精神科病歷書(shū)寫(xiě)羅嫻

1、精神科病歷書(shū)寫(xiě),,內(nèi)容大綱,病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、病歷的定義二、病歷的功能三、相應(yīng)的法律、法規(guī)四、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的調(diào)整內(nèi)容、時(shí)限要求、增加內(nèi)容和要求五、“解讀” 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容六、電子病歷及機(jī)打病歷七、小結(jié),精神科病歷書(shū)寫(xiě)一、病史采集二、軀體檢查三、精神檢查的書(shū)寫(xiě)四、輔助檢查五、初步診斷及擬診討論六、診療計(jì)劃七、日常病程記錄八、小結(jié)——如何寫(xiě)好精神科病歷,第一部分內(nèi)容,病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,病歷/病案

2、定義,什么是病歷/病案？病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、病理切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷/病案的定義在衛(wèi)生部文件中做了明確的定義，我們還可以把它簡(jiǎn)單的理解為：醫(yī)務(wù)人員通過(guò)病歷的記錄、書(shū)寫(xiě)、描述了依法執(zhí)業(yè)的過(guò)程，符合法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)、教、研、防、管、醫(yī)療保險(xiǎn)的要求，內(nèi)容全面、準(zhǔn)確、完整、信息表達(dá)流暢，有可利用性，裝訂整理，質(zhì)檢、疾病分類(lèi)、歸檔待用。,病歷/病案的功能,患者再診

3、療的參考，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。書(shū)寫(xiě)專業(yè)論文的資料，完成科研課題的信息數(shù)據(jù)。教科書(shū)的編寫(xiě)。刑事或民事傷害案件中的證據(jù)。商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)。醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)。醫(yī)療鑒定依據(jù)。醫(yī)療損害賠償訴訟中醫(yī)方、患方舉證的重要依據(jù)。,法律、法規(guī),《侵權(quán)責(zé)任法》法律層面病歷/病案重要性?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)范醫(yī)療行為。 衛(wèi)生部制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》2010年3月1日起施行。2002年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》廢止《投訴管理辦法》

4、對(duì)病歷/病案新要求。,《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》調(diào)整內(nèi)容,時(shí)間記錄改為24小時(shí)制。門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)要使用藍(lán)黑、碳素墨水。“住院志”改稱為“入院記錄”?！霸\斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論”。病程記錄由五天改為三天。,《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》時(shí)限要求,首次病程：8小時(shí) 首次查房：48小時(shí) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 死亡記錄：死亡后24小時(shí),住院記錄：24小時(shí)出院記錄：出院

5、24小時(shí)術(shù)后病程：術(shù)后即刻搶救記錄：搶救后6小時(shí)死亡討論：死亡后1周,《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》增加內(nèi)容和要求,《急診留觀記錄》有明確要求（15）《病危（重）通知書(shū)（27）《有創(chuàng)診療操作記錄》（9）《手術(shù)安全核查記錄》 （16）《疑難病歷討論記錄》、《術(shù)前討論記錄》、《死亡討論記錄》中增加“主持人小結(jié)”的內(nèi)容（4，12，22）手術(shù)同意書(shū)必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術(shù)者”的雙簽名（23）,《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》解讀,第一章 基本要求第

6、二章 門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第五章 其他,第一章 基本要求,第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。,第一章 基本要求,第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)

7、間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。,第一章 基本要求,第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患

8、者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。,第三章 住院病

9、歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容 (三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果（對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別）、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 （與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。）,第

10、三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容 (七)專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 精神科——精神檢查,,第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,第

11、三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,第二十三條 手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式

12、，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。,第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使

13、用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,電子病歷及機(jī)打病歷,《電子病歷基本規(guī)范》于2010-2-27由衛(wèi)生部頒布。2010-4-1日生效。實(shí)行電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)。機(jī)打病歷存在電腦中——等于沒(méi)寫(xiě)。不允許拷貝病歷。打印錯(cuò)誤的處理問(wèn)題。,小結(jié),病歷/病案是醫(yī)療文書(shū)也是法律文書(shū)醫(yī)務(wù)人員要高度重視病歷

14、/病案的價(jià)值。病歷/病案決定醫(yī)療糾紛成敗。病歷/病案是評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量和安全的信息載體。,第二部分內(nèi)容,精神科病歷書(shū)寫(xiě),病史采集（概述）,病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和精神檢查有時(shí)需交叉和反復(fù)進(jìn)行，才能得到滿意的結(jié)果。主要過(guò)程如下：病史的獲?。和ㄟ^(guò)傾聽(tīng)患者家屬和知情人的述說(shuō)，從中獲取有診斷意義的材料。分析和整理：以專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，對(duì)取得的材料進(jìn)行分析、判斷和綜合，摒棄無(wú)臨床意義的內(nèi)容（

15、“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。病史的記錄：病史記錄是在前兩個(gè)環(huán)節(jié)后進(jìn)行，是在有條理地分析整理后進(jìn)行的。文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。,病史采集,詢問(wèn)知情者病史格式及內(nèi)容采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng),詢問(wèn)知情者,溝通 家屬提供病史結(jié)合醫(yī)生重點(diǎn)詢問(wèn),家屬提供病史時(shí)易出現(xiàn)的情況,過(guò)分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用?？偸侵v述他們認(rèn)為對(duì)患者產(chǎn)生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評(píng)論。此時(shí)要適當(dāng)?shù)靥岢鰡?wèn)題將話題轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)

