后惡心嘔吐的 發(fā)生率靜

14、脈麻醉可以減少老年患者POCD一定的器官保護(hù)作用,Continuous infusion,Target controlled infusion,丙泊酚 瑞芬太尼,麻醉藥物的選擇,靶控濃度的選擇,起效快，誘導(dǎo)時間短，但丙泊酚的平均用量較大，恢復(fù)時間較長，適用于年輕、體壯、心功能良好的患者；,麻醉誘導(dǎo)和維持平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)迅速，適用于年老、體弱、心功能較差的患者。,TCI與老年患者的麻醉,TCI給藥

15、可避免臨床傳統(tǒng)方法常見的血藥濃度及與之相關(guān)的麻醉深度的劇烈波動，實施的麻醉更為“ 平穩(wěn)”對循環(huán)影響小，更適合老年病人對肝、腎功能影響小起效快、作用時間短、無蓄積作用、劑量易于調(diào)整，長時間輸入后恢復(fù)相當(dāng)迅速復(fù)蘇后病人很少有惡心嘔吐、躁動等副作用,丙泊酚 1~3---1--------------2~4--------------------------------------------------1~2--------∥(&#

16、181;g/ml)瑞芬太尼0.1---∥ 0.2~0.3--------------------------------------------------------0.1-------------∥（µg/kg/min)芬太尼 2 中等手術(shù)：2(µg/kg) 大手術(shù)：4~6術(shù)后鎮(zhèn)痛

17、 NSAIDs+局部浸潤麻醉 PCA,結(jié)束,,,,Time,Depth,,,體會（一）滴定式TCI誘導(dǎo),滴定法誘導(dǎo)藥

18、物濃度逐漸增加，藥物作用緩和，對穩(wěn)定老年人血流動力學(xué)有利不建議采用咪唑安定復(fù)合丙泊酚TCI的方式誘導(dǎo)可根據(jù)患者對藥物的反應(yīng)調(diào)節(jié)靶濃度，真正做到個體化麻醉,體會（二）,保證靜脈通道順暢靠近近心端接入藥物，避免管道內(nèi)藥物被快速沖入體內(nèi)，更精確預(yù)測蘇醒時間停止輸注后暫不關(guān)機(jī),臨床麻醉中應(yīng)用TCI時應(yīng)注意,盡量選擇T1/2keo和T1/2cs小的藥物，其它藥物并非TCI首選藥物 要結(jié)合病人的具體情況選擇TCI模式（血漿靶控或效應(yīng)室靶控

19、）藥物的濃度、目標(biāo)靶濃度、性別及體重等務(wù)必正確輸入 手術(shù)過程中不要以單一靶濃度維持，而應(yīng)根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度和病人的反應(yīng)來及時調(diào)節(jié)靶控濃度 TCI只是協(xié)助麻醉醫(yī)師維持滿意麻醉深度的一個非常有用的工具，不能完全靠TCI進(jìn)行麻醉，麻醉深度的調(diào)節(jié)還得依靠麻醉醫(yī)師（閉環(huán)靶控？）,臨床麻醉中應(yīng)用TCI時應(yīng)注意,一定要從麻醉開始就使用靶控輸注，而不要中途加用靶控輸注（靶控輸注有負(fù)荷量）兩種藥物不能混合在一起進(jìn)行靶控輸注 靶控裝置具有自動補(bǔ)償功

20、能（即換藥后可以自動補(bǔ)充換藥期間的藥量），不需要手動追加或增大靶濃度 手術(shù)結(jié)束前根據(jù)手術(shù)進(jìn)程和藥物的T1/2cs選擇停止輸注的時機(jī)，不宜過早 注意靜脈通路的通暢和注射泵的工作狀態(tài)，防止術(shù)中知曉,麻醉醫(yī)生的新角色,創(chuàng)造最佳手術(shù)條件并在手術(shù)后即刻將疼痛最小化的醫(yī)生在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后確保有各種并存疾病的患者得到最佳處理的圍手術(shù)期醫(yī)生

21、 White PF . Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1380-96,麻醉與藝術(shù)的結(jié)合,技術(shù)——醫(yī)術(shù)——藝術(shù)只會麻醉操作的稱為“麻醉匠”掌握嫻熟的操作技術(shù)和系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識應(yīng)該可稱為“麻醉醫(yī)師”做到完美的境界、對病患深刻的人文關(guān)懷可成就“麻醉藝術(shù)家”,,,謝 謝！,科學(xué)和藝術(shù)在山腳下分離，在山頂上匯合