臨床不合理用藥分

1、臨床不合理用藥分析,2012--2,臨床不合理用藥分析,不合理用藥是一個世界性的課題和難題，無論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，都是嚴峻和普遍存在的問題，對治療結(jié)局、藥物不良反應(yīng)/不良事件、增加微生物耐藥和資源浪費都產(chǎn)生了嚴重后果。當今，公眾對健康需求日益增長，對藥物安全高度關(guān)注，臨床醫(yī)師和藥師更應(yīng)注意和防范不合理用藥事件的發(fā)生，確保臨床用藥的安全和有效。,臨床不合理用藥分析,臨床不合理用藥分析（1）1.患者男性，54歲，診斷：混合痔。處方

2、：【1】0.9%的氯化鈉注射液250毫升，注射用克林霉素0.6克，靜脈滴注，每天2次；【2】.0.5%甲硝唑注射液100毫升，靜脈滴注，每天兩次。用藥分析：克林霉素和甲硝唑均具有強大的抗厭氧菌作用，這兩種藥物聯(lián)合使用，抗菌譜重疊，等于重復用藥，其實使用一種就可以。,臨床不合理用藥分析,2.患者女性，65歲，診斷：支氣管炎。處方：【1】5%葡萄糖注射液250毫升，注射用阿奇霉素0.5克，靜脈滴注，每天1次；【2】0.9%氯化鈉注射液25

3、0毫升，注射用克林霉素0.6克，靜脈滴注，每天兩次。用藥分析：阿奇霉素與克林霉素同作用于細菌核糖體50s亞基，干擾細菌蛋白質(zhì)合成。兩藥作用靶部位相同，因此不宜同用，用其一即可。,臨床不合理用藥分析,3.患者男性，20歲，泌尿系感染。處方：【1】0.9%氯化鈉注射液100毫升，注射用依諾沙星0.2克，靜脈滴注，每天兩次。用藥分析：依諾沙星、培氟沙星、氟羅沙星等氟喹諾酮類注射劑具酸堿兩性，為大分子物質(zhì)，用生理鹽水等含氯離子的強電解質(zhì)溶液

4、稀釋，因同離子效應(yīng)而產(chǎn)生白色沉淀，故不宜合用。宜用5%或10%葡萄糖注射液100毫升稀釋后溶解，稀釋后緩慢滴注60分鐘以上，滴完后續(xù)接其他含氯離子輸液前用葡萄糖注射液沖洗，以免輸液管內(nèi)余液析出沉淀。,臨床不合理用藥分析,臨床不合理用藥分析（2）1. 復方磺胺甲基異噁唑與維生素C復方磺胺甲基異噁唑?qū)儆诨前奉愃幬?，抗菌譜較廣，對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及鼠疫桿菌等以及沙眼衣原體都有較強的作用。但是，磺胺類藥的副作用不能忽視，特別是腎毒性，

5、口服吸收后，經(jīng)腎臟排泄，當過量服用時，該藥在腎小管內(nèi)可形成結(jié)晶，由于本品顯弱酸性，在酸性尿中尤其容易形成。維生素C屬酸性藥物，服用后使尿液酸化，所以兩藥一起服用，就較容易造成復方磺胺甲基異噁唑在腎臟形成結(jié)晶，應(yīng)該盡量避免將復方磺胺甲基異噁唑和維生素C合用。,臨床不合理用藥分析,1. 溶媒選擇不當、配伍后理化性質(zhì)改變例1，患者，男，15歲，患有呼吸道嚴重感染，用5%的葡萄糖250ml+頭孢哌酮鈉2g靜滴，出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹、瘙癢、發(fā)熱等癥

6、狀，立即停藥。分析：處方中頭孢哌酮鈉與葡萄糖注射液配伍靜滴時，頭孢哌酮鈉在pH值＜4時分解較快，效價降低。建議用生理鹽水溶解后使用。,臨床不合理用藥分析,2.藥物本身性質(zhì)不穩(wěn)定10％葡萄糖 250ml+硝酸甘油10mg+10％氯化鉀 7．5ml+胰島素4IU靜滴，約10min后患者出現(xiàn)血壓下降，70／40mmHg，立即停藥。分析：硝酸甘油本身性質(zhì)不穩(wěn)定，只能單獨靜滴，不能與其他藥物混合。,臨床不合理用藥分析,3.藥理拮抗

7、60;左旋多巴和維生素B6合用由于維生素B6會增加外周多巴胺脫羧酶活性，加速左旋多巴在外周脫羧變?yōu)槎喟桶?，多巴胺不能通過血腦屏障，故不能發(fā)揮其抗震顫麻痹作用，因此二者不能合用。4.毒性相加慶大霉素等氨基糖甙類抗生素和速尿合用，可加重耳毒性反應(yīng)，可致耳聾，還可使腎臟受損。,臨床不合理用藥分析,臨床不合理用藥分析（4）1 配伍的不合理1.1 藥理性拮抗（1）雷尼替丁（或法替丁或奧美拉唑）+嗎丁啉（或胃復安）:雷尼替丁等主要抑制胃

8、酸分泌，使?jié)兠嫘迯?，其療效與胃內(nèi)滯留時間密切相關(guān)。而嗎丁啉、胃復安均能促進胃腸蠕動，使雷尼替丁等在胃內(nèi)停留時間縮短而降低生物利用度。（2）阿司匹林+卡托普利:阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可對抗卡托普利借助前列腺素釋放而達到降壓和激活血管緊張肽原酶的作用。,臨床不合理用藥分析,1.2 減少吸收，降低療效（1）質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑:鉍劑需在胃酸的作用下才能以鉍鹽的形式沉積于胃粘膜，保護潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺旋桿菌的作用。質(zhì)子泵抑制劑能阻

