匯報(bào)ao與bo理念鎖定鋼板唐佩福

1、骨折治療的AO原則與BO理念,解放軍總醫(yī)院骨科 創(chuàng)傷組唐佩福 梁雨田,,骨折治療簡(jiǎn)史,傳統(tǒng)時(shí)期：20世紀(jì)前半葉，采用牽引、石膏、夾板等固定恢復(fù)骨的連接。 愈合時(shí)間長(zhǎng)、畸形愈合、肢體功能減退。力學(xué)固定（AO）：50～90年代。AO原則倡導(dǎo)下的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，達(dá)到骨折的一期愈合。血運(yùn)破壞、骨質(zhì)疏松、再骨折生物學(xué)固定(BO)：90年代～今，保護(hù)骨與周圍軟組織血運(yùn)，微創(chuàng)術(shù)式，改進(jìn)內(nèi)固定器材,傳統(tǒng)時(shí)期骨折的治療,畸形愈合、

2、功能障礙,解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定60－90年代,生物學(xué)固定（90年代至今）,AO / ASIF,AO：骨連接研究會(huì) Arbeitsgeminschaft für Osteosynthesefragen ASIF:國(guó)際內(nèi)固定協(xié)會(huì) The Association for the Study of Internal Fixation,AO誕生的背景,回

3、顧分析二戰(zhàn)中骨折治療的結(jié)果，骨折畸形愈合率非常高，病員傷殘率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,政府部門質(zhì)疑。社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)的置疑Danis 對(duì)骨折直接愈合的發(fā)現(xiàn)Danis與Müller的通信交流,AO誕生的前提,控制手術(shù)感染技術(shù)的發(fā)展內(nèi)固定物的選材、設(shè)計(jì)以及對(duì)植入后所產(chǎn)生生物反應(yīng)的認(rèn)識(shí)固定與骨折愈合之間的關(guān)系骨折愈合的認(rèn)識(shí),AO 是從何時(shí)成立的?,成立于1958年11月 瑞士M. Allgöwer W.

4、 Bandi M. E. Müller R. Schneider H. Willenegger,歷史 / 里程碑,1958 AO 在瑞士成立1959 成立Davos研究機(jī)構(gòu)1972 成立 AO 國(guó)際部1984 成立 AO 基金會(huì)1992 建立Davos AO 中心,骨折治療的AO原則,解剖復(fù)位 堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定 無創(chuàng)操作

5、 早期無痛活動(dòng) 核心：骨折塊之間加壓，堅(jiān)強(qiáng) 的內(nèi)固定,,,AO存在的問題與爭(zhēng)議,應(yīng)力遮擋和骨質(zhì)疏松堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定與保護(hù)血運(yùn)和軟組織完整之間的矛盾早期負(fù)重和功能練習(xí)？一期愈合與力學(xué)穩(wěn)定性之間的爭(zhēng)議,,AO失敗的最主要原因,過分強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，忽視了骨折斷端和周圍軟組織血運(yùn)的保護(hù)。應(yīng)力集中，內(nèi)固定物與骨彈性模量差異較大－－應(yīng)力遮擋鋼板下血運(yùn)破壞，骨皮質(zhì)內(nèi)的哈佛系統(tǒng)加速重塑

6、－－再骨折。,AO BO,骨折的治療觀念由機(jī)械力學(xué)向生物學(xué)方面發(fā)生了徹底的改變。即從絕對(duì)解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、骨折一期愈合的力學(xué)固定方式（AO），演變?yōu)殚g接復(fù)位、彈性固定、骨折間接愈合（骨痂愈合）的生物學(xué)固定方式（BO）。BO概念的內(nèi)涵：必須充分重視局部軟組織及骨的血運(yùn)，固定可靠而無加壓。,,,,正常骨骼的血運(yùn),骨外膜滋養(yǎng)動(dòng)脈骨內(nèi)膜,骨折與血運(yùn),骨是脆性材料：剛度大，強(qiáng)度高 ＝玻璃， ≠橡膠骨

7、折：骨膜、滋養(yǎng)血管和軟組織直接損傷，骨折內(nèi)爆（implosion蹦碎 ），加重?fù)p傷。骨折端血運(yùn)：骨的營(yíng)養(yǎng)血管損傷、收縮，骨折端血運(yùn)平均下降50％,,,骨折端血運(yùn)的影響因素,骨折本身導(dǎo)致骨膜的剝脫、斷裂轉(zhuǎn)運(yùn)過程中加重?fù)p傷手術(shù)剝離損傷內(nèi)固定壓迫關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)腔壓力增高。,常規(guī)的加壓鋼板對(duì)骨面產(chǎn)生壓迫影響的骨的血運(yùn),,BO理念的形成背景,1990年初，Gerber和Palmar相繼提出骨折治療的BO理念 John：長(zhǎng)板少釘，

