不合理用藥案例分析

1、不合理用藥案例分析,xxxxxxxxxx醫(yī)院,藥學(xué)部主任：王釗2018年8月,不合理用藥是臨床藥學(xué)關(guān)注的重點,臨床藥學(xué)的發(fā)展自美國開始,第二次世界大戰(zhàn)后的二三十年間，美國的新藥研發(fā)出現(xiàn)了爆炸性的成果，上市的新藥數(shù)不勝數(shù)。,由于擇藥不當、使用不妥，很多患者花費了大筆醫(yī)藥費用，療效卻不佳，也有很多患者用藥后出現(xiàn)致殘、致死的藥品不良反應(yīng)或藥物傷害事件。,逐漸社會上出現(xiàn)了一些期望，希望有一批人才既掌握豐富的藥學(xué)知識，又有一些臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，能協(xié)

2、助醫(yī)師正確選擇藥物品種、制訂給藥方案、監(jiān)控藥物療效，以保證患者用藥安全有效。,20世紀60年代，臨床藥學(xué)這門學(xué)科在美國加州大學(xué)ucsF應(yīng)運而生。,70年后，臨床藥學(xué)在我國逐漸興起，醫(yī)院藥學(xué)開始轉(zhuǎn)向以臨床藥學(xué)為核心，關(guān)注不合理用藥，關(guān)注患者用藥安全。但臨床藥師在實踐中對臨床藥師為了強調(diào)不合理用藥的嚴重性，傾向于把不合理用藥進行討論。,用藥錯誤范疇有嚴格的界定，不合理用藥的范疇則要寬泛得多。,什么是不合理？就是不合道理、不合事理，而道理即科

3、學(xué)的根據(jù)和邏輯，事理即事物的性質(zhì)和規(guī)律。,不合理指違反科學(xué)和事物的邏輯和規(guī)律。這里討論的用藥錯誤，是藥物治療過程中人的疏失、無意的違規(guī)或不正確的行為,實踐中兩者有時的確很難明確區(qū)分。,案例1-1,患者 69 歲 男 藥物治療過程中發(fā)生l心悸和視物模糊，就診,藥師調(diào)配給藥中發(fā)現(xiàn)，患者就診前因前列腺肥大服用坦索羅辛，每日3次，而該藥的正確用法是每日1次。,患者：前列腺肥大每日3次,每日1次,詢問,,藥師,患者,藥品瓶簽上標注有“每日餐

4、后服用”的字樣,回答,瓶簽上模棱兩可的用語導(dǎo)致患者錯誤服用了3倍的藥物劑量，由此發(fā)生了藥品不良事件，但該事件的確切原因是用藥的不合理。,臨床數(shù)據(jù)顯示，有1/3～1/2的藥品不良事件與用藥,案例1-2,患者 1歲 女 11kg 腹瀉、嘔吐就診 醫(yī)師處方并注射了“鹽酸甲氧氯普胺”3mg，患兒回家。,當日下午3時許突然頭后仰，雙眼上視，呼之不應(yīng)，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，沒有呼吸。約4時再次出現(xiàn)相同癥狀，當晚住院，診斷為“藥物過量”。,鹽

5、酸甲氧氯普胺說明書中的小兒用量是O.1mg/kg，案例l-2中患兒的用量顯然超過了常規(guī)用量。但本案中醫(yī)師的超常規(guī)用藥究竟屬于不合理用藥,小兒用量是O.1mg/kg,案例1-3,患者 男 45歲 診斷為胃潰瘍、幽門螺桿菌感染和高脂血癥。,處方：奧美拉唑腸溶膠囊、克拉霉素片、枸櫞酸鉍鉀膠囊與阿司匹林腸溶片。,本例消化性潰瘍患者使用阿司匹林是不適當?shù)?，但這種不適當究竟屬于不合理用藥。,不合理用藥強調(diào)“主觀動機”，而用藥錯誤強調(diào)“非主觀動機”，

6、是一種“無意”或“疏失”產(chǎn)生的行為及后果。以上兩個案例到底屬于不合理用藥還是用藥錯誤，需要結(jié)合醫(yī)師開具處方的“動機”和具體行為方式加以判斷。,,二、用藥方案制訂,,(一)對藥學(xué)相關(guān)知識不夠了解,醫(yī)師常更關(guān)注診斷，對正確的藥物用法、用量認識不足，尤其是對新藥的用法、特殊給藥劑型及途徑、藥物相互作用、配伍禁忌等不熟悉，影響正確的用藥方案制訂。,,(二)劑量計算或表達錯誤等,,醫(yī)師有時因一時疏忽算錯或?qū)戝e用法用量，或未及時隨病情變化調(diào)整用藥方

7、案，可影響或造成用藥錯誤。,,(三)用藥管理系統(tǒng)沒有對嚴重錯誤的檢識和限制措施,合理用藥的相關(guān)知識信息量巨大，僅依靠個人記憶很難保證完全正確。管理系統(tǒng)應(yīng)提供藥品信息獲得途徑，對配伍禁忌等嚴重錯誤有檢識并提供限制措施。,案例3—2,患者 14歲 男 因上呼吸道感染及扁桃體炎就診,順次靜脈滴注3組液體,甲硝唑100ml,5％葡萄糖250ml+利巴韋林1.0g+阿米卡星0.4g,0.9％生理鹽水250ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g+地塞米松

