寰樞椎脫位轉(zhuǎn)自互聯(lián)網(wǎng)

1、寰樞椎脫位,骨一病房 2014年06月06日,,寰樞椎脫位,定義：是指先天畸形、創(chuàng)傷、退變、腫瘤、感染和手術(shù)等因素造成的寰椎與樞椎骨關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)合關(guān)系，發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙和/或神經(jīng)壓迫的病理改變。病因：寰樞椎脫位是上頸椎最常見(jiàn)的嚴(yán)重?fù)p傷。外傷多見(jiàn)，也有因頸部感染，韌帶松弛，姿勢(shì)不良及先天性畸形或不明原因引起。若不及時(shí)治療，其脫位程度常進(jìn)行性加重，導(dǎo)致脊髓高位受壓而危及生命。,寰樞椎脫位,解剖：第一頸椎又叫寰椎，他沒(méi)有椎體和棘突

2、，由前后弓和側(cè)塊組成。寰椎無(wú)椎體，寰、樞椎之間有4個(gè)關(guān)節(jié)，齒狀突與寰椎前弓中部組成前關(guān)節(jié)，寰椎橫韌帶和齒狀突組成后關(guān)節(jié)（即齒狀突關(guān)節(jié)），寰樞椎間無(wú)椎間盤組織，關(guān)節(jié)囊大而松弛，關(guān)節(jié)面平坦，活動(dòng)范圍較大，即局部的解剖結(jié)構(gòu)不夠堅(jiān)固，穩(wěn)定性較差。,寰樞椎脫位,臨床表現(xiàn)：無(wú)特有體征，主要取決于脫位程度、是否對(duì)脊髓造成壓迫以及致傷機(jī)制的不同，臨床表現(xiàn)差異較大。輕者頸痛，頭痛，眩暈，惡心嘔吐，活動(dòng)受限；重者因血管、神經(jīng)脊髓受壓出現(xiàn)不同程度的癱瘓，如不

3、及時(shí)診治，可帶來(lái)終身殘廢甚至死亡。①頸枕部疼痛及頭頸部異常體位：寰椎前脫位伴旋轉(zhuǎn)移位時(shí)，頭部可斜向一側(cè)。兒童頭頸部外傷所致寰樞椎半脫位多呈斜頸體征；,寰樞椎脫位,②眩暈或視力障礙：寰椎向前脫位，位于寰椎橫突孔中的椎動(dòng)脈受到牽拉而引起供血不足時(shí)，可發(fā)生眩暈或視力障礙；③頸髓或延髓損害所引起的癥狀：頸脊髓壓迫性病變可引起肢體麻木、四肢力弱、頸肌萎縮、手指精細(xì)動(dòng)作障礙、行路部穩(wěn)及踩棉花感等，而延髓部缺血性病變可表現(xiàn)為四肢運(yùn)動(dòng)麻痹、構(gòu)音障礙及吞

4、咽困難等癥狀。,寰樞椎脫位,臨床動(dòng)態(tài)分型：可復(fù)型、難復(fù)型和不可復(fù)型寰樞椎脫位，該臨床分型反映了患者寰樞椎脫位的病理機(jī)制和病變過(guò)程。診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線檢查示診斷寰樞椎脫位最可靠的診斷方法，正位片可觀察雙側(cè)椎板寬度是否對(duì)稱，棘突位置是否有移動(dòng)；側(cè)位片可觀察椎體排列，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置的微細(xì)改變及棘突的位移及觀察頸椎的生理曲度的改變；,寰樞椎脫位,斜位片主要觀察椎間孔的形態(tài)Luschka關(guān)節(jié)部骨質(zhì)增生的程度。對(duì)所有患者進(jìn)行正側(cè)位、開(kāi)口位X線攝片和C

5、T掃描及三維重建，并進(jìn)行顱骨牽引，在X線上觀察C1后弓和C2峽部的高度。走行方向及后緣對(duì)應(yīng)的解剖關(guān)系。治療原則：除積極治療原發(fā)病和損傷外，以矯正脫位、解除壓迫，重建穩(wěn)定、恢復(fù)功能為主。角度牽引配合手法復(fù)位治療寰樞關(guān)節(jié)脫位是高效的方法。,【護(hù)理評(píng)估】,1.健康史 評(píng)估受傷時(shí)間、原因和部位，受傷時(shí)的體位，急救、搬運(yùn)和運(yùn)送方式等。2.身體狀況 包括三方面：①局部：軀體、肢體麻痹平面的變化，肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)狀況。②全身：有無(wú)高熱、

