護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、關(guān)鍵工作流程

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、關(guān)鍵工作流程、,安化縣人民醫(yī)院龍文平二0一三年一月,優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作,優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作剪影,優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作剪影,優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作是衛(wèi)生部當(dāng)前的醫(yī)改重點(diǎn)工作之一，是醫(yī)改的敲門磚。主題：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)；要求：貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)。,一、優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作要達(dá)到目的,患者滿意政府滿意社會(huì)滿意醫(yī)生滿意護(hù)士滿意醫(yī)院滿意,二、開展的活動(dòng),2010年的“136工程”系列活動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理 “院幫院”活動(dòng)全國(guó)

2、性優(yōu)質(zhì)護(hù)理臨床技能大賽,三、出臺(tái)的指導(dǎo)性文件,《分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作的改進(jìn)意見》《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)“基礎(chǔ)護(hù)理工作”三個(gè)文件》《 臨床護(hù)理實(shí)踐指南》,四、具體要求要做的工作,十六大項(xiàng)，概括起來(lái)大概為以下幾個(gè)內(nèi)容：責(zé)任制護(hù)理，要求人人負(fù)責(zé)病人優(yōu)質(zhì)服務(wù)（承諾等級(jí)護(hù)理服務(wù)，人性化服務(wù)，回訪服務(wù)）滿意度調(diào)查，第三方調(diào)查醫(yī)院的支持系統(tǒng)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬,我院開展的優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作,1、施行責(zé)任制整體護(hù)理,改變派班模式

3、：APN排班，減少交班次數(shù)。 分組制，設(shè)小組長(zhǎng)，每科2~3個(gè)小組長(zhǎng)，小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本組病人的質(zhì)控工作。每個(gè)護(hù)士均管一定的病人，對(duì)病人全權(quán)負(fù)責(zé)。所管病人數(shù)為8—10人。中午和晚上當(dāng)班護(hù)士分組管理病人。,2、優(yōu)質(zhì)服務(wù),公開承諾等級(jí)護(hù)理服務(wù)人性化服務(wù)回訪服務(wù),公開承諾等級(jí)護(hù)理服務(wù),每個(gè)科室均須向社會(huì)公開承諾等級(jí)護(hù)理內(nèi)容，接受社會(huì)及患者的監(jiān)督。由于現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境特殊，醫(yī)患關(guān)系緊張，我們的承諾有兩種方式：對(duì)外公開：我們稍為籠統(tǒng)一點(diǎn)；對(duì)內(nèi)

4、，我們按衛(wèi)生部的要求嚴(yán)格規(guī)范各項(xiàng)工作制度，納入督查和考核范圍。,人性化服務(wù),3H護(hù)理服務(wù)模式：賓館式、醫(yī)院人本式（六個(gè)一）、家庭式護(hù)理服務(wù)加強(qiáng)危重病人的基礎(chǔ)護(hù)理：三短、四無(wú)、五到床頭、六潔 便民措施：針線包、茶水桶、一次性杯子、微波爐等。,回訪服務(wù),對(duì)危重病人及一級(jí)護(hù)理病人進(jìn)行回訪服務(wù),3、滿意度調(diào)查,護(hù)理部定期對(duì)試點(diǎn)病房進(jìn)行患者滿意度調(diào)查：（第三方調(diào)查） 調(diào)查結(jié)果在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上通報(bào)，全院排名，并進(jìn)行分析、整改與獎(jiǎng)懲，同時(shí)交

5、院長(zhǎng)、書記審閱?？剖覞M意度調(diào)查 各科室每個(gè)月施行2—3次滿意度調(diào)查，調(diào)查結(jié)果出榜，獎(jiǎng) 勵(lì)。,4、醫(yī)院的支持系統(tǒng),消毒供應(yīng)中心下收下送衛(wèi)生員送標(biāo)本保管室送物品護(hù)理用品的添置等等,5、多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬,護(hù)理費(fèi)提成 小組長(zhǎng)津貼 P班津貼 滿意度獎(jiǎng)感謝信獎(jiǎng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理名星獎(jiǎng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理優(yōu)勝單元獎(jiǎng),深入、持久地開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作,1、做實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，做精?？谱o(hù)理2、做好一個(gè)優(yōu)秀的責(zé)任護(hù)士3、持續(xù)提高患者滿意度4、持續(xù)改進(jìn)

6、護(hù)理質(zhì)量 分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則 基礎(chǔ)護(hù)理工作流程 臨床護(hù)理實(shí)踐指南 各科護(hù)理常規(guī) 進(jìn)行督查、考核 4、 改進(jìn)探討及績(jī)效工資考核方法,希望……,人人都關(guān)注優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作。大家都來(lái)參與優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作。病人都認(rèn)可“我”的護(hù)理工作最滿意的。醫(yī)生稱贊“我”是好護(hù)士。醫(yī)院關(guān)注“我”的成長(zhǎng)。（愿意招聘我或是送我去深造）優(yōu)質(zhì)護(hù)理名星就是“我”。,,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)

7、案,一、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的概念：,通俗地講：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)就是我們平時(shí)護(hù)理工作中經(jīng)常遇到或是有高度可能發(fā)生的有安全隱患、引發(fā)醫(yī)患糾紛的問(wèn)題。,二、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)：,處理得當(dāng)：1、大部份是可以預(yù)防的；2、可將損失減小到最小程度；3、可能沒有后果。處理不當(dāng)： 可能發(fā)生嚴(yán)重的安全后果。,三、學(xué)習(xí)和掌握護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案的目的,識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)從而達(dá)到規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，確保安全的目的。,四、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案范疇,1、省標(biāo)規(guī)定10個(gè)，屬于常見、

