快康理念及其在脊柱骨科的應(yīng)用

1、唐廑 2016.11.23,快康理念及其在脊柱骨科的應(yīng)用,快速康復(fù)外科的創(chuàng)始與應(yīng)用,倡導(dǎo)者與實(shí)踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet,他早在2001年就率先提出了此概念，并在許多種的手術(shù)病人中積極探索其臨床可行性與優(yōu)越性，取得了很大的成功。歐美特別是歐洲的一些國家極力推廣一種稱之為快速康復(fù)外科的理念，病人住院時(shí)間明顯縮短，顯著改善了病人術(shù)后康復(fù)速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化。在我國，南京軍區(qū)總院的黎介壽院

2、士等率先引入此概念并加以應(yīng)用，取得顯著效果。,,快康理念即快速康復(fù)外科理念(fast track surgery，F(xiàn)TS) 概念：是指通過優(yōu)化圍術(shù)期處理的諸多措施，以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，達(dá)到患者的快速康復(fù)。,,快速康復(fù)外科的優(yōu)點(diǎn)：縮短住院日、減少并發(fā)癥、降低再住院率，安全可靠；提供了更好且更有效的醫(yī)療服務(wù)；與傳統(tǒng)方法相比：早期下床活動(dòng)，可以更好地維護(hù)術(shù)后肌肉功能。術(shù)后早期地口服營養(yǎng)攝入，可

3、以更好地保護(hù)瘦肉質(zhì)群，減少術(shù)后肺功能的損害。早期恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)功能，增加活動(dòng)能力，增強(qiáng)心血管功能。增加了病人的滿意度，同時(shí)減少了治療費(fèi)用。,,術(shù)前檢查,,術(shù)前評估,,,手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥,,協(xié)同,,,術(shù) 中,術(shù) 后,,快速康復(fù),快速康復(fù)外科的要求,1.強(qiáng)化圍手術(shù)期的護(hù)理2.加速病人康復(fù)3.縮短住院時(shí)間4.不增加并發(fā)癥發(fā)生率5.不增加返院率6.節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,目標(biāo),主要依靠以下3個(gè)環(huán)節(jié)共同實(shí)現(xiàn)：1、麻醉2、微創(chuàng)手術(shù)操作3、

4、圍手術(shù)期護(hù)理,,在護(hù)理領(lǐng)域開展快速康復(fù)的目的●優(yōu)化護(hù)理工作流程●促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展●延伸護(hù)理工作的內(nèi)涵●滿足優(yōu)質(zhì)護(hù)理的要求,,快速康復(fù)對護(hù)理的要求●掌握全面的專科知識 技能●良好的溝通 協(xié)調(diào) 協(xié)作能力●?？谱o(hù)士發(fā)揮重要作用●不斷學(xué)習(xí) 總結(jié) 改進(jìn),,快康理念在脊柱科的應(yīng)用 快康理念主要適用于用于脊椎微創(chuàng)手術(shù),可用于我可脊柱微創(chuàng)手術(shù)的圍手術(shù)期的護(hù)理中，以加速患者額術(shù)后的恢復(fù)及減少手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)

5、生。 我科常見的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，如椎間孔鏡，椎間盤鏡，激光氣化減壓術(shù)，椎體成形術(shù)等都可應(yīng)用快速康復(fù)理念。FTS必須是一個(gè)多科協(xié)作的過程，不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、 護(hù)士，也包括患者、家屬。,,優(yōu)化麻醉方法⑴ 局麻（外周N阻滯、脊N阻滯或硬膜外）的優(yōu)點(diǎn)： 有利于保護(hù)肺功能 減少血管負(fù)擔(dān) 減少術(shù)后腸麻痹 更有效地止痛 減輕應(yīng)激

6、，保護(hù)免疫功能⑵ 如果局麻能夠滿足手術(shù)需要，就盡量不選擇全麻；⑶必須全麻時(shí)，使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動(dòng)。,微創(chuàng)手術(shù)操作,1、微創(chuàng)技術(shù)可使炎性反應(yīng)最小化（腔鏡技術(shù)、微創(chuàng)化手術(shù)如小切口技術(shù)和規(guī)范化手術(shù)技巧等等）2、微創(chuàng)技術(shù)可以減少軟組織損傷、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛、加速康復(fù)、早期出院以及改善美觀。,,,圍手術(shù)期護(hù)理

7、術(shù)前：一、心理護(hù)理手術(shù)前患者會(huì)產(chǎn)生焦慮和恐懼,增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)率。1、護(hù)士應(yīng)針對患者不同的心理狀態(tài)給予相應(yīng)的疏導(dǎo)。2、注意耐心傾聽患者的想法和要求，進(jìn)行充分的術(shù)前宣教。,二、擇期手術(shù)的術(shù)前禁食禁飲,術(shù)前長時(shí)間禁食可加重術(shù)后的胰島素抵抗，使血糖升高，而胰島素抵抗被認(rèn)為是延長術(shù)后住院時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測因子將禁食時(shí)間縮短至術(shù)前2h，不再整夜禁食術(shù)前2h口服12.5%碳水化合物400ml,可以降低術(shù)后胰島素抵

8、抗的發(fā)生率，又可以緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感,三、腸道準(zhǔn)備：不常規(guī)腸道準(zhǔn)備,術(shù)前腸道準(zhǔn)備對病人沒有益處：不能降低術(shù)后腹腔內(nèi)感染和吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率；可引起不良反應(yīng)，如病人術(shù)前出入脫水狀態(tài)，會(huì)增加麻醉中低血壓的危險(xiǎn)；引起腸管水腫，增加術(shù)后腸麻痹的發(fā)生概率等。,四、術(shù)前用藥,1、FTS方案要求術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后無需長時(shí)間使用抗生素。2、 FTS無需常規(guī)給予麻醉前用藥，針對高度緊張患者，手術(shù)前夜給予安定，利于