9、斷壁細胞微泌管膜上的質(zhì)子泵，使H + 排出細胞受阻?？诜笱杆偬岣呶竷?nèi)pH值。兩者合用，鉍劑因失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效功能。（2）雷尼替丁+硫糖鋁:硫糖鋁需在酸性條件下與胃粘膜的蛋白質(zhì)結(jié)合形成保護膜，覆蓋潰瘍面。雷尼替丁抑制胃酸的分泌，使胃內(nèi)pH值升高，從而破壞硫糖鋁分解所需的酸性環(huán)境，減弱了硫糖鋁的作用。,臨床不合理用藥分析,（3）嗎丁啉+地高辛:嗎丁啉屬胃腸動力藥，能促進腸蠕動，使地高辛的吸收減少，藥效下降。（4）蒙脫石散+口

10、服抗生素:思密達含天然雙八面體蒙脫石微粒，能覆蓋胃腸道粘膜，增強粘膜屏障，清除致病菌及毒素，扶植腸道正常菌群，減少腸道敏感性等作用。同服抗生素，可被思密達吸附隨糞便排出體外，而且思密達在腸道形成保護膜，使抗生素不能發(fā)揮有效作用。（5）氧氟沙星+鈣爾奇D:兩者合用，氧氟沙星可與鈣離子形成一種不溶性絡(luò)合物，使鈣片失去作用，同時也降低了氧氟沙星的抗菌效力。,臨床不合理用藥分析,（6）維生素E+鈣爾奇D:維生素E分子結(jié)構(gòu)中的羥基能與鈣離子絡(luò)合

11、，從而影響維生素E的吸收而降低療效。1.3 降低療效，加重副作用（1）胺碘酮+美托洛爾:胺碘酮為延長動作電位藥，對竇房結(jié)及房室傳導系統(tǒng)有明顯抑制作用。美托洛爾為β-受體阻滯劑，能減慢心率，降低心肌收縮力與輸出量，作用于竇房結(jié)，使其自律性降低，房室傳導減慢。兩藥合用，作用相加，可加重竇性心動過緩及房室傳導阻滯。（2）普羅帕桐+美托洛爾:普羅帕酮作用于心肌細胞，有膜穩(wěn)定作用及競爭性β-受體阻斷作用，延緩心電傳導，用于室性、室上性早搏及

12、心動過速。美托洛爾是一種對心臟有高度選擇性β-受體阻斷劑，同樣適用于上述癥狀，二者合用易產(chǎn)生協(xié)同作用，出現(xiàn)心動過緩房室傳導阻滯。,臨床不合理用藥分析,（3）地高辛+速尿:地高辛為強心苷藥，臨床用于治療心力衰竭，速尿為強效排鉀排鈉藥，可造成體內(nèi)血鉀離子下降，使地高辛對心肌的應(yīng)激性上升，引起地高辛中毒。（4）地高辛+硝苯地平:硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能改變腎小管對地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血藥濃度增加24%～45%，易引起心律失常。

13、（5）卡托普利+螺內(nèi)酯:卡托普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能減少醛固酮的生成，增高血清鉀。螺內(nèi)酯為利尿藥，作用于腎臟遠曲小管，受體與醛固酮競爭，抑制鈉泵，使鈉鉀交換減少，鉀的排泄減少，當二藥合用時，血清鉀就會明顯升高而導致鉀中毒。,臨床不合理用藥分析,（6）阿司匹林+格列本脲:阿司匹林與格列本脲競爭血漿蛋白結(jié)合部位，使格列本脲游離濃度增加，易發(fā)生低血糖。（7）別嘌呤醇+氨茶堿:別嘌呤醇化學結(jié)構(gòu)類似黃嘌呤，能抑制黃嘌呤氧化酶及次嘌呤氧化

14、酶，使尿酸合成減少，減少尿酸鹽在骨關(guān)節(jié)及腎臟沉著，用于痛風治療。但黃嘌呤氧化酶又是催化氨茶堿中間代謝物的功能酶，該酶被別嘌呤醇抑制后，使氨茶堿清除率降低，從而引起氨茶堿中毒，導致引起惡心、嘔吐、心悸等不良反應(yīng)發(fā)生。,臨床不合理用藥分析,1.4 同類藥物聯(lián)用或重復用藥，毒副作用增加或造成浪費（1）青霉素鈉+頭孢曲松鈉:它們都是β-內(nèi)酰胺類藥，作用機制相同，可因競爭共同的靶位而產(chǎn)生拮抗，甚至誘導耐藥菌株產(chǎn)生，不但其治療效果起不到相加作用，

15、而且增加了毒性，同時，同類藥間存在交叉耐藥性。（2）維拉帕米+尼莫地平+硝苯地平:三者均為鈣離子拮抗劑，同服后會出現(xiàn)明顯心悸、頭痛、血壓過低等不良反應(yīng)。（3）福辛普利鈉+貝那普利:兩藥均為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，用于治療高血壓，并用不良反應(yīng)頭暈、咳嗽加重。,臨床不合理用藥分析,（4）胃復安+嗎丁啉:兩藥同屬多巴胺受體拮抗劑作用基本相似，屬胃動力藥，兩藥同時服用，錐體外系副作用易發(fā)生。（5）糖適平+優(yōu)降糖、達美康+參氏降糖顆粒（含優(yōu)

16、降糖）、優(yōu)降糖+消渴丸:同屬磺酰脲類降糖藥，合用易發(fā)生低血糖危險。,臨床不合理用藥分析,2 藥物用法不合理2.1 劑型使用不合理（1）雙氯芬酸鈉緩釋膠囊10mg×10#，每次1片，3次/d:雙氯芬酸鈉緩釋膠囊為緩解制劑，通過緩慢釋放藥物達到長效目的。1片/d即可達到有效血藥濃度，又不易發(fā)生蓄積中毒。根據(jù)藥動學原理，藥物劑量增加，并不能使藥物作用強度相應(yīng)增加，只能增加毒副作用。（2）奧美拉唑腸溶片20mg×7#，

