神經系統(tǒng)疾病的眼部表現

1、神經系統(tǒng)疾病的眼部表現 　　　　　　　　　　　　　費志剛　　　　　　南華大學附二醫(yī)院眼科,李某，女性，６５歲，漢族，農民，湖南衡陽縣人，因復視５個月加重半個月人院?！　』颊咦栽V從３年前開始無明顯誘因出現右眼視物模糊，無眼紅、眼脹、眼痛等不適，在當地醫(yī)院就診，診斷為“右眼視神經萎縮”，給予“復方丹參片、ATP片、肌苷片、２１金維他及中藥（品名不詳）” 治療后視力無明顯改善，未堅持治療。此后間常出現右眶區(qū)疼痛，自購“去痛片”服用后疼

2、痛可緩解。５個月前開始出現復視，未作特殊治療，癥狀漸漸加重，半個月前開始出現頭痛、惡心、嘔吐、右眼睜眼困難，隧來我院求治。,眼科情況：視力右眼0.02(不能矯正)，左眼1.0，眼球突出度：右眼18.5mm，左眼13.5mm，右眼正中前突、固定、上瞼下垂，上瞼、額部及角膜感覺減退，球結膜水腫，角膜透明，前房清晰，瞳孔直徑約６mm，直接對光反應消失，晶狀體透明，眼底見視乳頭水腫，隆起度約３D，色灰白，視網膜靜脈怒張、迂曲，A／V約為１／４，

3、黃斑中心凹反光消失。視野右上部水平性偏盲，并呈向心性縮小。眼眶部未觸及腫塊。MRI檢查報告：右側蝶骨嵴腦膜瘤。,第一節(jié)　顱內腫瘤　　顱內腫瘤占全身腫瘤的１.８％，良惡各半，約有１０％以上患者首先到眼科就診，９０％患者需要眼科會診，因此眼科醫(yī)師對于顱內腫瘤的診斷負有重要的責任。,一　腫瘤引起的眼部表　　現,1.視乳頭水腫、嘔吐、頭痛 2.視神經萎縮 3.眼球運動障礙 4.眼肌麻痹、復視,,5．瞳孔形態(tài)及運動障礙

4、 6．瞼裂大小不等 7．視野改變 8．高級視功能障礙,二　腫瘤部位不同而　　　表現的眼癥,1.額葉腫瘤：Forster-kennedy綜合征、　　　　　　眼球突出 2 . 垂體腫瘤：視神經萎縮、視力改變、　　　　　　視野改變,３．小腦腫瘤：眼球震顫、顱壓增　　　　　　　高４．顳葉腫瘤：對側上象限同側偏　　　　　　　盲,5.頂葉腫瘤：對側

5、下象限同側偏盲 6.枕葉腫瘤：對側同向偏盲，常伴有　　　　　　黃斑回避,7.海綿竇腫瘤：3,4,5,6神經功能障礙 8.小腦橋腦角腫瘤：視乳頭水腫、角 　　　　　　　　膜反射消失、面　　　　　　　　神經損害致兔眼　　　　　　　　癥,第二節(jié)　顱腦外傷 顱腦外傷后病多復雜而嚴重占全身損傷２０％左右，僅次于四肢外傷，而死亡率卻居首位。其常見眼部表現有：,１.   眶骨骨折：　

6、　前顱的骨折表現――眼瞼皮下及球結膜下出血、眼球突出、眼球運動障礙。　　　沖擊性眼眶骨折：眼球內陷,２.視神經損傷：　重力打擊額部多波及之。可由于——視神經鞘內出血、視神經內出血、視神經管骨折。表現――視力喪失、瞳孔擴大、對光反應消失而間接光反應可,３.    瞳孔改變： 一側瞳孔擴大見于：眼球挫傷顱底骨折腦干損傷腦疝形成,兩側瞳孔擴大見于：兩側視神經損傷嚴重腦損傷――深度昏迷、病情危重腦

7、疝末期,兩側瞳孔縮小見于：蛛網膜下腔出血一側瞳孔縮小見于：顱底損傷影響頸動　　　　　　　　　脈交感神經叢出現　　　　　　　　　Hor ner征,4.   眼肌麻痹： 腦干損傷,顱底骨折,顱內壓增高,視野改變 眼底改變,,,,謝 謝,,眼運動神經、三叉神經、面神經 損害

