k精神科病歷書寫

1、精神科病歷書寫,,內(nèi)容大綱,病歷書寫規(guī)范一、病歷的定義二、病歷的功能三、相應(yīng)的法律、法規(guī)四、《病歷書寫基本規(guī)范》的調(diào)整內(nèi)容、時限要求、增加內(nèi)容和要求五、“解讀” 《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容六、電子病歷及機打病歷七、小結(jié),精神科病歷書寫一、病史采集二、軀體檢查三、精神檢查四、輔助檢查五、初步診斷及擬診討論六、診療計劃七、日常病程記錄八、小結(jié)——如何寫好精神科病歷,第一部分內(nèi)容,病歷書寫規(guī)范,病歷/病案定義,

2、什么是病歷/病案？病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、病理切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷/病案的定義在衛(wèi)生部文件中做了明確的定義，我們還可以把它簡單的理解為：醫(yī)務(wù)人員通過病歷的記錄、書寫、描述了依法執(zhí)業(yè)的過程，符合法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)、教、研、防、管、醫(yī)療保險的要求，內(nèi)容全面、準(zhǔn)確、完整、信息表達(dá)流暢，有可利用性，裝訂整理，質(zhì)檢、疾病分類、歸檔待用。,病歷/病案的功能,患者再診療的參

3、考，臨床經(jīng)驗的積累。書寫專業(yè)論文的資料，完成科研課題的信息數(shù)據(jù)。教科書的編寫。刑事或民事傷害案件中的證據(jù)。商業(yè)保險理賠的根據(jù)。醫(yī)保付費憑據(jù)。醫(yī)療鑒定依據(jù)。醫(yī)療損害賠償訴訟中醫(yī)方、患方舉證的重要依據(jù)。,法律、法規(guī),《侵權(quán)責(zé)任法》法律層面病歷/病案重要性。《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)范醫(yī)療行為。 衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》2010年3月1日起施行。2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》廢止《投訴管理辦法》對病歷

4、/病案新要求?！毒裥l(wèi)生法》2013年5月1日正式實施。,《病歷書寫基本規(guī)范》調(diào)整內(nèi)容,時間記錄改為24小時制（阿拉伯?dāng)?shù)字書寫）。門急診病歷書寫要使用藍(lán)黑、碳素墨水。“住院志”改稱為“入院記錄”?！霸\斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論”。病程記錄由五天改為三天。,《病歷書寫基本規(guī)范》時限要求,首次病程：8小時 首次查房：48小時 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 死亡

5、記錄：死亡后24小時,住院記錄：24小時出院記錄：出院24小時術(shù)后病程：術(shù)后即刻搶救記錄：搶救后6小時死亡討論：死亡后1周,《病歷書寫基本規(guī)范》增加內(nèi)容和要求,《急診留觀記錄》有明確要求（15）《病危（重）通知書》（27）《有創(chuàng)診療操作記錄》（9）《手術(shù)安全核查記錄》 （16）《疑難病歷討論記錄》、《術(shù)前討論記錄》、《死亡討論記錄》中增加“主持人小結(jié)”的內(nèi)容（4，12，22）手術(shù)同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術(shù)者”的雙簽

6、名（23）,《病歷書寫基本規(guī)范》解讀,第一章 基本要求第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第五章 其他,第一章 基本要求,第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。,第一章 基本要求,第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時

7、，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。,第一章 基本要求

8、,第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的

9、，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容 (三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果（對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別）、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 （與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍

10、需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。）,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容 (七)專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 精神科——精神檢查,,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和

11、術(shù)者簽名等。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)

12、指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。,電子病歷及機打病歷,《電子病歷基本規(guī)范》于2010-2-27由衛(wèi)

13、生部頒布。2010-4-1日生效。實行電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)。機打病歷存在電腦中——等于沒寫。不允許拷貝病歷。打印錯誤的處理問題。,小結(jié),病歷/病案是醫(yī)療文書也是法律文書醫(yī)務(wù)人員要高度重視病歷/病案的價值。病歷/病案決定醫(yī)療糾紛成敗。病歷/病案是評估醫(yī)療質(zhì)量和安全的信息載體。,第二部分內(nèi)容,精神科病歷書寫,病史采集（概述）,病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和精神檢查有時需交叉