17、每次半片，Qd:包腸溶衣的目的:一是遮蓋不良氣味，二是避免藥物被胃液或其他消化液破壞，三是減少胃刺激，故腸溶衣片不能倒出分開服。（3）口服慶大霉素注射液:消化液的pH值及存在消化液的酶會破壞藥物或使藥物活性降低，食物也會影響藥物的作用。,臨床不合理用藥分析,2.2 用藥劑量不準確，給藥劑量不足或劑量偏大（1） 多西環(huán)素0.1g，3次/d:多西環(huán)素的半衰期為12～24h，只需每日給藥1～2次，就可達到有效治療濃度，若給藥次數(shù)過多，則血

18、中藥物濃度過高，毒副作用相應(yīng)增加，如對胃刺激增大，引起惡心、嘔吐，嚴重者可引起胃出血。（2） 給藥間隔時間不合理  青霉素注射液每天1次給藥:青霉素類抗生素屬時間依賴性抗生素，其抗菌作用的發(fā)揮依賴于體內(nèi)血藥濃度較長時間維持在最低抑制菌濃度以上。而該藥的血漿清除半衰期較短，用藥3～4h后90%已排泄，達不到有效血藥濃度，每天須多次用藥，才能維持所需的殺菌濃度。,臨床不合理用藥分析,4　濫用藥物4.1　診斷為病毒性感冒　許多醫(yī)

19、生習慣用病毒唑與大劑量青霉素G或頭孢菌素合用?，F(xiàn)在認為治療病毒感染應(yīng)以抗病毒藥物為主，不宜使用抗生素。此時使用抗生素不僅是一種浪費，而且可引起不良反應(yīng)，促使細菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，延長病程。5　值得商榷的幾個問題5.1　眼藥滴眼是眼科最常用的局部給藥方式，而如何降低其轉(zhuǎn)移率，提高生物利用度一直是人們不斷研究的課題。眼科醫(yī)生用藥普遍使用每日2～4次滴眼的方法。眼藥液在結(jié)膜囊液體內(nèi)濃度下降50%的時間為2分鐘，下降速度是很快的。如何

20、延長藥物在結(jié)膜囊內(nèi)的有效濃度，專家建議：宜采用合適濃度眼藥點眼，增加點眼次數(shù)，其眼內(nèi)藥物濃度及作用時間均較穩(wěn)定。同時，點眼同時眼睛閉合使瞬目停止，減慢淚液分泌和排出量，可使藥液轉(zhuǎn)移率降低，延長藥物在眼部停留時間，從而提高組織可得性以提高療效。如果用多種單方制劑聯(lián)用滴眼時，建議中間要間隔5～10分鐘，以保障疾病治療。,臨床不合理用藥分析,臨床不合理用藥分析（6）1重復用藥同一張?zhí)幏介_同一類的抗生素，如克拉霉素片和紅霉素腸溶微丸膠囊；或

21、開具相同成分的藥，尤其是抗感冒藥，對22種市售抗感冒藥的成分統(tǒng)計，其中86.3%的品種含有對乙酰氨基酚，如同一張?zhí)幏介_具有含對乙酰氨基酚的兒童百服寧口服液和小兒氨酚黃那敏顆粒等。2用藥指征不明確甲癬患者口服頭孢克肟片。引起癬病的致病真菌主要為淺部真菌，而頭孢克肟對部分革蘭陽性及陰性菌具有抗菌活性，對真菌無抗菌活性。,臨床不合理用藥分析,3用相互拮抗作用藥氨茶堿針與左氧氟沙星合用（左氧氟沙星對茶堿類藥物體內(nèi)代謝有影響，可使茶堿血藥濃

22、度升高，引起中毒）；氨茶堿聯(lián)用克林霉素（克林霉素與氨茶堿存在配伍禁忌）；克林霉素與阿奇霉素合用（氯霉素或紅霉素在靶位上均可置換克林霉素，或阻抑克林霉素與細菌核糖體50s亞基結(jié)合），克林霉素與紅霉素具拮抗作用。4用不良反應(yīng)藥克林霉素針和丁胺卡那針合用（兩者均有神經(jīng)肌肉阻滯作用，合用可增強神經(jīng)肌肉阻滯的作用）。,臨床不合理用藥分析,5用法用量不當（1）抗生素單次劑量偏大，給藥間隔不恰當。例如：頭孢呋辛針5.0g，靜脈滴注，1次/d（說

23、明書上明確規(guī)定一般感染成人1次0.75～1.5g，每8h給藥1次，5～10d為1個療程；中度感染一次2g、2.25g，每8h給藥1次；重癥感染或細菌性腦膜炎1次2g、2.25g或2.5g，每6h給藥1次。）；克林霉素1.2g，靜脈滴注，1次/d（說明書規(guī)定中度感染0.6～1.2g/d，分2、3、4等劑量，每12、8、6h1次；嚴重感染1.2～2.7g/d，分2、3、4等劑量，每12、8、6h1次）,臨床不合理用藥分析,臨床不合理用藥分析

24、（7）一、用藥不對癥門診處方中仍普遍存在用藥不對癥，多種疾病只寫一種診斷現(xiàn)象；如診斷：消化不良，處方：頭孢氨芐膠囊+阿莫西林膠囊；診斷慢性咽炎，處方：纈沙坦+阿司匹林+復方丹參片。診斷：頭痛，聯(lián)合使用左氧氟沙星片+頭孢他美酯等。二、配伍不合理1、 阿奇霉素分散片+克拉霉素緩釋片分析：兩者均屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，作用機制相同，不必合用。2、左西替利嗪片+依巴斯汀片，地氯雷他定+塞庚啶片分析：兩者均屬于H1受體拮抗劑，作用機制

