省學(xué)會張立強鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)

1、鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術(shù),張立強，解光，李學(xué)忠，潘新良，欒信庸，許風(fēng)雷，劉大昱，雷大鵬山東大學(xué)齊魯醫(yī)院耳鼻咽喉科,鼻咽纖維血管瘤特點,高度血管化起源部位深在解剖關(guān)系復(fù)雜供血血管多源，復(fù)發(fā)病例頸內(nèi)動脈參與供血。易向周圍結(jié)構(gòu)廣泛擴展鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)的可行性,病例資料,患者，男，15歲，因左側(cè)進(jìn)行性持續(xù)加重鼻塞2月于2004年3月29日以鼻咽占位入院。無鼻出血，無頭痛。入院查體一般情況好，左側(cè)軟腭頂部向前隆起。鼻

2、內(nèi)鏡檢查見腺樣體肥大，左側(cè)鼻腔后端新生物，暗紅色，表面光滑，向后突入鼻咽部。鼻竇及鼻咽部水平位CT示，鼻咽部占位病變，無骨質(zhì)破壞，左側(cè)鼻腔后端及上頜竇篩竇有均勻軟組織影填充。因患者有過敏體質(zhì)，未行強化CT檢查。,手術(shù)過程,2004年4月1日全麻下行鼻內(nèi)鏡下左側(cè)鼻腔纖維血管瘤切除術(shù)。左側(cè)下鼻甲向外骨折外移。開放左側(cè)全組篩竇。將中鼻甲向外移位，探查見腫瘤來源于左側(cè)后鼻孔上緣偏外。切除左側(cè)中鼻甲，充分暴露腫瘤根蒂部，以剝離子迅速剝離腫瘤根

3、蒂部，以Allis鉗夾住腫瘤自鼻腔取出腫瘤。充分收斂止血后，見后鼻孔上緣骨質(zhì)裸露，開放左側(cè)上頜竇，以切割吸引器切除鼻咽部腺樣體組織。鼻咽部以枕形碘仿紗球填塞，左側(cè)鼻腔以凡士林紗條填塞。手術(shù)歷時2小時30分，術(shù)中出血約200毫升。,,術(shù)后第3天抽出全部填塞紗條，鼻腔無出血。術(shù)后病理為鼻咽纖維血管瘤。2004年4月7日出院。術(shù)后5個月復(fù)查，術(shù)腔已上皮化，無腫瘤復(fù)發(fā)?；颊弑乔煌夂?，無鼻腔干燥，無鼻出血，無頭痛及流涕。,鼻咽纖維血管瘤的臨床特

4、點,鼻咽纖維血管瘤瘤體內(nèi)的血管壁僅為內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，無肌肉等可收縮組織，故腫瘤一旦破裂，?？梢鹞＜吧拇蟪鲅?。該腫瘤多起源于鼻腔后外側(cè)壁靠近蝶腭孔上緣中鼻甲后部附著處，易向周圍擴展。腫瘤部位深在，周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，主供動脈較恒定，內(nèi)含大量收縮不良的血管和腫瘤無包膜與周邊關(guān)系不清，手術(shù)難度較大。,診斷,大部分鼻咽纖維血管瘤的診斷不難，但需注意臨床上有31.6％的患者無鼻出血病史。強化CT對明確腫瘤分期和選擇合適的手術(shù)方法有極為重要

5、的參考價值。目前臨床上多采用Fisch分期：Ⅰ期，腫瘤局限于鼻腔或鼻咽，無骨質(zhì)破壞；Ⅱ期，腫瘤侵犯翼腭窩或鼻竇伴骨質(zhì)破壞；Ⅲ期，腫瘤侵犯顳下窩、眶區(qū)、海綿竇側(cè)壁的蝶鞍旁區(qū)；Ⅳ期，侵犯海綿竇、視交叉或垂體窩。,鼻咽纖維血管瘤常見手術(shù)入路,經(jīng)腭入路：適用于Ⅰ期病變，目前多采用硬腭U型切口。主要優(yōu)點在于可直視下操作，便于壓迫止血，不損傷軟腭功能。該術(shù)式鼻咽、后鼻孔及鼻腔后部暴露充分，但側(cè)方視野受限。切除侵入翼腭窩的腫瘤時需將同側(cè)硬腭切

6、口繞磨牙區(qū)延長至唇齦溝，自外側(cè)將腫瘤推向中線，操作常感不便。,鼻咽纖維血管瘤常見手術(shù)入路,經(jīng)面中部入路：主要術(shù)式包括面中部掀翻術(shù)、鼻側(cè)切開術(shù)及上頜骨外旋等。適用于腫瘤侵犯鼻咽、眶、篩竇、蝶竇、翼腭窩、顳下窩、海綿竇內(nèi)側(cè)部分的腫瘤。面中部掀翻術(shù)術(shù)野暴露良好，無面部皮膚切口瘢痕，可適用于絕大部分鼻咽纖維血管瘤病例。通過切除上頜竇前壁及部分后壁，可很方便地切除翼腭窩及顳下窩腫瘤。對鼻腔后上方及鼻咽部暴露尤佳。,鼻咽纖維血管瘤常見手術(shù)入路,鼻