14、和反復(fù)進(jìn)行，才能得到滿意的結(jié)果。主要過程如下：病史的獲取分析和整理病史的記錄,病史采集,詢問知情者病史格式及內(nèi)容采集病史應(yīng)注意的事項,詢問知情者,溝通 家屬提供病史結(jié)合醫(yī)生重點詢問,病史格式及內(nèi)容,一般資料主訴現(xiàn)病史既往史個人史家族史,一般資料,一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、電話號碼、入院日期、病史提供者及對病史資料可靠性的估計。,主訴,主訴 ：主要精神癥狀及病程（就診理由）

15、。 書寫要求：精煉，有鮮明語種特點，能導(dǎo)出診斷。 首次患病的主訴書寫格式：癥狀+時間。 多次患?。?次以上）的主訴書寫格式：復(fù)起（復(fù)發(fā)或發(fā)作性）+癥狀+時間+總病程n年。,精神分裂癥患者主訴示范,舉例：精神分裂癥 1）首次患病住院： （急起）疑人害，稱被外力控制2周。 （漸起）孤僻少語，生活懶散，閉門不出4年。 2）多次（2次以上）患病住院： 復(fù)發(fā)疑人議論，稱人害己2月，總病程3年

16、。,情感障礙患者主訴示范,舉例：情感障礙 1）首次患病住院：興奮話多,易激惹與情緒低落,早醒交替發(fā)作2年。 2）多次患病住院：復(fù)發(fā)興奮話多、易激惹、睡眠少1月,總病程2年?；虬l(fā)作性情緒高漲或低落2年，興奮話多、易激惹1月。3）情緒低落、興趣喪失、少語少動1年余。,現(xiàn)病史,現(xiàn)病史:為病史的重要部分。按發(fā)病時間先后描述疾病的起始及其發(fā)展的臨床表現(xiàn)。主要包括以下內(nèi)容： 1）發(fā)病條件及發(fā)病的相關(guān)因素 2）起病緩急及早期癥

17、狀表現(xiàn),現(xiàn)病史,3）疾病發(fā)展及演變過程：按時間先后縱向描述，內(nèi)容包括：發(fā)病前的正常精神活動狀況；疾病的首發(fā)癥狀、癥狀的具體表現(xiàn)及持續(xù)的時程、癥狀間的相互關(guān)系、癥狀的演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關(guān)系；社會功能變化；病程特點，為進(jìn)行性、發(fā)作性還是遷延性等。,現(xiàn)病史,3. 現(xiàn)病史: 4）既往與之相關(guān)的診斷、治療用藥及療效詳情。 5）病時的一般情況,現(xiàn)病史示范,范例：患者自2012年4月初始，無明顯誘因漸漸猜疑丈夫有

18、外遇，尾隨其后跟蹤監(jiān)視，凡見其與異性交談，即認(rèn)為是在“談情說愛”，為此夫妻經(jīng)常口角。6月 10日，路遇女鄰居帶著 12歲女兒在商店購物，丈夫含笑問好，患者當(dāng)即認(rèn)定該女孩乃他倆的“私生子”，勃然大怒，動手抓打丈夫。此后，疑心更重，認(rèn)為丈夫在飯內(nèi)下毒藥，趁她熟睡時用電麻死她，好另覓新歡。因此不敢吃飯、睡覺，并到處說她隨時聽到丈夫在罵她。認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)裝了竊聽器，伙同丈夫監(jiān)視她，常對空指罵，半夜毆打丈夫，拖到法院要求離婚。11月下旬,現(xiàn)病史示范,范

19、例：（續(xù)前）后，情緒消沉，坐臥不寧，覺得活著沒意思，欲買“敵敵畏”自殺，因被商店人員阻止而未遂。近月來生活懶散被動，飲食不規(guī)律，有時徹夜不眠。11月30日經(jīng)我院門診診斷為“精神分裂癥”，給予“氯丙嗪”治療（最大劑量至300mg/日），因患者抗拒服藥，家人難于管理，遂送來我院，門診以“精神分裂癥”收入我科?；颊咦云鸩∫詠恚瑹o高熱抽搐昏迷情況，飲食一般，睡眠差，大小便尚可，日常生活在督促下料理，無毀物外走等行為。,既往史:詢問有無發(fā)熱、抽搐