8、高發(fā)、需重點(diǎn)掌握的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案2、常見急性事件應(yīng)急預(yù)案,1、《省標(biāo)》規(guī)定的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案范疇,（1） 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案（2） 藥物過(guò)敏應(yīng)急預(yù)案（3） 導(dǎo)管脫落應(yīng)急預(yù)案（4） 跌倒應(yīng)急預(yù)案（5） 壓瘡應(yīng)急預(yù)案（6） 燙傷應(yīng)急預(yù)案（7） 窒息應(yīng)急方案（8） 自殺應(yīng)急預(yù)案（9） 走失應(yīng)急預(yù)案（10） 針刺傷應(yīng)急預(yù)案,（五）、常見急性事件應(yīng)急預(yù)案,輸液反應(yīng)輸血反應(yīng)空氣栓塞藥液外滲病情變化躁動(dòng)呼吸心跳驟停,火災(zāi)

9、停電停水 泛水、打架、醉灑、鬧事急性肺水腫等等……,《省標(biāo)》預(yù)案一：,突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案,突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案,《護(hù)士條例》護(hù)士的義務(wù)第十九條規(guī)定：護(hù)士必須服從分配，參與各種緊急救護(hù)。處理程序護(hù)士接到參與緊急救護(hù)通知后(必須無(wú)條件服從)→了解突發(fā)事件的情況→參加醫(yī)院組織的應(yīng)急搶救隊(duì)→準(zhǔn)備急救用品，待命（手機(jī)隨時(shí)保持通暢，不得借故推諉）→現(xiàn)場(chǎng)參加緊急救護(hù)→反饋匯報(bào)救護(hù)工作。要點(diǎn)就是：做好準(zhǔn)備、隨時(shí)待命，積極救護(hù)

10、,不得借故推諉。,《省標(biāo)》預(yù)案二：,藥物過(guò)敏性休克應(yīng)急預(yù)案,1、識(shí)別：,青霉素過(guò)敏有速發(fā)反應(yīng)、遲發(fā)反應(yīng)兩種： （1）速發(fā)反應(yīng)：在做皮試或注射后數(shù)秒鐘和數(shù)分鐘即出現(xiàn)全身過(guò)敏反應(yīng)，有時(shí)呈閃電式發(fā)生。表現(xiàn)有胸悶、心悸、口舌發(fā)麻、氣短、呼吸困難、紫紺、面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓急劇下降。繼而神志喪失，大小便失禁、昏迷、抽搐等表現(xiàn)。 （2）遲發(fā)反應(yīng)：注射后數(shù)小時(shí)或3天后才出現(xiàn)紅疹等。偶有于用藥后數(shù)日突然發(fā)生過(guò)敏性休克者。,2.

11、防范措施,（1）用藥前詳細(xì)詢問(wèn)患者藥物過(guò)敏史、家族史、用藥史，已知對(duì)某種藥物過(guò)敏的患者，應(yīng)禁用該藥物（TAT行脫敏注射）。（2）正確實(shí)施藥物過(guò)敏試驗(yàn)。（皮試劑量要準(zhǔn)確，正確配置）,（3）過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，報(bào)告醫(yī)生，并在床頭卡、醫(yī)囑單、病歷夾、三測(cè)單、治療卡、入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單上注明過(guò)敏藥物名稱，床尾（或床頭）掛醒目的過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性藥物標(biāo)志，告知患者或其家屬。（4）嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，用藥過(guò)程中密切觀察藥物反應(yīng)，警惕遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生

12、。,3.處理措施,（1）一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，應(yīng)立即停藥，就地?fù)尵取＃?）將患者立即平臥。保持氣道暢通并吸氧，做好氣管插管或切開的準(zhǔn)備工作。,（3）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥物(多巴胺、間羥胺等)、抗組胺類藥物等，并記錄。（4）發(fā)生呼吸、心臟驟停時(shí)應(yīng)立即行胸外心臟按壓術(shù)，同時(shí)施行人工呼吸。,,（5）密切觀察并記錄患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖?；颊呶疵撾x危險(xiǎn)期，不宜搬動(dòng)。（6）

13、6小時(shí)內(nèi)完善搶救記錄。（7）做好患者和家屬的安撫工作。,4.應(yīng)急程序,發(fā)生過(guò)敏性休克→立即停藥，就地?fù)尵取脚P→報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→保持呼吸道通暢，維持有效通氣→遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素→建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥，采取搶救措施→補(bǔ)充血容量，維持循環(huán)→解除支氣管痙攣→心跳驟停時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)→密切觀察病情變化→做好護(hù)理記錄→安撫患者及家屬→交代患者及家屬今后避免使用該藥物。,《省標(biāo)》預(yù)案三：,導(dǎo)管脫落應(yīng)急預(yù)案,1、識(shí)別脫落管道,（1）傷口引