7、側(cè)切開術(shù)對鼻腔鼻竇前上部及顱底的暴露稍優(yōu)于面中部掀翻術(shù)，切口愈合后，面部瘢痕多不明顯。上頜骨外旋適用于腫瘤向外側(cè)及顱底擴展范圍較廣者，可最大程度暴露鼻咽、蝶竇、翼腭窩、顳下窩、海綿竇，但由于廣泛軟組織解剖及多重骨切開，可影響面部發(fā)育。,鼻咽纖維血管瘤常見手術(shù)入路,顳下窩入路：適用于向側(cè)方擴展至顳下窩、翼腭窩或進(jìn)入顱中窩及海綿竇外側(cè)部分的腫瘤。該入路保持了正常的面部輪廓，術(shù)野較前述入路表淺，并可與其他入路聯(lián)合應(yīng)用切除范圍較廣的復(fù)發(fā)腫瘤。

8、,經(jīng)面骨入路的缺點,青少年階段是上頜骨垂直段發(fā)育的關(guān)鍵時期。正常面骨的發(fā)育除了面骨骨膜的完好，還需要面部肌肉、咀嚼肌與三叉神經(jīng)、面神經(jīng)正常功能的存在。經(jīng)腭入路、鼻側(cè)切開、面中部掀翻、上頜骨外旋等均為經(jīng)面骨入路，手術(shù)中往往需從面部骨骼上解剖面部軟組織、解剖腭骨粘骨膜、鼻中隔部分切除、多部位面骨切開等。以上操作均可不同程度地影響面部發(fā)育。,,鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)，不必解剖面部軟組織，保留了面部肌肉與三叉神經(jīng)面神經(jīng)的功能，不必進(jìn)行面

9、骨的切開，從微創(chuàng)和保護(hù)面骨發(fā)育的角度來看明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。,鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)的適應(yīng)證,韓德民等認(rèn)為，局限于鼻腔、鼻咽腔、蝶竇或篩竇，部分瘤體侵及上頜竇或翼腭窩，未廣泛侵及側(cè)顱底及波及顱內(nèi)的鼻咽纖維血管瘤可經(jīng)鼻內(nèi)鏡下切除。術(shù)后復(fù)發(fā)病例需慎重。,鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)的適應(yīng)證,Piero等1994年~2000年對15例鼻咽纖維血管瘤進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡下切除，病例中包括Ⅰ期2例，Ⅱ期9例，Ⅲ期4例。所有患者術(shù)前均行血管栓塞，該組病

10、例中，鼻咽、鼻腔、蝶竇、翼腭窩、翼突、顳下窩累及的次數(shù)分別為14、13、12、9、8和3。術(shù)中出血80ml~600ml，平均372ml。腫瘤切除標(biāo)本最大直徑9.5cm，體積4~209cm3（平均61.3 cm3）。作者認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)的適應(yīng)證為：Ⅰ期和Ⅱ期腫瘤可經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除，非常局限的Ⅲ期腫瘤可有選擇性的以鼻內(nèi)鏡進(jìn)行切除。Ⅳ期腫瘤則不能經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除。,鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)的手術(shù)方法,暴露寬敞的術(shù)野 將下鼻甲向

11、外骨折，以使總鼻道較為寬敞。中鼻甲膨大者，需先進(jìn)行處理。開放前后組篩竇，篩竇開放后，可便于中鼻甲適當(dāng)外移，以利于暴露嗅裂和后鼻孔區(qū)，可獲得較為寬敞的操作空間。如腫瘤累及翼腭窩、顳下窩，需將上頜竇口充分開大，暴露上頜竇后壁，以45度或90度咬骨鉗盡量切除上頜竇后壁，以暴露翼腭窩和顳下窩內(nèi)側(cè)部的腫瘤。腫瘤局限于鼻咽部和鼻腔后端且體積較小者，切除中鼻甲后端即可暴露腫瘤，此時可免于行篩竇開放。,解剖分離腫瘤，辨認(rèn)其根蒂部,以剝離子沿腫瘤表面探查

12、其來源方向，腫瘤與周圍粘連較輕時，可以剝離子將腫瘤與周圍組織輕柔分離，如粘連較重，可用切割吸引器沿腫瘤邊緣分離，切除腫瘤周圍的組織，向腫瘤蒂部漸進(jìn)解剖。根蒂暴露清楚后，可用Allis鉗或圈套器抓住腫瘤根部，以剝離子迅速剝離蒂部，將腫瘤自鼻腔或口腔取出。,術(shù)中減少出血的措施,術(shù)中需保持止血紗條始終在內(nèi)鏡術(shù)野中，隨時出血，隨時壓迫。壓迫此處，再操作他處。分離腫瘤與周圍粘連時，可用紗條塞入二者間隙內(nèi)以紗條向內(nèi)側(cè)推壓腫瘤，在分離的同時，紗條即將