8、5mg,,在第3組液體輸注約5分鐘時，患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、四肢痙攣、口唇發(fā)紺、昏迷，經(jīng)搶救無效死亡。 —摘自國家藥品不良反應(yīng)信息通報,,分析：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與氨基糖苷類抗生素順次給藥易造成藥物在輸液管路中發(fā)生配伍禁忌，醫(yī)師對靜脈給藥這一高風(fēng)險環(huán)節(jié)認識不足。,,(三)處方規(guī)范化書寫管理不到位,我是零,醫(yī)院對處方規(guī)范化書寫無相應(yīng)的管理措施，特別是對劑量表述中的數(shù)字“0”或小數(shù)點及劑量單位等沒有統(tǒng)一規(guī)范的管理，處

9、方開具因人而異，很容易造成處方被誤讀、誤解，導(dǎo)致用藥錯誤發(fā)生,案例3-3,一例患者出院時，醫(yī)師為其開具甲狀腺素片(25mg/d)，由于處方書寫潦草，破誤讀并調(diào)劑成甲氨蝶呤2.5mg。導(dǎo)致患者服藥后白細胞水平下降，后因感染死亡。,,摘自英國國家醫(yī)療服務(wù)體系 (National Health service，NHs)報道,,分析：處方筆跡不清晰，為用藥錯誤埋下隱患，處方轉(zhuǎn)錄者和藥品調(diào)劑者誤讀了處方信息；并且工作流程中沒有獨立的雙核對機制，以

10、及對處方診斷與用藥相符情況的再次審核。,,(一)藥品因素,,藥房存在大量音似和形似的易混藥品。,,有的發(fā)音很相似，比如凝血酶和血凝酶,,有的外包裝比較相似，比如同一廠家生產(chǎn)的不同規(guī)格的藥品,,雖是同一種藥品，規(guī)格相同但劑型不同，比如二甲雙胍有50()rag、850mg及500rag緩釋片，這三者就比較容易混淆。,,ISMP定期會發(fā)布更新易混的藥品目錄以幫助提高警示,,藥品包裝及貼標簽過程也是調(diào)劑容易出現(xiàn)錯誤的環(huán)節(jié),案例3-5,醫(yī)師為哮喘

11、患者開具處方丙酸氟替卡松吸入氣霧劑,,電子處方傳至藥房，藥師審核處方后打印出標簽，調(diào)配藥師為新入職員工，備藥過程中錯將丙酸氟替卡松吸入氣霧劑拿成了鼻噴霧劑,,調(diào)配藥師并沒有意識到錯誤，將藥品交由一位藥師審核發(fā)藥。,,發(fā)藥藥師接過藥品，未仔細核對處方、藥品和標簽，直接將錯誤的藥品發(fā)給了患者。,,幾周后患者因哮喘急性發(fā)作收住急診，急診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者一直用的是丙酸氟替卡松鼻噴霧劑而不是吸入氣霧劑。,,相關(guān)藥品分析：①丙酸氟替卡松吸入氣霧劑：氟替

12、卡松屬于糖皮質(zhì)激素藥物，吸入丙酸氟替卡松后，在肺部顯示出強效的抗炎作用，能夠提高對哮喘癥狀的控制，用于預(yù)防及治療哮喘。丙酸氟替卡松吸入氣霧劑經(jīng)口腔吸入給藥。,,②丙酸氟替卡松鼻噴霧劑：氟替卡松在鼻黏膜發(fā)揮局部抗炎作用，用于預(yù)防和治療季節(jié)性過敏性鼻炎(包括花粉癥)和常年性過敏性鼻炎。丙酸氟替卡松鼻噴霧劑經(jīng)鼻腔噴霧給藥。,,錯誤分類：藥房藥師審方核發(fā)時未仔細核對處方和藥品，將錯誤的藥品發(fā)出，屬于“處方調(diào)配錯誤”。,案例3-9,患者用藥指導(dǎo),

13、,,患者 62歲 男 因“潰瘍性結(jié)腸炎”入院治療，醫(yī)囑為柳氮磺吡啶栓0.5g直腸給藥。,,由于患者入院前曾口服過該藥，護理人員便未進一步交代?；颊哒`認為該藥可以口服，服用后感覺不適并嘔吐。,,分析：柳氮磺吡啶有片劑、緩釋片、栓劑等不同劑型,,本例用藥錯誤的原因首先可能是護士缺乏藥物知識，不知道該藥有多種劑型，疏忽了用藥，父代；其次是護士與患者溝通不善。,,(四)病區(qū)藥物管理,,病區(qū)內(nèi)的藥物主要由護士管理，基數(shù)藥物應(yīng)定期清點，并核查有效