9、休息。3、提倡超前鎮(zhèn)痛：以前常規(guī)鎮(zhèn)痛方式為有痛才鎮(zhèn)痛，但往往效果不佳，常常會(huì)出現(xiàn)給藥時(shí)間差，在藥物起作用之前，病員仍要承受一段時(shí)間的疼痛，超前鎮(zhèn)痛則能很好地解決這一弊端，它是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定的措施，防止中樞或外周神經(jīng)敏感化，減少或消除傷害引起的疼痛。,五、超前康復(fù)鍛煉：,研究表明：術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練可以讓病員了解如何應(yīng)對及配合，以減輕患者的焦慮程度，提高病員耐受力，能更好地提高病員配合度，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，因此在入院后手

10、術(shù)前，教會(huì)患者如何在床上移動(dòng)、翻身、起床、側(cè)身起坐的方法，側(cè)身起睡顯得尤為重要，因?yàn)檫@與椎間盤突出手術(shù)后的復(fù)發(fā)率密切相關(guān)，該類患者術(shù)后應(yīng)長期采取側(cè)身起睡。入院后就提前教會(huì)患者功能鍛煉：足背伸運(yùn)動(dòng)，直腿抬高運(yùn)動(dòng)，五點(diǎn)式，三點(diǎn)式，飛燕點(diǎn)水等，以便患者術(shù)后可立即早期的進(jìn)行功能鍛煉，以加速康復(fù)。 術(shù)前指導(dǎo)腰圍佩戴：術(shù)前由責(zé)任護(hù)士根據(jù)病員體型選擇合適型號的腰圍，指導(dǎo)并教會(huì)病員及家屬佩戴腰圍。,,術(shù)中：1、優(yōu)化麻醉方式（局麻）

11、2、減少術(shù)中應(yīng)激 微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)可以減少疼痛及減輕炎性反應(yīng)，減少軟組織損傷、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血。3、保溫低溫導(dǎo)致在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激，有損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能、增加心血管負(fù)擔(dān)等不良作用。術(shù)中及術(shù)后早期的保溫，可減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥，以及降低分解代謝的作用。保溫措施：環(huán)境溫度 靜脈液體 沖洗液 手術(shù)時(shí)間 轉(zhuǎn)運(yùn),,術(shù)中保溫,輸液加熱,術(shù)中頭及肢體保溫,沖洗液加熱,,4、限制液體輸入傳統(tǒng)

12、：手術(shù)當(dāng)天輸入3500-5000ml液體，隨后的3-4d輸入約2000ml/d液體，體重增加3-6kg。FTS研究表明在維持生命體征正常的情況下減少液體輸入量，可減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時(shí)間。,,,,5、合理使用引流管,,術(shù)后：1．術(shù)后體位：傳統(tǒng)方式為術(shù)后去枕平臥6 h。快速康復(fù)理念則術(shù)后即可睡枕頭，患者在床上平臥、側(cè)臥均可。這樣使病員舒適度增加。 2．控制補(bǔ)液：傳統(tǒng)理念認(rèn)為患者術(shù)后由于術(shù)前禁食、術(shù)中麻醉藥物的作用，術(shù)后臥

13、床期間腸蠕動(dòng)減慢等原因，手術(shù)當(dāng)日麻醉清醒后6 h開始飲水，之后再進(jìn)食，食物多以稀飯、湯等流質(zhì)飲食為主。在術(shù)后恢復(fù)正常飲食期間，醫(yī)生常常通過靜脈輸液的方式給予能量和維生素等以補(bǔ)充經(jīng)口進(jìn)食能量攝入的不足，術(shù)后補(bǔ)液一般為3 d，每天約1 250 ml，而過多的補(bǔ)液可能會(huì)造成患者心肺功能障礙、組織水腫等并發(fā)癥，同時(shí)研究表明減少液體輸入量有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短術(shù)后住院時(shí)間，因此在手術(shù)后液體管理方面，術(shù)后輸液量一般在1 000 ml左右，當(dāng)日輸

14、完即可拔出留置針。,,3、早期進(jìn)食：快速康復(fù)理念認(rèn)為術(shù)后盡快恢復(fù)正常進(jìn)食是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代麻醉技術(shù)使術(shù)后腸麻痹的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減低，術(shù)后早期進(jìn)食已經(jīng)越來越安全，學(xué)者認(rèn)為術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不但不會(huì)產(chǎn)生腹脹、嘔吐等不適，而且可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸黏膜功能。因此根據(jù)患者的實(shí)際情況，指導(dǎo)患者術(shù)后即可適量飲水(家屬用湯匙喂，不能用吸管也不能直接水杯喝，避免嗆咳)， 適應(yīng)后逐漸多飲水，如無不適可進(jìn)食流質(zhì)，不需要等到術(shù)后6 h。4、

15、引流管的護(hù)理：術(shù)中必須仔細(xì)充分止血，不常規(guī)放置引流，這樣不僅不會(huì)增加并發(fā)癥的幾率，而且利于患者早期下地活動(dòng)鍛煉，加速康復(fù)過程。,,5、術(shù)后早期活動(dòng)：術(shù)后患者常常因?yàn)樘弁础⑵７?、放置尿管等各種原因，術(shù)后功能鍛煉一般于術(shù)后第3天才開始進(jìn)行，而FTS理念認(rèn)為，術(shù)后患者早期活動(dòng)，可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、促進(jìn)全身血液循環(huán)，增強(qiáng)心肺功能，防止肌肉萎縮和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，有利于患者的恢復(fù)。術(shù)后患者即可進(jìn)行提前教會(huì)患者的功能鍛煉，術(shù)后一天患者就可佩戴