14、流管（2）胸腔閉式引流管（3）“T”管（4）胃管（5）導(dǎo)尿管（6）氣管導(dǎo)管（7）自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）導(dǎo)管（8）PICC管/深靜脈置管,2.防范措施,（1）所有管道都必須妥善固定好，由置管者做好標(biāo)記，詳細(xì)記錄管道名稱、留置時(shí)間、部位、長(zhǎng)度；觀察和記錄引流管引流液的性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。（2）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，加強(qiáng)對(duì)高?；颊撸ㄈ缫庾R(shí)障礙、躁動(dòng)、有拔管史、依從性差的患者）的觀察及重點(diǎn)時(shí)段（中、晚夜班和交接班時(shí)段）的交

15、接。,（3）做好患者及家屬的健康宣教，提高其防范意識(shí)及管道自護(hù)能力。（4）嚴(yán)守操作規(guī)程，治療護(hù)理中動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落。（5）提高防導(dǎo)管脫出移位的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：如PICC的置管，穿刺時(shí)盡量避開肘窩；應(yīng)以透明敷料固定體外導(dǎo)管，以保證導(dǎo)管固定牢固，也可使用固定翼加強(qiáng)導(dǎo)管固定；更換敷料時(shí)，自下而上去除敷料，避免將導(dǎo)管帶出體外。,3.處理措施,根據(jù)脫落的導(dǎo)管不同，采取相應(yīng)的措施，查找原因，防止再次脫管，做好護(hù)理記錄和交接班。（

16、1）傷口引流管：馬上報(bào)告醫(yī)生，將脫出的引流管交醫(yī)生查看有無(wú)斷裂在體內(nèi)，觀察傷口滲出情況；需要再次置管時(shí)，協(xié)助醫(yī)生做好相關(guān)準(zhǔn)備。（2）胸腔閉式引流管：引流管與引流瓶連接處脫落或引流瓶損壞，立即夾閉引流管并更換引流裝置；引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，通知醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生處理。,,（3）“T”管：報(bào)告醫(yī)生，密切觀察腹痛情況，告知患者暫禁食禁飲，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行膽道鏡下重新插管。（4）胃管：觀察患者呼吸狀況，有否呼吸道窒息的表現(xiàn)；

17、觀察患者腹脹情況；需要再次置管時(shí)，協(xié)助醫(yī)生做好相關(guān)準(zhǔn)備。,,（5）導(dǎo)尿管：觀察患者尿道口有無(wú)損傷及滲出；評(píng)估患者尿量及膀胱是否充盈；評(píng)估患者是否能自行排尿，必要時(shí)遵醫(yī)囑重新置管。（6）氣管導(dǎo)管：對(duì)氣管切開患者立即用止血鉗撐開氣管切開口，確保氣道通暢，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予緊急處理。,（7）自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）導(dǎo)管：立即檢查導(dǎo)管末端是否完整，報(bào)告經(jīng)管醫(yī)生及麻醉師進(jìn)行處理，密切觀察病情及生命體征變化。,,（8）PICC管/深靜脈置管①導(dǎo)管與

18、輸液裝置脫落：用無(wú)菌注射器抽回血，觀察導(dǎo)管是否堵塞，如果堵塞，立即用肝素鈉液/尿激酶通管，無(wú)法疏通則考慮拔管；如果導(dǎo)管通暢，立即用生理鹽水沖管，保持通暢，更換輸液裝置。②導(dǎo)管部分脫出：觀察導(dǎo)管脫出的長(zhǎng)度，用無(wú)菌注射器抽回血，如果無(wú)回血，用肝素鈉液或尿激酶通管，如導(dǎo)管不能再通則拔管；如果有回血，用生理鹽水沖管，保持通暢；重新固定，嚴(yán)禁將脫出的導(dǎo)管回送。,③導(dǎo)管完全脫出：測(cè)量導(dǎo)管的長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無(wú)損傷或斷裂；評(píng)估穿刺部位是否有血腫及滲血

19、，用無(wú)菌棉簽壓迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺點(diǎn)，用無(wú)菌敷貼覆蓋；評(píng)估滲出液的性狀、量；報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)需要協(xié)助重新置管。④導(dǎo)管斷裂：如為體外部分?jǐn)嗔?，可修?fù)導(dǎo)管或拔管；如為體內(nèi)部分?jǐn)嗔?，?yīng)立即用止血帶扎于上臂；如導(dǎo)管尖端已飄移至心室，應(yīng)制動(dòng)患者，在X線透視下確定導(dǎo)管位置，以介入手術(shù)取出導(dǎo)管。,4.應(yīng)急程序,發(fā)生脫管→應(yīng)急處理并立即報(bào)告醫(yī)生→協(xié)助醫(yī)生處理，必要時(shí)重新置管→密切觀察病情變化→查找原因、防止再次脫管→做好記錄及交接班。,《

20、省標(biāo)》預(yù)案四：,跌倒應(yīng)急預(yù)案,1、識(shí)別,受傷程度如摔傷頭部，是否出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況是否有骨折或肌肉、韌帶損傷皮膚出現(xiàn)瘀斑有傷口或者出血較多孕婦發(fā)生跌倒,2.防范措施,（1）保持病房設(shè)施完好，定期檢查病房設(shè)施，病房環(huán)境光線充足，地面平坦干燥，要有防滑警示牌。（2）完善住院患者的評(píng)估，識(shí)別高危跌倒的患者并予以重點(diǎn)防范。做好健康宣教，增強(qiáng)患者及家屬的防范意識(shí)。（3）對(duì)服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的患者，在其未完全清醒時(shí)，不要下床活

