羅的藥敏試驗解讀

1、藥敏試驗報告的解讀,深圳龍城醫(yī)院 藥劑科,檢測的方法,本院藥敏試驗采用全自動微生物分析儀，珠海產(chǎn)，為MIC法。,試驗標(biāo)準(zhǔn),目前我國臨床實驗室采用美國國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS）/美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute , CLSI）藥敏試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)選藥。做藥敏的抗菌藥物不能任意選擇,藥敏試驗流程,標(biāo)本采集→→細(xì)菌培養(yǎng)→→細(xì)菌分離后鑒定→→全自動分析儀→→結(jié)果

2、,哪些細(xì)菌需要做藥敏試驗？,對任何分離的可疑病原菌，若不能從該菌的種屬特征可靠地推知其對抗菌藥物的敏感性，就需要進(jìn)行藥敏試驗。以下情況不必進(jìn)行藥敏試驗：正常定植菌與感染的關(guān)系不明確時；污染菌；已知細(xì)菌對某種抗生素天然耐藥；已知細(xì)菌對某種抗生素全部敏感。,五、細(xì)菌的主要耐藥機制,1、產(chǎn)生水解酶，如β－內(nèi)酰胺酶、鈍化酶。2、細(xì)菌上與抗生素的結(jié)合靶位改變，如青霉素結(jié)合蛋白2a。3、細(xì)菌表面通道蛋白改變，可以使其滲透性發(fā)生改變。4、細(xì)菌產(chǎn)

3、生泵出機制。5、其他機制，如病原菌產(chǎn)生生物被膜、休眠狀態(tài)等。,六、臨床常見病原菌的歸屬和分類,臨床常見病原菌主要包括以下四大類：1、 革蘭陽性球菌：如葡萄球菌屬、腸球菌屬。2、 革蘭陰性桿菌：如腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬）和非發(fā)酵菌（銅綠假單孢菌、不動桿菌）。3、 革蘭陰性球菌：如奈瑟菌。4、 革蘭陽性桿菌：如棒狀桿菌。,（二）葡萄球菌藥敏試驗結(jié)果解釋及抗生素選擇,1、結(jié)果的判定主要根據(jù)青

4、霉素、苯唑西林及萬古霉素的結(jié)果進(jìn)行判斷和選藥，可分為：青霉素（S）；青霉素（R）苯唑西林（S）；青霉素（R）苯唑西林（R）萬古霉素（S）。2.目前幾乎沒有對青霉素敏感的。,葡萄球菌藥敏試驗結(jié)果解釋及抗生素選擇,（1）青霉素（R）苯唑西林（S）：表示對不耐酶的青霉素耐藥，但對耐酶青霉素頭孢類抗生素敏感?？墒褂媚兔盖嗝顾?，如苯唑西林，氯唑西林；或使用酶抑制劑組成的復(fù)方制劑，如氨芐西林＋舒巴坦；或使用一代、二代頭孢。,葡萄球菌藥敏試驗結(jié)果解

5、釋及抗生素選擇,（2）青霉素（R）苯唑西林（R），即MRS，約占40%-70%。為對所有的青霉素類、頭孢類和其他β－內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，此外對喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素交叉耐藥，嚴(yán)重感染唯一有效抗生素是萬古霉素。因此，對于輕癥感染可選擇喹諾酮類、四環(huán)素類、復(fù)方磺胺、磷霉素等聯(lián)合用藥；重癥感染可選擇糖肽類，如萬古霉素或替考拉寧聯(lián)合利福平；尿路感染可以選擇呋喃妥因、復(fù)方磺胺、環(huán)丙沙星。,葡萄球菌藥敏試驗結(jié)果解釋及抗生素選擇,,（二）腸球菌

6、屬藥敏結(jié)果解釋及抗生素選擇,1、結(jié)果的判定根據(jù)青霉素、萬古霉素和高濃度氨基糖肽類抗生素敏感試驗結(jié)果判斷，可分為：青霉素（S）；青霉素（R）萬古霉素（S）；青霉素（R）萬古霉素（R）；高濃度氨基糖苷類（S）；高濃度氨基糖苷類（R）。,（二）腸球菌屬藥敏結(jié)果解釋及抗生素選擇,2、抗生素的選擇（1）青霉素（S）/氨芐青霉素（S）：輕癥感染可選擇青霉素、氨芐青霉素；重癥感染可選擇高劑量青霉素或氨芐青霉素聯(lián)合，氨基糖苷類，亞胺培南。（2）氨

7、芐青霉素（R）萬古霉素（S）：其嚴(yán)重感染可以選擇萬古霉素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。,（二）腸球菌屬藥敏結(jié)果解釋及抗生素選擇,（3）氨芐青霉素（R）萬古霉素（R）：即VRE，可以選擇壁霉素/新生霉素聯(lián)合慶大霉素、氟喹諾酮類治療；或利福平、四環(huán)素、紅霉素、氯霉素也可作為聯(lián)合用藥；或可選擇奎奴普丁/達(dá)福普丁、泰利霉素等。,（二）腸球菌屬藥敏結(jié)果解釋及抗生素選擇,（4）尿路感染：可以選擇喹諾酮類、呋喃類。（5）高濃度氨基糖苷類（S）：表示可以用青

