呼吸科指標(biāo)解讀-3合1細(xì)菌指標(biāo)解讀+痰培養(yǎng)+重癥感染

1、臨床常見感染指標(biāo)的意義,,Contents,血常規(guī),CRP,血沉,PTC,4,1,2,3,血常規(guī),1,內(nèi)毒素,5,真菌相關(guān)檢查,6,白細(xì)胞（WBC）,概念：測(cè)定血液中各種白細(xì)胞的總數(shù)（WBC*109L） 參考值: 成人: 4～10x109/L兒童： 5～12x109/L新生兒：15～20x10 9/L 白細(xì)胞增多： WBC > 10x109/L ；白細(xì)胞減少： WBC < 4x109/L

2、,白細(xì)胞分類計(jì)數(shù),,,C-反應(yīng)蛋白,上世紀(jì)80年代,人們明確了CRP是主要的急性期蛋白,且與急性感染、組織損傷等關(guān)系密切。近年來,隨著實(shí)驗(yàn)方法和儀器的進(jìn)步,CRP與急性感染、組織損傷等之間的關(guān)系愈來愈受到國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師的重視關(guān)注。許多研究結(jié)果表明,CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白（APP）中最重要的蛋白之一,被稱為炎癥標(biāo)志物。CRP檢測(cè)結(jié)果的定量化、簡(jiǎn)便化、微量化、快速化，以及可以進(jìn)行全病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),使得CRP在臨床中的應(yīng)用價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了傳

3、統(tǒng)的檢查項(xiàng)目。,CRP在細(xì)菌或病毒感染鑒別診斷中的應(yīng)用,國(guó)外研究結(jié)果表明,細(xì)菌性感染CRP濃度升高, 陽性率達(dá)90%以上，超過40mg/Ｌ時(shí)基本確定有細(xì)菌性感染的存在,且與感染程度呈正相關(guān),敗血癥時(shí),CRP濃度多在148mg/Ｌ以上,因此有學(xué)者稱CRP是敗血癥的靈敏指標(biāo)當(dāng)病毒感染時(shí),血清濃度變化不大, 陽性率極低,這是由于完整的機(jī)體細(xì)胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋白質(zhì),不能觸發(fā)CRP的產(chǎn)生和結(jié)合;相反,直接的創(chuàng)傷和多數(shù)細(xì)菌感染發(fā)生在細(xì)胞外,足

4、以使兩邊細(xì)胞膜分離,借此暴露出膽堿磷酸分子和提供CRP的附著點(diǎn),結(jié)果通過IL-6將信息傳遞給肝臟,刺激產(chǎn)生有活性的CRP。因此，測(cè)定CRP可作為細(xì)菌感染的指標(biāo)，又可作為細(xì)菌與病毒感染的鑒別診斷 。,,對(duì)CRP進(jìn)行動(dòng)態(tài)測(cè)定,可指導(dǎo)創(chuàng)傷或外科手術(shù)后的抗感染合理用藥: 創(chuàng)傷或外科手術(shù)后,CRP會(huì)升高,第二天即達(dá)到峰值,3～4天后下降,若5～7天內(nèi)未降到正常范圍或者3～4天后仍繼續(xù)升高應(yīng)考慮合并感染,紅細(xì)胞沉降率檢查(ESR ),定

5、義：紅細(xì)胞沉降率簡(jiǎn)稱血沉，是指在一定條件下紅細(xì)胞沉降的速度。參考值：男 0～15mm/h 女 0～20mm/h影響因素：紅細(xì)胞本身因素（大小、形態(tài)、Hb含量）血漿因素 使ESR↑: TC,TG 使ESR↓: 卵磷脂,ESR測(cè)定臨床意義,動(dòng)態(tài)觀察病情變化（結(jié)核病和風(fēng)

6、濕熱的活動(dòng)期或靜止期）良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別參考（良性多正常，惡性腫瘤多增快，晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)又見增快） 功能性與器質(zhì)性病變的鑒別（心梗與心絞痛，胃癌與胃潰瘍，無并發(fā)癥卵巢囊腫與盆腔炎）多發(fā)性骨髓瘤 注意：ESR測(cè)定對(duì)臨床診斷有一定參考價(jià)值，但并無特異性,降鈣素原PCT,PCT是1992年發(fā)現(xiàn)的人類降鈣素的前體物質(zhì)，是由肺和小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的含116個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)，由N末端、降鈣素、C末端3個(gè)部分組成，它不會(huì)

7、降解為降鈣素，不受體內(nèi)激素水平的影響. 其體內(nèi)的T1/2為25h～30h。健康人血清中水平極低，幾乎檢測(cè)不到新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，最高達(dá)21ng/ml長(zhǎng)期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/ml,PCT的參考值說明,,內(nèi)毒素鱟試驗(yàn),內(nèi)毒素在2h 就可以出結(jié)果，不必等漫長(zhǎng)的細(xì)菌培養(yǎng)過程，有助于早期判斷感染的細(xì)菌種類判斷（是革蘭氏陰性菌或是陽性菌感染）；及是否存在內(nèi)毒素血癥.內(nèi)毒素血癥多隨病情惡化而加重，隨病情緩