8、固定效果相同，但卻顯著減少損傷 一定程度上保護(hù)了血運(yùn),并能分享載荷，避免 應(yīng)力集中，防止再骨折。 Farouk：常規(guī)鋼板固定后滋養(yǎng)動(dòng)脈出現(xiàn)血管危象，生 物固定微血管灌注良好 Elias：與常規(guī)鋼板的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定比較，生物固定骨 折端允許2mm的微動(dòng)，能有效的刺激骨痂形成 加速骨改建、塑性,BO理念,BO：biological osteosy

9、thesis 生物接骨術(shù) Bio-logical osteosythesis 生物學(xué)固定學(xué)者認(rèn)為骨折愈合的主要條件并非一期穩(wěn)定，而是有活力的骨塊與主骨的迅速連接，不允許以犧牲局部血運(yùn)的方式來強(qiáng)求解剖復(fù)位。固定堅(jiān)強(qiáng)而無加壓。宗旨：最大限度保護(hù)骨折局部血運(yùn)，最小限度騷擾骨生理環(huán)境。將醫(yī)源性損傷降低到最低限度。,,BO原則,利用間接復(fù)位技術(shù)，避免干擾骨折局部，不以破壞局部血運(yùn)的手段強(qiáng)求解剖復(fù)位。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位

10、。原則：恢復(fù)骨骼的長(zhǎng)度、軸線、矯正旋轉(zhuǎn)畸形。內(nèi)固定不強(qiáng)求一期穩(wěn)定，而是要保存有活力的骨塊與主骨的連接，其血運(yùn)不因內(nèi)固定操作而再受破壞不在骨折部位剝離骨膜進(jìn)行植骨使用低彈性模量，生物相容性好的內(nèi)固定器材減少內(nèi)固定物與骨之間的接觸面盡量減少手術(shù)暴露時(shí)間,,,BO原則的實(shí)現(xiàn),保護(hù)骨折部位血運(yùn)，不干擾骨折端生物學(xué)反應(yīng)的間接復(fù)位方法將醫(yī)源性損傷降到最低限度的全新的固定方式設(shè)計(jì)并應(yīng)用符合BO理念的、更合理的內(nèi)固定物,BO原則下的骨折復(fù)

11、位,1989年AO學(xué)者M(jìn)ast率先提出，以整復(fù)器把持兩骨折段，先恢復(fù)長(zhǎng)度和對(duì)位關(guān)系，再將中間段的骨塊歸攏復(fù)位。決不可以破壞局部血運(yùn)的手段強(qiáng)求解剖復(fù)位。就粉碎性骨折而言，復(fù)位主要是恢復(fù)骨干的長(zhǎng)度、軸線和旋轉(zhuǎn)移位。應(yīng)特別注意保護(hù)和利用完整的軟組織鉸鏈，因?yàn)樗坏梢跃S護(hù)尚存的血運(yùn)，而且還可以借助它復(fù)位或維持復(fù)位。,,BO原則下的內(nèi)固定方式,生物學(xué)固定＝彈性固定，折塊間產(chǎn)生微動(dòng)，刺激有活力的骨塊，通過骨痂迅速與主骨塊連接。結(jié)合固定階段性固

12、定微創(chuàng)固定,生物學(xué)內(nèi)固定的特點(diǎn),彈性固定：骨折端存在微動(dòng)，能刺激骨痂快速生長(zhǎng)，短期內(nèi)完成或骨塊與主骨塊的連接避免骨壞死：內(nèi)固定物與骨之間無或少接觸，避免了鋼板下壓迫性骨壞死減少感染率：骨折部位及其周圍壞死組織的減少，可大幅度降低感染率。降低應(yīng)力遮擋效應(yīng)：內(nèi)固定不再以摩擦力固定，而是以內(nèi)夾板的方式固定。另外，內(nèi)固定不再象傳統(tǒng)鋼板只是放在骨折的張力側(cè)，彈性內(nèi)固定器可以放在骨折的任何一側(cè)。,BO理念下的內(nèi)固定物改進(jìn),低彈性模量的內(nèi)固定

13、物：由硬度大、強(qiáng)度高的不銹鋼板轉(zhuǎn)向硬度低、彈性模量低的鈦制板材。不同構(gòu)型的內(nèi)固定物鋼板以外的固定物：髓內(nèi)釘、外固定架等生物降解材料制成的內(nèi)固定物：PLA、PGA等,改進(jìn)內(nèi)固定物的指導(dǎo)思想,早期的研究認(rèn)為骨折病因應(yīng)力遮擋引起(?)，最新的研究明再骨折的主要因素是鋼板下血運(yùn)破壞致骨質(zhì)疏松所為。鋼板下骨質(zhì)疏松出現(xiàn)在哈佛氏管的重塑過程中，是一過性的骨質(zhì)疏松僅出現(xiàn)在血運(yùn)破壞區(qū)，血運(yùn)非破壞區(qū)無骨質(zhì)疏松塑料鋼板為低彈性模量、低剛度的材料