25、相同，不必合用。,臨床不合理用藥分析,3、阿昔洛韋500mg+5%GS500ml分析：阿昔洛韋靜脈制劑呈堿性，不宜直接用葡萄糖（PH4.5~5.5）溶解，正確的配藥方法：先用注射用水充分搖勻后，再用生理鹽水或5%葡萄糖稀釋，使最后藥液濃度不超過7g/L,，若濃度太高（10g/L）可引起靜脈炎。臨床不合理用藥分析（8）1 臨床不合理用藥的分析1.1 濫用或盲目應(yīng)用抗生素抗生素在各科均廣泛應(yīng)用，使用率及聯(lián)用率均較高，甚至出現(xiàn)二聯(lián)、

26、三聯(lián)以上。清潔-污染手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素時間過長，應(yīng)用級別過高。1.2 肝腎功能不全使用禁忌藥物如肝功能不全者使用大環(huán)內(nèi)酯類以及腎毒性較大的第一代頭孢菌素類，這個現(xiàn)象比較突出。,臨床不合理用藥分析,1.3 藥物配伍有誤靜脈滴注青霉素類等β-內(nèi)酰胺抗生素最適pH值為6～6.5，故宜用生理鹽水(pH值4.7～7.0);臨床中有加在葡萄糖注射液、糖鹽水的現(xiàn)象。對于藥物的配伍上，不嚴格遵守其說明書，操作不規(guī)范，從而引起一些疑似藥物不良反應(yīng)的

27、發(fā)生。青霉素是時間依賴性藥物，其藥效取決于大于最低殺菌濃度的血藥時間長短，所以青霉素類藥物最好一天3-4次，或者持續(xù)靜滴。,臨床不合理用藥分析,1.4 同類藥物重復應(yīng)用主要表現(xiàn)在溶栓、活血化瘀類藥物，改善腦細胞代謝類藥物，改善骨代謝藥物。如創(chuàng)傷淤血患者用血栓通、血塞通、紅花、丹紅、丹參、銀杏達莫等兩種以上的藥物聯(lián)用，有可能導致出血，因此，臨床可根據(jù)情況選擇一種進行治療。有的患者，住院期間同時用骨瓜提取物、骨肽氯化鈉注射液，屬重復用藥。

28、,臨床不合理用藥分析,1.5 用法不合理服藥時間不合理如：頭孢氨芐、頭孢拉定、羅紅霉素、阿奇霉素的吸收受胃內(nèi)容物的影響，餐后服用使其吸收減少，血藥濃度降低，故在餐前服用;給藥次數(shù)不合理如：克林霉素未分次給藥，克林霉素為時間依賴型抗生素，需要每日多次給藥，或持續(xù)滴注，以維持MIC在間隔時間的50%～60%內(nèi)。,臨床不合理用藥分析,臨床不合理用藥分析（9）消化系統(tǒng)疾病在臨床上十分常見，相應(yīng)的治療用藥也較多，值得關(guān)注的是在對這些消化科疾病

29、進行治療的過程中，存在一些不合理用藥現(xiàn)象。   1 抑酸劑+黏膜保護劑病例1患者，女，41歲，因腹痛2周食欲不振入院。胃鏡檢查提示，十二指腸潰瘍（A2期）。  用藥：法莫替丁，20mg，bid+硫糖鋁混懸液，10ml，tid。病例2患者，男，67歲，因上腹不適、反酸噯氣1月余就診。胃鏡檢查提示胃潰瘍。用藥：奧美拉唑，20mg，bid+膠體果膠鉍，150mg，tid。,臨床不合理用藥分析,分析目前臨床上

30、常使用的抑酸劑有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI），其作用均為提高胃內(nèi)pＨ值，改善胃內(nèi)的酸環(huán)境，臨床上多用于胃食管反流?。℅ERD）、消化性潰瘍等酸相關(guān)性消化疾病的治療。在這類疾病的治療過程中，黏膜保護劑也是常用藥物。其中，鉍劑（如膠體果膠鉍）以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺桿菌的作用，但這需要在胃酸的作用下，才能起效。另一種黏膜保護劑硫糖鋁，可通過形成硫酸蔗糖復合陰離子發(fā)揮黏膜保護作用，同樣需要在酸性環(huán)境中才能離

31、子化，從而發(fā)揮藥效。當患者同時口服前述的兩類藥物時，黏膜保護劑鉍劑和硫糖鋁會因為失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效作用，而抑酸劑也會因黏膜保護劑而影響其藥效。如果確須合用抑酸劑，應(yīng)在服用黏膜保護劑前半小時或服用后1小時。,臨床不合理用藥分析,2 抑酸劑+促動力藥病例患者，男，29歲，因反酸、燒心、胸骨后隱痛1月余就診。胃鏡檢查提示，反流性食管炎。用藥：奧美拉唑，20mg，bid+多潘立酮，10mg，tid。分析目前研究提示，多潘立酮和抑酸藥

32、物聯(lián)合治療GERD可增加療效。但是促動力藥可加速胃腸蠕動，從而減少抑酸劑的吸收。同時抑酸劑會降低促動力藥的生物利用度。如必須合用，兩藥應(yīng)至少間隔1小時，或者抑酸藥劑量增加1/4。甲氧氯普胺、莫沙必利等促動力藥也會有類似作用，不宜同時與抑酸劑服用。,臨床不合理用藥分析,3 抑酸劑+鐵劑 病例患者，男，35歲，腹痛1個月，因近3日排黑便就診。實驗室檢查示，血紅蛋白（HGB）97g/L，胃鏡檢查示，十二指腸潰瘍。用藥：奧美拉唑