16、變過(guò)程上來(lái)。強(qiáng)調(diào)精神異常，忽視軀體異常。患者精神異常的出現(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時(shí)家屬會(huì)詳細(xì)描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽視，這對(duì)器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)問(wèn)及有無(wú)發(fā)熱等軀體情況。,家屬提供病史時(shí)易出現(xiàn)的情況,提供陽(yáng)性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀?；颊叱霈F(xiàn)幻覺(jué)、妄想、興奮等陽(yáng)性癥狀顯而易見(jiàn)，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對(duì)早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會(huì)影響對(duì)患者總病

17、程的判斷。提供情緒和行為的異常多，忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗(yàn)。在采集病史時(shí)，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實(shí)材料。,病史格式及內(nèi)容,1. 一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、電話號(hào)碼、入院日期、病史提供者及對(duì)病史資料可靠性的估計(jì)。,病史格式及內(nèi)容,2. 主訴 ：主要精神癥狀及病程（就診理由）。 書(shū)寫(xiě)要求：精煉，有鮮明語(yǔ)種特點(diǎn)。 首次患病的主訴書(shū)寫(xiě)格式：癥狀+時(shí)間。 多次

18、患?。?次以上）的主訴書(shū)寫(xiě)格式：復(fù)起（復(fù)發(fā)或發(fā)作性）+癥狀+時(shí)間+總病程n年。,病史格式及內(nèi)容（2.主訴）,舉例：精神分裂癥 1）首次患病住院： （急起）疑人害，稱被外力控制2周。 （漸起）孤僻少語(yǔ)，生活懶散，閉門(mén)不出4年。 2）多次患病住院： 復(fù)發(fā)疑人議論，稱人害己2月，總病程3年。,病史格式及內(nèi)容（2.主訴）,舉例：情感障礙 1）首次患病住院：興奮話多,易激惹與情緒低落,哭泣交替發(fā)作2年。

19、 2）多次患病住院：復(fù)發(fā)興奮話多、易激惹、睡眠少1月,總病程2年。3）情緒低落、興趣喪失、少語(yǔ)少動(dòng)1年余。,病史格式及內(nèi)容,3. 現(xiàn)病史:為病史的重要部分。按發(fā)病時(shí)間先后描述疾病的起始及其發(fā)展的臨床表現(xiàn)。主要包括以下內(nèi)容： 1）發(fā)病條件及發(fā)病的相關(guān)因素 2）起病緩急及早期癥狀表現(xiàn),病史格式及內(nèi)容,3. 現(xiàn)病史: 3）疾病發(fā)展及演變過(guò)程：按時(shí)間先后縱向描述，內(nèi)容包括：發(fā)病前的正常精神活動(dòng)狀況；疾病的首發(fā)癥狀、癥狀的具

20、體表現(xiàn)及持續(xù)的時(shí)程、癥狀間的相互關(guān)系、癥狀的演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關(guān)系；社會(huì)功能變化；病程特點(diǎn)，為進(jìn)行性、發(fā)作性還是遷延性等。,病史格式及內(nèi)容,3. 現(xiàn)病史: 4）既往與之相關(guān)的診斷、治療用藥及療效詳情。 5）病時(shí)的一般情況,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史）,范例1：患者于2009年下半年始無(wú)明顯誘因漸漸出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)敏感多疑：陪同母親逛街，稱后面的車(chē)子是跟蹤自己的；獨(dú)自呆在家里，稱外面有人在監(jiān)視自

21、己的一舉一動(dòng)；與朋友外出購(gòu)物，稱有人在偷偷尾隨自己；過(guò)年家家戶戶放煙花，患者稱煙火是故意為她放的。平時(shí)會(huì)說(shuō)一些不切實(shí)際的話，如“全世界就屬我最有錢(qián)”；“世界是我的，都要聽(tīng)我指揮”等。經(jīng)常稱有鬼纏身，有人害她。感覺(jué)周?chē)话踩?，家里的一切物品都有毒。將家具從三樓拋到一樓；把新買(mǎi)的液晶電視燒掉，稱電視里在放男女不雅照；讓裝修工把空調(diào)拆下來(lái)，燒掉外機(jī)，稱空調(diào)有毒。父母生病不讓家人買(mǎi)藥，稱全世界的藥都是假的。行為怪異，,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史

22、）,范例1：（續(xù)前）到超市購(gòu)物隨意，買(mǎi)蛋糕、糖、巧克力等各式各樣的點(diǎn)心，說(shuō)“我要品嘗一下，看是不是真的，是不是假冒偽劣產(chǎn)品”。每天不上班，到馬路上撿垃圾，再在垃圾桶旁將垃圾燒掉。有時(shí)則收拾好一包衣服，買(mǎi)酒精燒掉，說(shuō)衣服有毒。夜間不肯入睡，又哭又笑，不停自言自語(yǔ)，說(shuō)一些新聞，國(guó)際大事及“高科技，還魂術(shù)”等難以理解的話，影響周?chē)従有菹?。家人無(wú)法管理患者故將其送入我院，門(mén)診擬“精神分裂癥？”收入住院，自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失