14、期。,,藥物標識清楚，按照給藥途徑分類放置如外用藥物、內(nèi)服藥物、靜脈藥物；形似或聽似藥物、高警示藥物貼相應(yīng)的警示標識，分類放置，以免護士取藥、擺藥時發(fā)生錯誤。,,毒麻藥品專人負責(zé)、專柜加鎖，使用時雙人在場開鎖取出藥品進行核對。,,避光保存、低溫保存等特殊要求的藥物嚴格按照藥物儲仔要求放置和使用，避免藥物變質(zhì)，影響治療效果或發(fā)生不良反應(yīng)。,,醫(yī)院用藥安全評價,,對醫(yī)療機構(gòu)而言，用藥安全不是獨立的，它是醫(yī)院的整體醫(yī)療安全的重要組成，它也不是

15、單一科室、某個專業(yè)團隊的個體行為，需要醫(yī)療機構(gòu)團隊協(xié)作、相互監(jiān)督、互相提攜才能實現(xiàn)。,,本章將介紹國際和國內(nèi)有影響力的、具有代表性的醫(yī)療安全用藥評測標準，著重介紹各評測標準中的用藥安全內(nèi)容。,,第一節(jié)我國綜合醫(yī)院評審標準中的用藥安全評價,,(二)2011年開始的醫(yī)院評審工作的相關(guān)評審標準和實施細則,,2011年開始，原衛(wèi)生部在1995年版《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》的基礎(chǔ)上，經(jīng)過廣泛調(diào)研、深人探討，完成并發(fā)布了《醫(yī)院評審暫行辦法》,,此后發(fā)布了

16、《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》《二級綜合醫(yī)院評審標準(2012年版)》,,這些標準和實施細則借鑒了美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審國際聯(lián)合委員會(Joint CommissionInternational,JCI)、日本、中國臺灣和香港等國家和地區(qū)的醫(yī)院評審評價經(jīng)驗，與以往的衛(wèi)計委評審標準在內(nèi)容和結(jié)構(gòu)上均有重大調(diào)整。,,以《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》為例，覆蓋了醫(yī)院全面,

17、,不同等級醫(yī)院的具體達標要求,,表5—3《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(201 1年版)》的用藥安全相關(guān)內(nèi)容,,,,,我們知道，每一片奶酪上都有許多洞，這些洞可以看作錯誤發(fā)生的通路。,,如果錯誤只穿透1或2片奶酪，就不會被注意到或者造成較大的影響；如果錯誤穿透多層奶酪(防衛(wèi)機制)，就會造成顯而易見的事故。事故的發(fā)生不僅是一個事件本身的反應(yīng)鏈，更是因為存在著一個被穿透的組織缺陷的集合,,任何一個項目都是由很多件小環(huán)節(jié)構(gòu)成的，一件小環(huán)節(jié)出了

18、問題，對整個項目并不會構(gòu)成太大的威脅或影響；但是很多件小環(huán)節(jié)出了問題，堆疊起來，層層制約，產(chǎn)生蝴蝶效應(yīng)，最后就可能危及整個項目的成敗。要規(guī)避錯誤造成的致命后果,,案例6-1,住院醫(yī)師記錄糖尿病患者入院前使用“門冬胰島素注射液早餐前16u、晚餐前18u皮下注射”,,根據(jù)患者病情，開具醫(yī)囑為“門冬胰島素注射液早餐前22u、晚餐前20u皮下注射”。,門冬胰島素注射液早餐前22u,門冬胰島素注射液晚餐前20u皮下注射,,入院當日在晚餐前注射門冬

19、胰島素注射液20u后，患者于飯后2小時出現(xiàn)持續(xù)的低血糖。,,分析：無法確認是患者提供既往用藥信息錯誤，還是住院醫(yī)師記錄錯誤。,,住院醫(yī)師可能誤將“門冬胰島素30注射液”記錄為“門冬胰島素注射液”。,,門冬胰島素30注射液20u中僅含有6u門冬胰島素和14u精蛋白門冬胰島素，而醫(yī)師在晚餐前給予患者門冬胰島素注射液20u，故造成低血糖。,,在這個案例中，輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師或護士對胰島素品種不了解，不熟悉常用的治療方案,,住院醫(yī)師沒有發(fā)現(xiàn)降糖方案

20、中僅在早餐前及晚餐前使用速效胰島素，缺少中餐前速效胰島素及長效(或中效胰島素),,審核護士也未仔細審查醫(yī)囑；上級醫(yī)師當日出門診，未及時審查新開的醫(yī)囑,,在上述多個保障用藥安全的環(huán)節(jié)中，其中任何一個發(fā)揮作用，錯誤可能都不會發(fā)生。,,因此，當一個用藥錯誤發(fā)生時，不應(yīng)只歸咎于導(dǎo)致錯誤的直接當事人，而是要反思整個用藥安全的系統(tǒng)中是否存在問題。,,對于工作過程中出現(xiàn)的問題，管理者一般都有不止1種應(yīng)對之法。,,不同的方法，對于管理組織來說也有不同程