33、，20mg，bid+琥珀酸亞鐵，0.2g，tid。 分析消化性潰瘍和（或）并發(fā)出血的患者常有缺鐵性貧血，臨床上除須應(yīng)用強效抑酸劑（如PPI）外，常同時應(yīng)用藥物補鐵以糾正貧血。鐵劑以亞鐵離子形式主要在十二指腸及空腸近端被吸收，胃酸可增加鐵劑溶解度，有助于鐵吸收。而抑酸劑能減少胃酸分泌，兩者合用會降低治療效果。對于這類患者，在病情允許的情況下，可使用硫糖鋁或鉍劑代替PPI。,臨床不合理用藥分析,臨床不合理用藥分析（10）1用法

34、錯誤1.1給藥方法不合理:如青霉素G鈉800萬U靜滴,qd;及氨基苷類藥物每天2次的給藥方法不妥。β—內(nèi)酰胺類藥物為非濃度依賴型殺菌藥物,最大效能取決于給藥間隔期內(nèi)藥物濃度維持在>MIC的時間,它的殺菌效應(yīng)與體內(nèi)血藥濃度>MIC的時間成正比,而不與最高濃度相關(guān)。除頭孢曲松鈉半衰期較長,約6～8h,大多數(shù)β—內(nèi)酰胺類藥物半衰期很短,后效應(yīng)較弱。因此,1日的劑量分2～4次給藥效果比較好。相反氨基苷類藥物有較明顯的抗生素后效應(yīng)并

35、且為濃度依賴型殺菌藥物。每日劑量相同時單次給藥后的療效優(yōu)于多次給藥。,臨床不合理用藥分析,2 聯(lián)合用藥不當2.1殺菌劑與抑菌劑聯(lián)用:如阿莫西林+羅紅霉素,兩者合用會降低前者的效價。青霉素是殺菌劑,只對繁殖期細菌有效,而羅紅霉素是抑菌劑,可阻斷細菌蛋白質(zhì)合成,有拮抗殺菌劑的作用。如果臨床確屬病情需要,可換成頭孢菌素與大環(huán)內(nèi)酯類合用,產(chǎn)生拮抗作用可能性會減少。2.2抗生素和抗病毒藥聯(lián)用:如利巴韋林+青霉素,事實上病毒引起上呼吸道感染占9

36、0%以上,抗生素對病毒的感染治療是無效的,無指征濫用抗生素會引起機體菌群失調(diào)和細菌耐藥。還有的醫(yī)生把抗生素當做退熱藥,只要患者發(fā)熱就用抗生素。而病毒感染、免疫力低下等都可能引起發(fā)熱,使用抗生素是無效的。對于病毒引起的感冒、咳嗽、病毒性咽喉炎等上呼吸道感染除非合并有細菌感染的可能或有必要預(yù)防細菌感染,否則對這類病人無需一概使用抗菌藥物。,臨床不合理用藥分析,1給藥間隔時間不當（1）頭孢曲松2.0g，靜脈滴注，bid，用法不當。頭孢曲松的

37、半衰期為6.0～8.0h，其抗菌后效應(yīng)明顯，qd即可達到治療目的。  2  用藥劑量不合理（1）羅紅霉素0.15g，qd，屬于不合理用藥。羅紅霉素半衰期8.4～15.5h，合理的用法應(yīng)該是成人每次0.15g，bid，處方中的全天的藥量沒有達到有效血藥濃度，易使細菌產(chǎn)生耐藥性。（2）阿莫西林0.25g，po，tid，每日小于1g，未達到該藥物使用的最低劑量，不但不能達到治療目的，而且容易產(chǎn)生耐藥菌株。,

38、臨床不合理用藥分析,3  藥物使用方法不當（1）硝苯地平控釋片（30mg），po，10mg，tid。以普通片劑的使用方法使用控釋片，控釋藥物結(jié)構(gòu)在服藥過程中遭到破壞，導致過量藥物立即釋放吸收入血，藥物濃度大幅升高，不良反應(yīng)由此增加。4  藥物配伍不當（1）阿莫西林＋阿奇霉素。阿莫西林為β-內(nèi)酰胺類抗生素，是繁殖期殺菌劑。阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，主要是阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成，抑制細菌的細胞分裂，它使細菌繁殖力下

39、降，從而降低β-內(nèi)酰胺類的殺菌效果。(理論上是這樣，但全國各大醫(yī)院都這樣用，目前還有爭論。編者注。),臨床不合理用藥分析,（2）慶大霉素＋氨茶堿。前者pH為4.0～6.0，呈酸性；后者pH為9.0左右，呈堿性，兩者合用屬酸堿配伍禁忌，毒性會相應(yīng)增加。7  重復用藥（1）林可霉素＋羅紅霉素。二者均作用于細菌核糖體的50S亞基，合用時可因競爭同一結(jié)合靶位而產(chǎn)生拮抗作用。防范用藥差錯及醫(yī)療事故發(fā)生。為提高處方質(zhì)量可采取對醫(yī)師、

40、藥師進行合理用藥專題培訓，建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的處方點評制度，定期公布處方點評結(jié)果，不斷改進和提高合理用藥水平。,臨床不合理用藥分析,1遴選的藥品不適宜1.1 圍手術(shù)期預(yù)防用藥不規(guī)范乳腺纖維瘤門診手術(shù)切除，術(shù)前靜滴頭孢哌酮舒巴坦預(yù)防切口感染。該手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)針對葡萄球菌感染，根據(jù)2009年衛(wèi)醫(yī)發(fā)的【38】號文，乳腺手術(shù)宜選用第一代頭孢菌素。,臨床不合理用藥分析,2適應(yīng)癥不適宜患者，女，28歲，2日前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕

