基藥目錄解讀新

1、《國家基本藥物臨床應用指南》《國家基本藥物處方集》解讀,六安市中醫(yī)院劉國彬,2024/3/10,3,《關于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品配備使用管理工作的意見》（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕50號）促進基層合理用藥是基本藥物制度重要目標，全部配備優(yōu)先使用基本藥物是前提，要加強醫(yī)療機構藥品使用管理，鼓勵優(yōu)先使用基本藥物。處方點評等方式加強監(jiān)管，提升合理用藥水平。繼續(xù)加強基本藥物合理使用培訓，推廣《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本

2、藥物處方集》，鞏固基層培訓全覆蓋成果。,2024/3/10,4,實施基本藥物制度改革后，安徽省抽樣地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構處方用藥在數(shù)量和用藥結構的合理性方面均優(yōu)于改革前，醫(yī)務人員用藥行為得到進一步規(guī)范。但改革后注射劑處方率呈上升趨勢，主要與醫(yī)務人員和患者用藥偏好有關。一方面可能因為該地區(qū)或機構內醫(yī)務人員合理用藥意識不夠，尤其缺乏正確的注射劑類藥品用藥知識。另一方面也可能與居民過分依賴注射劑的藥品使用觀念有關。

3、 安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物制度實施效果《衛(wèi)生經濟研究 》2013年第4期,基本藥物制度實施情況,2024/3/10,5,患者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施國家基本藥物制度的總體滿意度較高，但對處方合理性和藥品種類的滿意度相對較低。除了藥品價格，用藥合理性及醫(yī)務人員的技術水平，影響患者到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診。 國家基本藥物制度對社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展及患者滿意度影響

4、的調查分析 《中國藥房 》2014年，25（16）,基本藥物制度實施情況,2024/3/10,6,基本藥物制度的實施對注射劑使用率的下降做出了一定貢獻。基本藥物制度的實施暫時尚未有效遏制抗生素濫用，抗生素使用率下降并不明顯，個別基層醫(yī)療機構抗生素使用不降反升?；舅幬镏贫鹊挠行嵤┡c臨床醫(yī)師的處方行為密切相關，要有效規(guī)范臨床醫(yī)師的基本藥物處方行為，尤其要加強全科醫(yī)師和藥學人員的培訓工作，推動科學規(guī)范合理地使用基本藥物。

5、 基層醫(yī)療機構實施基本藥物制度的現(xiàn)狀調查———以山東省3 個縣為例《衛(wèi)生經濟研究 》2014年第5期,基本藥物制度實施情況,2024/3/10,7,內容要點,2012版國家基本藥物《臨床應用指南》、《處方集》 特點《指南》和《處方集》 使用說明《指南》和《處方集》 與合理用藥《指南》和《處方集》 使用舉例目的：遵循《指南》和《處方集》，規(guī)范科學診療、合理使用國家基本藥物。,2024/3/10,8,《指南》和《

6、處方集》的特點,為規(guī)范基本藥物使用，制定國家基本藥物《臨床應用指南》和《處方集》，遵循科學、嚴謹、簡明、實用的原則。指南、處方集是確?；舅幬锕娇杉?、安全有效、合理使用所必需的基礎性技術文件，是實施基本藥物制度的重要載體。因此，為醫(yī)生規(guī)范使用基本藥物提供極其重要的幫助。,《指南》和《處方集》的特點,權威性：政府主導：衛(wèi)計委主要領導掛帥，藥政司負責組織；組織編寫：中國執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會專家團體：全國三級醫(yī)院專家；包括院士、藥典委員會

7、委員、臨床一線醫(yī)學、藥學、藥理毒理專家高質量：統(tǒng)一的編寫過程與要求，專家團隊組成編寫前有討論—編寫—審稿—主編審稿—主委審稿；規(guī)范性：內容與現(xiàn)有各學科診療指南、臨床路徑、重大公共衛(wèi)生疾病治療方案、藥品標準和說明書保持一致。,2024/3/10,10,《指南》和《處方集》的特點,2012版基藥目錄 增加了品種數(shù)量：520vs307，抗腫瘤藥、抗微生物藥、消化系統(tǒng)藥、激素和內分泌用藥增補較大 結構調整：補充抗腫瘤、血液病和兒童

8、用藥 規(guī)范了劑型、規(guī)格《指南》 化學藥品和生物制品部分覆蓋了19大類疾病254個病種，并有針對性地增加了適用于老年、婦女、兒童臨床診療、合理用藥的專項內容；《指南》 中成藥部分覆蓋了173個中醫(yī)病（證），對應西醫(yī)疾病177個，特別細化了兒童藥品適宜劑型、規(guī)格的使用，中藥注射劑以及聯(lián)合用藥等注意事項。,2024/3/10,11,,《國家基本藥物目錄》兒童用藥分析及思考 中國藥事,2014,28(4):349~353,2024/3/

9、10,12,,《國家基本藥物目錄》兒童用藥分析及思考 中國藥事,2014,28(4):349~353,2024/3/10,13,《指南》《處方集》將常見病的診斷、治療、處理、用藥等標準化、規(guī)范化，使醫(yī)療機構特別是基層更準確、合理地對常見病進行診斷、治療、合理選擇使用基本藥物，減少藥源性疾病發(fā)生，保證用藥有效性、安全性和經濟性。,2024/3/10,14,《指南》盡量做到簡明扼要，若需了解更加詳細的藥物信息可參考《處方集》。臨床醫(yī)師可以