21、度的資源需求。因為這種關(guān)聯(lián)性的存在，就需要有一種最為有利的方案，能夠快速解決妥善地解決問題。,,當然，只顧解決表面原因、而不管根本原因的應(yīng)對方法已成為一種普遍現(xiàn)象。,,然而，選擇這種急功近利的問題解決辦法治標不治本，問題免不了可能再次出現(xiàn)，其結(jié)果是管理組織不得不一而再、再而三地重復(fù)應(yīng)對同一類問題。,,可以想象，只顧解決表面原因、而不管根本原因的處理方法導(dǎo)致的累積成本往往是很大的,,RCA是一個結(jié)構(gòu)化的分析問題、解決問題的工具，也被并視為

22、持續(xù)改進的一個工具。,案例7-2,心內(nèi)科醫(yī)師為一名心房纖顫、高血壓、乏力和便秘的患者處方了依諾肝素和華法林，而消化內(nèi)科醫(yī)師建議該患者進行結(jié)腸鏡檢查，停用了華法林并處方了肝素。,,,依諾肝素每12小時給藥1次，但肝素的醫(yī)囑因在審核中還未發(fā)送給藥房。,,為了加快給藥，護士借用了一小瓶肝素，并用藥房配發(fā)給另一名患者的溶液預(yù)混合。,,用藥后幾小時，該患者的APTT超過90秒。盡管采取措施減少了肝素的輸注，但次日早晨該患者出現(xiàn)內(nèi)出血體征，APTT

23、仍然升高，雖經(jīng)積極治療，該患者最終死亡。,,相關(guān)藥品分析：華法林為香豆素類口服抗凝血藥，通過競爭性拮抗維生素K發(fā)揮藥理作用,,本品對已合成的凝血因子無對抗作用，因此起效慢，用藥早期需與肝素或低分子量肝素合用。,,依諾肝素具有明顯而持久的抗血栓作用，用于預(yù)防和治療深部靜脈血栓形成和肺栓塞,,在血液透析或血液濾過時，防止體外循環(huán)系統(tǒng)中發(fā)生血栓或血液凝固；也用于治療不穩(wěn)定型心絞痛或非sT段抬高型心肌梗死。,,錯誤分類：規(guī)則基錯誤(行為心理學(xué)分

24、類)，給藥錯誤(用藥環(huán)節(jié)分類)。,,錯誤分級：I級錯誤，錯誤發(fā)生導(dǎo)致患者死亡。,,用藥錯誤出現(xiàn)的環(huán)節(jié)：護士給藥環(huán)節(jié)。,,關(guān)鍵因素分析：護士在醫(yī)囑未完成審核、藥房未發(fā)藥前通過借藥給患者使用，結(jié)果造成重復(fù)用藥致肝素過量,,(一)加強用藥教育和發(fā)藥交代,,在患者m院和門診取藥時，藥師的用藥教育和發(fā)藥交代十分重要，藥師應(yīng)該通過正確和有重點的用藥交代確保患者安全用藥,,一般而言，患者知道得越多，對于治療的不確定性產(chǎn)生焦慮就越少，并且也有助于差錯的

25、預(yù)防。一旦處方產(chǎn)生，患者教育就應(yīng)當開始。,,2.對患者進行用藥交代時重點放在高關(guān)注藥品用藥交代重點放在高關(guān)注藥品可以起到事半功倍的效果，提高患者用藥依從性，防止用藥錯誤，降低發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的風(fēng)險。,,案例7-3,患者 67 歲 男 因“低血壓、心動過速、視物模糊和頭重腳輕”被送入急診科。,,患者心電圖(EcG)疑似心房纖顫，遂被收入院觀察，并請心內(nèi)科醫(yī)師會診。,,初步診療計劃為給予地高辛并增加美托洛爾的劑量,,藥師對患者進行藥物咨詢時

26、，患者描述其進餐時服用O．4mg坦索羅辛膠囊，每日3次，2周前開始服用，因為其注意到藥瓶上標有“每日餐后服用”。,,醫(yī)師聽取藥師意見后決定停用坦索羅辛膠囊，取消應(yīng)用地高辛和增加美托洛爾劑量的醫(yī)囑。第2日早晨該患者血壓和心率恢復(fù)正常。,,相關(guān)藥品分析：坦索羅辛膠囊為α，受體阻斷藥，主要用于前列腺增生引起的排尿障礙。成人每目1次，每次1粒(0．2mg)，飯后口服。根據(jù)年齡、癥狀的不同可適當增減。不良反應(yīng)可有血壓下降、心悸等。,,,關(guān)鍵因素分

27、析：本案例中患者對“每日餐后服用”的理解是“每日三餐后服用”，而正確表述應(yīng)該是“每日1次，餐后服用”。藥品標簽上模棱兩可的文字引發(fā)了患者的用藥錯誤。,,四、孕婦和哺乳期婦女實例分析及干預(yù)策略,,(一)藥物錯誤,案例10-1,患者因感冒來醫(yī)院就診，醫(yī)師給予開具氨酚偽麻美芬片白片口服，但是醫(yī)師卻未注意到患者為哺乳期患者，藥師未詢問患者相關(guān)情況，將藥品發(fā)給患者?；颊卟殚喭暾f明書后，發(fā)現(xiàn)有哺乳期禁用標示后找到醫(yī)師，更換藥品。,,相關(guān)藥品分析：哺

