kdigo指南解讀—igan劉必成

1、IgA腎病的治療 — KDIGO臨床指南解讀,東南大學(xué)腎臟病研究所東南大學(xué)中大醫(yī)院腎科劉必成 劉 宏,內(nèi)容提要,IgA腎病概述指南解讀小結(jié),,IgA腎病,IgA或以IgA為主的免疫球蛋白彌漫沉積在腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢引起的一系列臨床癥狀及病理改變分類原發(fā)性IgA腎病繼發(fā)性IgA腎病,,發(fā)病概況,全球最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病可能發(fā)生在任何年齡段，但臨床發(fā)生多見(jiàn)于20-30歲IgA 腎病已經(jīng)成為引起ESRD的常見(jiàn)

2、病因之一 ,約15%～40%的IgA腎病成人患者在10年后會(huì)進(jìn)展成終末期腎病,D'Amico G. Q J Med, 1987, 64: 709-727,,IgA腎病發(fā)生率的流行病學(xué)數(shù)據(jù),IgA腎病的發(fā)病機(jī)制,免疫復(fù)合物介導(dǎo) 糖基化缺陷的IgA1和及其誘發(fā)的針對(duì)性的自身抗體在IgA腎病發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵作用遺傳因素,,,IgA免疫復(fù)合物形成的兩次突變假說(shuō),Barratt J. Semin Nephrol, 2011, 31:

3、349-360,Barratt J. Semin Nephrol, 2011, 31: 349-360,IgA腎病腎小球、腎小管間質(zhì)損傷的路徑,IgA腎病的病理改變,改變多樣化，可有各種類型腎小球疾病的病理改變腎小球固有細(xì)胞的改變各種炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)新月體形成,輕微病變+球囊腔擴(kuò)大,節(jié)段系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生,球囊粘連,節(jié)段硬化,彌漫系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生伴節(jié)段硬化,球性硬化,PASX200,細(xì)胞新月體形成,細(xì)胞纖維新月體形成,纖維新月體形

4、成,基底膜增厚,PASX200,IgA腎病的臨床表現(xiàn),反復(fù)肉眼血尿大量蛋白尿無(wú)癥狀尿檢異常血管炎高血壓慢性腎功能不全,,黎磊石 等.腎臟病與透析腎移植雜志, 2004, 13: 253-255,影響IgA腎病預(yù)后的因素,大量蛋白尿伴有高血壓確診時(shí)已有腎功能損害腎臟病理顯示有腎小球硬化、新月體形成(>30%～50%)、間質(zhì)纖維化和血管硬化,D'Amico G. Semin Nephrol. 2004; 24:

5、179-196,Kidney Disease Improving Global Outcomes,改善全球腎臟疾病預(yù)后,KDIGO,指南1：初始評(píng)價(jià)，包括評(píng)估進(jìn)展性IgA腎病的危險(xiǎn)因素,所有經(jīng)腎活檢證實(shí)的IgA腎病均應(yīng)排除繼發(fā)性因素（未分級(jí)）,通過(guò)評(píng)價(jià)起始和隨訪過(guò)程中蛋白尿、血壓和eGFR評(píng)估所有病人疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素（未分級(jí)）,指南1：初始評(píng)價(jià)，包括評(píng)估進(jìn)展性IgA腎病的危險(xiǎn)因素,蛋白尿是決定IgA腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素,Reich H

6、N, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177-83,蛋白尿[g/d]6個(gè)月測(cè)定的均值,腎臟存活率,隨訪期間蛋白尿和MAP以及GFR減少之間的關(guān)系,,Proteinuria group: 1, 3g/24h,Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177-83,病理?yè)p傷特點(diǎn)可能有助于疾病的預(yù)后分級(jí)（未分級(jí)）,指南1：初始評(píng)價(jià)，包括評(píng)估進(jìn)展性IgA腎病

7、的危險(xiǎn)因素,目前關(guān)于腎活檢組織病理表現(xiàn)與預(yù)后不良之間關(guān)聯(lián)的循證證據(jù)不足，已提出的病理指標(biāo)包括：系膜細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)增生，廣泛的新月體形成，局灶節(jié)段性或全球性腎小球硬化，腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化,IgA腎病的臨床病理分級(jí)方法,Hass分類法WHO：IgA腎病腎損害分級(jí)法Lee氏分級(jí)法牛津分型,IgA腎病牛津分型,基本預(yù)后數(shù)據(jù)：系膜細(xì)胞增殖積分≤0.5或＞0.5的腎小球 （M 0/1）毛

8、細(xì)血管內(nèi)皮增殖—無(wú)或有 （E 0/1）局灶硬化/粘連—無(wú)或有 （S 0/1）腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化≤25%，26~50%，或>50% （T 0/1/2）其他資料：腎小球總數(shù)伴毛細(xì)血管內(nèi)皮增殖的腎小球數(shù)毛細(xì)血管外增殖全

9、球硬化局灶性腎小球硬化,Roberts IS, et al. Kidney Int 2009Cattran DS, et al. Kidney Int 2009,IgA腎病的臨床和組織學(xué)預(yù)后因子,指南2：降蛋白尿和降血壓治療,當(dāng)?shù)鞍啄?gt;1 g/d時(shí)，推薦長(zhǎng)期使用ACEI或ARB治療（1B）如蛋白尿在0.5-1 g/d （兒童在0.5-1 g/d/1.73m2），建議使用ACEI或ARB治療（2D）,指南2：降蛋白尿和降血壓治