8、解而減輕。因此, 內(nèi)毒素可以作為一個(gè)衡量病情和判斷預(yù)后的參考指標(biāo).可用于指導(dǎo)臨床治療、判斷療效和篩選恰當(dāng)?shù)乃幬?。鱟試驗(yàn)是一種內(nèi)毒素檢測(cè)，不能檢測(cè)到病源菌；確定診斷要靠血培養(yǎng)作細(xì)菌學(xué)檢查證明.,葡聚糖試驗(yàn)（G-test）,診斷深部念珠菌和曲霉感染β葡聚糖廣泛分布于多種真菌胞壁中，是真菌的特有成分。其中(1-3)-β-D-葡聚糖占真菌胞壁成分50％ 以上，尤以酵母樣真菌中含量為高。系統(tǒng)性真菌感染時(shí)真菌經(jīng)吞噬細(xì)胞吞噬處理后， (1-

9、3)-β-D-葡聚糖持續(xù)釋放，使其在血液及其他體液中含量增高。淺部真菌感染則無類似現(xiàn)象。因此葡聚糖可作為診斷真菌感染的一種方法。這種方法具有早期、快速、及適用范圍廣的優(yōu)勢(shì)，目前主要用于深部念珠菌和曲霉感染的診斷、高危人群的監(jiān)測(cè)以及療效、預(yù)后的評(píng)價(jià)。局限性：由于隱球菌具有較厚的莢膜， (1-3)-β-D-葡聚糖含量也少，故該成分不能作為隱球菌感染指標(biāo)。,半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）,診斷曲霉菌感染對(duì)中性粒細(xì)胞減少患者，GM檢測(cè)曲霉(

10、每周2次篩選試驗(yàn))敏感率為89.7-94.4%，特異性高達(dá)94-98.8%GM檢測(cè)對(duì)于非中性粒細(xì)胞缺乏患者的可靠性不佳，其結(jié)果常受其他因素干擾。,局限性：檢測(cè)方法應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療前進(jìn)行檢測(cè)青霉菌、交鏈包屬真菌、擬青霉菌可出現(xiàn)交叉反應(yīng),Contents,痰培養(yǎng)判斷與解讀,4,1,5,19,,20,致病菌與條件致病菌,致病菌：患者有典型的感染癥狀 可從其體內(nèi)分離出特定的細(xì)

11、菌 將細(xì)菌接種易感動(dòng)物感染癥狀與人相同 從動(dòng)物體內(nèi)可分離出與人相同的細(xì)菌 種類少，毒力強(qiáng)條件致病菌：正常情況下并不致病，當(dāng)在某些條件改變的特殊情況下可以致病種類多，毒力弱或無明顯毒力； 常為耐藥菌或多重耐藥菌； 引起感染的對(duì)象是長(zhǎng)期使用抗生素, 機(jī)體免疫功能下降的患者多種身份,21,痰標(biāo)本細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn),近年來推薦判別標(biāo)本合格的簡(jiǎn)單方法是痰標(biāo)本涂片鏡檢＞10個(gè)白細(xì)胞／低倍鏡，就

12、可判斷是基本合格并可用于細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本，尤其是白細(xì)胞減少的患者。,《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第2版，461頁,22,痰半定量培養(yǎng)判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義,感染菌與污染菌,23,肺部細(xì)菌性感染病原診斷：確定意義,① 血或胸液培養(yǎng)到病原菌② 纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本：細(xì)菌>105cfu/ml（2+） BALF（支氣管肺泡灌洗液）：細(xì)菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB（防污染樣本毛刷）、PBALF（防污染灌洗）：細(xì)菌&g

13、t;103cfu/ml（1+）,24,肺部細(xì)菌性感染病原診斷：有意義,① 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)致病或條件致病菌≥3+② 少量生長(zhǎng)，但與鏡檢結(jié)果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）③ 入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌,25,肺部細(xì)菌性感染病原診斷：無意義,①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等②多種病原菌少量(<+++)生長(zhǎng)③不符上述“確定”和“有意義”條款,26,藥敏結(jié)果,敏感: 最高血藥濃度＞4倍MI