21、動(dòng)；服用降糖、降壓等藥物的患者，應(yīng)注意觀察用藥后的反應(yīng)，預(yù)防跌倒。,,（4）對(duì)于躁動(dòng)不安、神志不清、年老體弱、嬰幼兒以及運(yùn)動(dòng)障礙等易發(fā)生墜床的患者，應(yīng)予護(hù)欄等保護(hù)裝置，并對(duì)照顧者給予相關(guān)指導(dǎo)。（5）長(zhǎng)期臥床、產(chǎn)后、術(shù)后第一次小便時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)在床上小便，確實(shí)需要起床小便，應(yīng)有人在床旁守護(hù)，并指導(dǎo)患者起床時(shí)正確姿勢(shì)，防止因體位性低血壓或體質(zhì)虛弱而致跌倒。,3.處理措施,（1）當(dāng)患者突然跌倒時(shí)，護(hù)士立即到患者身邊，檢查患者跌傷情況：判斷患者的

22、神志、受傷部位、傷情、全身狀況等，并初步判斷摔傷原因或病因，報(bào)告醫(yī)生。（2）疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)摔傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，將患者抬至病床；協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查和處理。,,（3）患者頭部摔傷，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即將患者輕抬至病床，嚴(yán)密觀察病情變化，注意神志、瞳孔、及生命體征的變化，報(bào)告醫(yī)生，迅速采取相應(yīng)的急救措施。（4）受傷程度較輕者，可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，

23、并測(cè)量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。,,（5）對(duì)于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用碘伏或0.1%新潔爾滅清洗傷口后，以無(wú)菌敷料包扎；出血較多或有傷口者先用無(wú)菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合，并遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素。,（6）孕婦發(fā)生跌倒，應(yīng)觀察和記錄有無(wú)陰道流血、流水和宮縮，早期發(fā)現(xiàn)和處理流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝等。（7）加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察病情變化并記錄。（8）了解患者跌倒時(shí)的情形，分析跌倒

24、的原因，向患者做宣教指導(dǎo)，提高患者的自我防范意識(shí)。,4.應(yīng)急程序,患者跌倒→評(píng)估傷情→報(bào)告醫(yī)生→將患者抬至病床→進(jìn)行必要檢查→嚴(yán)密觀察病情變化→對(duì)癥處理→加強(qiáng)巡視并記錄→認(rèn)真交班→強(qiáng)化健康教育。,《省標(biāo)》預(yù)案五：,壓瘡防范與處理預(yù)案,1、識(shí)別,第Ⅰ期：皮膚完整、發(fā)紅。臨床表現(xiàn)：局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑第Ⅱ期：表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。臨床表現(xiàn)：疼痛、水皰或破皮。,第Ⅲ期：表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜

25、及肌肉層。臨床表現(xiàn)：有不規(guī)則的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無(wú)痛感。,第Ⅳ期：全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。臨床表現(xiàn)：肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管，滲出液較多。,2.防范措施,（1）對(duì)高?；颊哌M(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，針對(duì)性地做好勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理、勤檢查，做好交接班。（2）難免壓瘡患者應(yīng)填寫難免壓瘡申報(bào)表，護(hù)理部指定專人予以監(jiān)測(cè)、追蹤、指導(dǎo)。對(duì)疑難或愈

26、合不佳者組織護(hù)理會(huì)診。,（3）保持床單位清潔、干燥、平整。保持會(huì)陰部清潔，大便失禁者應(yīng)注意保護(hù)肛周皮膚。（4）定時(shí)更換體位，2～3小時(shí)翻身1次，按摩骨隆突處或受壓部位。,,（5）癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用氣墊床，骨隆突處可貼減壓貼。（6）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。,3.處理措施,避免局部繼續(xù)受壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。按壓瘡的不同程度采取不同的處理措施： 第Ⅰ期：皮膚完整、發(fā)紅。 避免繼續(xù)受壓，增加翻身

27、次數(shù)，減少局部刺激，禁按摩，避免摩擦。可局部使用減壓貼等。,,第Ⅱ期：表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。①避免局部繼續(xù)受壓，定時(shí)更換體位，使用氣墊床。②妥善處理創(chuàng)面，預(yù)防感染。③促進(jìn)上皮組織修復(fù)。,第Ⅲ期：表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。 根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行換藥，保持局部清潔，必要時(shí)清創(chuàng)。,第Ⅳ期：全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。換藥、清創(chuàng)，去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，必要時(shí)手

28、術(shù)治療。,4.處理程序,評(píng)估壓瘡高危患者→完善防范措施→發(fā)生壓瘡，分期處理（第Ⅰ期：防止繼續(xù)受壓；第Ⅱ期：正確處理水皰、防止感染；第Ⅲ期：換藥、必要時(shí)清創(chuàng)；第Ⅳ期：徹底清創(chuàng)、換藥）→做好各種記錄→認(rèn)真交接班。,《省標(biāo)》預(yù)案六：,燙傷應(yīng)急預(yù)案,1、識(shí)別,電器灼傷保暖引起的燙傷 使用熱水設(shè)施引起的燙傷 新生兒燙傷燒傷,評(píng)估燙傷程度、面積,程度： Ⅰ度燙傷：皮膚變紅，刺痛感。 Ⅱ度燙傷：患處產(chǎn)生水泡、劇痛。

