靶控輸注法ppt課件

1、TCI的臨床操作,什么是TCI,TCI (Target Control Infusion) 靶控靜脈輸注TCI是指以藥代動力學和藥效動力學原理為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)目標或靶位（血漿或效應室）的藥物濃度來控制或維持適當?shù)穆樽砩疃?，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法。,靶控輸注法(Target Controlled Infusion,TCI),TCI是一種靜脈給藥方法，并不是完全由微機控制的麻醉，麻醉醫(yī)師可以根據(jù)臨床的各種需求來調(diào)節(jié)各種

2、藥物靶位濃度，并維持麻醉一定深度和穩(wěn)定。,依刺激強度和病人反應調(diào)節(jié)血藥或效應室濃度升高靶濃度時輸注速度加快，降低時停止輸注達到靶濃度后再以適當輸注速度維持靶濃度維持穩(wěn)定、符合需要的靶濃度計算機輸注程序是根據(jù)不同藥物的藥代學和群體對藥物的反應為基礎(chǔ)而編制的,靶控輸注法的優(yōu)點,麻醉深度容易控制，麻醉過程較平穩(wěn)預測麻醉維持效果，預測清醒時間使用方便，操作簡便靶濃度變化可以曲線來顯示輸注時間和藥量可以數(shù)據(jù)顯示輸注藥物中斷時,可

3、自動補償，節(jié)省時間年齡的影響、藥物相互作用等,靶 位 的 選 擇,三室藥代動力學模型,血漿靶控輸注,以藥物的血漿濃度為靶控目標的輸注方法開始給予一定的負荷量，當血漿計算濃度達到預定的靶濃度時即維持在這一濃度效應室濃度逐漸升高，將較血漿濃度遲滯一定時間，最終與血漿濃度平衡一致,效應室靶控輸注,以藥物的效應室濃度為靶控目標的輸注方法給予負荷量后暫時停止輸注，當血漿濃度與效應室濃度達到平衡一致時再開始維持輸注,以血漿濃度為靶控濃度的特

4、點,血漿濃度迅速上升至設(shè)定值效應室濃度上升相對緩慢所需臨床效應產(chǎn)生滯后誘導和維持平穩(wěn)術(shù)后恢復好適用于老年、體弱、心功能較差的患者,以效應室濃度為靶控濃度的特點,效應室濃度迅速達到設(shè)定值迅速產(chǎn)生預期的中樞的臨床效應誘導時間短，預見性強血漿濃度超射對呼吸循環(huán)可產(chǎn)生抑制適用于年輕、體壯、心功能良好者,效應室或中央室靶控What predicts loss of consciousness?,20 ASA I/II 病人無

5、麻醉前用藥丙泊酚初始靶濃度: 5.4 µg/mlGroup 1 : 血漿靶濃度組Group 2 : 效應室靶濃度組(keo = 0.63 min-1 = rapid transfer),Wakeling et al,Anesthesiology,1999;90:92,Wakeling et al, Anesthesiology, 1999; 90: 92,效應室或中央室靶控What predicts loss of

6、consciousness?,,結(jié)　　果,LOC時間:　血漿組－－3.0 min 　　效應室組－－1.2 min估算的Ce at LOC = 4.5µg/ml in both groups達LOC時丙泊酚量 = 140mg in both groupsMAP的改變 similar in both groups,Wakeling et al, Anesthesiology, 1999; 90: 92,靶控泵的操作方法

7、,‘Diprifusor’TCI系統(tǒng),‘Diprifusor’ TCI 微處理器和藥代軟件,麻醉醫(yī)師選擇并輸入靶血藥濃度,含有Diprifusor的輸注泵,病人,麻醉醫(yī)師輸入病人數(shù)據(jù)（年齡、體重）,,,,‘Diprifusor’ TCI系統(tǒng),,,* 詳細信息請咨詢廠商,裝載Diprifusor的輸注泵,Graseby 3500ALARIS IVAC TIVA TCIVial Médical Master TCI,

8、Graseby 3500 TCI泵,*詳細信息請參閱廠商提供的使用指南,Graseby 3500 的面板設(shè)置,*詳細信息請參閱廠商提供的使用指南,靶 濃 度 的 選 擇,丙泊酚意識消失(Kenny GNC.BJA2003;90:127; 朝陽醫(yī)院等多中心,2004),EC50 (EC05 – EC95) Cp 白人 5.2 (3.1 - 7.3) (µg/ml)

9、 國人 3.83 (2.86 - 4.80) Ce 白人 2.8 (1.5 - 4.1) (µg/ml) 國人 2.23 (1.29 - 3.18) BIS 白人 70.9 (88.8 - 52.9) 國人 57.9 AEPI 白人 54.3