6、褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥的出現(xiàn)。③輔助檢查：主要為影像學(xué)檢查結(jié)果。3.心理和社會(huì)支持狀態(tài) 患者對(duì)功能失調(diào)的感性認(rèn)識(shí)和對(duì)現(xiàn)況的承受能力。患者及其家屬對(duì)疾病治療的態(tài)度。,【護(hù)理診斷/問(wèn)題】1、清理呼吸道無(wú)效 呼吸肌麻痹、全麻插管術(shù)后、頸部過(guò)度制動(dòng)所致。2、血腫壓迫 傷口滲血多且引流部暢。3、潛在并發(fā)癥——窒息 進(jìn)食不當(dāng)，誤入氣管?！绢A(yù)期目標(biāo)】 1、患者呼吸道通暢。2、患者傷口引流通暢，無(wú)血腫壓迫。3、患者體位舒適，未

7、出現(xiàn)頭頸部劇烈地移動(dòng)。4、患者未出現(xiàn)窒息，患者一旦出現(xiàn)窒息，能得到及時(shí)地?fù)尵取?寰樞椎脫位,【護(hù)理措施】,術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：首先建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，幫助患者了解病情，使患者配合醫(yī)護(hù)人員做好各項(xiàng)必要地檢查和治療。耐心講解手術(shù)前后的注意事項(xiàng)、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及減輕不適的方法。指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者做有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)。術(shù)前訓(xùn)練：防止廢用綜合征的發(fā)生，對(duì)肢體功能障礙者被動(dòng)活動(dòng)四肢，每天4~6次，每次20~30分鐘，包

8、括肢體屈、伸、收、展、旋轉(zhuǎn)及手的抓握動(dòng)作。術(shù)前需有創(chuàng)氣管切開(kāi)，訓(xùn)練患者床上進(jìn)食、大小便，教患者用手勢(shì)、表情、肢體語(yǔ)言進(jìn)行溝通，了解患者的需求及想表達(dá)的內(nèi)容，便于治療、護(hù)理。方法，患者側(cè)臥，訓(xùn)練患者臥床吞咽水、食物。,【護(hù)理措施】,術(shù)前護(hù)理顱骨牽引的護(hù)理：注意保持牽引的位置、方向和重量安全有效、枕下支架無(wú)阻力。防止顱釘松動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持牽引眼干燥，每日用鹽水和酒精棉簽清潔牽引孔周圍皮膚并保持頭面部清潔。翻身時(shí)應(yīng)一人手扶頭頸

9、，一人手托肩背，注意軸向翻身，脊柱不可過(guò)旋。骶尾部墊枕，定時(shí)按摩，防止褥瘡，隨時(shí)了解觀察患者的不良感受，及時(shí)處理。牽引重量5~6kg，維持牽引重量一般2~3kg；保持有效牽引，牽引松動(dòng)的螺栓要及時(shí)旋緊。用75%乙醇紗條包繞針眼部位，定期更換；用消毒液噴灑牽引針道口，每天2次，防止針道感染；協(xié)助患者翻身，每天2~3小時(shí)1次。翻身時(shí)保持頭與牽引弓、頸、軀干三點(diǎn)一線。完善術(shù)前準(zhǔn)備：糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀況，給予胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)療法。吸煙可增加呼吸道

10、分泌物引起咳嗽，加重術(shù)后傷口疼痛，延緩傷口愈合，因此，對(duì)吸煙者要?jiǎng)衿淞⒓唇錈?。術(shù)前1天配血、備皮及藥敏試驗(yàn)。術(shù)前常規(guī)留置尿管、肌內(nèi)注射術(shù)前用藥。床旁氣管切開(kāi)護(hù)理操作盤。,【護(hù)理措施】,術(shù)后護(hù)理搬運(yùn)及臥位：術(shù)后搬運(yùn)患者由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)其頭、頸部，保持自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)、過(guò)屈或過(guò)伸，要注意保持頭、頸、軀干軸位，防止扭動(dòng)，術(shù)后盡量避免搬運(yùn)患者頭頸部，以免造成或加重頸、延髓損傷。患者頭下墊高度為5cm的枕頭，頸部?jī)蓚?cè)置沙袋制動(dòng)，嚴(yán)防頭頸部突然