29、 Ⅲ度燙傷：壞死性，皮膚剝落。面積： 新九分法 手掌法,2.防范措施,（1）對(duì)住院患者進(jìn)行預(yù)防燙傷的教育與告知。（2）預(yù)防保暖引起的燙傷 熱水袋溫度：成人60℃；昏迷患者、嬰幼兒、老年人、術(shù)后麻醉未完全清醒和感覺遲鈍、末梢循環(huán)不良的患者，低于50℃。用厚毛巾包裹，不直接接觸皮膚，經(jīng)常查看熱水袋的位置及蓋子是否擰緊。教會(huì)患者和家屬正確使用熱水袋。,,（3）預(yù)防新生兒燙傷 新生兒嚴(yán)禁直接使用熱水

30、袋復(fù)溫；為新生兒沐浴時(shí)必須經(jīng)過(guò)第二次試溫，嚴(yán)禁戴手套為新生兒淋浴；如因消毒隔離需要必須戴手套操作，只能選擇盆浴，并測(cè)好水溫后方可進(jìn)行操作。,（4）預(yù)防電器灼傷 安全使用各類醫(yī)療電器，防止因局部潮濕（汗水、血液等）導(dǎo)致局部電灼傷。使用溫療儀時(shí)，護(hù)士熟練掌握正確的使用方法，告知患者和家屬不隨意調(diào)節(jié)儀器。對(duì)接受熱療的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)溫度的變化，觀察治療部位的局部情況。,（5）教會(huì)患者和家屬正確使用熱水設(shè)施 調(diào)節(jié)水溫時(shí)，先開冷水開關(guān)，再開熱水

31、開關(guān)；使用完畢，先關(guān)熱水開關(guān)，再關(guān)冷水開關(guān)。開水瓶放在固定且不易觸碰的地方，強(qiáng)化對(duì)兒童和老人的安全宣教，有熱水、開水及防止?fàn)C傷的標(biāo)識(shí)。,3.處理措施,（1）首先脫離熱源，立即用冷水沖洗燙傷部位或?qū)?chuàng)面浸入潔凈的水中浸泡20～30分鐘，特殊部位可用冷敷。,（2）配合醫(yī)生根據(jù)燙傷程度、面積大小給予適當(dāng)處理。Ⅰ度燙傷：皮膚變紅，刺痛感。 用外用鹽水清潔創(chuàng)面，外涂燙傷藥膏。,Ⅱ度燙傷：患處產(chǎn)生水泡。 正確處理水泡：保護(hù)小水泡勿破損

32、，大水泡可低位刺破放出水泡液；已破的水泡或污染較重者，應(yīng)徹底消毒、清洗創(chuàng)面，外敷燒傷油紗布。做好健康宣教。,Ⅲ度燙傷：壞死性，皮膚剝落。 應(yīng)請(qǐng)燒傷科醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面處理、指導(dǎo)治療。,（3）中、重度燙傷：應(yīng)立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸液抗休克，密切觀察病情變化，待休克好轉(zhuǎn)醫(yī)生將行清創(chuàng)術(shù)。,（4）遵醫(yī)囑給予抗感染治療，常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。（5）查找原因，針對(duì)性采取整改措施，安慰患者并進(jìn)行健康教育，防止類似事件的再次發(fā)生。,4.應(yīng)急程

33、序,發(fā)生燙傷→立即脫離熱源→報(bào)告醫(yī)生→正確處理創(chuàng)面→遵醫(yī)囑用藥→尋找原因→及時(shí)整改。,《省標(biāo)》預(yù)案七,窒息應(yīng)急預(yù)案,1、識(shí)別,（1）誤吸（2）幼兒喉頭異物（3）咯血導(dǎo)致的窒息（4）頭頸部手術(shù)或氣管切開術(shù)后可因呼吸道被血塊、分泌物或異物堵塞、脫管，局部血腫壓迫氣道等導(dǎo)致窒息,2.防范措施,（1）評(píng)估誤吸的高危因素：意識(shí)障礙；吞咽、咳嗽反射障礙；嘔吐時(shí)嘔吐物不能及時(shí)有效排出；鼻飼管脫出或食物返流；頭頸部手術(shù)；氣管插管或氣管切開；小兒、

34、年老、體弱及進(jìn)食速度過(guò)快。,（2）對(duì)意識(shí)、吞咽、咳嗽障礙的患者，不可直接經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)留置胃管，管飼流汁。（3）妥善固定胃管，防止其移位、脫出。鼻飼時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。,（4）患者嘔吐時(shí)應(yīng)彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時(shí)為患者清理嘔吐物，保持口腔清潔。（5）不能自行排痰的患者，及時(shí)抽吸口鼻、氣道分泌物和痰液。,（6）指導(dǎo)患者及家屬選擇合適的食物，進(jìn)食速度宜慢，進(jìn)食過(guò)程中避免談笑、責(zé)罵、哭泣等情緒波動(dòng)。（7）指導(dǎo)患兒家屬選擇合適的玩具，體

35、積不宜過(guò)小。,3.處理措施,（1）誤吸：意識(shí)尚清醒的患者可采用立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)突出點(diǎn)頂住患者腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊6～10次(注意不要傷其肋骨)?；杳缘沟氐幕颊卟捎醚雠P位，搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊臍上部位。這樣沖擊上腹部，突然增大腹內(nèi)壓力，可以抬高膈肌，使氣道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出，使阻塞氣管的食物(或其他異物)上