10、 　 (68.6 - 40.0),,,,,,,泵的操作,開機按下 ON 鍵泵自檢顯示 普通,普通模式,選擇普通模式按下功能鍵 NORMAL（普通）顯示 單位 確認 排氣 總量,,裝注射器,將推進器打開并滑動到泵的最右邊用左手拉起注射器夾，然后滑動注射器進入凹槽中。使注射

11、器滑進注射器尺寸檢測桿下。慢慢放下注射器夾 右手將推進器向左推，直到接觸到注射器合上推進器,,,普通模式操作,設(shè)定速度 ml/hr排氣PURGE累加數(shù)清零RESET按START鍵,普通模式操作中,更改 總量箭頭閃爍運行中更改數(shù)據(jù)，按CHANGE鍵進入，按START鍵確認,使用TCI 模式,開機 按TCI 功能鍵,,使用TCI 模式,顯示（初始化中)

12、然后安裝專用的注射器（含藥物和識別標志）藍色代表1%，紅色代表2%,識別標志,,使用 TCI 模式,顯示泵會自動識別藥物濃度Diprivan 1% 或 2%,LOAD SYRINGE 裝注射器 CHECK SYRINGE TAG PLACEMENT 檢查注射器識別標志位置,使用TCI 模式,顯示

13、請確認正確的藥物濃度,CONFIRM DRUG （確認藥物） DIPRIVAN 1％ YES NO 是 否,使用TCI 模式,確認后輸入病人年齡，按enter（輸入）,DIPRIVAN 1%AGE（年齡）＝ 40 YEARS（歲）

14、 ENTER PURGE TOTAL 輸入 排氣 總量,使用TCI 模式,然后輸入病人體重，按enter（輸入）,DIPRIVAN 1%WEIGH（體重）＝ 70 kg（公斤） ENTER PURG

15、E TOTAL 輸入 排氣 總量,使用TCI 模式,最后輸入目標血藥濃度，按enter（輸入）,DIPRIVAN 1%TARGET（靶標）＝ 4.0 μg/ml（微克/毫升） ENTER PURGE TOTAL

16、 輸入 排氣 總量,使用TCI 模式,總量累加器清零,DIPRIVAN 1% TOTALISER RESET,使用TCI 模式,顯示待運行畫面按start（開始）鍵開始注射,DIPRIVAN 1%Initial bolus: 6.4ml, 19s PRES

17、S START TO RUN INFO CHANGE 查看 更改,使用TCI 模式,顯示進入運行模式,DIPRIVAN 1% STARTING TCI 啟動中,DIPRIVA

18、N 1% DIPRIVAN 1%,,使用TCI 模式,泵自動操作達到目標設(shè)定顯示 查看 總量按上下鍵改變目標值,,使用TCI 模式,暫停，按stop（停止）鍵一下， 會繼續(xù)計算目標濃度可更換新注射器繼續(xù) 運行，按 start終止運行，長按stop（停止）鍵， 顯示：按Y

19、ES確認，按NO回到 暫停狀態(tài),TARGET：0.0CALCULATED： ▼ 1.8 ug/ml ▼ ‘START’ TO CONTIUE AT 4.0 ug/ml ↑ ↓ INFO TOTAL

20、 查看 總量,TARGET：0.0 END THIS PATIENT 終止病人注射嗎 YES NO 是

21、 否,使用TCI 模式,在運行或暫停情況下，按TOTAL（總量）鍵，進入總量查詢：,DIPRIVAN 1% TOTALS： 7.9ml, 79.0mg BOLUS: 6.4 ml 64.000 ml 19 s

22、HOLD 保持,使用TCI 模式,在運行或暫停情況下，按INFO（查看）鍵，進入效應部位濃度、達標所需時間和病人參數(shù)查詢：,READING EFFECT SITE CONCENTRATION 讀取效應部位濃度

23、 INFO 查看,,EFFECT SITE CONCENTRATION ： 3.0µg/ml INFO

24、 查看,,使用TCI 模式,繼續(xù)按INFO（查看）鍵：,TARGET 4.0 CALCULATING TIME TO TARGET 計算達標時間 INFO 查看,TARGET 4

25、.0 TIME TO TARGET ： HH：MM：SS 時 分 秒 INFO 查看,,,使用T

26、CI 模式,繼續(xù)按INFO（查看）鍵，計算降低效應部位濃度所需時間：,CALCULATING TIME TO 計算時間到 1.0 INFO CHANGE 查看 更改,TIME TO： 時間是