20、、昏迷、藥物過敏史。有無感染、中毒及軀體疾病史，特別是有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎，腦外傷等。有無酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。,既往史,既往史示范,既往史：（以往有哪些重大疾病史注明發(fā)生的時間，治療情況及轉(zhuǎn)歸） 腦外傷疾病史：無 外科手術(shù)史：無 輸血史：無 肝炎病史：無 結(jié)核病史：無 精神活性物質(zhì)使用史：無 非依賴性 物質(zhì)使用史：無 200

21、5年患有“**”，曾在“**醫(yī)院”診治，獲“痊愈 ”療效。 冶游性病史：無 藥源性疾病史：無,個人史,個人史（重要） 一般指母親妊娠到發(fā)病前的整個生活經(jīng)歷。但應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病年齡或病種進(jìn)行重點詢問。 包括社會適應(yīng)情況，如受教育的狀況，學(xué)業(yè)及工作情況，人際關(guān)系等；生活中有無特殊遭遇，是否受過重大精神刺激；女性月經(jīng)狀況；婚姻情況；興趣嗜好；病前性格特點等。 總之，個人

22、史應(yīng)反映患者的生活經(jīng)歷，健康狀況及人格特點和目前社會地位等。,個人史示范,第 1 胎 母孕期于1988年 08月08 日 “足月”平產(chǎn) “-月”早產(chǎn)嬰幼期 體格發(fā)育：正常 智力發(fā)育：正常 童年不良遭遇：無社會適應(yīng)（學(xué)習(xí)、工作及人際關(guān)系）：適齡上學(xué)，學(xué)習(xí)成績中等，同學(xué)關(guān)系一般，高中畢業(yè) 后參加工作，與同事關(guān)系一般，工作能力一般。興趣、嗜好：無煙酒等特殊嗜好個性特征：內(nèi)向，溫和,個人史示范,婚

23、姻 26歲 （√自由/包辦）結(jié)婚 配偶：體健，夫妻感情好生育 妊娠 1 次 分娩 1次 現(xiàn)有子 1 名 女 0名 分別為***，6歲月經(jīng)史 13歲 4-5天/28-30天 2013年8月8日， 經(jīng)（前）期反應(yīng)：無 末次月經(jīng)：2013年8月8日 絕經(jīng)：無,家族史,家族史 包括雙親的年齡、職業(yè)、人格特點，如雙親中有亡故者應(yīng)了解其死因和死亡年齡。 家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟狀況、社會地位、家庭成員

24、之間的關(guān)系特別是雙親相互關(guān)系、親子關(guān)系以及家庭中發(fā)生過的特殊事件等。 精神病家族史，包括家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、酒精和藥物依賴者、精神發(fā)育遲滯者、自殺者以及有無近親婚配者。,家族史示范,經(jīng)濟狀況：一般 主要經(jīng)濟來源：工資家庭結(jié)構(gòu)類型：核心型 一家 3口 成員關(guān)系：一般家庭主要成員情況： 父親熊某某，47歲，身體健康，性格急躁 母親王某某，45歲

25、，身體健康，性格溫和家族神經(jīng)、精神病史：否認(rèn)二系三代內(nèi)有神經(jīng)精神疾病史者近親結(jié)婚：否,采集病史應(yīng)注意的事項,病史采集應(yīng)盡量客觀、全面和準(zhǔn)確。采集病史時，如何收集有關(guān)人格特點的資料是初學(xué)者比較難以掌握的問題。一般可從以下幾個方面加以詢問：1.人際關(guān)系;2.習(xí)慣;3.興趣愛好;4.占優(yōu)勢的心境;5.是否過分自信或自卑,是否害羞或依賴;6.對外界事物的態(tài)度和評價。此外還應(yīng)詢問患者對自己的看法和別人對他的評價。了解患者在特定情境下的行為和

26、在工作與社會活動中的表現(xiàn)，亦有助于了解人格特點。,采集病史應(yīng)注意的事項,采集病史時詢問的順序記錄病史應(yīng)如實描述，但應(yīng)進(jìn)行整理加工使其條理清楚、簡明扼要、能清楚反映疾病的發(fā)生發(fā)展過程以及各種精神癥狀特點。對一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時要避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語。對病史資料醫(yī)護人員應(yīng)保密，切勿作為閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。,采集病史體會,（1）病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書寫材料（如信件、作品），這往往會反映