36、移并被驅(qū)出。如果無(wú)效，隔幾秒鐘后，可重復(fù)操作一次。,（2）幼兒喉頭異物，現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)沉著冷靜，迅速抓住雙腳將其倒提，同時(shí)用空心掌擊拍其背部，如異物不能取出，應(yīng)緊急氣管切開或手術(shù)取異物。,（3）由于咯血導(dǎo)致的窒息應(yīng)立即有效解除呼吸道阻塞，清除氣道內(nèi)的血液，保持氣道通暢。若發(fā)現(xiàn)咯血過(guò)程中咯血突然減少或終止，患者煩躁、表情恐懼、紫紺等窒息先兆時(shí)應(yīng)立即用吸引器吸出咽喉及支氣管血塊。,（4）頭頸部手術(shù)或氣管切開術(shù)后可因呼吸道被血塊、分泌物或異物堵塞

37、、脫管，局部血腫壓迫氣道等致窒息，應(yīng)迅速報(bào)告醫(yī)生，針對(duì)不同情況協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。（喉頭水腫、氣管塌陷、出血壓迫等）,（5）呼吸困難者應(yīng)立即吸氧，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開術(shù)或呼吸機(jī)輔助呼吸。 （6）監(jiān)測(cè)患者病情變化，出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼吸心跳停止時(shí)，立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇搶救 （7）處理與搶救過(guò)程記錄于護(hù)理記錄單上并詳細(xì)交接班。,4.應(yīng)急程序,發(fā)生窒息→清理呼吸道→報(bào)告醫(yī)生→輸氧→監(jiān)測(cè)病情→心肺腦復(fù)蘇→護(hù)理記錄→交接病情。,《省

38、標(biāo)》預(yù)案八：,患者自殺應(yīng)急預(yù)案,1、識(shí)別,心情抑郁、情緒低落者自殺傾向患者 癌癥患者、精神異常患者、病情嚴(yán)重患者、無(wú)陪患者等,2.防范措施,（1）加強(qiáng)巡視，了解患者心理狀況，發(fā)現(xiàn)自殺傾向患者，應(yīng)予以心理疏導(dǎo)并及時(shí)報(bào)告經(jīng)管或值班醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，進(jìn)行重點(diǎn)交接班。（2）與家屬溝通，密切觀察患者心理狀況、情緒變化，與家屬共同做好患者心理護(hù)理，盡量減少不良刺激，并告知家屬需24小時(shí)陪護(hù)不得離開患者。,（3）檢查患者室內(nèi)環(huán)境、用物，對(duì)不安全

39、的器具和藥品應(yīng)代為收藏保管，必要時(shí)對(duì)患者給予針對(duì)性約束。,3.處理措施,（1）發(fā)現(xiàn)患者自殺，立即報(bào)告醫(yī)生同時(shí)趕往現(xiàn)場(chǎng)，判斷患者的情況，就地應(yīng)急搶救，配合醫(yī)療處理。（2）保護(hù)搶救現(xiàn)場(chǎng)，清理無(wú)關(guān)人員，減少不良影響。及時(shí)、逐級(jí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任、醫(yī)院總值班和保衛(wèi)科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科等。,,（3）保存自殺用具，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助公安部門調(diào)查取證。（4）做好家屬的安撫工作。（5）自殺死亡者做好尸體料理。,協(xié)同家屬整理床單位用物，如有貴重財(cái)物，需兩

40、人以上或與家屬共同清理患者遺物，交其家屬或交護(hù)士長(zhǎng)保存，貴重物品應(yīng)進(jìn)行交接簽字。,4.應(yīng)急程序,患者自殺→報(bào)告醫(yī)生→就地?fù)尵取鸺?jí)上報(bào)→安撫家屬→清理患者遺物→協(xié)助取證。,《省標(biāo)》預(yù)案九：,患者走失應(yīng)急預(yù)案,1、識(shí)別,入院告知有沒有施行病人遵醫(yī)行為走失危險(xiǎn)的重點(diǎn)患者（如精神、智能障礙者、無(wú)陪幼兒、老年患者、癌癥患者等）,2.防范措施,（1）做好入院告知：對(duì)新入院患者及家屬詳細(xì)介紹入院須知，強(qiáng)調(diào)住院期間不得外出，以免貽誤治療和檢查，

41、或因突發(fā)病情變化而導(dǎo)致嚴(yán)重后果；并要求患者或家屬在告知書上簽字并留下聯(lián)系電話和方法，入院告知書隨病歷資料存檔。,（2）告知患者遵守住院規(guī)章制度，落實(shí)外出需向經(jīng)管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假的規(guī)定。（外出風(fēng)險(xiǎn)告知書）,（3）加強(qiáng)對(duì)有走失危險(xiǎn)的重點(diǎn)患者（如精神、智能障礙者、無(wú)陪幼兒、老年患者等）的觀察、監(jiān)護(hù)和交接班。告知患者及家屬目前的行為能力或醫(yī)囑所限制的活動(dòng)。,（4）加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解患者的病情及心理變化，給予患者生活幫助與心理支持，減少外出機(jī)會(huì)。