41、，無咳嗽、咳痰，體溫37.3℃，診斷為上感.處方：①頭孢噻肟鈉2g + 10%葡萄糖注射液250ml，每日2次，靜脈滴注；②酚麻美敏片12片×1盒，每次1片，每日3次，口服。上呼吸道感染可分為病毒感染、細菌感染或二者的混合感染，但多為病毒感染，病程具有自限性。一般不主張使用抗菌藥物，除非臨床診斷證實存在細菌感染。該患者無細菌感染的征象，因此不必使用抗菌藥物，而頭孢噻肟鈉為三代頭孢菌素，選藥檔次偏高；目前尚缺乏針對感冒病毒的特

42、異性治療，以對癥治療為主，緩解癥狀，防止并發(fā)癥。但是，該患者無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，不必用含解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚和鎮(zhèn)咳祛痰藥氫溴酸右美沙芬的酚麻美敏片。建議改為含收縮血管藥鹽酸偽麻黃堿和抗組胺藥馬來酸氯苯那敏的感冒藥如復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊，每次1粒，每日2次，口服。,臨床不合理用藥分析,5 用法、用量不適宜的5.1 超劑量或劑量過小使用如口服藥物復方雷尼替丁0.3g Bid，布洛芬緩釋膠囊 0.3g Tid，復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠

43、囊 2粒 Tid，吲哚帕胺片 5mg Bid等。劑量過大，可能引起嚴重的器官損傷，還有兒童用成人量、老年人未減量使用。如成人Bid口服羅紅霉素膠囊50mg、頭孢拉定膠囊0.25g、諾氟沙星膠囊0.1g等，這些用量明顯不足，違背了應(yīng)用抗菌藥物必須遵循最小有效劑量原則，達不到最低抑菌濃度（MIC），不僅起不到有效的治療作用，還容易引起細菌生長甚至導致耐藥菌產(chǎn)生。,臨床不合理用藥分析,5.3 未遵循藥動學規(guī)律用藥如阿奇霉素Bid給藥，阿奇

44、霉素屬于與濃度有關(guān)但作用時間相對較長的藥物，半衰期35h～48h，且有良好的抗菌后效應(yīng)，每日一次用藥即可。除頭孢曲松外，青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、克林霉素等半衰期較短，屬時間依賴性抗生素，按照藥動學規(guī)律需應(yīng)一天多次給藥。如果把一天用量一次給予，不但達不到治療效果造成浪費，更可能導致不良反應(yīng)的發(fā)生。6 重復給藥的 成分相同藥重復使用或同類藥物聯(lián)合使用，不僅不會增效，反而會加大不良反應(yīng)的可能性。,臨床不合理用藥分析,6.1

45、如硝苯地平緩釋片+氨氯地平緩釋片、羅紅霉素膠囊+阿奇霉素分散片等。前兩者均為選擇性二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，擴張血管，增加負性心肌頻率，使用易導致低血壓和心動過緩等反應(yīng)；后兩者同為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，作用機制相同，主要與細菌核糖體的50s亞基結(jié)合，抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，可能會使患者膽汁淤積、肝酶升高等。,臨床不合理用藥分析,7 注射劑溶媒選用不當7.1 泮托拉唑注射液40mg+10%葡萄糖注射液250ml，ivgtt。泮托拉唑溶解后

46、穩(wěn)定性易受光線、重金屬離子、氧化性和還原型成分等多種因素的影響，尤其是在酸性條件時，化學結(jié)構(gòu)可發(fā)生破壞性變化，出現(xiàn)變色和聚合現(xiàn)象，在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，因此使用時應(yīng)當每40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中，并盡快使用。,臨床不合理用藥分析,8 聯(lián)合用藥不適宜的治療胃痙攣嘔吐時使用多潘立酮+普魯本辛，普魯本辛能抑制胃腸蠕動緩解痙攣，而多潘立酮是通過促進胃蠕動而止吐的，使得普魯本辛的作用減弱或抵消；雷尼替丁膠囊+奧美拉唑膠囊，二者

47、雖然作用機制不同，但最終結(jié)果都是抑制胃酸分泌。奧美拉唑抑制胃酸分泌作用強、時間長，應(yīng)用時不宜再服用其他抑酸劑，否則易引起胃酸過度抑制；頭孢唑林合用阿米卡星，一代頭孢菌素與氨基糖苷類藥物均有腎毒性，合用腎毒性增加。這類藥物避免合用。辛伐他汀+酮康唑，辛伐他汀主要由肝藥酶CYP3A4代謝，而酮康唑等抗真菌藥與肝藥酶抑制劑，合用時由于CYP3A4酶的活性被抑制而使得辛伐他汀的代謝減慢，血藥濃度升高，大大增加橫紋肌溶解和急性腎衰竭的發(fā)生率。,臨

48、床不合理用藥分析,例1 患者，男，32歲。診斷為脛腓骨骨折。處方：術(shù)前克林霉素（0.9 g，qd，靜脈滴注） +丁胺卡那霉素（0.6 g，qd，靜脈滴注），術(shù)中琥珀膽堿（司可林，0.4 g，靜脈滴注）。分析：氨基糖苷類抗生素（慶大霉素、丁胺卡那霉素、依替米星等）可產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯作用，而克林霉素可以促進神經(jīng)肌肉阻滯作用，聯(lián)合應(yīng)用易導致骨骼肌松弛或麻痹。若術(shù)時再用肌松藥可引起患者呼吸肌麻痹，甚至導致死亡。建議：術(shù)前預(yù)防用藥最好不用克林霉素

49、或氨基糖苷類，可選用喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類抗生素或羅紅霉素等。,臨床不合理用藥分析,例2 患者男，38歲，腸梗阻。醫(yī)囑：5%葡萄糖注射液250毫升，654-2 10毫克，10%氯化鉀5毫升，靜脈點滴，每天1次；0.9%氯化鈉注射液100毫升，頭孢西丁2.0克，靜脈點滴，每天兩次；替硝唑0.4克，靜脈點滴，每天兩次；0.9%生理鹽水注射液100毫升，克林霉素0.6克，靜脈點滴，每天1次；5%葡萄糖氯化鈉注射液250毫升，復方丹參注射液20