8、 費志剛 南華大學附二醫(yī)院眼科,第一節(jié) 眼運動神經疾患動眼神經、滑車神經、外展神經為眼球肌肉的運動神經,一　動眼神經（３）（一）  動眼神經核 位于中腦上丘水平1、主核：支配眼外肌——提上瞼肌、上直肌、內直肌、下斜肌、下直肌2、E－Ｗ核：支配瞳孔括約肌,睫狀肌,（二）　動眼神經的路徑及分布 腦底部

9、――動眼神經溝――后顱窩――小腦幕孔――顱中窩――穿破硬腦膜――海綿竇――眶上裂――上支（上直肌，提上瞼肌）、下支（內直肌，下直肌，下斜肌，睫狀神經節(jié)――瞳孔括約肌和睫狀?。?（三）動眼神經損害的定位診斷１.核性病變：多為雙側性；常為不完全的眼外肌麻痹；無眼內肌功能障礙。２．核下性病變（指神經纖維自核發(fā)出后在腦干內進行階段的病變）：多為單側性；整個神經的麻痹；病側瞼下垂；患眼麻痹性外下斜；患側瞳孔散大、瞳孔反射消失；調節(jié)麻痹；視近物

10、模糊；復視；患側眼球輕度外突。,3、 動眼神經在海綿竇中的損害 海綿竇綜合征：當海綿竇發(fā)生病變時，３，４，６，５－１（眼支）均可受到損害，出現相應的臨床表現，并出現因海綿竇栓塞而致的眼球突出、球結膜水腫與充血、眼瞼水腫、眼底改變叫―――海綿竇綜合征常無法與眶上裂處病變鑒別,4．動眼神經在眶內的損害（不一定為完 全性）上支――眼瞼下垂為主下支――瞳孔散大為主眶上裂綜合征――由于眶尖部的腫瘤、炎

11、癥、外傷、血管病變等所致，因為眶上裂有３，４，５－１，６腦神經及眼靜脈通過，當在上述原因作用下，則眼球運動受限而固定不動，稱為－－ 如視神經同時受損，則此時稱為――眶尖綜合征,5．動眼神經的刺激性病變：多見于炎癥性病變，如腦膜炎，表現為痙攣性瞳孔縮小,二　滑車神經（４）（一）、滑車神經核位于中腦導水管底滑車神經支配上斜肌,（二）   滑車神經的路徑出腦干――顱底――海綿竇――眶上裂――眼窩――上斜肌,（三）滑

12、車神經損害的表現（滑車神經單獨損害極少見）１．病人向下看困難２．復視３．雙眼向前直視時，患側眼球位置 可稍偏上４．特有征象：患者頭歪向病變側以減輕復視，似斜頸,三　外展神經（６）（一）  外展神經核位于橋腦外展神經支配外直肌（二）  外展神經的途徑出腦干――顱中窩――海綿竇――眶上裂――眶內――外直肌,（三）  外展神經損害的表現１．內斜視２．復視３．眼球外轉受限４．向患側注視時

13、復視更明顯５．代償頭位――頭偏向麻痹側,四　引起動眼神經、滑車神經及外展神經麻痹的疾?。ㄒ唬用}瘤：腦底動脈環(huán)或頸內動脈的動脈瘤,（二）  頭顱損傷１．眼外肌挫傷：使受傷肌肉癱瘓（提上瞼肌最易受累）２．眼眶骨折：（上下斜肌最易受累）３．眼眶內出血：（上下斜肌最易受累）４．眶尖骨折：（２，３，４，５－１，６）５．海綿竇損傷：頸內動脈海綿竇瘺――搏動性眼球突出及眼肌癱瘓６．顳骨巖尖部骨折：外展神經７．一側顱內血