42、對(duì)于精神或心理有異常的患者，要求家屬24小時(shí)陪伴。,（5）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí),3.處理措施,（1）發(fā)現(xiàn)患者走失，及時(shí)尋找。了解患者走失前狀況、有無(wú)異常表現(xiàn)，查看患者物件（留言、信件等），尋找有幫助價(jià)值的線索。（2）患者確屬走失時(shí)，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、保衛(wèi)科 (晚夜班報(bào)告總值班) 、護(hù)理部 。與家屬盡快聯(lián)系，共同尋找。,（3）患者確屬走失未歸時(shí)，需兩人共同清理其物品交家屬或保衛(wèi)科并記錄于護(hù)理記錄單上，貴重財(cái)物

43、應(yīng)雙方簽名。（4）分析患者走失的原因，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，進(jìn)行相關(guān)的善后處理。（5）遵醫(yī)囑辦理自動(dòng)出院手續(xù)。,4.應(yīng)急程序,患者走失→了解情況→確認(rèn)走失→報(bào)告?zhèn)浒浮?lián)系家屬、共同尋找→貴重物品清點(diǎn)保管→分析走失原因→報(bào)告相關(guān)部門→善后處理。,《省標(biāo)》預(yù)案十,針刺傷（銳器傷）應(yīng)急預(yù)案,2、其它常見應(yīng)急預(yù)案,輸液反應(yīng)輸血反應(yīng)空氣栓塞藥液外滲病情變化躁動(dòng)呼吸心跳驟停,火災(zāi)停電停水 泛水、打架、醉灑、鬧事急性肺水腫

44、等等……,輸液反應(yīng),立即撤除所輸液體，更換液體和輸液器報(bào)告處理病情保留液體送檢觀察及記錄,輸血反應(yīng),立即停止輸血，更換輸血器后輸入生理鹽水報(bào)告搶救、吸氧、處理病情保留血袋送檢觀察及記錄,空氣栓塞,立即停止空氣輸入體內(nèi)，更換輸液器報(bào)告患者置左側(cè)臥位或頭低足高位搶救、吸氧、處理病情觀察及記錄,藥液外滲,報(bào)告發(fā)生外滲后立即停止藥液輸入50%硫酸鎂濕敷，有燒灼感時(shí)禁止熱敷抬高患肢 外滲部位未痊愈，禁止進(jìn)行穿刺留

45、置針的處置安撫病人,病情變化,立即通知值班醫(yī)師備好搶救藥品配合搶救通知家屬通知主任、護(hù)士長(zhǎng)，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部,呼吸心跳驟停,病情評(píng)估：判斷意識(shí)、呼吸、心跳情況立即呼救搶救：除顫、心肺復(fù)蘇、給氧、建立靜脈通道心要時(shí)氣管插管或氣管切開 密切觀察、記錄情況上報(bào),火災(zāi),火勢(shì)較小，積極撲救，較大，撥119報(bào)告上級(jí)關(guān)閉電源和供氧裝置疏散患者，切勿坐電梯事后清點(diǎn)人數(shù)和財(cái)產(chǎn)，填報(bào)損失遇火災(zāi)沉著冷靜，及時(shí)與相關(guān)部門取得

46、聯(lián)系安慰患者及家屬,停電,通知病人，做好準(zhǔn)備突然停電，要用手電筒到病房查看危重患者使用呼吸機(jī)的要立即改用簡(jiǎn)易呼吸器通知維修人員加強(qiáng)巡視，注意防火、防盜安撫病人,護(hù)理工作關(guān)鍵流程,一、護(hù)理流程的概念,護(hù)理流程也稱為護(hù)理過(guò)程或程序，是完成一項(xiàng)與多項(xiàng)護(hù)理工作任務(wù)的一系列邏輯有序的活動(dòng)。通俗地講：也就是我們目前每天多項(xiàng)工作的工作程序。,二、關(guān)鍵流程范疇,那么我們的工作有哪些關(guān)鍵流程呢：可以概括為這么幾個(gè)方面：1、病房常規(guī)工作流程

47、2、交接工作流程3、其它工作流程 4 、專業(yè)技術(shù)流程 (基礎(chǔ)護(hù)理流程、技術(shù)操作流程、危重病人護(hù)理流程等等）5、各班次工作流程,1、病房常規(guī)工作流程：,包括：患者入院流程患者出院流程患者外出檢查流程患者轉(zhuǎn)床工作流程 各班次工作流程我們天天都在做的工作,（1）、患者入院流程,入院證-熱情接待-通知醫(yī)生-四測(cè)-準(zhǔn)備床單位-入院告知-入電腦-處理醫(yī)囑 ， 等等。危重患者要立即通知醫(yī)生，要先進(jìn)行搶救；多人同時(shí)入院時(shí)，要

48、立即通知醫(yī)生，護(hù)士長(zhǎng)和主任，并通知二線班，接病情輕重緩急進(jìn)行處置。,（2）、患者出院流程,接到醫(yī)生通知-預(yù)先告知病人出院時(shí)間-幫助收拾用物-電腦結(jié)帳-注銷各類治療卡-做好出院宣教-整理床單位,（3）、患者外出檢查流程,核對(duì)、處理醫(yī)囑-檢查前準(zhǔn)備（預(yù)約單、簡(jiǎn)要程序告知、藥物及過(guò)敏試驗(yàn)）-評(píng)估病情（生命體征監(jiān)測(cè)）-,（3）、患者外出檢查流程,陪同（一般患者由專人陪同，病情危重者由醫(yī)務(wù)人員陪同）與檢查科室聯(lián)系隨到隨檢。途中密切觀察病情，按