50、毫升，靜脈點滴，每天1次。分析：治療腸梗阻應(yīng)慎用654-2，因其具有可致腸麻痹作用；克林霉素有神經(jīng)肌肉阻滯作用，對腸梗阻治療不利。克林霉素對G+菌、厭氧菌有效，頭孢西丁為第二代頭孢菌素，對G+菌和厭氧菌也有較強抗菌作用，且具有高度抗β內(nèi)酰胺酶性質(zhì)，替硝唑可抗厭氧菌感染，三種藥物藥理作用相似，聯(lián)合用藥可加重患者肝、腎負擔，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，且增加細菌耐藥性。復方丹參注射液擴張血管，改善腸梗阻區(qū)微循環(huán)，靜滴時不適用萄葡糖氯化鈉溶液稀釋。

51、因丹參與氯化鈉、氯化鉀等電解質(zhì)混合后易發(fā)生鹽析反應(yīng)而刺激機體產(chǎn)生不良反應(yīng)，宜用5%或10%葡萄糖注射液250毫升稀釋后使用。,臨床不合理用藥分析,例3 患者，女，40歲，腸炎，體溫38.5℃。醫(yī)囑：5%葡萄糖注射液250毫升，維生素C　2.0克，維生素B6 0.2克，654-2 10毫克，靜脈點滴，每天1次。用藥分析：維生素B6與鹽酸山莨菪堿兩藥混合會出現(xiàn)理化、藥理配伍禁忌，且患者體溫38.5℃，山莨菪堿可致閉汗，對體溫升高患者散熱不利

52、。故宜停用山莨菪堿，予維生素K1 10毫克肌注以解痙止痛。,臨床不合理用藥分析,例4 患者男，44歲，前列腺炎。醫(yī)囑：0.9%氯化鈉注射液100毫升，加替沙星200毫克，靜脈點滴，每天兩次；5%葡萄糖注射液250毫升，克林霉素0.6克，靜脈點滴，每天兩次。用藥分析：前列腺炎的治療宜選用在前列腺組織和前列腺液中可達到有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類、磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等，加替沙星有引起排尿困難、血尿的不良反應(yīng)，且價格較貴，因此宜慎用。在急

53、性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類抗菌藥也能滲入炎性前列腺組織，達到有效血藥濃度。前列腺炎治療不宜選用克林霉素，因為克林霉素為抑菌劑，僅對G+菌、厭氧菌有效，對前列腺炎病主要致病菌G-菌無效。且克林霉素有神經(jīng)肌肉阻滯副作用，對老年前列腺患者可導致尿潴留，引起排尿困難，故克林霉素不宜使用。,臨床不合理用藥分析,臨床不合理用藥分析（18）——解熱鎮(zhèn)痛藥的不合理應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥是指非甾體類抗炎藥物，包括阿司匹林(乙酸水楊酸)、布洛芬、對乙酰氨基

54、酚、安乃近、雙氯芬酸鈉、保泰松、消炎痛、炎痛喜康等。此類藥物有抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用，除用于感冒發(fā)熱外，臨床還廣泛用于風濕熱、類風濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰椎間盤病變、偏頭痛、痛經(jīng)等慢性疾病的治療。,臨床不合理用藥分析,目前，解熱鎮(zhèn)痛類藥物作為臨床常規(guī)基本藥品，濫用或者不合理使用造成危害很多，例如含吡唑酮類的復方制劑如復方氨基比林，雖效果肯定，但不宜長期使用，尤其兒童使用易出現(xiàn)再生障礙性貧血和紫癜;新生兒使用阿司匹林制劑易致胃

55、黏膜糜爛、瑞氏綜合征;成人使用不當易誘發(fā)胃、十二指腸潰瘍、消化道出血，嚴重者可致穿孔;感冒通中的雙氯芬酸易致兒童血尿;對乙酰氨基酚是目前應(yīng)用最廣泛的解熱鎮(zhèn)痛藥，雖然療效好，副作用小，但長期大量使用可致嚴重肝損害、肝壞死，尤其3歲以下兒童應(yīng)慎用。不合理地使用含有解熱鎮(zhèn)痛藥的復方制劑，同樣會導致病上加病，尤其是體弱的病人，更不宜濫用。社區(qū)醫(yī)生在診治病患時應(yīng)謹記“科學用藥，防止濫用”。以下介紹解熱鎮(zhèn)痛藥的不合理應(yīng)用案例。,臨床不合理用藥分析

56、,某男，5歲。2日前出現(xiàn)鼻塞、流涕、干咳，伴發(fā)熱。體查：體溫38.3℃;聽診：兩肺未聞及干濕啰音。查血常規(guī)正常。患兒無其他基礎(chǔ)疾病。臨床診斷：急性上呼吸道感染?！咎幏健?復方氨林巴比妥注射液2ml×1支Sig：1ml im qd2羅紅霉素分散片50mg×4Sig：50mg bid po3維C銀翹片 12片Sig：2片 tid po4對乙酰氨基酚(撲熱息痛)片0.5×3Sig：0.25 tid po

57、【處方點評】1.重復用藥：維C銀翹片每片含維生素C 49.5mg和對乙酰氨基酚105mg，再口服對乙酰氨基酚片無疑加大了對乙酰氨基酚的劑量，有可能增加小兒肝、腎毒性，導致造血功能障礙等毒性反應(yīng)。建議停用對乙酰氨基酚片。2.急性上呼吸道感染初期大多由病毒引起，臨床應(yīng)以對癥治療為主，以緩解癥狀?；純簝煞挝绰劶案蓾駟簦Ｒ?guī)正常，說明無細菌感染指征，不應(yīng)使用抗生素。,臨床不合理用藥分析,臨床不合理用藥分析（20）——消化系統(tǒng)疾病常見用