27、出患者的個性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗等。（2）采集老年患者的病史更應(yīng)詢問有無腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識障礙、人格改變和智能障礙等。（3）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。,采集病史體會,（4）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。如系再入院者，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，

28、也可補充過去病歷中的不完整部分。（5）要注意精神科知識與其他臨床各科知識的交叉，避免因其他各科知識的不足導(dǎo)致診斷錯誤。,軀體檢查,體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,精神檢查,精神狀況檢查的內(nèi)容（一）外表與行為：外表、面部表情、活動、社交性行為、日常生

29、活能力（二）言談與思維:言談的速度和量、言談的形式與邏輯、言談內(nèi)容（三）情緒狀態(tài)：通過主觀詢問與客觀觀察兩方面評估（四）感知：錯覺、幻覺等（五）認(rèn)知功能：定向力、注意力、意識狀態(tài)、記憶、智能（六）自知力,精神檢查的書寫示范,一般表現(xiàn)：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，整齊，在父親陪同下步入病房，不愿接觸周圍環(huán)境，不與其他病友交往，能配合檢查和治療, 個人生活協(xié)助下料理,飲食、睡眠差，大小便自理。 認(rèn)知活動：患者交談被動，

30、多問少答或者不答，語速正常。暫未查及錯覺、幻覺及感知綜合障礙。稱丈夫近兩三年在外面和很多人亂搞，有老太婆，也有年輕的女性，還私養(yǎng)了個女兒，今年都一歲多了。訴丈夫想害死自己，“他在我吃的飯里放毒藥，我睡著時用電麻我”。問其睡著了怎么知道被電麻了，回答道“,精神檢查的書寫示范,我白天感覺雙上肢麻木，肯定就是他晚上用電麻得這樣的?！狈Q因為與鄰居碰面時感覺鄰居的表情怪怪的，所以覺得鄰居與丈夫一道害自己，且在她家里裝了監(jiān)視器，監(jiān)聽了她的手機。訴從

31、去年開始感覺路上的人跟蹤自己，甚至去買菜也有幾個人遠(yuǎn)遠(yuǎn)地跟著自己。智能、記憶力、理解力無異常。交談時注意力不集中，需要重復(fù)提問。對治療無要求。,精神檢查的書寫示范,情感反應(yīng)：情感反應(yīng)與思維內(nèi)容及環(huán)境不協(xié)調(diào)，面帶笑容地談?wù)撜煞蛴型庥黾凹雍ψ约旱氖虑?有時獨自發(fā)笑。未查及情緒高漲或情緒低落的體驗。意志行為：主動活動少，較少與其他病友接觸，無興奮沖動消極行為，無特殊姿勢及怪異行為，無意向倒錯性行為。,特殊情況下的精神檢查,特殊情況下的精神狀

32、況檢查（一）不合作的患者：一般外貌、言語、面部表情、動作行為（二）意識障礙的患者（三）風(fēng)險評估,不合作患者精檢書寫示范,一般表現(xiàn)：患者意識清楚，由家屬送入病房，外觀衣著適時、尚整。入病房后表現(xiàn)違拗，獨自坐于床上，擺動肢體不配合。能自行入廁與飲水，個人生活被動料理。飲食無規(guī)律，有時拒絕進(jìn)食，需要喂食。睡眠差，入睡困難，睜開眼睛躺于床上。,不合作患者精檢書寫示范,言語：緘默不語，再三詢問也只是以點頭或搖頭示意，顯示出不耐煩的樣子，或干

33、脆將頭扭向一側(cè)。面部表情與情感反應(yīng)：接觸交談時始終不注視對方，面部表情平淡，對周圍環(huán)境表現(xiàn)出漠不關(guān)心的樣子，對醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心和問候缺乏相應(yīng)情感回應(yīng)。,不合作患者精檢書寫示范,動作和行為：在病房內(nèi)多躺于床上，有時抬頭看著天花板，有時低頭似乎沉思，對治療不配合，態(tài)度違拗，不與周圍病友交往，未表現(xiàn)出明顯自殺、傷人、毀物、木僵行為。,輔助檢查,輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他