23、禁現(xiàn)象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活自行料理，無(wú)傷人、自傷、外走行為。,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史）,范例2：患者于2002年下半年無(wú)明顯誘因漸漸出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)敏感多疑，懷疑丈夫有外遇，遇見(jiàn)丈夫與異性接觸,便反復(fù)詢問(wèn)丈夫喜不喜歡人家，是什么關(guān)系，糾纏不休。感覺(jué)別人的一舉一動(dòng)在針對(duì)自己，別人看待自己的眼神及表情很異樣，遠(yuǎn)遠(yuǎn)看見(jiàn)有人在交談，便疑心是在議論自己。稱有人謀害家人，尤其是會(huì)害自己的兒子，反復(fù)叮囑丈夫好好照顧兒子。易激惹

24、，稍不順心便發(fā)脾氣，經(jīng)常與丈夫發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，摔東西，有時(shí)打自己的臉，當(dāng)時(shí)送入宜春精神病院，診斷“精神分裂癥”，予“氯氮平200mg/日，維思通2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治療，好轉(zhuǎn)出院，出院后未正規(guī)服藥，斷續(xù)服藥，一直呆在家中，幫助弟弟帶小孩，與外界缺乏交流。,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史）,范例2 （續(xù)前）：3天前患者病情反復(fù)，表現(xiàn)拒食拒藥，生活懶散，不干家務(wù)，洗臉，刷牙都要家人督促。不愿接觸人，看見(jiàn)親戚朋友來(lái)家就躲起來(lái)

25、，寡言少語(yǔ)，不理家人，家人問(wèn)話也不回答，偶爾說(shuō)“不要不要”，不停眨眼睛，家人無(wú)法理解其意思。夜間徹夜不眠，家人見(jiàn)其異常將患者送入我院，門(mén)診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，拒食，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活督促下料理，無(wú)傷人、毀物行為。,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史）,范例3：患者于1周前被人騙了200元錢(qián)后表現(xiàn)氣憤，反復(fù)和家人及朋友敘述被騙的經(jīng)過(guò)。5天前急起出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)孤僻少語(yǔ)，不愿與人交往

26、，時(shí)常發(fā)呆。多疑，稱別人對(duì)她不好，在背后說(shuō)她閑話，別人聚在一起聊天說(shuō)話其實(shí)都在議論她，路人吐痰、眼神等也是在故意針對(duì)她，有時(shí)患者會(huì)當(dāng)眾指責(zé)他人，說(shuō)“看什么看，有什么好看的”。認(rèn)為有人要害她，有不安全感。經(jīng)常自言自語(yǔ)，言語(yǔ)零亂，會(huì)獨(dú)自呆在房?jī)?nèi)同時(shí)扮演幾個(gè)人的角色，一會(huì)扮老板娘、一會(huì)扮老板、一會(huì)扮老板娘的女兒，模擬他們的口吻表情說(shuō)話，,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史）,范例3 （續(xù)前）：不停地變換各種語(yǔ)氣，有時(shí)大聲罵人，哭泣，似乎周?chē)新曇粼谂c

27、其對(duì)話，譬如患者有時(shí)會(huì)大聲質(zhì)問(wèn)“你們到底在搞什么，非要把我搞瘋了嗎”，易激惹，發(fā)脾氣，埋怨家人管著她，不給她自由，外走，家屬為求治于今日將其送入我院，門(mén)診擬“分裂樣精神病”收治住院，患者自起病來(lái)飲食無(wú)規(guī)律，夜間無(wú)法入睡，大小便正常，原來(lái)非常注重形象，發(fā)病后不洗澡，不洗衣，不打扮，個(gè)人生活督促下料理。未見(jiàn)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，無(wú)傷人、毀物、自傷行為。,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史）,范例4：患者于2008年4月初無(wú)明顯誘因漸漸出

28、現(xiàn)興奮話多，言語(yǔ)內(nèi)容夸大：稱自己高挑漂亮，長(zhǎng)的象模特；自己唱歌好聽(tīng)，別人都排隊(duì)等著聽(tīng)她唱歌；自己就象明星，深受大家歡迎，班上的男同學(xué)也喜歡自己。感到自己腦子聰明，有本事，自信滿滿。平時(shí)生活節(jié)儉，但最近卻頻繁向同學(xué)借錢(qián)揮霍，特別挑剔要求多，要買(mǎi)新鞋新衣服，要住賓館等。易激惹，稍不順心就發(fā)脾氣，仇視他人，摔東西，打人。行為輕佻，主動(dòng)和別人搭訕，別人不理她便罵人，夜間睡眠少，早醒，暴飲暴食，曾入我院門(mén)診，診斷“躁狂癥”，陸續(xù)服用過(guò)“丙戊酸鈉、

