兒童支原體感染的規(guī)范診斷與治療

1、兒童支原體感染的 規(guī)范診斷與治療,,*********醫(yī)院 ***,,一、支原體的生物特征二、支原體的流行病學(xué)三、肺炎支原體感染的發(fā)病機(jī)制四、肺炎支原體的臨床表現(xiàn)五、肺炎支原體的診斷六、肺炎支原體的治療七、目前我市兒科臨床診斷與治療中存在的問(wèn)題八、復(fù)習(xí)題,主要內(nèi)容,支原體的生物特征,支原體是細(xì)胞外寄生菌，廣泛寄居于自然界。目前已發(fā)現(xiàn)有60余種，可引起動(dòng)物、人、植

2、物等病害。人體支原體有16種，其中8種常見(jiàn)，目前肯定對(duì)人致病的支原體有3種①肺炎支原體（Mycoplasma Pneumoniea，MP）②解脲支原體 ③人型支原體。,支原體的生物特征,支原體大小介于細(xì)菌與病毒之間，是已知能獨(dú)立生活的最小病原微生物，含DNA和RNA，缺乏細(xì)胞壁，呈球形、桿狀、絲狀等多形態(tài)，為革蘭氏陰性。,肺炎支原體的形態(tài)特點(diǎn)：高度多形性,人類(lèi)支原體感染主要是MP感染，通過(guò)飛沫傳播。文獻(xiàn)報(bào)道，呼吸道感染患兒中MP感染率

3、10%至40%。國(guó)內(nèi)上海等地報(bào)道MP感染率為13.8%至26.7%，為病毒、細(xì)菌之后的小兒呼吸道感染的重要病原。多見(jiàn)于學(xué)齡兒童及青少年（4至20歲） ，近年來(lái)嬰幼兒和學(xué)齡前兒童有增多趨勢(shì)。無(wú)男女差別，一年四季均可發(fā)病，國(guó)內(nèi)冬季高發(fā)，國(guó)外（美國(guó)）夏季多發(fā)。,支原體感染的流行病學(xué),支原體感染的發(fā)病機(jī)制,呼吸道上皮細(xì)胞吸附機(jī)制 病原體 呼吸道 結(jié)合上皮細(xì)胞的神經(jīng)氨酸受體 粘膜上皮細(xì)胞破壞免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制 M

4、p感染 IgM IgG、sIgA,,,,,,支原體感染的發(fā)病機(jī)制-免疫學(xué),10歲以上肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是宿主對(duì)抗原免疫應(yīng)答反應(yīng)增強(qiáng)的結(jié)果。MPP患兒血清TNF-α、IL-6及嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（ECP）↑↑MP的直接侵犯+免疫損傷→機(jī)體損害,支原體感染的免疫機(jī)制,MP感染后1周 IgM抗體 高峰 消失,,,3至4周,,2至4月

5、,支原體感染的臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng) 上感 氣管炎 支氣管炎 肺炎 表現(xiàn)：刺激性干咳、部分喘息，癥狀重、體征少，影像改變明顯。,,,,支原體感染的臨床表現(xiàn),肺外損害 累及多個(gè)器官系統(tǒng)： 1.血液系統(tǒng)（50%）：溶血性貧血、骨髓抑制、血小板減少、DIC等。,支原體感染的臨床表現(xiàn)-肺外表現(xiàn),2.皮膚（25%）：多樣性皮疹（斑丘疹、紅斑、蕁麻疹等）3.胃腸道 （25%）：胃腸功能障礙（ 惡心、嘔吐

6、等）4.骨關(guān)節(jié)（14%）：骨關(guān)節(jié)痛,支原體感染的臨床表現(xiàn)-肺外表現(xiàn),5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)（1%至6.7%）：腦炎、腦膜炎、脊髓炎、腦出血等 6.心血管：心肌炎、心包炎等,支原體感染的診斷,癥狀、體征+化驗(yàn)檢查+影像1.支原體培養(yǎng)分離是診斷MP感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但條件要求高，無(wú)早期診斷價(jià)值，檢出率低，臨床意義不大 2.血清特異性抗體檢測(cè) MP-IgM 明膠顆粒凝集法

7、 酶聯(lián)免疫吸附法,,,急性感染的指標(biāo),,支原體感染的診斷,3.MP抗原檢測(cè) MP-IgM在MP感染7至10天可檢出，早期意義不大。 PCR技術(shù)--咽拭子而不是鼻咽分泌物（存在PCR抑制物）：具有較高的特異性和敏感性，可早期應(yīng)用，但儀器、條件要求高，且有健康攜帶者，易過(guò)高檢出率。,支原體感染的診斷,血MP-IgM+咽試子PCR更好,支原體感染的診斷,4.影像檢查 X線：表現(xiàn)多樣，單側(cè)為主，右＞

8、左側(cè)，大片狀陰影。肺CT：斑片或大片陰影、馬賽克灌注現(xiàn)象。5.纖支鏡檢查：支氣管粘膜充血水腫、分泌物多 通氣不暢 痰堵 肺泡灌洗 PCR,,,,,,胸片,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗微生物療法,纖支氣管灌洗治療,免疫療法,,,肺炎支原體感染的治療,抗微生物療法,肺炎支原體缺乏細(xì)胞壁青霉素、頭孢類(lèi)不敏感大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素、氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)敏感,,,,,四環(huán)素類(lèi),喹諾酮類(lèi),氨基糖甙類(lèi),大

9、環(huán)內(nèi)酯類(lèi),牙齒黃染、齲齒、抑制嬰幼兒骨骼生長(zhǎng),軟骨病,耳毒性腎毒性,針對(duì)性強(qiáng)、生物利用度高、不良反應(yīng)相對(duì)較少，是目前治療MPP的首選抗生素,抗微生物療法,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)---首先藥物紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素等支原體血癥時(shí)，紅霉素血藥濃度＞阿奇霉素，故在早期應(yīng)用紅霉素，而后期由于阿奇霉素在肺組織中濃度高而選用 先紅霉素5至7天 阿奇霉素3至5天大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+利福平 治療重癥與難治性肺炎

10、療效好,,,抗微生物療法,注意事項(xiàng)：紅霉素靜滴時(shí)需加碳酸氫鈉，以提高液體PH值，提高療效序貫療法：4周,,由于MP可刺激機(jī)體產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，并通過(guò)細(xì)胞因子介導(dǎo)廣泛而異常的免疫反應(yīng)，故目前相關(guān)一部分學(xué)者建議免疫治療。,免疫療法,支原體感染 免疫損傷、炎癥介質(zhì)損傷 激素 重癥支原體肺炎，應(yīng)用激素療效好丙種球蛋白匹多莫德 免疫調(diào)節(jié),,,,治療,,,許多臨床資料表明，MP感染并發(fā)肺外損害尤其是病情嚴(yán)重者在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后癥

11、狀體征得到明顯改善，但有的病例無(wú)顯著改變甚至惡化。,目前認(rèn)為應(yīng)用的指征為：急性期病情嚴(yán)重的MPP；肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張、肺外并發(fā)癥者。,糖皮質(zhì)激素,纖支氣鏡灌洗治療,我院2010年開(kāi)始至今，已開(kāi)展近千例，可縮短病程,,,目前我市在支原體感染診治中存在的問(wèn)題,檢驗(yàn)方法可靠性差，假陽(yáng)性率高。檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控難保證。不結(jié)合患兒表現(xiàn)，僅靠檢驗(yàn)下診斷。治療不規(guī)范，紅霉素、阿奇霉素何時(shí)使用？劑量如何掌握？過(guò)度診斷及