狂犬病暴露與處置

1、狂犬病暴露與處置,,狂犬病是由狂犬病病毒引起的一種人獸共患傳染病，是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，病死率100％狂犬病毒主要通過(guò)破損的皮膚或粘膜進(jìn)入人體，在局部短暫停留和少量復(fù)制后，延運(yùn)動(dòng)神經(jīng)逆行進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)大量繁殖，導(dǎo)致腦組織嚴(yán)重病理?yè)p傷，同時(shí)病毒向周圍神經(jīng)和器官擴(kuò)散，引起典型臨床表現(xiàn)狂犬病的臨床分期潛伏期：一般為10天至12個(gè)月，大多為1-3個(gè)月前驅(qū)期（1-2天）：神經(jīng)敏感性增強(qiáng)，感冒樣癥狀等興奮期（

2、1-3天）：交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)，恐水、怕風(fēng)、怕光、吞咽困難等麻痹期（6-18小時(shí)）：神經(jīng)功能衰弱，馳緩性癱瘓，昏迷,一、狂犬病,傳染源狗：95%左右貓：3%左右其他：2%左右，如蝙蝠、鼠類、豬、馬、牛、羊、猴、兔子等哺乳動(dòng)物已經(jīng)發(fā)病的狂犬病病人感染途徑主要經(jīng)動(dòng)物唾液進(jìn)入暴露傷口或粘膜,,,,,一、狂犬病,病毒特性具有嚴(yán)格的嗜神經(jīng)性，不侵入血液，不能形成病毒血癥對(duì)脂溶劑、乙醇、碘制劑，以及酸、堿、紫外線和熱敏感暴露部位

3、風(fēng)險(xiǎn)頭面部多處咬傷：50－80％手指手掌手臂多處咬傷：15－40％一般情況：10％以下,與致傷動(dòng)物及狀態(tài)、致傷部位及傷情有關(guān),一、狂犬病,狂犬病暴露：指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或皮膚破損處，或者開(kāi)放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或者組織。,二、狂犬病暴露,暴露分級(jí)Ⅰ級(jí)暴露：接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物，完好的皮膚被舔Ⅱ級(jí)暴露：裸露的皮膚被輕咬，無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷Ⅲ級(jí)暴露：?jiǎn)翁幓?/p>

4、多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，破損皮膚被舔，開(kāi)放性傷口或粘膜被污染,二、狂犬病暴露,Ⅱ級(jí)暴露 — 裸露的皮膚被輕咬，無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷有劃痕或齒印有感覺(jué)，酒精擦拭有刺痛（短時(shí)間內(nèi)）有疼痛感，有血痕，未出血Ⅲ級(jí)暴露判斷 — 單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，破損皮膚被舔， 開(kāi)放性傷口或粘膜被污染自然滲血或流血粘膜或傷口接觸動(dòng)物唾液開(kāi)放性傷口,

5、貫穿傷：傷及表皮和真皮，表現(xiàn)為疼痛和出血撕裂傷：不規(guī)則的開(kāi)放性傷口，皮下組織暴露,二、狂犬病暴露,三、狂犬病暴露后處置,Ⅰ級(jí)暴露：無(wú)需處理Ⅱ級(jí)暴露：處理傷口&接種狂犬疫苗Ⅲ級(jí)暴露：處理傷口&注射被動(dòng)免疫制劑&接種狂犬疫苗,處理傷口： 用20%的肥皂水（或其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底清洗至少15分鐘，清除碎爛組織和雜物；傷口較深時(shí)，應(yīng)灌注清洗；之后用生理鹽水清洗，吸干水跡后用碘酒酒精

6、或碘伏（安爾碘）消毒，忌用外用藥。傷口較深時(shí)，應(yīng)使用雙氧水浸泡傷口5分鐘。傷口盡可能不包扎，盡可能不縫合。特殊部位傷口，酌情處理。傷口清洗至關(guān)重要！,狂犬病暴露傷口機(jī)器清洗與手工清洗后培養(yǎng)菌落數(shù)比較,—— 陳瑞豐，中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院急診科,規(guī)范徹底的清洗能夠去除傷口可能存在的大部分病毒，是預(yù)防狂犬病的關(guān)鍵措施之一，傳統(tǒng)使用的水龍頭接軟管或熱水器花灑很難做到規(guī)范化清洗，給有效預(yù)防狂犬病帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。,三、狂犬病暴露后處置,注射被動(dòng)免疫

7、制劑 由于狂犬疫苗注射后產(chǎn)生保護(hù)性抗體大約需要1周，所以對(duì)于Ⅲ級(jí)暴露者，以及免疫功能低下，或暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康的Ⅱ級(jí)暴露者，建議注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，以便迅速起到保護(hù)機(jī)體的作用。 狂犬病人免疫球蛋白須嚴(yán)格按照體重計(jì)算使用劑量，一次性足量注射。劑量為每公斤體重20個(gè)國(guó)際單位（20IU/kg），即每10公斤體重注射1支（每支含量200IU）。盡可能將全部藥物浸潤(rùn)注射到傷口周圍，如有剩余則注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉（