49、病情需要備搶救藥物和搶救器材。護(hù)欄的正確使用。 保障患者外出檢查安全。,（4）、患者轉(zhuǎn)床工作流程,重點(diǎn)工作；轉(zhuǎn)床后要將治療卡及帳目轉(zhuǎn)清楚，做好查對(duì)工作。,（5）、各班次工作流程,主班 A班 P班 N班,2、交接流程,患者轉(zhuǎn)科工作流程患者轉(zhuǎn)院工作流程手術(shù)室與相關(guān)科室交接流程急診科與相關(guān)科室交接流程產(chǎn)房與病房交接流程……,（1）患者轉(zhuǎn)科工作流程,轉(zhuǎn)出科：1、遵醫(yī)囑聯(lián)系患者轉(zhuǎn)科2、處理轉(zhuǎn)科醫(yī)囑：停止本科醫(yī)囑，注銷各種

50、執(zhí)行卡。,3、確定轉(zhuǎn)科時(shí)間，電話通知所轉(zhuǎn)科室準(zhǔn)備床單位及特殊用物（必要時(shí)備好搶救藥物及儀器）。4、責(zé)任護(hù)士與患者/家屬進(jìn)行溝通，交待轉(zhuǎn)科相關(guān)程序及轉(zhuǎn)科途中的注意事項(xiàng)，,5、責(zé)任護(hù)士書寫轉(zhuǎn)科記錄，詳細(xì)記錄患者轉(zhuǎn)科的原因、相關(guān)病情及一般情況（包括生命體征、全身皮膚情況、傷口敷料、引流管道等），,6、整理病歷：包括打印三測(cè)單、醫(yī)囑單等醫(yī)療和護(hù)理病歷資料。7、轉(zhuǎn)運(yùn)工具符合安全標(biāo)準(zhǔn)。,8、一般患者由專人攜帶病歷資料，護(hù)送患者前往所轉(zhuǎn)科室，注意

51、轉(zhuǎn)科途中安全防護(hù)（危、急、重癥患者需待病情穩(wěn)定后由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)科，并準(zhǔn)備搶救用物），提醒家屬或患者注意攜帶貴重和特殊物品；,,9、協(xié)助轉(zhuǎn)入科室護(hù)士妥善安置患者；10、與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士詳細(xì)交接患者病情、治療（輸液情況、治療藥物等）、護(hù)理(皮膚情況、引流管道等)、物品等，雙方在轉(zhuǎn)科交接卡（本）上簽名。,轉(zhuǎn)入科,1、與轉(zhuǎn)出科室護(hù)士詳細(xì)交接患者病情、治療、護(hù)理、物品等情況，雙方在轉(zhuǎn)科交接卡（本）上簽名；2、轉(zhuǎn)入科室護(hù)士書寫患者轉(zhuǎn)入記錄，并通

52、知醫(yī)生查看患者。,（2）、手術(shù)室與相關(guān)科室交接流程：,手術(shù)室護(hù)士交接前準(zhǔn)備1.檢查液體輸注：輸液部位有無(wú)腫脹、輸液是否通暢，特殊藥物的輸注有無(wú)醒目標(biāo)識(shí)。2.檢查患者全身皮膚：有無(wú)壓瘡及電刀燙傷、有無(wú)肢體活動(dòng)功能障礙，3.檢查術(shù)后引流管：做好引流管標(biāo)識(shí)、固定是否牢靠、引流是否通暢，仔細(xì)觀察引流液的性質(zhì)及量，,4.檢查傷口敷料是否干燥、固定，5.特殊患者提前通知病房（ICU）做好相關(guān)準(zhǔn)備，6.填寫手術(shù)護(hù)理記錄單術(shù)畢項(xiàng)目：標(biāo)本去向、

53、有無(wú)植入物、引流管、輸液、皮膚情況等，7.核對(duì)交接卡項(xiàng)目及所攜帶的特殊物品、藥品等，8.轉(zhuǎn)運(yùn)工具符合安全標(biāo)準(zhǔn),巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同護(hù)送患者到病房1.根據(jù)病情需要攜帶氧氣、心電監(jiān)護(hù)、簡(jiǎn)易呼吸氣囊等搶救設(shè)施，并注意保暖；2.護(hù)送過(guò)程中隨時(shí)觀察患者面色、呼吸，有無(wú)紫紺等情況，將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸；3.護(hù)送患者時(shí)注意安全防護(hù)；4.協(xié)助病房護(hù)士將患者安全搬運(yùn)至病床，協(xié)助吸氧或接呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)等。,與病房護(hù)士交接

54、1.與病房護(hù)士共同查對(duì)患者基本信息；2.交接患者手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)：術(shù)式、引流管、傷口敷料、輸液、皮膚情況以及所攜帶的特殊物品和藥品；3.交接雙方在手術(shù)護(hù)理記錄單、交接卡上簽名。,病房護(hù)士接手術(shù)病人,1.與手術(shù)室護(hù)士共同查對(duì)患者基本信息；2.與手術(shù)室護(hù)士交接患者手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)：術(shù)式、麻醉方式、生命體征、引流管、傷口敷料、輸液、皮膚情況以及所攜帶的特殊物品和藥品；3.交接雙方在手術(shù)護(hù)理記錄單、交接卡上簽名。,3、其它流程,（1）、護(hù)理會(huì)