58、藥誤區(qū)隨著臨床醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展，臨床上的新藥層出不窮，用于消化系統(tǒng)疾病治療的藥物也日益增多。但同時，臨床上不合理的用藥現(xiàn)象也隨之出現(xiàn)。不合理用藥不僅影響疾病的治療效果，而且增加病人的負擔，增加藥源性疾病的發(fā)生率。因此，重視消化系統(tǒng)疾病的合理用藥，具有重要的臨床意義。,臨床不合理用藥分析,一、質(zhì)子泵抑制劑與鉍劑合用：二種藥物均是消化科常用的藥物。質(zhì)子泵抑制劑能阻斷胃壁細胞微泌管膜上的質(zhì)子泵，使氫離子排出受阻，口服后能迅速提高胃內(nèi)ＰＨ值

59、，提高抗生素對幽門桿菌的除菌效果，臨床多用于消化性潰瘍的治療，常用藥物有奧美拉唑、蘭索拉哇、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。鉍劑如膠體次枸櫞酸鉍則需要在胃酸的作用下，以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護潰瘍面并發(fā)揮抗幽門桿菌的作用。兩者同時口服，鉍劑因為失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效功能。因此鉍劑不宜與質(zhì)子泵抑制劑同時口服。若是必須同時應(yīng)用，應(yīng)錯開服藥時間，以免影響療效。,臨床不合理用藥分析,二、鉍劑用于上消化道出血的治療：各種因素引起的胃酸分

60、泌過多導致胃黏膜損傷是病人發(fā)生上消化道出血常見的病因之一。胃黏膜主要分布著大量無平滑肌管壁的毛細血管，因此一般作用于平滑肌細胞的血管止血劑效果較差，而使用制酸劑則可收到較好的效果。其原理是凝血塊在ＰＨ值小于５的胃酸中迅速被消化、制酸劑通過提高胃內(nèi)的ＰＨ值，促進血小板聚集，誘導血漿凝血功能，而達到止血效果。但是，在上消化道出血活動期間，口服鉍劑如膠體次枸櫞酸鉍可以因在胃內(nèi)形成硫化物出現(xiàn)黑便而影響對出血的評價，另一方面可能會影響制酸劑的療效

61、，因此不適合用于上消化道出血的治療。,臨床不合理用藥分析,三、生態(tài)制劑合用抗生素：頑固性腹瀉常與濫用抗生素導致腸道菌群失調(diào)、條件致病菌大量繁殖有關(guān)。生態(tài)制劑是臨床主要治療藥物之一。常用的活菌制劑有兩類：一類制劑如整腸生、米雅ＢＭ片等可以大量消耗腸道內(nèi)氧，造成厭氧環(huán)境，促使厭氧菌生長以利恢復菌群的平衡；另一類如麗珠腸樂、培菲康等藥物則直接補充腸道正常菌?；罹苿┰瓌t上不與抗生素合用，以免影響療效。若必須同時應(yīng)用生態(tài)制劑與抗生素，可考慮應(yīng)用

62、死菌制劑如億活膠囊（酵母菌制劑）或樂托爾，該類制劑不受抗生素的影響。,臨床不合理用藥分析,四、思密達合用抗生素：思密達含天然雙八面體蒙脫石微粒，能覆蓋胃腸道黏膜增強黏膜屏障，起到螯合膽鹽，清除致病菌及毒素，扶植腸道正常茵群，減少腸道敏感性等作用，為目前治療腹瀉的常用藥物?？股嘏c之同時口服，可被思密達吸附而排除體外。同時，思密達在腸道可以形成保護膜，而影響抗生素的療效。若必須同時應(yīng)用，應(yīng)相隔２小時以上。,臨床不合理用藥分析,五、柳氮磺胺

63、嘧啶合用抗生素：柳氮磺胺嘧啶是治療潰瘍性結(jié)腸炎常用藥物之一。柳氮磺胺嘧啶口服后小部分在胃腸道吸收，其余未被吸收的大部分在回腸末端和結(jié)腸由腸道細菌分解成磺胺吡啶和５－氨基水楊酸。該藥治病機制主要是通過５－氨基水楊酸抑制前列腺素的合成而發(fā)揮作用。若同時應(yīng)用抗生素將會使腸道細菌量減少，影響藥物的分解，降低療效。因此，柳氮磺胺嘧啶不宜與抗生素合用。近年來應(yīng)用的艾迪沙等５－氨基水楊酸制劑因無需細菌分解直接發(fā)揮作用，因此可不受抗生素的影響。,臨床不

64、合理用藥分析,九、抑酸劑+黏膜保護劑：病例1患者，女，41歲，因腹痛2周食欲不振入院。胃鏡檢查提示，十二指腸潰瘍（A2期）。用藥：法莫替丁，20mg，bid+硫糖鋁混懸液，10ml，tid。病例2患者，男，67歲，因上腹不適、反酸噯氣1月余就診。胃鏡檢查提示胃潰瘍。用藥：奧美拉唑，20mg，bid+膠體果膠鉍，150mg，tid。,臨床不合理用藥分析,分析目前臨床上常使用的抑酸劑有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI），其作用均為提

65、高胃內(nèi)pＨ值，改善胃內(nèi)的酸環(huán)境，臨床上多用于胃食管反流?。℅ERD）、消化性潰瘍等酸相關(guān)性消化疾病的治療。在這類疾病的治療過程中，黏膜保護劑也是常用藥物。其中，鉍劑（如膠體果膠鉍）以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺桿菌的作用，但這需要在胃酸的作用下，才能起效。另一種黏膜保護劑硫糖鋁，可通過形成硫酸蔗糖復合陰離子發(fā)揮黏膜保護作用，同樣需要在酸性環(huán)境中才能離子化，從而發(fā)揮藥效。當患者同時口服前述的兩類藥物時，黏膜保護劑鉍劑