28、乳期患者需避免使用含氯苯那敏、金剛烷胺及苯海拉明的感冒藥,,慎用含阿司匹林、對乙酰氨基酚、偽麻黃堿、可待因、特非那定、咖啡因等成分的感冒藥,,氨酚偽麻美芬片白片每片含對乙酰氨基酚325mg、氫溴酸右美沙芬15mg和鹽酸偽麻黃堿30mg,,這些成分會影響乳汁分泌且會經(jīng)過乳汁被乳兒吸收，對乳兒產(chǎn)生不良影響。有研究顯示，單劑60mg的偽麻黃堿可使乳汁分泌減少25％，因此乳汁分泌少的乳母應(yīng)避免使用本品。,,錯誤分類：本案例屬于禁忌證誤。,,錯誤

29、分級：本案例為已發(fā)給患者但患者未使用，錯誤級別為B。,,用藥錯誤出錯的環(huán)節(jié)：本案例的出錯環(huán)節(jié)是醫(yī)師未在診療過程中詢問患者是否為特殊人群，進而開具出哺乳期婦女慎用的藥物。,,(二)劑量方面,案例10—2,妊娠期患者因妊娠合并巨幼紅細胞性貧血來院就診。,,醫(yī)師本應(yīng)開具5mg大劑量葉酸片進行治療，卻不慎錯誤地開具為0.4mg葉酸片。,,患者在藥房取時，藥師發(fā)現(xiàn)藥物劑量與診斷不符，詢問醫(yī)師后，發(fā)現(xiàn)錯開藥品劑量，改正后發(fā)藥。,,相關(guān)藥品分析：0.

30、4mg葉酸主要用于預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形，造成患者服用無效、病情延誤的后果。,如果患者本應(yīng)用0.4mg葉酸來用于預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形，不慎開具并服用5mg葉酸，就會造成更加嚴重的后果，因為服用葉酸片350mg可能影響鋅的吸收，而導(dǎo)致鋅缺乏，使胎兒發(fā)育遲緩，出生低體重兒的風(fēng)險增加。,,錯誤分類：本案例屬于劑量方面。,,錯誤分級：本案例為發(fā)生錯誤但未發(fā)給患者，錯誤級別為B。,,用藥錯誤出錯的環(huán)節(jié)：醫(yī)師開具藥品后未仔細檢查所開具的藥品劑量是否適合患

31、者病癥，從而造成錯誤。,案例10-7,78歲的老年患者，診斷為“慢性心力衰竭、心功能不全”,,醫(yī)師處方地高辛片0.25mg，每日1次；普羅帕酮片1()(]mg，每日3次。,,患者服藥4天后出現(xiàn)嚴重納差，心力衰竭癥狀加重，查地高辛的血藥濃度為2.32ng/ml，已超過治療濃度，結(jié)合臨床癥狀，判斷患者已經(jīng)發(fā)生地高辛中毒，停藥后病情好轉(zhuǎn)。,,相關(guān)藥品分析：①地高辛片：治療指數(shù)窄，有效濃度為0.5～1.8ng/ml,,個體差異大，治療濃度與中毒

32、濃度有相當?shù)闹丿B，而且許多藥物可使本品的血藥濃度顯著升高，應(yīng)用時必須個體化給藥并注意監(jiān)測地高辛的血藥濃度,,若地高辛的血藥濃度超過2．0ng／rnJ，應(yīng)警惕地高辛藥物過量或毒性反應(yīng)。,,②鹽酸普羅帕酮片：本品屬于Ic類抗心律失常藥，與地高辛合用時，可使地高辛的血藥濃度升高30％～100％，應(yīng)減少地高辛的用藥劑量。,,錯誤分類：醫(yī)師處方未關(guān)注普羅帕酮和地高辛合用會發(fā)生藥物相互作用，屬于“處方錯誤”。,,錯誤分級：參照美國國家用藥錯誤通報及

33、預(yù)防協(xié)調(diào)審議委員會(NccMⅡ心),,用藥差錯分級，本案例處方錯誤已發(fā)生，且造成患者傷害需要干預(yù)，錯誤級別為E。,,用藥錯誤發(fā)生環(huán)節(jié)：醫(yī)師處方的普羅帕酮使地高辛的血藥濃度升高，導(dǎo)致患者地高辛中毒，用藥錯誤發(fā)生在處方環(huán)節(jié)。,,,關(guān)鍵因素分析：處方醫(yī)師對藥品的相互作用不了解，處方地高辛合用普羅帕酮未減少地高辛的劑量，導(dǎo)致患者出現(xiàn)地高辛q-毒癥狀。藥師掌握藥品配伍知識對預(yù)防用藥差錯可起到重要作用。,,(二)因藥物相互作用案例,案例10-19,

