鎖定加壓鋼板的臨

1、鎖定鋼板的臨床應(yīng)用,,鎖定鋼板有何利弊？鎖定鋼板的適應(yīng)癥與禁忌癥如何？如何有效地使用鎖定鋼板？如何避免鎖定鋼板固定失敗？,什么是鎖定鋼板？,任何能夠擰入角度固定/角度穩(wěn)定的螺釘或栓的鋼板實(shí)質(zhì)上都是鎖定鋼板。,,傳統(tǒng)鋼板的缺陷,壓迫骨膜、影響骨折端血液供應(yīng)。,傳統(tǒng)鋼板的缺陷,I期復(fù)位的丟失,傳統(tǒng)鋼板的缺陷,II期復(fù)位的丟失,鎖定鋼板優(yōu)點(diǎn),I期復(fù)位的維持應(yīng)力作用下的穩(wěn)定性骨血液供應(yīng),下列骨折尤其有效,骨質(zhì)疏松骨折粉碎雙髁骨折或任何高度

2、不穩(wěn)定的骨折，,鎖定鋼板缺點(diǎn),無(wú)法完成骨折塊間的加壓固定。無(wú)法完成骨折的復(fù)位。螺釘無(wú)法自由變換角度。價(jià)格昂貴。,不能改善復(fù)位不能促進(jìn)復(fù)位不良的骨折愈合,,堅(jiān)固的鋼板+牢固螺釘+骨折端分離,適應(yīng)癥,大多數(shù)手術(shù)治療的骨折并不需要行鎖定鋼板固定。只要遵循骨科手術(shù)原則，大多數(shù)骨折都能夠通過(guò)傳統(tǒng)鋼板或髓內(nèi)釘?shù)氖侄潍@得愈合。有些特殊類型骨折易于發(fā)生復(fù)位丟失、鋼板或螺釘斷裂以及隨之而來(lái)的骨不愈合。包括關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折、關(guān)節(jié)周圍短小骨塊骨折以及骨

3、質(zhì)疏松骨折。此類骨折都是鎖定鋼板的適應(yīng)癥。,固定原則,加壓原則 骨質(zhì)疏松的骨干骨折 中和原則 骨質(zhì)疏松的骨干骨折 橋接原則 粉碎的骨干或關(guān)節(jié)外干骺端骨折 結(jié)合原則 粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)干骺端骨折,鋼板接骨術(shù)不同技術(shù)的特別適應(yīng)癥,,,鎖定頭螺釘不能提供折塊間加壓。使用加壓裝置或者在“混合孔” 打入普通螺釘獲得加壓（先打拉力螺釘，然后打鎖定釘）。鎖定鋼板固定骨折

4、的經(jīng)典和理想的適應(yīng)癥： 橋接原則和聯(lián)合原則，適用于粉碎程度較重的骨折——年輕患者的高能量骨折或老年患者的骨質(zhì)疏松骨折。,,,橋接原則,典型方式：經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定（MIPO或MIPPO技術(shù)） 間接復(fù)位技術(shù) 對(duì)充分的橋接鋼板固定而言，應(yīng)該在骨折端附近空出3-4個(gè)螺釘孔,聯(lián)合原則,在一塊鋼板上聯(lián)合使用加壓和橋接兩個(gè)生物力學(xué)原則——鎖定加壓鋼板（LCP）在骨折的一個(gè)節(jié)段是簡(jiǎn)單骨折，而在另一節(jié)段是粉碎骨折（例如干骺

5、端、骨干粉碎骨折）。只有允許同時(shí)放置鎖定頭螺釘以及普通螺釘?shù)匿摪宀拍軕?yīng)用聯(lián)合原則。,鎖定加壓接骨板LCP系統(tǒng)螺釘孔螺釘孔由兩部分組成A.帶有錐形螺紋的螺釘孔B.動(dòng)力加壓?jiǎn)挝宦葆斂?組合使用,如果已經(jīng)使用標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘固定接骨板(如1)，那么擰人鎖定螺絲釘將非常容易(如2)。,組合使用,如果已經(jīng)使用鎖定螺絲釘固定接骨板和骨塊(如1)，除非擰松、再擰緊鎖定螺絲釘(LHS)，否則不推薦在相同的骨塊上擰人標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘(如2)。,動(dòng)力加壓,一旦

6、干骺端骨折塊被帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)固定，在鎖定加壓接骨 板LCP組合的動(dòng)力加壓孔內(nèi)擰人標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘便能達(dá)到骨折塊間的加壓固定。,禁忌癥,典型禁忌癥：需要骨折塊間加壓的簡(jiǎn)單骨折。采用微創(chuàng)技術(shù)治療經(jīng)皮放置鎖定鋼板治療簡(jiǎn)單骨折也是禁忌癥之一。間接復(fù)位和鎖定鋼板固定也不適于移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。價(jià)格昂貴，相對(duì)禁忌癥是傳統(tǒng)鋼板就能進(jìn)行滿意固定的骨折。,要點(diǎn),螺釘放置的順序、鋼板的長(zhǎng)度和位置以及手術(shù)入路對(duì)于手術(shù)成功都至關(guān)重要。正確擺放患者的