14、C，使用常規(guī)劑量有效；中介：最高血藥濃度≈MIC，加大劑量或藥物濃縮部位有效；耐藥：最高血藥濃度＜MIC，無效。,27/77,抑菌環(huán)直徑和最低抑菌濃度（MIC）分界值標(biāo)準(zhǔn),腸桿菌科菌抑菌環(huán)直徑和MIC解釋標(biāo)準(zhǔn),28,,,29,是否MIC越低的藥物越好？,不一定。因?yàn)椴煌幬飳?duì)同種細(xì)菌，同一藥物對(duì)不同細(xì)菌的折點(diǎn)均可不同，MIC只表示一種藥物對(duì)某一株細(xì)菌抗菌作用的強(qiáng)弱 ，MIC越低（離中介值越遠(yuǎn)）說明該藥物對(duì)相應(yīng)的病原菌的作用越強(qiáng)。只能

15、比較同一種藥對(duì)同一株菌，若MIC值升高，可認(rèn)為其耐藥性提高。,30,相關(guān)問題,31,——為什么細(xì)菌培養(yǎng)不出來,采樣運(yùn)送不當(dāng):標(biāo)本采集、送檢、保存不當(dāng)，導(dǎo)致病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗生素影響：經(jīng)抗菌治療，標(biāo)本中含大量抗生素，病原菌受到傷害，不能正常生長(zhǎng)；苛養(yǎng)菌：如嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營(yíng)養(yǎng)成份不佳或培養(yǎng)條件限制，導(dǎo)致漏檢；特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無法檢測(cè)的病原體如厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等。檢驗(yàn)技術(shù)受限:

16、實(shí)驗(yàn)室條件和人員技術(shù)影響。,32,—為什么有時(shí)痰涂片結(jié)果與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致？,由于痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和涂片時(shí)選取的部位不一致；某些快生長(zhǎng)菌所占比例并不多，但由于生長(zhǎng)速度快、營(yíng)養(yǎng)要求低，能在培養(yǎng)過程中迅速變?yōu)閮?yōu)勢(shì)菌而掩蓋其他菌的生長(zhǎng)；標(biāo)本從采集到接種的時(shí)間過長(zhǎng)，造成部分苛養(yǎng)菌死亡，在涂片中看到的只是菌的殘骸而非活菌。,33,——為什么有些臨床使用的藥物沒做藥敏？,1.可能是天然耐藥嗜麥芽窄食單胞菌：對(duì)亞胺培南和美羅培南天然耐藥肺炎鏈球

17、菌：對(duì)氨基糖苷類天然耐藥克柔念珠菌：對(duì)氟康唑天然耐藥肺炎克雷伯菌：對(duì)氨芐西林天然耐藥銅綠假單胞菌：對(duì)氨芐西林、阿莫西林/棒酸、頭孢1代、2代天然耐藥。2.可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào) 如金葡菌對(duì)苯唑西林耐藥提示對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類耐藥；如大腸和克雷伯菌藥敏中選三代頭孢（頭孢他啶、頭孢噻肟）或氨曲南可提示細(xì)菌是否產(chǎn)ESBLs……3.可能沒有折點(diǎn),34,—為什么報(bào)告發(fā)出時(shí)間太慢,細(xì)菌一般以二分裂法進(jìn)行無性繁殖，在適宜條件

18、下，多數(shù)細(xì)菌分裂一次需要20-30分鐘，結(jié)核分枝桿菌需18-20小時(shí)才分裂一次。對(duì)數(shù)期（鑒定、藥敏常用該期的培養(yǎng)物）一般在培養(yǎng)后8-18小時(shí)。普通細(xì)菌培養(yǎng)一般需48小時(shí)（培養(yǎng)需12-24小時(shí)，鑒定藥敏需要12-24小時(shí)）；酵母樣真菌陽性報(bào)告需要2-3天，陰性報(bào)告需5天；絲狀真菌（霉菌）陰性報(bào)告需2-4周；血培養(yǎng)陽性報(bào)告需3天以上，陰性報(bào)告需5-7天。,35,——為什么藥敏試驗(yàn)敏感，臨床治療無效？分離的細(xì)菌不是真正的致病菌。污染菌？

19、定植菌?藥敏標(biāo)準(zhǔn)的局限性，CLSI制定的藥敏折點(diǎn)不能全面考慮到藥物在體內(nèi)的代謝，導(dǎo)致藥敏標(biāo)準(zhǔn)有時(shí)和療效標(biāo)準(zhǔn)不一致。體外藥敏條件較單一而恒定，而體內(nèi)環(huán)境比較復(fù)雜。 根據(jù)藥敏報(bào)告治療可能存在90/60原則即藥敏報(bào)告敏感的藥物90%治療有效，但報(bào)告耐藥的仍有60%有效。 感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素給藥劑量和用藥方式根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)（PK/PD)制訂給藥方案。時(shí)間依賴型藥物：%T＞MIC，濃度依賴型藥物：Cmax/MIC和AU