34、患者，女，40歲，腎移植術(shù)后一直服用環(huán)孢素。后因高脂血癥，聯(lián)用阿托伐他汀10mg，每日1次，約2個月后出現(xiàn)雙下肢肌肉無力，不能行走。,,經(jīng)查患者血清肌酸激酶(creatine kinase，cK)從3周前的45Iu/L升至1 846Iu/L，立即停用阿托伐他汀。2天后，患者的cK恢復(fù)至94Iu/L，可行走。,,相關(guān)藥品分析：環(huán)孢素用于預(yù)防器官或組織移植所發(fā)生的排斥反應(yīng)。,,在體內(nèi)主要經(jīng)肝臟CYP3A酶系代謝，自膽汁排出。,,經(jīng)CYP3A

35、酶系代謝的藥物可能會影響環(huán)孢素的血藥濃度，而影響其療效和毒性。,,阿托伐他汀為降脂藥，與環(huán)孢素合用使發(fā)生肌病的危險性增加。,,錯誤分類：醫(yī)囑未考慮藥物相互作用對藥物血藥濃度的影響，屬于“處方錯誤”。,,錯誤分級：參照美國國家用藥錯誤通報及預(yù)防協(xié)調(diào)審議委員會(NCCMERP)用藥差錯分級，本案例因用藥差錯給患者造成暫時性傷害，需要進行治療或干預(yù)，錯誤級別為D。,,用藥錯誤出錯的環(huán)節(jié)：本案例中，雖然阿托伐他汀的劑量為10mg常用量，但由于環(huán)

36、孢素可引起膽汁淤積，且競爭性拮抗阿托伐他汀的代謝酶CYP3A4，使阿托伐他汀從膽汁中的排泄量減少、代謝減慢，導(dǎo)致阿托伐他汀的血藥濃度升高。,,其最高血藥濃度可升至原來的8倍，這就使得服用阿托伐他汀發(fā)生肌病的危險性大大增加。,,此患者服用藥物2個月后血清肌酸激酶明顯升高，從45IU/L升至1846IU/L，并且出現(xiàn)雙下肢肌肉無力、不能行走，應(yīng)停止阿托伐他汀治療。,,關(guān)鍵因素分析：醫(yī)師開具醫(yī)囑時未考慮藥物相互作用對藥物血藥濃度的影響，屬于“

37、處方錯誤”。,,預(yù)防策略與措施：①醫(yī)師需要加強藥物相互作用知識的學(xué)習(xí)，特別是需要個體化給藥的藥物其血藥濃度受到藥物相互作用的影響后會導(dǎo)致藥效發(fā)生重大變化；,,②藥師加強醫(yī)囑審核工作，臨床藥師認真落實查房工作，對錯誤的醫(yī)囑及時干預(yù)；,,③醫(yī)囑錄入系統(tǒng)及處方審核系統(tǒng)嵌入藥物相互作用篩查模塊，對處方中有藥物相互作用潛在風(fēng)險的醫(yī)囑自動篩查并作出提示，方便臨床藥師或?qū)彿剿帋熤貙徍耍?,④臨床藥師做好患者用藥教育工作，向患者詳細介紹用藥方法、注意

38、事項以及常見不良反應(yīng)，患者如有不良反應(yīng)癥狀出現(xiàn)及時就醫(yī)，避免貽誤病情。,,(三)劑量個體化,,案例10-20,患者 男 69歲 因“間斷性發(fā)熱伴咳嗽、咳痰3個月，加重3天伴喘息”入院。,,既往慢性阻塞性肺氣腫(COPD)20年。,,,患者曾在外院因慢性阻塞性肺氣腫急性加重住院治療，醫(yī)師出院帶藥處方為潑尼松1瓶，規(guī)格為5mg×100片。,,醫(yī)囑的使用方法為第1周20mg，每日1次；第2周15mg，每日1次；第3周10mg，每日1

39、次；第4周5mg，每日1次；停用。,,患者獨自居住，未按醫(yī)囑服藥，而自行服用潑尼松片20mg，每日1次，全部服用完畢后停用。由于病情再次加重入院，醫(yī)師詢問得知原因。,,相關(guān)藥品分析：潑尼松片又名強的松，為糖皮質(zhì)激素類藥，具有抗炎、抗過敏、抗風(fēng)濕、免疫抑制作用。,,錯誤分類：患者未按醫(yī)囑逐漸減量服藥，導(dǎo)致停藥反跳，屬于“劑量錯誤”。,,錯誤分級：參照美國國家用藥錯誤通報及預(yù)防協(xié)調(diào)審議委員會(NCCMERP)用藥差錯分級，本案例因患者未按醫(yī)

40、囑自行用藥導(dǎo)致差錯，造成了暫時性傷害，需要進行治療或干預(yù)，錯誤級別為D,,用藥錯誤出錯的環(huán)節(jié)：本案例患者出院帶藥潑尼松本應(yīng)逐漸減量，在最后1周服藥5mg，每日1次后停用，整個療程共需潑尼松70片，用藥4周。,,由于該院醫(yī)囑系統(tǒng)設(shè)置的出院帶藥醫(yī)囑只能開具整瓶包裝，患者帶藥1瓶(100片)，超過實際需要量30片，存在服藥過量的風(fēng)險。,,本例老年患者理解力和記憶力差，且獨自居住，未按醫(yī)囑逐漸減量服用，而是按照20mg，每日1次服藥，直到將10