29、氯丙嗪、利培酮、碳酸鋰、奧氮平”等藥物（具體劑量不詳），患者未正規(guī)服用，,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史）,范例4：（續(xù)前）療效欠佳，故于2008年6月4日至8月4日首次住入我院，診斷躁狂發(fā)作，予碳酸鋰1g/日治療，痊愈出院。出院后患者能堅(jiān)持服藥，維持碳酸鋰0.75g/日口服，病情穩(wěn)定，能正常上學(xué)及生活。近一月患者自行停藥，病情反復(fù)，表現(xiàn)興奮話多，滔滔不絕。平日要家人依從自己，情緒不穩(wěn)定，易激惹，大發(fā)雷霆，多次與家人發(fā)生沖突，甚至大打出手，

30、亂砸家中的物品。夜間玩電腦，通宵不睡，白天精力充沛，經(jīng)常要往外跑，家人無(wú)法管理患者故將其送入我院，門(mén)診擬“復(fù)發(fā)性躁狂”收入住院，自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活督促下料理，無(wú)自傷行為。,病史格式及內(nèi)容(3.現(xiàn)病史）,范例5：患者于2007年1月25日產(chǎn)下一女?huà)?，產(chǎn)后2月出現(xiàn)早醒，每天凌晨4點(diǎn)醒來(lái)后難以再入睡。情緒低落，整日高興不起來(lái)，少語(yǔ)少動(dòng)，不愿接觸外界，覺(jué)得活得沒(méi)意思，曾割腕自殺一

31、次，被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并搶救脫險(xiǎn)。于同年9月23日首次入江西醫(yī)學(xué)院心理門(mén)診就診，診斷“抑郁癥”，服用“樂(lè)友”（帕羅西?。?0mg/早1月余，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，仍感心情壓抑，常默默流淚，自責(zé)，擔(dān)心自己會(huì)崩潰，于2008年3月6日又入我院門(mén)診求治，診斷同前，予“博樂(lè)欣”（文拉法辛）100mg/日合并“羅拉”（勞拉西泮）1mg/晚治療2月，療效欠佳，后換用“艾旭”（氟西?。?0mg/早及阿普唑侖0.4mg/晚口服2月，仍效果不明顯，訴興,病史格式及內(nèi)容(3.

32、現(xiàn)病史）,范例5（續(xù)前）：趣喪失，反應(yīng)遲鈍，注意力無(wú)法集中，工作效率明顯下降，與人交往時(shí)總認(rèn)為自己不正常，反復(fù)稱自己患了“產(chǎn)后抑郁癥”，感到膽怯緊張，疲乏不堪，自卑，內(nèi)疚，責(zé)備自己沒(méi)能力帶小孩，活動(dòng)減少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往從未出現(xiàn)過(guò)興奮話多的情形，門(mén)診擬“抑郁癥”收入住院，自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活自理，無(wú)傷人、毀物、外走行為。,4. 既往史:詢問(wèn)有無(wú)發(fā)

33、熱、抽搐、昏迷、藥物過(guò)敏史。有無(wú)感染、中毒及軀體疾病史，特別是有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎，腦外傷等。有無(wú)酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。,病史格式及內(nèi)容,病史格式及內(nèi)容,5. 個(gè)人史（重要） 一般指母親妊娠到發(fā)病前的整個(gè)生活經(jīng)歷。但應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病年齡或病種進(jìn)行重點(diǎn)詢問(wèn)。 包括社會(huì)適應(yīng)情況，如受教育的狀況，學(xué)業(yè)及工作情況，人際關(guān)系等；生活中有無(wú)特殊遭遇，是否受過(guò)重大精神刺激；女性月經(jīng)狀況；婚姻情況；興趣嗜好；病前性格特點(diǎn)等

34、。 總之，個(gè)人史應(yīng)反映患者的生活經(jīng)歷，健康狀況及人格特點(diǎn)和目前社會(huì)地位等。,病史格式及內(nèi)容,6. 家族史 包括雙親的年齡、職業(yè)、人格特點(diǎn)，如雙親中有亡故者應(yīng)了解其死因和死亡年齡。 家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位、家庭成員之間的關(guān)系特別是雙親相互關(guān)系、親子關(guān)系以及家庭中發(fā)生過(guò)的特殊事件等。 精神病家族史，包括家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、酒精和藥物依賴者、精神發(fā)育遲滯者、自殺者以及有無(wú)近親婚配

35、者。,采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng),病史采集應(yīng)盡量客觀、全面和準(zhǔn)確。采集病史時(shí)，如何收集有關(guān)人格特點(diǎn)的資料是初學(xué)者比較難以掌握的問(wèn)題。一般可從以下幾個(gè)方面加以詢問(wèn)：1.人際關(guān)系;2.習(xí)慣;3.興趣愛(ài)好;4.占優(yōu)勢(shì)的心境;5.是否過(guò)分自信或自卑,是否害羞或依賴;6.對(duì)外界事物的態(tài)度和評(píng)價(jià)。此外還應(yīng)詢問(wèn)患者對(duì)自己的看法和別人對(duì)他的評(píng)價(jià)。了解患者在特定情境下的行為和在工作與社會(huì)活動(dòng)中的表現(xiàn)，亦有助于了解人格特點(diǎn)。,采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng),采集病史時(shí)詢