20、C/MIC。,36,小結(jié),引起人類感染的微生物種類繁多，生物學(xué)特性各異，沒有一種檢測(cè)方法能檢出所有的微生物，更沒有一種培養(yǎng)基能解決臨床所有問題。藥敏試驗(yàn)是用體外試驗(yàn)預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，對(duì)其結(jié)果必須正確理解，合理解讀。檢驗(yàn)與臨床的溝通和交流非常重要！根據(jù)臨床癥狀和初步診斷選擇適當(dāng)?shù)臋z測(cè)方法，才能獲得較好的結(jié)果。,Contents,重癥感染對(duì)抗菌藥物的影響,4,1,5,β-內(nèi)酰胺類：在嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克早期劑量嚴(yán)重不足,以T＞4MIC

21、為指標(biāo)，銅綠假單胞菌為目標(biāo)菌：劑量達(dá)標(biāo)率:美羅培南 57%頭孢他啶 45%頭孢吡肟 34%哌拉西林/他唑巴坦 34%,重癥感染個(gè)體差異：美羅培南 6.7倍，哌拉西林 3.8倍，環(huán)丙沙星 3.9倍（谷濃度，CRRT患者）,Crit Care Med. 2012 May;40(5):1523-8,1.心血管系統(tǒng),“第三間隙”與液體過量： 嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克，大量補(bǔ)液，血管床開放，液體向第三間隙轉(zhuǎn)移 β-內(nèi)酰胺類、氨基糖

22、苷類、糖肽類、利奈唑胺等水溶性藥物Vd增加喹諾酮類、硝基咪唑類等脂溶性藥物影響較小,Lancet Infect Dis. 2014 June ; 14(6): 498–509,1.心血管系統(tǒng),低蛋白血癥： 血漿白蛋白< 25 g/L，發(fā)生率40-45% 游離藥物增加，Vd增加，CL增加，血藥濃度下降（頭孢曲松、達(dá)托霉素、厄他培南等高蛋白結(jié)合藥物）組織灌注與組織分布： 膿毒性休克使用血管活性藥物，導(dǎo)致局部組織灌注

23、不足，藥物無法到達(dá)，組織濃度不足,Lancet Infect Dis. 2014 June ; 14(6): 498–509,2.腎臟系統(tǒng),腎功能亢進(jìn)： 肌酐清除率大于130mL/min，導(dǎo)致腎排泄藥物排出增加腎功能不全： 主要原型腎排泄藥物需調(diào)整劑量腎臟替代治療： 主要經(jīng)肝排泄藥物不需要調(diào)整劑量，主要以原型腎排泄藥物根據(jù)需要調(diào)整劑量,Lancet Infect Dis. 2014 June ; 14(6):

24、498–509,重癥患者腎功能亢進(jìn)發(fā)生率：51.6%,Journal of Critical Care (2013) 28, 695–700,125名重癥接受抗菌藥物治療的患者，599治療日，腎功能亢進(jìn)的發(fā)生率為51.6%,治療失敗率：12.9%（NO ARC) vs 27.3%（ARC）,Journal of Critical Care (2013) 28, 695–700,,3.肝臟系統(tǒng),急性肝功能不全： 主要以原型經(jīng)腎排泄的

25、藥物影響較小 主要影響經(jīng)肝臟代謝的藥物 （比如卡泊芬凈、伏立康唑等）,Journal of Critical Care (2013) 28, 695–700,4. 細(xì)菌MIC增加,MIC水平： 耐藥菌發(fā)生率： ICU 大于普通病房 德國(guó)：ICU美羅培南、亞胺培南對(duì)陰性菌的MIC90是普通病房的8倍。,Lancet Infect Dis. 2014 June ; 14(6): 498–509,針對(duì)CR菌株治療如

26、何優(yōu)化碳青霉烯給藥方案,MIC增高，使得需要增高萬古霉素劑量2,預(yù)測(cè)萬古霉素療效最好的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)是AUC/MIC比值，目標(biāo)是AUC/MIC≥4001,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(6):401-416.2. Mohr JF, Murray BE Clin Infect Dis. 2007;44:1536-1542.,MIC=1的情況下更需要高劑量的萬古霉素,小鼠模型

27、評(píng)估萬古霉素藥代動(dòng)力學(xué)，高劑量萬古霉素谷濃度為＞15ug/ml，低劑量萬古霉素谷濃度為≤15ug/ml，目標(biāo)是AUC/MIC≥400。結(jié)果提示，隨著MIC增高，需要增加萬古霉素劑量。,萬古霉素當(dāng)MIC≥1時(shí)，AUC/MIC≥400達(dá)標(biāo)比率大幅下降,PK/PD指標(biāo),PK/PD評(píng)價(jià)指標(biāo)：AUC/MIC 用以預(yù)測(cè)臨床治療效果,替加環(huán)素治療cSSSI 目標(biāo)值：AUC(0-24)/MIC＞17.9替加環(huán)素治療CAP目標(biāo)值： AUC(0-24)