7、體位。 復(fù)位鉗經(jīng)皮復(fù)位長(zhǎng)骨和關(guān)節(jié)周圍骨塊。傳統(tǒng)螺釘把骨端拉向鋼板來(lái)保持骨折端臨時(shí)復(fù)位。,復(fù)位,,陷阱,螺釘與鎖定孔之間按有大于5度的成角就會(huì)最終導(dǎo)致螺釘固定失敗。動(dòng)力加壓孔是聯(lián)合鎖定鋼板上最薄弱的部位。當(dāng)局部應(yīng)力集中增加或張力增加時(shí)，鋼板斷裂也發(fā)生在此。鎖定鋼板的螺釘-鋼板鎖定螺孔界面是其最堅(jiān)固的部分。然而鎖定螺釘頭在骨折長(zhǎng)期不穩(wěn)定以及旋轉(zhuǎn)力導(dǎo)致的張力作用下也可發(fā)生斷裂。,,,雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘,鎖定鋼板可使用雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘。

8、總原則是：在微創(chuàng)鎖定鋼板中使用的自攻或自鉆螺釘（比如LISS），應(yīng)該統(tǒng)一用單皮質(zhì)方式進(jìn)行固定。單皮質(zhì)自攻螺釘?shù)囊粋€(gè)缺點(diǎn)長(zhǎng)度不足。而如果單皮質(zhì)非自鉆螺釘稍微長(zhǎng)一些就會(huì)頂?shù)綄?duì)側(cè)皮質(zhì)，從而破壞本側(cè)的骨螺紋。,雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘,單皮質(zhì)鎖定螺釘=雙皮質(zhì)傳統(tǒng)螺釘= 70%雙皮質(zhì)鎖定螺釘。在決定使用單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)螺釘時(shí)，必須考慮兩種因素： 一、皮質(zhì)骨的質(zhì)量如何； 二、作用于骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的大小。干骺端或骨質(zhì)疏松骨內(nèi)，此時(shí)就

9、必須使用雙皮質(zhì)螺釘進(jìn)行固定以獲得足夠的工作長(zhǎng)度。,,,雙皮質(zhì)螺釘,雙皮質(zhì)固定骨質(zhì)疏松正常骨質(zhì)量的干骺端骨折易于受到較大旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用的骨折，例如肱骨干骨折。,單皮質(zhì)螺釘,單皮質(zhì)螺釘?shù)奈ㄒ缓锰幨遣槐卮┩笇?duì)側(cè)骨皮質(zhì)及骨膜，而這對(duì)于骨折愈合的促進(jìn)作用如何還存在著廣泛爭(zhēng)議。單皮質(zhì)螺釘?shù)膭偠纫跤陔p皮質(zhì)螺釘。單皮質(zhì)螺釘適于固定關(guān)節(jié)周圍骨折時(shí)螺釘朝向關(guān)節(jié)面的情況，例如肱骨近端骨折。,注意,骨髓腔細(xì)小時(shí)應(yīng)避免螺釘尖端損傷近端皮質(zhì)的骨螺紋。如果

10、螺釘尖端接觸骨皮質(zhì)，螺釘會(huì)毀壞骨螺紋。如果發(fā)生類似情況，應(yīng)更換為雙皮質(zhì)自攻螺釘至少在對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)獲得把持力。,,長(zhǎng)骨軸線與鋼板對(duì)線不良,,長(zhǎng)骨軸線與鋼板對(duì)線不良,短螺釘并沒(méi)有獲得把持力。打入長(zhǎng)自攻螺釘或改變角度打入標(biāo)準(zhǔn)螺釘。在手術(shù)的早期階段發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。,長(zhǎng)骨軸線與鋼板對(duì)線不良,鋼板的長(zhǎng)度,骨折的類型和所使用內(nèi)固定的力學(xué)原理,,鋼板的長(zhǎng)度,區(qū)分鋼板的三個(gè)部分：最緊靠骨折端的兩顆螺釘間的中間部分，獲得植入物把持力的近端部分和遠(yuǎn)端部分。鋼板的