36、問(wèn)的順序記錄病史應(yīng)如實(shí)描述，但應(yīng)進(jìn)行整理加工使其條理清楚、簡(jiǎn)明扼要、能清楚反映疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程以及各種精神癥狀特點(diǎn)。對(duì)一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時(shí)要避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。對(duì)病史資料醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保密，切勿作為閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。,采集病史體會(huì),（1）病史收集方式除口頭詢問(wèn)外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書(shū)寫(xiě)材料（如信件、作品），這往往會(huì)反映出患者的個(gè)性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗(yàn)等。（2）采集老年患者的病史更應(yīng)詢

37、問(wèn)有無(wú)腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識(shí)障礙、人格改變和智能障礙等。（3）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。,采集病史體會(huì),（4）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門(mén)診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點(diǎn)，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。如系再入院者，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過(guò)多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點(diǎn)詢問(wèn)末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補(bǔ)充過(guò)去病歷中的不完整部分。（5）要注意精神科知識(shí)與其他臨床各科知識(shí)的交叉，避

38、免因其他各科知識(shí)的不足導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。,軀體檢查,體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,精神檢查的書(shū)寫(xiě),精神狀況檢查的內(nèi)容（一）外表與行為：外表、面部表情、活動(dòng)、社交性行為、日常生活能力（二）言談與思維:言談的速度和量、言談的形式與邏輯、言談內(nèi)容（三）情

39、緒狀態(tài)：通過(guò)主觀詢問(wèn)與客觀觀察兩方面評(píng)估（四）感知：錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等（五）認(rèn)知功能：定向力、注意力、意識(shí)狀態(tài)、記憶、智能（六）自知力,精神檢查的書(shū)寫(xiě),精檢書(shū)寫(xiě)示范1 一般表現(xiàn)：患者意識(shí)清楚，定向力完整，衣著適時(shí)，整齊，家人強(qiáng)制將其送入病房。入病房后診療欠配合，對(duì)周?chē)h(huán)境不愿接受，與其他病友交往少，飲食可，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活自行料理。 認(rèn)知活動(dòng)：患者接觸交談被動(dòng)，問(wèn)話能答，對(duì)答有時(shí)切題，有時(shí)欠切題，稱耳邊能聽(tīng)見(jiàn)

40、各種各樣的聲音，“千里傳音，只聞其聲，看不見(jiàn)人”，“天外的聲音，電視里的，電腦里的聲音我都能接受到”，問(wèn)其聲音的具體內(nèi)容及來(lái)源，回答說(shuō)“我想聽(tīng)到什么就可以聽(tīng)到什么，正義的，邪惡的，甚至世界各地的聲音都有，我會(huì)和他們交流對(duì)話”， “男的、女的、大人的、小,精神檢查的書(shū)寫(xiě),精檢書(shū)寫(xiě)示范1（續(xù)前） 孩的都有”，“熟悉的，陌生的聲音也都聽(tīng)得到”；承認(rèn)有人跟蹤、監(jiān)視她，迫害她，“世界變化的一舉一動(dòng)也與我有關(guān)”，“家里的空調(diào)、電視里都有毒，

41、到處都是魂魄”，“連家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”；說(shuō) “父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行為都被人控制了”，問(wèn)其是通過(guò)什么方式控制的，回答道“說(shuō)了你也不懂，通過(guò)還魂術(shù)，用魂魄，用電腦（鼠標(biāo)）啊，現(xiàn)在的高科技已發(fā)展到了無(wú)法想象的地步”；稱自己心里的想法不說(shuō)出來(lái)別人就知道，是感覺(jué)出來(lái)的，因此自己處處,精神檢查的書(shū)寫(xiě),精檢書(shū)寫(xiě)示范1（續(xù)前） 很警惕。 記憶，智能檢查正常，否認(rèn)有病，無(wú)治療要求。 情

42、感反應(yīng)：患者內(nèi)心體驗(yàn)與外界環(huán)境不協(xié)調(diào)：有時(shí)情緒激動(dòng)，怒目圓睜，表情氣憤。有時(shí)又突然仰天大笑，問(wèn)其心情如何，回答心情一般。有時(shí)神情詭異，盯著醫(yī)師眼睛看，長(zhǎng)時(shí)間不語(yǔ)。 意志行為：入病房后被保護(hù)性約束于床，有時(shí)用被子蒙住頭一言不發(fā)，有時(shí)表現(xiàn)興奮，大喊大叫，罵人，吐痰，反復(fù)要求解開(kāi)約束，未見(jiàn)木僵行為。,精神檢查的書(shū)寫(xiě),精檢書(shū)寫(xiě)示范2一般表現(xiàn)：患者在家屬陪同下步入病房，意識(shí)清晰，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力完整，準(zhǔn)確。衣著適時(shí)，尚整，貌齡相

43、符。接觸欠佳，診療欠配合，對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，不與其他病友交往，飲食、睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活督促下料理。認(rèn)知活動(dòng)：患者接觸交談差，對(duì)答欠切題，東拉西扯，問(wèn)其是否看不見(jiàn)人的時(shí)候耳邊聽(tīng)見(jiàn)聲音議論她，回答說(shuō)“一直存在，現(xiàn)在還有，是男人的聲音”，“告訴黃宇翔，不要等了，救要救他”。問(wèn)其是否心里想的事不說(shuō),精神檢查的書(shū)寫(xiě),精檢書(shū)寫(xiě)示范2（續(xù)前）出來(lái)別人都知道，患者一個(gè)勁地點(diǎn)頭，稱“就是這種感覺(jué)，大家都知道我的事”，并承認(rèn)有強(qiáng)烈的不安全感