14、腫：天幕裂孔疝――同側動眼神經麻痹、對側偏癱８．眼球挫傷：眼內肌麻痹９．睫狀神經節(jié)受傷：眼內肌麻痹,（三）  感染１．海綿竇感染（海綿竇癥侯群）：頭面部感染――血栓性海綿竇炎――眶內軟組織、上下瞼、球結膜、額部及鼻根部皮膚充血水腫，眼球突出，眼球各方向運動麻痹、瞳孔擴大、對光反應消失、眼及額部疼痛或麻木，全身寒顫，高燒２．眶上裂或視神經孔處骨膜炎（眶上裂癥侯群和眶尖癥候群）：多由于副鼻竇炎蔓延而導致；也有腫瘤引起者３

15、．巖骨尖癥候群：中耳炎或乳突炎蔓延所致；腫瘤。表現――眼內斜、面部疼痛或麻木（半月神經節(jié)受侵）、耳流膿等４．帶狀皰疹，白喉，腮腺炎可導致眼肌癱瘓,（四）   重癥肌無力：侵及眼外?。ㄎ澹?#160; 顱內腫瘤（六）   腦動脈硬化性疾病：梗塞，壓迫，出血（七）   糖尿病致眼肌麻痹：動眼神經和外展神經最多,第二節(jié) 三叉神經 三叉神經為混合神經，司眼部

16、、面部、及口腔的感覺，支配咬肌,一　三叉神經的分枝１．上頜神經：――眶下神經２．下頜神經：混合支3.眼神經：淚腺神經（淚腺感覺），額神經（滑車上神經——額部，上瞼內側皮膚，上瞼結膜。眶上神經――上瞼皮膚，上瞼結膜，額竇的粘膜，額上部皮膚，頭部皮膚達枕部。），鼻睫狀神經（睫狀神經節(jié)長根――眼球，睫狀長神經――眼球，篩后神經――篩骨，篩前神經――篩骨及鼻，滑車下神經――下瞼和淚器）,二　三叉神經損害原因１．海綿竇或眶上裂病變（侵犯第

17、一支）２．帶狀皰疹病毒（多侵犯第一支）３．腫瘤,三　三叉神經損傷（周圍性）表現１．同側皮膚、口、鼻粘膜感覺消失２．角膜反射消失３．張口時下頜偏向患側４．淚液分泌減少,四　三叉神經與眼有關病變１． 角膜反射減弱或消失（角膜本身病變――病毒性角膜炎、角膜疤痕，神經病變――半月神經節(jié)、三叉神經、腦干、面神經病變）２．角膜下頜反射：一側角膜受刺激是，同常下頜迅速偏向對側，見于正常人或顱內病變早期３．麻痹性角膜炎：感覺神經麻痹時

18、，神經營養(yǎng)代謝障礙，其周圍組織胺增多導致角膜水腫、血管擴張、使易于感染、另外瞬目減少上皮干燥易脫落并發(fā)感染,第四節(jié)       面神經 面神經（７）為混合神經，感覺神經分布在舌、淚腺及唾液腺，運動神經分布在面?。B頂肌，眼輪匝肌，口周圍肌，鼻?。?，引起面神經麻痹的常見原因有腦腫瘤、腦血管病、顱內炎癥、顱內出血等。,一　面神經麻痹的一些表現１．面部情感反應障礙，

19、面部肌肉僵硬呆板２．額紋變淺或消失，不能皺眉，３．眼瞼不能閉合，突眼，瞼裂擴大４．貝爾現象５．口角下墜并被牽向健側，鼓腮時患側漏氣、流涎、不能吹口哨和吸吮、笑或作露齒動作時，口角下墜及歪斜更明顯６．病側直接或間接角膜反射消失７．下眼瞼輕度外翻致淚溢,二　面神經病變的眼部主要表現1．瞬目減少或不瞬目2．眼輪匝肌反射過度3．意志性睜眼遲緩和不能睜眼4．瞼閉合不全5．瞬目反射消失6．下瞼松弛，淚小點外翻7．淚液分泌障

20、礙淚液減少，眼干燥癥8．角膜反射消失,,謝 謝,視路及視中樞病變 費志剛南華大學附二醫(yī)院眼科中心,,,1.左側視神經受損，視野左眼全盲，右眼正常,,2.左側視神經與視交叉相連處受損，視野左眼全盲，右眼顳側偏盲,3.