41、0片服用完畢，然后突然停藥，導(dǎo)致癥狀反跳，再次入院治療,,關(guān)鍵因素分析：此案例的老年患者未按醫(yī)囑逐漸減量服藥，反映出醫(yī)師和藥師對患者的用藥宣教工作不到位；,,另外，對于需要逐漸減量停藥且容易發(fā)生不良反應(yīng)的糖皮質(zhì)激素類藥品，醫(yī)囑系統(tǒng)設(shè)置只按整瓶發(fā)藥有時會大大超出實際用藥量，容易給患者造成誤解而存在服藥過量的風(fēng)險。,,此案例的醫(yī)師、藥師、護士的工作均無差錯，但是患者自行服藥出現(xiàn)錯誤，凸顯了患者用藥教育的重要性，醫(yī)護人員不僅要在院內(nèi)做好用藥錯

42、誤防范工作，提高患者的合理用藥意識同樣重要。,,(二)藥物劑量錯誤,案例10-24,,,患者 男 16歲 因“腹痛、嘔吐、腹瀉伴意識不清3天”入院。,,患者1()余天前起進食農(nóng)藥污染的鴨肉數(shù)日。,,起病過程中有腹痛、嘔吐、腹瀉、大小便失禁、瞳孔縮小等似毒蕈樣癥狀，有四肢抽搐等煙堿樣癥狀，有頭暈、意識不清、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，最后出現(xiàn)呼吸衰竭，輔檢膽堿酯酶10u(30~80U)，診斷為有機磷中毒。,,醫(yī)師處方硫酸阿托品注射劑0.5mg

43、，持續(xù)泵注。藥師審方時認為搶救有機磷中毒的阿托品采用該劑量無法達到使患者阿托品化的目的，阿托品的使用劑量不足，與醫(yī)師確認是錄入醫(yī)囑時藥品規(guī)格選擇錯誤，后更改劑量為5mg。,,相關(guān)藥品分析：阿托品用于有機磷中毒時，肌內(nèi)或靜脈注射1～2mg(嚴重有機磷中毒時可加大5～1()倍)，每10～2f)分鐘重復(fù)，直到青紫消失，繼續(xù)用藥至病情穩(wěn)定，然后用維持量，樂果中毒阿托品化維持時間為7～10天。青光眼及前列腺肥大者、高熱者禁用。,,錯誤分類：醫(yī)師處

44、方時選擇的阿托品規(guī)格不正確，且劑量輸入也出錯，屬于“處方錯誤”,,,錯誤分級：參照美國國家用藥錯誤通報及預(yù)防協(xié)調(diào)審議委員會(NCCMERP)用藥差錯分級，本案例醫(yī)囑劑量不足錯誤已發(fā)生，但被藥師攔截，未累及患者，錯誤級別為B。,,,用藥錯誤發(fā)生的環(huán)節(jié)：醫(yī)師電腦輸入處方時選擇的藥品規(guī)格不正確，醫(yī)囑的用藥劑量也出錯，錯誤發(fā)生于處方環(huán)節(jié),,,關(guān)鍵因素分析：硫酸阿托品注射劑有O.5mg和5mg兩種規(guī)格，常用的為0.5mg規(guī)格的阿托品注射劑，醫(yī)師處

45、方時未注意區(qū)分。,,,阿托品解救有機磷中毒需要大劑量應(yīng)用，醫(yī)師處方輸入的0．5mg劑量顯然不足以使患者阿托品化，反映出醫(yī)師對藥品知識的掌握不夠，工作馬虎，用藥水平和責(zé)任心有待于加強。藥師掌握的，陸床用藥知識對用藥錯誤的預(yù)防起到重要作用。,,(五)給藥頻度錯誤,案例10-22,患者，女，53歲，被診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。,,就診時醫(yī)師為其開具處方為來氟米特10mg，口服，每日3次。藥師在調(diào)配處方時認為用法不妥，經(jīng)與醫(yī)師溝通后，調(diào)整為來氟米特2

46、0mg，口服，每日1次。,,相關(guān)藥品分析：來氟米特為具有抗增殖活性的異唑類免疫調(diào)節(jié)劑，用于成人活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。,,,睡前口服，每日1次，每次20mg。來氟米特的半衰期較長，推薦每24小時給藥1次。若用藥間隔時間過短，易引起藥物蓄積，產(chǎn)生不良反應(yīng)。,,錯誤分類：醫(yī)師處方來氟米特的頻度錯誤，屬于“處方錯誤”。,,錯誤分級：參照美國國家用藥錯誤通報及預(yù)防協(xié)調(diào)審議委員會(NccMERP)用藥差錯分級，本案例雖然用藥差錯已發(fā)生，但錯誤被藥師攔

47、截，未累及患者，錯誤級別為B。,,關(guān)鍵因素分析：醫(yī)師對來氟米特的藥動學(xué)特點不熟悉，依常規(guī)每日3次開具處方，頻度過大；藥師應(yīng)努力提高自己的業(yè)務(wù)水平，掌握藥品的用法用量，具備甄別錯誤醫(yī)囑的能力，保障用藥安全。,,用藥錯誤出錯的環(huán)節(jié)：本案例中，由于處方醫(yī)師對來氟米特的藥動學(xué)特點不熟悉，依常規(guī)每日3次開具處方，造成給藥頻度過大，錯誤發(fā)生在處方環(huán)節(jié),,(二)藥物劑量錯誤,案例10-24,,,患者 男 16歲，因“腹痛、嘔吐、腹瀉伴意識不清3天”入