44、，感覺(jué)有人害她，“請(qǐng)回答我，我要五體投地”。詢問(wèn)間期患者一直都在自言自語(yǔ)，內(nèi)容零亂，稱“這就是雙胞胎的真相，所有的良心都發(fā)生在那些”，“我們都需要勇氣，有女人和自己說(shuō)話，我不知道我不知道”，“我們深刻認(rèn)識(shí)到良心，下一站就會(huì)了”，內(nèi)容難以理解，記憶，智能正常，否認(rèn)有病，無(wú)治療要求。,精神檢查的書(shū)寫(xiě),精檢書(shū)寫(xiě)示范2（續(xù)前）情感反應(yīng)：患者有時(shí)突然大笑，問(wèn)其原因不答，沉浸在自己的世界里，問(wèn)其心情如何，又稱自己不開(kāi)心，很難受，內(nèi)心體驗(yàn)與其外在表

45、現(xiàn)不協(xié)調(diào)。意志行為：患者在病房?jī)?nèi)表現(xiàn)較興奮吵鬧，大喊大叫，被保護(hù)性約束于床，無(wú)沖動(dòng)、木僵、怪異行為。,精神檢查的書(shū)寫(xiě),特殊情況下的精神狀況檢查（一）不合作的患者：一般外貌、言語(yǔ)、面部表情、動(dòng)作行為（二）意識(shí)障礙的患者（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,精神檢查的書(shū)寫(xiě),不合作患者精檢書(shū)寫(xiě)示范一般表現(xiàn)：患者意識(shí)清楚，定向力完整，衣著適時(shí)，欠整，家人陪護(hù)下步入病房。接觸被動(dòng)，診療不配合，對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，不與其他病友交往，飲食、睡眠差，能自行解大小便

46、，個(gè)人生活督促下料理。認(rèn)知活動(dòng)：患者接觸交談不合作，問(wèn)話不答，亦不注視醫(yī)師，反復(fù)詢問(wèn)均保持緘默不語(yǔ)，或干脆將頭扭向一側(cè)，不愿暴露內(nèi)心體驗(yàn)，無(wú)法進(jìn)行有效交談。記憶，智能檢查不配合，無(wú)治療要求。,精神檢查的書(shū)寫(xiě),不合作患者精檢書(shū)寫(xiě)示范情感反應(yīng)：患者表情平淡，眼神呆滯，與外界缺乏情感交流。意志行為：患者開(kāi)始在病室內(nèi)來(lái)回走動(dòng)，后躺于床上，身體保持某種姿勢(shì)不動(dòng)，給予更換體位后患者又恢復(fù)原姿勢(shì)。態(tài)度違拗，工作人員給其喂飯，患者口齒緊閉，拒食，

47、未見(jiàn)興奮、沖動(dòng)、怪異行為。,輔助檢查,輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。包括以下三類(lèi)： 1）實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、生化等 2）物理檢查：腦電地形圖、CT、MRI等 3）心理測(cè)量（評(píng)定量表）,初步診斷及擬診討論,初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待

48、查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。,診療計(jì)劃,診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。具體內(nèi)容：1）圍繞診斷、鑒別診斷需要開(kāi)展的檢查。2）簡(jiǎn)要分析患者的病情特點(diǎn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)測(cè)療效及預(yù)后。3）治療方案：選藥依據(jù)、藥物劑量的滴定、治療療程、重點(diǎn)觀察事項(xiàng)（如可能出現(xiàn)的副作用）；替代方案；心理治療及

49、康復(fù)計(jì)劃。4）護(hù)理方面應(yīng)該注意的事項(xiàng)。,日常病程記錄,日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,日常病程記錄,具體內(nèi)

50、容 1）主要治療（包括日治療劑量及日期），是否合并其他治療，藥物副作用，軀體狀況及常規(guī)化驗(yàn)（包括特殊檢查）。 2）精神癥狀的動(dòng)態(tài)變化（應(yīng)與上次病程記錄做比較），要求既有具體內(nèi)容，又要有分析和評(píng)論，并提出治療方面的意見(jiàn)。,日常病程記錄,具體內(nèi)容 3）合并軀體疾病的治療情況及病情變化。 4）上級(jí)醫(yī)生的查房意見(jiàn)及會(huì)診情況。 5）病案討論，記錄參加討論各位醫(yī)生的發(fā)言，特別是不同的意見(jiàn)和上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)要詳細(xì)記錄。,精