8、同側(cè)背部肌肉群，或同側(cè)大腿外側(cè)肌群）。,本次暴露前曾完成全程接種狂犬病疫苗者，無(wú)需使用被動(dòng)免疫制劑,三、狂犬病暴露后處置,,,三、狂犬病暴露后處置,說(shuō)明： 一、清洗或者消毒時(shí)如果疼痛劇烈，可局部麻醉。 二、傷口處理數(shù)小時(shí)后（不少于2小時(shí)）再行間斷縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)放置引流條 。特殊部位傷口建議到?？漆t(yī)院進(jìn)行處理，但應(yīng)告知基本原則。 三、對(duì)于粘膜暴露者，可將被動(dòng)免疫制劑滴/涂在粘膜上。 四、不得把被

9、動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位 。 五、接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動(dòng)免疫制劑。,三、狂犬病暴露后處置,接種狂犬疫苗接種程序一（5針?lè)ǎ河?（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量。 接種程序二（2-1-1法）：于0天（注射當(dāng)天）注射2個(gè)劑量，7、21天各注射1個(gè)劑量。接種程序三（暴露前免疫）：于0、7、21（或28）天各接種1個(gè)劑量，1年后加強(qiáng)1針次，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針次。

10、接種程序四（全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露）：于0和3天各接種1個(gè)劑量。接種程序五（全程免疫后1-3年內(nèi)再次暴露）：于0、3、7天各接種1個(gè)劑量 。接種程序六（全程免疫后超過(guò)3年再次暴露）：再次全程接種。,全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者，處理傷口即可，無(wú)需接種疫苗,三、狂犬病暴露后處置,說(shuō)明： 一、疫苗受種者需簽知情同意書(shū)。 二、接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。 三、盡

11、量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種，若無(wú)法實(shí)現(xiàn)，可使用其他品牌疫苗，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。 四、上臂三角肌肌內(nèi)注射，2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射，禁止臀部注射。,三、狂犬病暴露后處置,說(shuō)明： 五、某一針次出現(xiàn)延遲注射時(shí)，后續(xù)針次接種時(shí)間相應(yīng)順延。 六、注射疫苗期間多飲水、多休息；忌飲酒、濃茶、咖啡、刺激性食物及劇烈運(yùn)動(dòng)。 七、個(gè)別受種者可能出現(xiàn)注射部位紅腫、硬結(jié)等反應(yīng)，一般

12、數(shù)日內(nèi)可自行緩解。注射疫苗后如出現(xiàn)發(fā)熱不退、皮疹，可對(duì)癥治療。 八、對(duì)一種疫苗過(guò)敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序 。,三、狂犬病暴露后處置,狂犬病暴露后各處理環(huán)節(jié)的作用,注：假設(shè)傷口已被狂犬病毒污染的情況下,被動(dòng)免疫：通過(guò)被動(dòng)接受抗體使機(jī)體獲得特異性免疫能力，效應(yīng)快，但持續(xù)時(shí)間短主動(dòng)免疫：利用抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體以抵抗隨后的感染，反應(yīng)慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),,,,,罕見(jiàn)不良反應(yīng)處理過(guò)敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，

13、可給予抗過(guò)敏治療過(guò)敏性休克：一般接種疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，及時(shí)應(yīng)用腎上腺素等搶救措施進(jìn)行治療血管神經(jīng)性水腫：接種疫苗期間整個(gè)肢體腫脹，進(jìn)行性加重，腋窩淋巴結(jié)腫大并伴發(fā)熱，及時(shí)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍進(jìn)行治療（200mg，qd），首日可2次，間隔8小時(shí),四、暴露處置后的其他問(wèn)題,中和抗體檢測(cè) 接種程序完成后14-28天，可應(yīng)用免疫熒光灶抑制試驗(yàn)（定量）或快速膠體金法（定性）檢測(cè)中和抗體，血液中和抗體≥0.5IU/ml或陽(yáng)性，表示免疫成功

14、。 以下情況時(shí)建議檢測(cè)： 1、免疫力低下者（如：長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、慢性病患者、長(zhǎng)期服用激素者、器官移植者等）； 2、未及時(shí)就診者、未按時(shí)接種者、接種的疫苗來(lái)自不同廠家者、傷口較多且多為三級(jí)暴露者； 3、兒童或老年人、孕婦或哺乳期婦女、經(jīng)常咬傷或高危職業(yè)者。,四、暴露處置后的其他問(wèn)題,市疾控中心預(yù)防醫(yī)學(xué)門(mén)診部已與北京瑞菲特檢測(cè)中心合作，應(yīng)用免疫熒光灶抑制試驗(yàn)（定量）開(kāi)展中和抗體檢測(cè)每周一上午9-10時(shí)送檢血液