21、視交叉中央部受損，視野雙眼顳側偏盲,4.左側視束受損，視野雙眼右半側偏盲（不可重疊性）,5.左側外膝狀體或視放線起端部受損，視野雙眼右半側偏盲,6.左側梅爾氏環(huán)部受損，視野雙眼右上象限偏盲（不可重疊性）,7.左側視放射內部收損，視野雙眼右下象限偏盲（輕度不可重疊性）,8.左側視放射中部收損，視野雙眼右半側偏盲（輕度不可重疊）,9.左側視放射后部收損，視野雙眼右半側偏盲，黃斑回避,10.左側距狀裂前部收損，視野右眼顳側月牙形缺損,11.左

22、側距狀裂中部收損，視野雙眼右半側偏盲，黃斑回避，右眼顳側月牙形回避,12.左側枕葉后端收損，視野雙眼右側偏盲型中心暗點,視交叉病變,視交叉的毗鄰關系上方：第三腦室下方：腦垂體兩側：頸內動脈前方：大腦前動脈，前交通動脈周圍：海綿竇,,病因1.腫瘤：常見者為腦垂體腫瘤2.炎癥：常見者為結核性腦膜炎3.顱底骨折：常伴嗅覺障礙4.血管性疾病：動脈硬化,臨床癥狀1.視力下降2.視野缺損：雙顳側視野缺損3.視神經萎縮4.眼

23、球運動障礙5.腦垂體瘤－－視交叉綜合癥6.第三腦室及顱咽管腫瘤－－顱高壓7.CT或MRI定位,視束病變,病因1.炎癥：腦炎、腦膜炎2.腫瘤：視神經膠質瘤3.血管病變：血栓4.外傷：顱骨折,臨床癥狀1.視野－－同側性偏盲：不可重疊性；2.瞳孔－－偏盲性瞳孔強直；黃斑分裂3.眼底－－視神經萎縮4.CT或MRI檢查,外側膝狀體病變1.外側膝狀體原發(fā)性病變非常少見多因鄰近組織病變所波及2.病因：大腦中動脈出血、血栓、硬

24、化，附近腫瘤3.臨床癥狀：視野缺損無定位意義，一般表現為同側性偏盲，瞳孔反應正常，可能有視神經萎縮,視放射病變1.病因顱內血管性病變－－內囊出血腫瘤－－顳、頂葉腫瘤炎癥－－顳葉膿腫外傷,2.臨床表現同側偏盲性視野缺損黃斑回避無視神經萎縮瞳孔光反應正常CT及MRI全身狀況,視皮質病變1.病因腦血管病變腦外傷腦軟化腦膿腫腦腫瘤,2.臨床表現對側同側性偏盲黃斑回避無視神經萎縮無偏盲性瞳孔強直CT或

25、MRI檢查高級視功能障礙－－視性認識不能、失讀癥、體象障礙、定向障礙、視性疏忽、視幻覺、視物變形皮質盲,謝謝,自律神經與眼、正常瞳孔　　　　　　　　　　　　費志剛　　　　　南華大學附二醫(yī)院眼科,一　瞳孔的副交感神經支配１．Ｅ－Ｗ核――３腦神經――睫狀神經節(jié)――睫狀短神經――瞳孔括約?。玻牛缀栓D―３腦神經――副神經節(jié)――瞳孔括約肌,二　瞳孔的交感神經支配１．丘腦――中腦縮瞳核２．丘腦――中腦――脊髓的睫狀脊髓中樞――

26、頸上神經節(jié)――頸內動脈交感神經叢――隨頸內動脈入顱――海綿竇――眼眶――睫狀長神經――瞳孔開大肌,三　瞳孔對光反射通路,四　瞳孔大小１．正常人瞳孔平均直徑：２－３毫米２．小瞳孔：２毫米以下３．中度大?。海常岛撩祝矗當U大狀態(tài)：５毫米以上　　瞳孔大小不等：雙瞳孔直徑相差　　　 0.25毫米以上,五　瞳孔反射(一) 瞳孔對光反射?。保苯訉夥瓷洹。玻g接對光反射?。常捣瓷浠虺饭夥瓷?（二）   瞳