10、療,建議ACEI或ARB劑量可逐漸增加到可耐受劑量，以控制蛋白尿1 g/d時(shí)，血壓應(yīng)該控制在<125/75 mmHg（未分級(jí)）。,ACEI治療兒童與年輕人IgA腎病,66例患者，9~35歲，尿蛋白>1 50 ml/min/1.73m2，終點(diǎn)：Ccr降低＞30%或 蛋白尿增加＞3.5 g/d,Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880,（貝那普利）,ACEI/ARB對(duì)IgA腎病患者腎功能影

11、響的薈萃分析,Cheng J, et al. Int J Clin Pract, 2009, 63: 880-8,Cheng J, et al. Int J Clin Pract, 2009, 63: 880-8,ACEI/ARB對(duì)IgA腎病患者蛋白尿影響的薈萃分析,指南3：糖皮質(zhì)激素,建議經(jīng)過(guò)3～6月優(yōu)化支持治療（包括使用ACEI/ARB和血壓控制治療）后，尿蛋白仍持續(xù)?1 g/d，且GFR>50 ml/min的患者，接受6個(gè)月

12、的糖皮質(zhì)激素治療（2C）,,激素治療IgA腎病的薈萃分析,Lv J, et al. J Am Soc Nephrol, 2012. Epub ahead of print,激素+雷米普利治療伴蛋白尿的IgA腎病—隨機(jī)對(duì)照臨床研究,入選標(biāo)準(zhǔn)IgA腎病，中度組織損傷（G2）蛋白尿≥1g/deGFR≥50ml/min,,雷米普利（n=49）血壓靶目標(biāo)<120/80mmHg蛋白尿靶目標(biāo)<1g/d雷米普利起始劑量2.5m

13、g/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至＜1g/d激素+雷米普利（n=48）等量的雷米普利加上口服強(qiáng)的松6個(gè)月起始劑量1mg/kg/d，2個(gè)月后每月減少0.2mg/kg/d,Manno C, et al. NDT 2009, 24: 3694,,,雷米普利,激素+雷米普利,-6.17,-0.56,0-2-4-6-8,平均年GFR下降（ml/min）,西拉普利+激素與單用西拉普利治療IgA腎病,西拉普利（n

14、=30）起始劑量2.5mg/d逐步增加劑量1.25mg/次直至5mg/d血壓靶目標(biāo)<125/75mmHg 激素+西拉普利（n=33）等量西拉普利加口服強(qiáng)的松6~8個(gè)月 —起始0.8~1mg/kg/d，2個(gè)月 —每?jī)芍軠p少5~10mg,病人：IgA腎病，蛋白尿1~5 g/d，eGFR≥30ml/min設(shè)計(jì)：前瞻性、隨機(jī)、開放,Lv J, et al. Am J Kidney Dis 20

15、09, 53: 26,驍悉治療IgA腎病,,Maes B et al, Kidney Int 2004,Frish G et al, NDT 2005,Tang S et al, Kidney Int 2005,Chen X et al, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005,指南5：其他治療,推薦使用魚油治療IgA腎?。?D） 有一些質(zhì)量不高的證據(jù)建議應(yīng)用魚油治療IgAN，但RCT研究未能得出魚油對(duì)IgA腎病有

16、益的結(jié)論。但考慮到魚油對(duì)心血管疾病有好處，所以魚油治療是安全的,Strippoli GF, et al. Am J Kidney Dis. 2003. 41: 1129-39,指南5：其他治療,不建議應(yīng)用抗血小板藥物治療IgA腎?。?C）現(xiàn)有研究缺陷自身對(duì)照的質(zhì)量較低未評(píng)估腎臟存活率長(zhǎng)期隨訪可能出現(xiàn)不一致結(jié)果患者同時(shí)應(yīng)用其他藥物，抗血小板藥物的作用不能從中區(qū)分出,指南5：其他治療,不建議對(duì)IgA腎病患者實(shí)施扁桃體切除術(shù)（2C）

17、無(wú)RCT研究證實(shí)回顧性研究結(jié)論不一致伴有其他免疫抑制治療,指南6：不典型IgA腎病,MCD合并IgA沉積對(duì)于腎病綜合征病理表現(xiàn)為MCD伴系膜區(qū)IgA沉積的患者，治療方案類似于MCD腎病綜合征治療（2B） 該類患者蛋白尿、腎功能及臨床預(yù)后與微小病變無(wú)明顯差異,Tsukada M, et al. Nihon Jinzo Gakkai Shi. 2003, 45: 681-8.,指南6：不典型IgA腎病,肉眼血尿相關(guān)的AKI 如果

18、肉眼血尿相關(guān)的AKI患者在5天內(nèi)腎功能沒(méi)有改善，應(yīng)當(dāng)接受重復(fù)腎活檢（未分級(jí)）對(duì)于發(fā)生AKI的IgA腎病患者，當(dāng)肉眼血尿發(fā)作期腎活檢證實(shí)為只是ATN和腎小管內(nèi)紅細(xì)胞管型，建議接受一般性的支持治療（2C）,影響IgA腎病肉眼血尿相關(guān)的AKI 腎功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素分析,Gutierrez E, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007. 2: 51-7.,指南6：不典型IgA腎病,新月體性IgA腎病 新月體性

19、IgA腎病是指腎活檢標(biāo)本示新月體形成率超過(guò)50%、并伴有腎功能急劇惡化的IgA腎?。ㄎ捶旨?jí)） 建議對(duì)于急進(jìn)性新月體性IgA腎病患者應(yīng)用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，治療方案與ANCA相關(guān)血管炎類似（2D）,Tumlin JA, et al. Nephrol Dial Transplant. 2003, 18: 1321-9,未進(jìn)入ESRD患者的比例,激素/環(huán)磷酰胺治療新月體性IgA腎病,小 結(jié),對(duì)伴有蛋白尿（＞1g/d）的IgA腎病患者長(zhǎng)期用