8、霉素、氨芐青霉素或萬古霉素與氨基糖苷類聯(lián)合用藥。（6）高濃度氨基糖苷類（R）：表示青霉素、氨芐青霉素或萬古霉素與氨基糖苷類聯(lián)合用藥無效。,（二）腸球菌屬藥敏結(jié)果解釋及抗生素選擇,,（二）腸桿菌科細(xì)菌藥敏結(jié)果解釋及抗生素選用,1、結(jié)果的判定主要根據(jù)頭孢菌素類、氨基糖苷類及頭霉素藥敏結(jié)果進(jìn)行判斷，可分為：一代頭孢菌素類(S)，氨基糖苷類（S）；一代（二代）頭孢(R)，三代頭孢（S）；三代頭孢（R），頭孢西?。⊿）；三代頭孢（R），頭孢西

9、?。≧），亞胺培南（S）。,（二）腸桿菌科細(xì)菌藥敏結(jié)果解釋及抗生素選用,（3）三代頭孢（R）頭孢西?。⊿）：提示可能為ESBLs，對所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南均耐藥。可以選擇碳青霉烯類（如亞胺培南、美洛培南），頭霉素類（如頭孢西?。?， β－內(nèi)酰氨酶抑制劑組成的復(fù)方制劑（如哌拉西林/舒巴坦（舒普深））。易產(chǎn)生ESBLs的菌株主要是：大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變性桿菌。,（二）腸桿菌科細(xì)菌藥敏結(jié)果解釋及抗生素選用,（4）三代頭孢（R）

10、，頭孢西?。≧）：提示可能為高產(chǎn)AmpC酶，對所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南及頭霉素均耐藥。可以選用碳青霉烯類（如亞胺培南、美洛培南）或四代頭孢（頭孢吡肟）。易產(chǎn)生誘導(dǎo)型AmpC酶的菌株主要有：腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬。而高產(chǎn)AmpC酶的產(chǎn)生與抗生素誘導(dǎo)有關(guān)，三代頭孢、克拉維酸、亞胺培南均為強誘導(dǎo)劑。,3、臨床應(yīng)用與腸桿菌科相關(guān)的醫(yī)院獲得性肺炎和敗血癥的治療見表7和表8。,,（三）關(guān)于非發(fā)酵菌感染,1、非發(fā)酵菌感染的特點非

11、發(fā)酵菌感染以銅綠假單胞菌感染最多見，其次有不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克菌。是最常見也是最嚴(yán)重的醫(yī)院感染，該菌很容易產(chǎn)生耐藥性，所以治療很困難，需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選藥。,2、銅綠假單胞菌藥敏結(jié)果解釋及抗生素選用,（1）該菌有多種耐藥機制存在，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇治療藥物。并且該菌在治療過程中很容易產(chǎn)生耐藥性，所以治療3～4天后需重新分離細(xì)菌做藥敏。（2）由于該菌耐藥率高，一般選擇聯(lián)合用藥，可以選擇以下聯(lián)合用藥方案：三代、四代頭

12、孢＋氨基糖苷類（以頭孢他啶最好）；亞胺培能＋氨基糖苷類；脲基青霉素（羧芐、哌拉、替卡、美唑西林）＋氨基糖苷類；酶抑制劑的復(fù)合制劑＋氨基糖苷類。,（3）臨床應(yīng)用 見表9銅綠假單胞菌感染治療,,3、關(guān)于不動桿菌屬,（1）不動桿菌屬感染特點不動桿菌是醫(yī)院感染科重要條件致病菌，可引起嚴(yán)重的感染，該菌的耐藥率很高，對多數(shù)抗生素呈多重耐藥，因此對不動桿菌感染的治療，藥敏試驗是重要的參考指標(biāo)。,（2）不動桿菌屬藥敏試驗所采用的抗生素,A組：頭孢他啶

13、，美洛培能、亞胺培能。 B組：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、氧氟沙星，環(huán)丙沙星、四環(huán)素、米洛環(huán)素、多西環(huán)素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、復(fù)方磺胺。 另外，對常規(guī)藥物均耐藥時可試驗多粘菌素/粘菌素敏感性。（3）根據(jù)藥敏試驗監(jiān)測結(jié)果，目前對不動桿菌敏感性較高的是亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦和喹諾酮類。,（4）臨床應(yīng)用 見表10。表10 不動桿菌感染指

14、導(dǎo)原則,,（二）腸桿菌科細(xì)菌藥敏結(jié)果解釋及抗生素選用,2、抗生素的選擇（1）頭孢菌素類(S)，氨基糖苷類（S）：輕癥感染可選擇慶大霉素，氨芐青霉素，哌拉西林，一代頭孢；重癥感染可選擇三代頭孢。（2）一代（二代）頭孢(R)，氨基糖苷類（R），三代頭孢（S）：可以選用三代頭孢。,抗菌藥物敏感性試驗AST,1.可預(yù)測抗菌藥物的療效，“敏感”治療可能有效，“耐藥”肯定失敗。2.指導(dǎo)醫(yī)生選擇抗菌藥，AST結(jié)果為“耐藥”，即應(yīng)更換藥物種類。并