48、院?；颊?()余天前起進食農(nóng)藥污染的鴨肉數(shù)日。,,起病過程中有腹痛、嘔吐、腹瀉、大小便失禁、瞳孔縮小等似毒蕈樣癥狀，有四肢抽搐等煙堿樣癥狀，有頭暈、意識不清、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，最后出現(xiàn)呼吸衰竭，輔檢膽堿酯酶10u(30~80U)，診斷為有機磷中毒。,,醫(yī)師處方硫酸阿托品注射劑0.5mg，持續(xù)泵注。,,藥師審方時認為搶救有機磷中毒的阿托品采用該劑量無法達到使患者阿托品化的目的，阿托品的使用劑量不足，與醫(yī)師確認是錄入醫(yī)囑時藥品規(guī)格選擇

49、錯誤，后更改劑量為5mg。,,相關(guān)藥品分析：阿托品用于有機磷中毒時，肌內(nèi)或靜脈注射1～2mg(嚴重有機磷中毒時可加大5～1()倍)，每10～2f)分鐘重復(fù)，直到青紫消失，繼續(xù)用藥至病情穩(wěn)定，然后用維持量，樂果中毒阿托品化維持時間為7～10天。青光眼及前列腺肥大者、高熱者禁用。,,錯誤分類：醫(yī)師處方時選擇的阿托品規(guī)格不正確，且劑量輸入也出錯，屬于“處方錯誤”,,錯誤分級：參照美國國家用藥錯誤通報及預(yù)防協(xié)調(diào)審議委員會(NCCMERP)用藥差

50、錯分級，本案例醫(yī)囑劑量不足錯誤已發(fā)生，但被藥師攔截，未累及患者，錯誤級別為B。,,,用藥錯誤發(fā)生的環(huán)節(jié)：醫(yī)師電腦輸入處方時選擇的藥品規(guī)格不正確，醫(yī)囑的用藥劑量也出錯，錯誤發(fā)生于處方環(huán)節(jié),,關(guān)鍵因素分析：硫酸阿托品注射劑有O.5mg和5mg兩種規(guī)格，常用的為0.5mg規(guī)格的阿托品注射劑，醫(yī)師處方時未注意區(qū)分。,,阿托品解救有機磷中毒需要大劑量應(yīng)用，醫(yī)師處方輸入的0．5mg劑量顯然不足以使患者阿托品化，反映出醫(yī)師對藥品知識的掌握不夠，工作馬

51、虎，用藥水平和責(zé)任心有待于加強。藥師掌握的，陸床用藥知識對用藥錯誤的預(yù)防起到重要作用。,,有一些媒體提到我們國家每年40萬的不安全醫(yī)療死亡的數(shù)據(jù)，很多是不合理用藥。,,,不合理用藥的表現(xiàn)有很多方面,,第一，藥物選擇錯誤,,第二，藥物使用方法錯誤，包括使用劑型和注射、口服、輸液等用藥途徑錯誤,,第三，聯(lián)合用藥的錯誤，有一些藥物有配物禁忌，不應(yīng)該聯(lián)合使用,,第四，藥物在使用的劑量上有錯誤，有一些藥物不能夠給很大的劑量，或者給少的劑量達不到治

52、療的效果等等，當然還有很多其他不合理用藥的表現(xiàn)。,,國家衛(wèi)生計生委非常重視合理用藥的管理，《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》，在全國建立起來醫(yī)療機構(gòu)藥事管理的基本制度，同時也制定了有關(guān)藥物管理方面的規(guī)章制度制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,,整體上這些年我們國家合理用藥的水平有了比較大的進步。我們目前還沒有建立一個自上而下的覆蓋全國各個醫(yī)療機構(gòu)的不合理用藥的監(jiān)測數(shù)據(jù)系統(tǒng)。國家有幾個監(jiān)測網(wǎng)，一個是全國臨床用藥的監(jiān)測網(wǎng)，這個監(jiān)測網(wǎng)是統(tǒng)計我們藥物的使

53、用情況，不斷提高合理用藥水平。,,醫(yī)務(wù)人員在合理用藥方面面臨的挑戰(zhàn)也非常多，包括疾病也在不斷地發(fā)展變化，藥物也在不斷推陳出新，要求一個醫(yī)務(wù)人員掌握所有的藥物的合理使用的確是比較困難的。我們現(xiàn)在一方面加強醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高他們合理用藥的能力；,,,第二方面是加強我們臨床藥師隊伍的建設(shè)，通過臨床藥師對臨床醫(yī)師用藥方面的指導(dǎo)和評價，幫助臨床醫(yī)師來合理使用藥物，共同提高醫(yī)療機構(gòu)合理用藥的水平；,,第三個方面我們還有很多合理用藥方面的管理制度，