51、神科病歷舉例,一般資料（略）,精神科病歷舉例,主訴：疑丈夫有外遇，害她5月，揚(yáng)言要自殺1月。現(xiàn)病史：患者自今年5月初始，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，顯得較前懶散，不主動(dòng)做家務(wù)事，常因小事與丈夫爭(zhēng)吵，好挑剔丈夫短處，丈夫每次買(mǎi)菜回來(lái)均要反復(fù)盤(pán)問(wèn)，下班遲歸也要加以指責(zé)。半月后丈夫上班，遇一女同事帶12歲女孩，丈夫向其問(wèn)好，回家即勃然大怒，認(rèn)定該女孩是丈夫與這女同事的“私生子”，并動(dòng)手抓打丈夫。從此終日不上班，常尾隨丈夫跟蹤監(jiān)視，見(jiàn)其與異性交談

52、即認(rèn)定是“談情說(shuō)愛(ài)”。一天鄰居女孩唱歌，丈夫亦不自覺(jué)輕聲哼哼，患者突然對(duì)丈,精神科病歷舉例,夫頭上一掌，并大聲說(shuō)：“好呀！對(duì)起歌來(lái)了?！苯又驹陂T(mén)口謾罵“騷貨”、“不要臉”等，淫詞穢語(yǔ)不絕于口，此后疑心重重，通宵不寐，緊閉門(mén)窗坐于床上，觀察丈夫行動(dòng)。6月中旬某日，婆婆來(lái)家看望兒子，吃飯時(shí)，勸患者吃菜，患者吃了一口，即將碗筷一扔，不停吐口水，憤怒地說(shuō)：“菜里有毒，我嘗到一股特殊味道，你們（指丈夫和婆婆）想合伙謀害我，想另找對(duì)象，辦不到”。

53、從此，即不敢在家進(jìn)食，常到餐館就餐，并到處訴說(shuō)常聽(tīng)見(jiàn)丈夫在罵她，常對(duì)空謾罵。8月初某天，丈夫帶她去醫(yī)院看病，候車(chē)時(shí)，丈夫突然緊張，恐懼地拉著丈夫往回跑，訴說(shuō)等車(chē)的人都用敵對(duì)眼光看著她，不懷好意地朝她笑，從此不敢,精神科病歷舉例,出門(mén)，近1月病情加重，常坐臥不寧，揚(yáng)言要自殺，尚未付諸行動(dòng)。家人擔(dān)心患者病情加重將其送入我院，門(mén)診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食無(wú)規(guī)律，通宵不寐，大小便正常，個(gè)人生

54、活督促料理，尚未出現(xiàn)傷人、毀物、外走行為。,精神科病歷舉例,既往史（以往有哪些重大疾病史注明發(fā)生的時(shí)間，治療情況及轉(zhuǎn)歸） 腦外傷疾病史：無(wú) 外科手術(shù)史：無(wú) 輸血史：無(wú) 肝炎病史：無(wú) 結(jié)核病史：無(wú) 精神活性物質(zhì)使用史：無(wú) 非依賴性物質(zhì)使用史：無(wú) 冶游性病史：無(wú) 藥源性疾病史：無(wú),精神科病歷舉例,個(gè)人史 第 1

55、 胎 母孕期于1980年 08月08 日 “足月”平產(chǎn) “-月”早產(chǎn) 嬰幼期 體格發(fā)育 正常 智力發(fā)育 正常 童年不良遭遇 無(wú) 社會(huì)適應(yīng)（學(xué)習(xí)、工作及人際關(guān)系） 適齡上學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)中等，同學(xué)關(guān)系一般，高中畢業(yè)后參加工作，平常不善交際，工作主動(dòng)性差，能力一般。 月經(jīng)史 14歲4-5天/28-30天2013年3月1日 經(jīng)（前）期反應(yīng)

56、 末次月經(jīng)：2013年3月1日 絕經(jīng)：無(wú) 婚姻 27歲 （自由/包辦）結(jié)婚 配偶：體健，夫妻感情好 生育 妊娠 1 次 分娩 1次 現(xiàn)有子 1 名 女-名 分別為***，4歲 興趣、嗜好：無(wú)特殊興趣嗜好 個(gè)性特征：內(nèi)向，敏感多疑,精神科病歷舉例,家族史 經(jīng)濟(jì)狀況：一般 主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源：工資 家庭結(jié)構(gòu)類(lèi)型：核心型 一家 3口

57、 成員關(guān)系：和睦 家庭主要成員情況： 丈夫熊某某，37歲，身體健康，性格急躁 兒子熊某某， 4歲，身體健康，性格內(nèi)向 家族神經(jīng)、精神病史：否認(rèn)二系三代內(nèi)有神經(jīng)精神疾病史者 近親結(jié)婚：否,精神科病歷舉例,體格檢查（略）,精神科病歷舉例,精神檢查 一般表現(xiàn) 患者由母親陪同步入病室，意識(shí)清晰，儀態(tài)不整，蓬頭垢面，接觸被動(dòng)，注意力不能長(zhǎng)時(shí)間集中，東張西望，對(duì)周?chē)h(huán)境存在戒心。 感知覺(jué)