27、孔的集合反射 1.因注視目標改變所產生的與集合運動和散開運動相伴行的瞳孔變化叫瞳孔的集合反射 ２.因集合反射是在看近的情況下發(fā)生的，因此也可以稱為：瞳孔的近反應（射） ３.雙眼視近時睫狀肌收縮晶狀體變厚，雙眼集合運動，瞳孔縮小，這實際上有三個反射，統(tǒng)稱為近反射故又名調節(jié)反射、調視反射、是一種復合反射 ４.瞳孔的集合反射路徑不很清楚，但可以肯定的是它與瞳孔對光反射途徑不同,（三）  瞳孔的閉瞼反射　　當瞼裂

28、閉合或企圖強行閉瞼時瞳孔縮小的現象（四）  瞳孔的外展散瞳反射　　雙眼向某一側面注視時，外展眼的瞳孔較內轉眼的大，持續(xù)數秒鐘后這一現象更明顯,（五）   瞳孔的三叉神經反射　三叉神經眼支的感覺纖維分布部位受刺激時瞳孔發(fā)生縮小的反應，也稱眼知覺發(fā)射或眼瞳反射,（六）  瞳孔的精神感覺性反射　　因各種刺激（如疼痛、興奮、恐懼、發(fā)怒等）引起情緒和意識發(fā)生劇烈變化時產生的瞳孔散大現象稱為瞳

29、孔的意識感覺反射（七）   呼吸性瞳孔反射　　深吸氣時瞳孔散大，深呼氣時瞳孔縮小，這種因呼吸引起的瞳孔變化 叫－－,（八）   瞳孔的前庭反射　　當內耳前庭感覺器受到刺激（如：冷熱水、旋轉）時瞳孔的變化稱－。表現為開始縮小，隨即散大（九）   瞳孔的耳蝸反射　　內耳耳蝸的聽覺感受器受到強烈的聲音刺激時引起瞳孔散大的現象稱為－，表現：很快的縮小，繼而表現為逐漸散大,六　

30、瞳孔反射異常的幾種　　類型１.黑蒙性瞳孔麻痹：一眼失明，光照患眼，雙眼瞳孔均無反應，刺激健眼，雙側瞳孔均縮小，調節(jié)反應正常。,２.Argyll-Robertson瞳孔：視力多正常，兩側瞳孔不等大，瞳孔縮小，光反應直接和間接減弱或消失，但近距離反射正?；蛟鰪?。多見于神經梅毒、脊髓癆等患者。３.顛倒型Argyll-Robertson瞳孔：視力及光反應正常，近距離反射消失，可見于中腦病變患者。,4.絕對性麻痹：視力正常，一眼直接對光反應及

31、近距離反應均消失，瞳孔甚大，另一眼的瞳孔各種反應均正常。此系瞳孔括約肌麻痹所致，見于睫狀神經節(jié)及短睫狀神經受損。若中樞至睫狀神經節(jié)之間有病變則瞳孔為中等散大，見于神經血管梅毒、白喉、腦炎、肉毒桿菌及鉛中毒之后。,５.交感神經病變引起的瞳孔反射異常：交感神經麻痹后其支配的瞳孔擴大肌和眼瞼 Müller氏肌出現麻痹現象，表現為病側瞳孔縮小，瞼裂變窄，眼球下陷，并伴有面部和頸部皮溫增高，潮紅無汗等現象稱為Horner綜合征，此時瞳孔

32、的各種反射存在，可見于丘腦、腦干、脊髓頸胸部、頸內動脈、海綿竇、眼眶內病變 。,七　自主神經系統(tǒng)即植物神經系統(tǒng)：在眼部，它支配瞳孔開大肌、瞳孔括約肌、眼內平滑肌、眼血管平滑肌、葡萄膜內色素細胞和淚腺等組織的活動,八　瞳孔對藥物的反應（一）具有神經介質作用的藥物可以 影響瞳孔的活動（二）交感與副交感神經節(jié)前纖維介質：　　乙酰膽堿　　大多數交感節(jié)后介質：去甲腎上腺素、　　腎上腺素（瞳孔開大?。?/p>