27、 1.0 HH：MM：SS INFO CHANGE 查看 更改,,使用TCI 模式,需要改變降低的目標濃度，按CHANGE（更改）鍵：用數(shù)字鍵盤輸入所需濃度值，按ACCEPT（確認）五秒鐘不輸入新的數(shù)值或按RETURN（返回）

28、鍵會回到上一畫面,TIME TO： 時間到 1.0 ACCEPT RETURN 確認 返回,丙

29、泊酚TCI的實施,麻醉誘導術(shù)前藥無術(shù)前藥 4-8 ug/ml有術(shù)前藥 2-6 ug/ml年齡20歲后，每10歲靶濃度下降0.24ug/ml,丙泊酚TCI的實施,麻醉維持靶濃度通常設(shè)定在 3-6 ug/ml ，常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛藥小手術(shù) 1.5-4.5 ug/ml大手術(shù) 3-6 ug/ml不同人群推薦維持用靶濃度ASAⅠ-Ⅱ 3.5-5.3

30、 ug/ml心臟病人或ASA Ⅲ-Ⅳ 2.8-3.4 ug/ml年齡>55歲 3.5 ug/ml術(shù)中如合用其它麻醉藥，靶濃度應降低,丙泊酚TCI的實施,蘇醒睜眼 1 – 1.5 ug/ml 定向力恢復 <1.2 ug/ml 清醒濃度與輸注時間有關(guān)，時間越長，清醒時血漿濃度越高，而效應室濃度相同。,TCI的停藥原則,Propofol＋Rem

31、ifentanil： 手術(shù)結(jié)束前半小時，給予鎮(zhèn)痛藥； 手術(shù)結(jié)束前15分，BIS 60-70 Propofol Cp<2?g/ml,remifentanil<2ng/ml對呼吸和意識不影響Propofol+Sufentanil: 手術(shù)結(jié)束前半小時，suf Ce減0.08－0.06ng/ml Sufentanil Ce<0.08ng/ml，不影響意識的恢復,報警信息（部分）,CLAMP OPENED.

32、（推進器松脫）OCCLUSION.（堵塞）EMPTY/OCCLUSION.（注射器空/堵塞）ENDED(KVO=0.5).（結(jié)束）LOW BATTERY.（電池電力不足）FAULT.（故障） NOT INFUSING.（非注射狀態(tài)）< 3 mins to END.（三分鐘內(nèi)結(jié)束）< 2 ml to END. （剩余2 ml 結(jié)束）NEARLY EMPTY.（排空預警）AC MAINS FAILURE.（外

33、部交流電源失效）,病人隨機分為‘Diprifusor’ TCI (n=283) 和手控組 (n = 279)資料來源于6個國家， 29個中心絕大多數(shù)麻醉醫(yī)生以前未用過 TCI 研究調(diào)查了 ‘Diprifusor’ TCI 或手控法給藥的使用傾向性,Servin FS. Anaesthesia 1998; 53(Suppl.): 82.,Diprifusor/TCI 與手控輸注相比,在歐洲的多中心研究,Servin F. An

34、aesthesiology 1997; 87(No 3A): A311(Abstract),,,,,,,,,,,,0%,25%,50%,75%,100%,,,,,,,,,表達傾向性的麻醉醫(yī)生比例（ n=28）,,‘Diprifusor’ TCI,,人工控制輸注,,無差別,,整體傾向性,初始靶濃度/輸注速度的設(shè)置,整體簡便性,麻醉深度調(diào)節(jié)方便,7,p < 0.05,p < 0.05,p < 0.05,p < 0.

35、05,93,7,93,0,18,57,25,4,79,18,接下頁 ...,歐洲多中心研究：對‘Diprifusor’ TCI系統(tǒng)或人工輸注傾向性的問卷調(diào)查評估結(jié)果,‘Diprifusor’ TCI 或人工控制輸注使用者的問卷調(diào)查,歐洲多中心研究：‘Diprifusor’ TCI系統(tǒng)組麻醉控制更容易更精確，表現(xiàn)為手術(shù)切皮時病人體動發(fā)生率降低。,維持期手術(shù)刺激引發(fā)體動的發(fā)生率比較,Servin FS. Anaesthesia 1998;

36、 53(Suppl.): 82.,‘Diprifusor’ TCI 是易被麻醉醫(yī)生掌握接受的技術(shù)作為使用得普利麻® 的麻醉來說，‘Diprifusor’ TCI 和手控方式給藥臨床特點非常相似使用者的整體傾向性：大部分麻醉醫(yī)生(93%)傾向于使用‘Diprifusor’ TCI 系統(tǒng)且認為其應用更方便 (89%),‘Diprifusor’ TCI: 結(jié)論,Servin FS. Anaesthesia 1998; 53