14、，但其引起的骨質(zhì)疏松程度比高彈性模量、高剛度的金屬鋼板嚴(yán)重使用減少血運(yùn)的接骨板，可明顯降低骨質(zhì)疏松的發(fā)生率內(nèi)固定物的改進(jìn)應(yīng)以減少血運(yùn)破壞為前提，最主要的是接骨板與骨面接觸的形狀和面積，材料性質(zhì)無足輕重。,,,鈦合金的非凡之處,與不銹鋼相比，鈦的彈性模量與骨組織更接近 組織的生物相容性更佳 感染機(jī)會(huì)較低 鈦較不銹鋼材料具有更高的抗疲勞能力 抗腐蝕能力較強(qiáng) 與不銹鋼相比，鈦對(duì)骨組織的生長(zhǎng)影響較小 鈦或其合金中無鎳成份，故過

15、敏反應(yīng)較少 術(shù)后能進(jìn)行MRI&CT檢查 鈦合金內(nèi)植入物可以長(zhǎng)期留存體內(nèi) 鈦及其合金的臨床應(yīng)用已有超過20年的歷史,不同構(gòu)型的內(nèi)固定物,帶鎖髓內(nèi)釘有限接觸動(dòng)力加壓接骨板（LC-DCP）點(diǎn)狀接觸鋼板（PC-FIX）橋接鋼板（BP）鎖定加壓鋼板（LCP）微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)鋼板（LISS）外固定器,,髓內(nèi)釘位于骨干的中心，可更好的對(duì)抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和軸向負(fù)荷。,長(zhǎng)板少釘架橋固定技術(shù),,鎖定加壓接骨板（LCP）,LCP: Lock

16、ing compression plate 點(diǎn)接觸鋼板（PC-FIX）與微創(chuàng)系統(tǒng)(LISS）的結(jié)合，2001年研制成功的一種全新的接骨板內(nèi)固定系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)：螺絲釘與接骨板具有成角穩(wěn)定性 無需對(duì)接骨板進(jìn)行精確的預(yù)彎 對(duì)骨膜的損傷更小，更符合微創(chuàng)原則 螺絲釘松動(dòng)的發(fā)生率更低,,可視為與骨面更接近的內(nèi)固定架 內(nèi)固定夾板,,,,普通鋼板與骨之間靠摩擦力穩(wěn)定,,,,普通鋼板固定 ? 骨面摩擦力,,普通

17、鋼板的力學(xué)穩(wěn)定性,普通鋼板的穩(wěn)定性取決于鋼板與骨面的摩擦力，依賴于較好的骨質(zhì),骨質(zhì)疏松 固定失敗,Regular bone,Porotic bone,,,,螺釘在疏松的骨質(zhì)中把持力降低,,,,,,,,,,,,,螺釘在疏松的骨質(zhì)中把持力降低,,,,,,,,疏松的骨組織中固定失敗,,,,Locked Internal Fixator (LIF),,骨,鋼板,鎖定鋼板的力學(xué)傳遞,,,,,Stability with locking

18、head screw,,,,,,,,,,Stability with locking head screw,,,,,,,,Stability with locking head screw,,,,,,,,,,,,Stability with locking head screw,Porotic bone,LCP：穩(wěn)定性由螺釘與鋼板鎖定產(chǎn)生，而非與骨之間的摩擦力。疏松的骨組織亦能達(dá)到可靠的固定。,Pullout of regular sc

19、rews,,,,Pullout of regular screws,,by bending load,,,,,,Pullout of locking screws,,,,Higher resistant LHS against bending load,Larger resistant area,,,普通螺釘?shù)目估?出力性能差,LCP對(duì)拉出力具有較高的對(duì)抗性能,,,Anchorage with angular & ax

20、ial stability,Internal Fixator with locked screws,,,Bicortical standard screw,,,Unicortical locking head screw,,,螺釘平行放置,對(duì)抗拉出的力量最小,螺釘成角放置,對(duì)抗拉出的力量最大,鎖定的內(nèi)固定架具有成角和軸性穩(wěn)定性,,,,,,,,鎖定加壓鋼板，其結(jié)合孔的設(shè)計(jì)幾乎整合了現(xiàn)存所有接骨板的優(yōu)點(diǎn),,螺絲釘與接骨板之間形成成角穩(wěn)定性