11、轉(zhuǎn)動(dòng)，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)使用脫水劑和少量激素，以減輕脊髓、頸部水腫，防止窒息。密切觀察病情變化：①密切觀察術(shù)后患者（尤其是術(shù)前有癱瘓者）有無(wú)呼吸困難等缺氧癥狀，并作如下準(zhǔn)備：置吸痰器于床旁，有痰時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，備氣管切開(kāi)包于床旁。②動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BP、P及SpO2變化，持續(xù)2~3天。③手術(shù)的牽拉刺激，脊髓產(chǎn)生水腫，術(shù)后4~5天是水腫高峰期。術(shù)后4~5天注意四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的改變，并要與術(shù)前比較，重點(diǎn)預(yù)防脊髓創(chuàng)傷性水腫的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)

12、報(bào)告并處理。④翻身時(shí)進(jìn)行整體協(xié)調(diào)。,【護(hù)理措施】,術(shù)后護(hù)理觀察局部滲血情況，警惕血腫壓迫脊髓、氣管而窒息。保持傷口內(nèi)置引流裝置通暢，觀察傷口敷料及頸部腫脹情況，一旦出現(xiàn)腫脹明顯且伴有氣促、發(fā)紺等窒息前兆，立即報(bào)告醫(yī)生，積極靜脈止血及擴(kuò)容，并做好血腫清除術(shù)的準(zhǔn)備。呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，霧化吸入、翻身拍背，必要時(shí)吸痰。深夜熟睡時(shí)，迷走神經(jīng)興奮性增高會(huì)加重呼吸機(jī)麻痹癥狀，因此夜間謹(jǐn)防呼吸驟停。神經(jīng)系統(tǒng)功能觀察：術(shù)后麻醉清醒后立

13、即檢查患者雙手握力、雙上肢及雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，警惕神經(jīng)功能紊亂發(fā)生。疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度。為患者提供舒適安靜環(huán)境，幫助患者調(diào)整舒適體位。術(shù)后禁止頭部前屈，平臥位頸下墊薄枕，使頭部處于過(guò)伸位。翻身時(shí)保持頭頸、軀干一致，不可自行翻身。遵醫(yī)囑給予止痛藥。,【護(hù)理措施】,術(shù)后護(hù)理預(yù)防褥瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免發(fā)生褥瘡，術(shù)后平臥六小時(shí)后每二小時(shí)翻身一次，注意佩戴勁圍保護(hù)頸椎，防止頸部過(guò)伸、過(guò)屈、旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。翻身后再肩背臀處墊枕

14、，使患者感覺(jué)舒適。功能鍛煉：患者術(shù)后第二天開(kāi)始進(jìn)行床上四肢手部功能鍛煉，以增強(qiáng)肌力，術(shù)后10天戴頸圍于床上坐起活動(dòng)，逐漸床邊活動(dòng)，至自己行走，指導(dǎo)患者活動(dòng)量由小到大，循序漸進(jìn)。飲食護(hù)理：術(shù)后當(dāng)天禁食，以后根據(jù)頸部腫脹、喉部舒適程度、呼吸道分泌物來(lái)決定進(jìn)食由流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普食，進(jìn)食速度慢且均勻，少量多餐。,【護(hù)理評(píng)價(jià)】,1、患者呼吸道是否通暢，有無(wú)痰鳴音。2、患者傷口引流管是否通暢。3、患者頸部是否得到妥善制動(dòng)。4、患

15、者進(jìn)食方式與種類是否依病情而異。5、患者一旦出現(xiàn)窒息是否得到急救。,【康復(fù)指導(dǎo)】,對(duì)康復(fù)期出院患者，應(yīng)做好出院宣教、康復(fù)指導(dǎo)、定期復(fù)查，做好回訪及隨診工作，讓患者滿意而歸，增強(qiáng)對(duì)抗疾病的信心。 不完全截癱患者：患者術(shù)后24小時(shí)囑患者上肢運(yùn)動(dòng)，配合足背伸和股四頭肌收縮、循序漸進(jìn)，防止肌肉萎縮。尿管定時(shí)開(kāi)放，訓(xùn)練膀胱收縮功能，盡早恢復(fù)排尿功能。3天后戴頸托可扶坐起，2周拆線后戴頸托站立行走， 宜緩慢進(jìn)行，注意潛在體位性低血壓，