58、60; 有言語(yǔ)性幻聽(tīng)，無(wú)錯(cuò)覺(jué)及感知綜合障礙。 一個(gè)人時(shí)耳朵里聽(tīng)到有什么聲音嗎？他（指丈夫）隨時(shí)都在罵我，該打，該死，還讓我去當(dāng)妓女?，F(xiàn)在還有嗎？有時(shí)有。（側(cè)耳傾聽(tīng)）聽(tīng)得清楚嗎？很清楚?？吹竭^(guò)人嗎？沒(méi)有找到。,精神科病歷舉例,認(rèn)知活動(dòng) 言語(yǔ)清楚，回答切題，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)想障礙。有 明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢(shì)。 問(wèn)：你是什么時(shí)候結(jié)婚的？ 答：07年3月，結(jié)婚一年多就不好了。 為什么不好？

59、 男的在外面亂搞，想害死我。 和誰(shuí)亂搞？ 和很多人,有老太婆，也有年輕的；還私養(yǎng)了個(gè)女兒，都十多歲了。,精神科病歷舉例,你抓到過(guò)嗎？看到過(guò)他們講話，沒(méi)有抓到過(guò)。講話就是有意思嗎？他自己說(shuō)講著玩，就是玩女人。他是怎么害你的？在飯里放毒藥，睡著時(shí)用電麻我。你看到過(guò)嗎？沒(méi)看到。是感覺(jué)到的，吃飯后胃痛。為什么想害你？騙我的嫁妝，想另找一個(gè)。,精神科病歷舉例,你告過(guò)他嗎？告過(guò)，單位的人不管。鄰居好嗎？他們家安了竊聽(tīng)

60、器，要監(jiān)視我，和我愛(ài)人一道害我。你怎么知道的？他們說(shuō)打電話了嗎？就是聽(tīng)竊聽(tīng)器。,精神科病歷舉例,智能  遠(yuǎn)、近記憶無(wú)障礙，一般計(jì)算無(wú)困難，分析與綜合能力正常，一般常識(shí)掌握尚佳。 你是哪一年參加工作的？ 1998年高中畢業(yè)后到廠里做事。 早上吃的什么飯？ 兩個(gè)饅頭，一點(diǎn)醬菜。（對(duì)） 請(qǐng)記住375964 兩分鐘后復(fù)誦375964,精神科病歷舉例,1斤雞蛋1.15元，買(mǎi)一斤半需多少錢(qián)？很快即

61、回答1.73元。小孩和矮子有什么不同？小孩是年齡小，矮子個(gè)子小。“畫(huà)蛇添足”是什么意思？多此一舉。桔子和香蕉有什么異同處？都是水果，樣子、味道不一樣。一斤鐵和一斤棉花哪個(gè)重？一樣重。,精神科病歷舉例,情感反應(yīng) 與思維內(nèi)容及環(huán)境不協(xié)調(diào)，面帶笑容地談?wù)撜煞蛴型庥?，加害自己的過(guò)程，不時(shí)發(fā)笑。 有什么傷心事嗎？ 我愛(ài)人對(duì)我不好，外面有女人，還私養(yǎng)個(gè)女兒。 家里人對(duì)你好嗎？ 他（指丈夫）要害死我，娘家人不幫我說(shuō)話

62、，單位也不管。（面露笑容） 那你怎么辦呢？ 管他的。（發(fā)笑）,精神科病歷舉例,意志行為  主動(dòng)言語(yǔ)較少，無(wú)主動(dòng)要求，對(duì)未來(lái)無(wú)打算，無(wú)特殊姿態(tài)及怪異動(dòng)作。自知力 對(duì)疾病無(wú)認(rèn)識(shí)，自知力缺失。 這里是什么地方？ 精神病院。 你有毛病嗎？ 沒(méi)有，我很好。 為什么住到醫(yī)院里來(lái)了？ 他們?cè)┩魑遥盐宜蛠?lái)的。 準(zhǔn)備住多長(zhǎng)時(shí)間？ 一季度。,精神科病歷舉例,檢驗(yàn)及其

63、他檢查 血常規(guī)：紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，白細(xì)胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。 尿常規(guī)：無(wú)異常    糞常規(guī)：黃、軟、鏡檢無(wú)異常。 X線胸片：心、肺正常。,小結(jié)——如何寫(xiě)好精神科病歷,住院病人的病歷是病人的完整記錄，要以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度來(lái)對(duì)待病歷書(shū)寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)要求內(nèi)容完整，實(shí)事求是，注意邏輯性，突出重點(diǎn)。文字要簡(jiǎn)練流暢，生動(dòng)

64、形象。精神科病歷內(nèi)容豐富，除了病歷書(shū)寫(xiě)的常規(guī)要求外，還要重視個(gè)人史，家族史，精檢的書(shū)寫(xiě)。,小結(jié)—— 如何寫(xiě)好精神科病歷,書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，病史中有關(guān)精神癥狀的描述，一般不用精神病學(xué)的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，精檢中可使用術(shù)語(yǔ)，但必須具體描述其表現(xiàn)。為了能如實(shí)生動(dòng)反映患者的精神癥狀，有時(shí)可采用問(wèn)答式的記錄，但不宜過(guò)多。記憶力和智能檢查，一般采用問(wèn)答形式，要根據(jù)患者的具體情況列出提綱。,總結(jié),病歷書(shū)寫(xiě)是做好精神科醫(yī)師的基本功，其前提是要學(xué)好精神科基礎(chǔ)理論（