21、,作為AO加壓接骨板用，標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨螺釘固定內(nèi)固定器使用，鎖定螺絲釘固定結(jié)合應(yīng)用,,,同一結(jié)合孔可以完成任 何一種成熟的 AO 技術(shù),普通螺釘完成骨折端動(dòng)力加壓固定拉力螺釘完成骨折塊間的加壓固定,,骨折端動(dòng)力加壓,普通鋼板動(dòng)力加壓后依靠鋼板與骨之間的摩擦力穩(wěn)定骨折，LCP依靠螺釘與鋼板的鎖定穩(wěn)定骨折,,使用拉力螺絲釘?shù)闹?和接骨板技術(shù),LISS：Less Invasive Stabilization Systems(更小創(chuàng)傷的固定

22、系統(tǒng)),經(jīng)皮內(nèi)固定架,,LISS,2000年AO推出的采用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨技術(shù)（MIPO）的內(nèi)固定系統(tǒng)－－可以視為內(nèi)固定架，又稱之為不接觸鋼板鋼板通過微創(chuàng)切口插入，骨折部位及周圍軟組織血運(yùn)不受干擾螺釘與鋼板鎖定，保證了螺釘在軸向和成角方向上的穩(wěn)定性，降低了骨折術(shù)后的復(fù)位丟失率鋼板與骨面無加壓，減少了術(shù)中因擰緊螺釘而造成的復(fù)位丟失解剖形鋼板無需成型，與骨面吻合良好透光瞄準(zhǔn)手柄更利于螺絲釘固定,,,,LISS = internal,

23、external Fixator,,,,,,,,,,,,Biomechanical principlessimilar to those of external fixators,,,,,,,,,,,,Stress distribution,,,Biomechanical principlessimilar to those of external fixators,,,,,,,,,,,,Stress concentration,,

24、Primary Loss of Reduction,,,,,,,,Primary Loss of Reduction,,,,,* Fractures Master Techniques in Orthopaedic Surgery 1998 D. Wiss,*,*,,Secondary Loss of Reduction,,,,,Secondary Loss of Reduction,LISS Plate,Anatomically p

25、re-shaped解剖性預(yù)彎Conical threaded holes, for the locking of the LISS screws Forged Ti-6Al-7Nb 5, 9 or 13 hole, left and right versionPossibility to place 4.5 cortex screws,,,,LISS 缺點(diǎn),,手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，醫(yī)生接受x線照射多,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

26、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,如何看待AO與BO,AO是成熟的體系，BO則是正在發(fā)展中的概念。從AO到BO是進(jìn)展，而非取代。決不能認(rèn)為AO原有的一切均應(yīng)拋棄。BO的實(shí)質(zhì)是對(duì)AO的改良。核心：將醫(yī)源性損傷減少到最低限度,,AO/BO,粗暴的手法復(fù)位和廣泛而隨意的切開手術(shù)，均會(huì)造成骨折部位血運(yùn)的破壞，不利于骨折愈合但只強(qiáng)調(diào)保護(hù)血運(yùn)而降低復(fù)位質(zhì)量的要求，會(huì)嚴(yán)重影響功能康復(fù)。Palmar指出：“骨折治療必須著重于尋

27、求骨折穩(wěn)定和軟組織完整之間的一種平衡”。Cautier主張“小而合理的固定”。因此，合理的骨折治療意味著既要獲得基本復(fù)位，即正確的長(zhǎng)度與軸線、無旋轉(zhuǎn)，又要在盡可能少破壞血運(yùn)的條件下，達(dá)到有效的固定。,AO/BO,AOStable,BOBiological,,微創(chuàng)技術(shù)微創(chuàng)不等于小切口經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下取鋼板：原來做過，打水，腫脹嚴(yán)重，做了三例就不再做了；臀股彎縮微創(chuàng)文章，也不能通過。微創(chuàng)是一種理念，一種內(nèi)涵，不是小切口大切口，

28、只要有微創(chuàng)理念的應(yīng)用，也是微創(chuàng),,不同理念的實(shí)際應(yīng)用,簡(jiǎn)單骨干、干骺端骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可用AO技術(shù)復(fù)雜骨干、干骺端骨折、骨質(zhì)疏松性骨折橋接固定骨質(zhì)疏松性骨折也可用AOBO的實(shí)質(zhì)是對(duì)AO的改良核心：將醫(yī)源性損傷降到最低限度,,各種內(nèi)固定方式…,…一個(gè)共同的特點(diǎn),…骨折加壓固定,提問,使用螺釘數(shù):一例,股骨全長(zhǎng)7枚螺釘。LISS遠(yuǎn)端一般用3枚.何時(shí)開始活動(dòng)取鋼板：”取不出來”? 特殊工具：反螺紋取釘器自鉆自攻螺釘126