34、醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。包括以下三類： 1）實驗室檢查：三大常規(guī)、生化等 2）物理檢查：腦電地形圖、CT、MRI等 3）心理測量（評定量表）,初步診斷及擬診討論,初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病大例應(yīng)列出可能性較的診斷。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)（根據(jù)ICD-10書寫）；對診斷不明

35、的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。,鑒別診斷參考模板,1、診斷精神分裂癥的患者如存在幻覺、妄想，應(yīng)與腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、偏執(zhí)性精神病等相鑒別；2、如表現(xiàn)為急性起病的言語、運動性興奮的短暫精神病性障礙，應(yīng)與躁狂發(fā)作相鑒別，要考慮情感反應(yīng)的協(xié)調(diào)性；如診斷為躁狂發(fā)作，就應(yīng)與精神分裂癥、軀體疾?。ㄈ缂卓旱龋?、精神活性物質(zhì)所致精神障礙相鑒別；,鑒別診斷參考模板,3、如表現(xiàn)為抑郁情

36、緒、或伴有消極行為、或孤僻懶散的退縮行為等，應(yīng)與抑郁發(fā)作相鑒別，要考慮情感反應(yīng)的協(xié)調(diào)性；如診斷為抑郁發(fā)作，就應(yīng)與軀體疾?。ㄈ缂椎偷龋⒕穹至寻Y、神經(jīng)癥或神經(jīng)衰弱相鑒別；4、酒精所致的精神障礙，如有幻覺，應(yīng)與精神分裂癥相鑒別；如有被害或嫉妒妄想，應(yīng)與精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病相鑒別；如有意識障礙，應(yīng)與腦血管疾病、頭部外傷、代謝障礙、感染中毒等引起的腦器質(zhì)性疾病所致綜合征相鑒別；,鑒別診斷參考模板,5、如果存在發(fā)病誘因就必須與心因性相關(guān)疾

37、病相鑒別（如應(yīng)激相關(guān)障礙、癔癥等），要描述癥狀的出現(xiàn)與應(yīng)激源之間的關(guān)聯(lián)性，或是否有繼發(fā)性受益等。6、伴有明顯軀體主訴的病人要與軀體疾病、癔癥、軀體形式障礙、抑郁情緒進(jìn)行鑒別。,診療計劃,診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。具體內(nèi)容：1）圍繞診斷、鑒別診斷需要開展的檢查。2）簡要分析患者的病情特點，進(jìn)行風(fēng)險評估，預(yù)測療效及預(yù)后。3）治療方案：選藥依據(jù)、藥物劑量的滴定、治療療程、重點觀察事項（如可能出現(xiàn)的副作用）；替代方案；心

38、理治療及康復(fù)計劃。4）護理方面應(yīng)該注意的事項。,日常病程記錄,日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,日常病程記錄

39、,具體內(nèi)容 1）主要治療（包括日治療劑量及日期），是否合并其他治療，藥物副作用，軀體狀況及常規(guī)化驗（包括特殊檢查）。 2）精神癥狀的動態(tài)變化（應(yīng)與上次病程記錄做比較），要求既有具體內(nèi)容，又要有分析和評論，并提出治療方面的意見。,日常病程記錄,具體內(nèi)容 3）合并軀體疾病的治療情況及病情變化。 4）上級醫(yī)生的查房意見及會診情況。 5）病案討論，記錄參加討論各位醫(yī)生的發(fā)言，特別是不同的意見和上級醫(yī)師的意見要詳細(xì)記

40、錄。,小結(jié)——如何寫好精神科病歷,住院病人的病歷是病人的完整記錄，要以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度來對待病歷書寫。病歷書寫要求內(nèi)容完整，實事求是，注意邏輯性，突出重點。文字要簡練流暢，生動形象。精神科病歷內(nèi)容豐富，除了病歷書寫的常規(guī)要求外，還要重視個人史，家族史，精檢的書寫。,小結(jié)—— 如何寫好精神科病歷,書寫病歷時，病史中有關(guān)精神癥狀的描述，一般不用精神病學(xué)的專業(yè)術(shù)語，精檢中可使用術(shù)語，但必須具體描述其表現(xiàn)。為了能如實生動反映患者的精神癥狀，