15、提供所選藥物的依據(jù)。3.監(jiān)測細(xì)菌耐藥性趨勢，指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥,試驗常規(guī)抗菌藥物選擇,藥敏試驗報告分A、B、C、U組A組的抗菌藥為常規(guī)首選藥敏試驗藥物。B組，首選藥，為臨床使用主要抗菌藥，尤其在臨床使用的抗菌藥，可在下列情況下使用：1.對A組耐藥，過敏，無效；2.標(biāo)本來源不同時，如三代頭孢用于腦脊液時，SMZ用于尿路感染；3.多種致病菌感染；,試驗常規(guī)抗菌藥物選擇,C組備選藥（替代藥）用于A組B組耐藥的流行大爆發(fā)，及AB組過敏

16、的病人U組 僅用于泌尿道感染,藥敏試驗結(jié)果的解釋,“敏感“----表示測試菌可被測定藥物常規(guī)劑量用藥后 所抑制?！蹦退帯?---表示測試菌不能被該藥物正常劑量使用下所抑制?！敝薪椤?---表示測試菌對被測定藥物差常規(guī)劑量用藥的血藥濃度下，反應(yīng)率低于敏感菌株應(yīng)有的反應(yīng)率，有些在加大劑量的情況下，或濃度聚集高的組織，可轉(zhuǎn)為”敏感“。,藥敏試驗結(jié)果的解釋,MRS不論其體外藥敏試驗結(jié)果，所有的ß-內(nèi)酰胺類藥物和ß-內(nèi)酰

17、胺/ ß-內(nèi)酰胺酶抑制劑均無臨床療效；絕大多數(shù)的MRS常示多重耐藥，包括氨基苷類，大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類，不存僥幸。產(chǎn)ESBL克雷伯菌和大腸埃希菌，不論其體外藥物敏感試驗結(jié)果如何，對青霉素類，頭孢類和氨曲南治療無效。,真菌類藥物敏感試驗,分成三類1.多烯類抗生素 如兩性霉素B、制霉菌素、曲古霉素等；2.吡咯類 包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、克霉唑、益康唑、等3.其他類 氟胞嘧啶,天然耐藥,1.腸球菌 對除

18、青霉素、氨芐西林以外的所有青霉素類、頭孢菌素類抗生素天然耐藥。2.嗜麥芽窄單胞菌 對亞胺培南，美羅培南天然耐藥。3.肺炎鏈球菌：對氨基糖苷類天然耐藥,天然耐藥,4.產(chǎn)氣腸桿菌和陰溝腸桿菌：對頭孢西定天然耐藥。5.克柔鏈球菌：對氟康唑天然耐藥。6.銅綠假單胞菌：對氨芐西林，阿莫西林，阿莫西林棒酸，復(fù)方新諾明，頭孢一代，頭孢二代，天然耐藥。,注意事項,1.藥敏試驗是參照美國的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的2.細(xì)菌全自動分析儀的藥敏組合

19、是固定的3.目前均只能做有氧培養(yǎng) 。（包括真菌培養(yǎng)，支原體培養(yǎng)）4.有些細(xì)節(jié)對某類抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗。5.對葡萄球菌一代比三代頭孢效果好,注意事項,6.有些藥物不適宜單獨使用，僅聯(lián)合使用。如利福平，慶大霉素，阿米卡星等。7.有些藥體外藥敏試驗敏感有效，但可能臨床治療無效。藥物在機體的濃度分布也不同。 如：頭孢哌酮在膽汁中的濃度是血液的100倍；環(huán)丙沙星在尿路的濃度可達(dá)200mg是血液的50倍；左氧氟沙星在腎

20、的濃度是血液的2-5倍8.同一菌株如果出現(xiàn)亞種，可導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合。,注意事項,1.在許多文獻(xiàn)里，頭孢曲松對銅綠假單胞菌天然不敏感，或說敏感性差。2.銅綠假單胞菌，有很多藥物的誘導(dǎo)耐藥性。在初期沒有表現(xiàn)出來，這種特性在ß-內(nèi)酰胺類，尤為明顯。所以即使可能藥敏試驗顯示頭孢曲松敏感，實際臨床應(yīng)用無效。,臨床中遇到的問題,1.是否所有的抗菌藥物都可以做藥敏試驗？沒必要：通過耐藥機制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測其他抗菌藥物的敏感性

21、沒有可能：不是所有藥物都可以做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）,與臨床溝通中常見問題,2.我們想用的藥物在藥敏試驗中沒有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報。天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）,臨床中遇到的問題,1.感染菌只有在對同一種藥物的MIC越小，效果才越好；2.不同種藥物的MIC沒有可比性。3.MIC可能非真正的最低抑菌濃度，而是檢測折點。,臨床中遇到的問題,針對多重耐藥菌引起的肺