11、長(zhǎng)度和螺釘?shù)奈恢糜绊戜摪搴吐葆敱旧硭艿膽?yīng)力?？缭焦钦鄣闹虚g部分的局部力學(xué)環(huán)境決定骨折生物學(xué)反應(yīng)。,鋼板跨越比和鋼板螺釘密度,鋼板跨越比是鋼板長(zhǎng)度與骨折長(zhǎng)度的比值。在粉碎性骨折中應(yīng)大于2-3，對(duì)于簡(jiǎn)單骨折應(yīng)大于8-9。鋼板螺釘密度是打入鋼板的螺釘數(shù)于螺釘孔的比值。推薦該值小于0.5-0.4，即少于一半的螺釘孔打入螺釘 。,,鋼板跨越比達(dá)到3。鋼板螺釘密度為0.43,螺釘數(shù),單純從力學(xué)觀點(diǎn)考慮，兩個(gè)骨折端各2顆單皮質(zhì)骨螺釘是保證系統(tǒng)穩(wěn)

12、定的最低要求對(duì)于大部分骨折和從安全角度考慮，推薦最少使用3顆螺釘。固定骨骺端或干骺端骨折時(shí)，使用干骺端鋼板獲得把持力的平衡固定。,聯(lián)合技術(shù)中打入螺釘?shù)捻樞?當(dāng)作為加壓鋼板使用時(shí)，應(yīng)首先在鋼板中段將標(biāo)準(zhǔn)螺釘置于偏心位以獲得骨折端的加壓。作為改進(jìn)，可以再骨折的一端打入1到2顆鎖定螺釘，再在骨折另一端打入一顆偏心位螺釘以獲得加壓，或者使用張力帶原則。如此用鎖定螺釘完整接骨術(shù)。,鋼板作為內(nèi)固定物的生物學(xué)原則,,鋼板長(zhǎng)度對(duì)螺釘應(yīng)力的作用,夾板

13、越長(zhǎng)，由于螺釘作用的杠桿力臂的延長(zhǎng)，作用于螺釘?shù)陌纬鰬?yīng)力越小。因此，從力學(xué)觀點(diǎn)考慮應(yīng)使用盡量長(zhǎng)的鋼板。使用帶鎖定螺釘?shù)腖CP作為內(nèi)固定物，螺釘主要承受彎曲應(yīng)力而非拔出應(yīng)力。,鋼板長(zhǎng)度對(duì)螺釘應(yīng)力的作用,鋼板長(zhǎng)度和螺釘位置對(duì)鋼板應(yīng)力的影響,在一短小的骨折塊上鋼板受到彎曲應(yīng)力將增加內(nèi)植物的局部應(yīng)變。而在一塊較長(zhǎng)骨折塊上鋼板受到彎曲應(yīng)力局部應(yīng)變將會(huì)降低，從而對(duì)內(nèi)植物的疲勞失效產(chǎn)生保護(hù)作用,鋼板長(zhǎng)度和螺釘位置對(duì)鋼板應(yīng)力的影響,加壓鋼板由骨和鋼板來(lái)

14、分擔(dān)應(yīng)力，中間的兩顆螺釘應(yīng)在盡可能靠近骨折線位置打入，且周邊螺釘打入鋼板末端。對(duì)于骨干粉碎性骨折以非滑動(dòng)夾板技術(shù)給予內(nèi)固定，骨折線兩端的兩個(gè)螺釘應(yīng)保持較長(zhǎng)的距離以使鋼板和骨折間軟組織獲得較長(zhǎng)的長(zhǎng)度和較低的彈性變形。,,鋼板長(zhǎng)度對(duì)骨折愈合的影響,當(dāng)應(yīng)力導(dǎo)致夾板不可恢復(fù)性形變時(shí)，骨折塊會(huì)持久移位。內(nèi)植物的彈性形變處于該種情況下稱為不穩(wěn)定性固定。某些彈性固定最重要的機(jī)理是觸發(fā)和誘導(dǎo)骨痂，持續(xù)的低組織應(yīng)變使肉芽組織安全的分化為骨痂。,直的和

15、彎曲的內(nèi)固定器（LCP的塑型）,鋼板固定簡(jiǎn)單或粉碎骨折的規(guī)則,,總結(jié),為骨質(zhì)疏松骨折、粉碎骨折及關(guān)節(jié)周圍骨折提供更穩(wěn)定的固定。推動(dòng)了微創(chuàng)骨折固定技術(shù)的應(yīng)用，例如橋接鋼板以及經(jīng)皮骨折固定術(shù)。鎖定鋼板的應(yīng)用在某種程度上要比傳統(tǒng)鋼板更難：間接復(fù)位、鋼板長(zhǎng)度等。盡管需要掌握這些技術(shù)，由于骨質(zhì)疏松骨折以及從嚴(yán)重創(chuàng)傷的發(fā)生率的不斷提高，鎖定鋼板的使用還是在不斷增加。有生物力學(xué)以及動(dòng)物試驗(yàn)的結(jié)果支持，但還沒(méi)有試驗(yàn)證實(shí)鎖定鋼板固定的遠(yuǎn)期優(yōu)勢(shì)。