10、根據(jù)《指南》《 處方集》使用基本藥物進行治療用藥，建議通讀《指南》 。,《國家基本藥物臨床應用指南》使用說明,2024/3/10,16,《指南》的特點,全面&簡略：疾病覆蓋廣泛：新版《指南》仍以基層常見病、多發(fā)病為切入點，主要用于指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員臨床規(guī)范合理使用國家基本藥物，同時，也指導其他醫(yī)療機構合理使用基本藥物。藥物治療為主：集中關注基本藥物給藥途徑、劑量。相關內容比重少：概述、診斷、注意事項占<5

11、0%。,2024/3/10,17,實用性：藥物使用方法具體：直接介紹用法用量。理論闡述少：基本沒有發(fā)病機制、病理等內容。在部分藥品的使用注意事項中，還對藥物與藥物、藥物與食物的相互作用進行了補充說明，以使治療方案進一步細化、明確。非基本藥物寫在“注意事項”。,《指南》的特點,與2009版比較增加：腫瘤：新章節(jié)血液?。貉合到y(tǒng)疾病（獲得性再生障礙性貧血、血友病、急性白血病、慢性粒細胞白血病、兒童白血病，等7個）其他： 終末期腎

12、臟病，尿崩癥、布魯菌病，接觸性口炎等少量疾病。主要是20種重大疾病。,《指南》的特點,2024/3/10,19,在臨床中，醫(yī)師結合病人具體情況，按照相關的診療規(guī)定和《指南》制定個體化藥物治療方案，如經治療病情無明顯好轉，或超出基層醫(yī)療機構診療能力的病人，應當及時轉診。,2024/3/10,20,《指南》使用說明,主要內容四個部分：【概述】【診斷要點】【藥物治療】【注意事項】,主要對疾病流行病學、病因、重要發(fā)病機制等進行簡單介紹，

13、使基層醫(yī)生能對疾病整體情況有所認識。,,2024/3/10,21,主要內容四個部分：【概述】【診斷要點】【藥物治療】【注意事項】,主要基于臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及常用的的輔助檢查以及基層醫(yī)療機構能夠開展的輔助檢查；對一些無法開展但診斷必須的一些檢查也作了介紹。,,2024/3/10,22,主要內容四個部分：【概述】【診斷要點】【藥物治療】【注意事項】,《指南》的主要部分，對基本藥物的使用方法、療程等作了詳細介紹，針對部分

14、兒童常見疾病增加了兒童用藥的用法用量。這使基層醫(yī)生能夠直接根據(jù)《指南》用藥。如需詳細的藥物信息可參考《處方集》。,,2024/3/10,23,主要內容四個部分：【概述】【診斷要點】【藥物治療】【注意事項】,對一些重要的實驗室檢查、非藥物治療手段、藥物不良反應、患者轉上級醫(yī)療機構指征作了介紹；由于某些疾病的治療還須使用非基本藥物，《指南》也介紹了這些非基本藥物的使用方法，供基層醫(yī)生參考，以指導基層醫(yī)生全面了解疾病治療整體情況。例，

15、肺膿腫青霉素過敏者，血流感染可選用萬古霉素。嚴重新型隱球菌腦膜炎 也可兩性霉素B。,,附錄 收錄重大傳染性疾病的國家標準治療指南肺結核的化療方案《耐多藥結核防治管理工作方案》摘要國家免費提供的抗病毒藥物及一線治療方案抗瘧藥使用原則和用藥方案麻風病的聯(lián)合化療慢性乙型肝炎抗病毒治療兒童感染性疾病的預防和治療（《國家抗微生物指南》）中國免疫規(guī)劃接種表體表面積表DuBois,2024/3/10,25,指南培訓大綱,根據(jù)：

16、基本藥物情況、疾病發(fā)生情況、基層醫(yī)師技術狀態(tài)治療疾病分為：掌握：基層常見病，基本藥物可以解決熟悉：基層較為復雜常見病，可以利用基本藥物進行初步處理的疾病，初步處理后，需要及時轉上級醫(yī)療機構；通過學習能夠利用基本藥物對這些疾病進行初步處理，并適時轉上級醫(yī)院進一步處理。了解：處理較為棘手，處理與基本藥物有關，但診治需要更為全面的檢查和更多藥物，基層醫(yī)療機構多不能獨立處理。,《國家基本藥物處方集》使用說明,2024/3/10,2

17、7,《處方集》的特點,編寫參照了《中國藥典》（2010版）及增補版、衛(wèi)生部部頒標準、SFDA局頒標準及中國藥典《臨床用藥須知》。也參考了國內外臨床指南和診療規(guī)范。所涉及適應癥和用法、用量嚴格按照國家批準的較規(guī)范的說明書劑型嚴格控制在國家基本藥物目錄規(guī)定的劑型范圍內。,2024/3/10,28,增加了兒童常見疾病臨床安全合理用藥的內容總論中強調兒童藥代動力學特點、用藥劑量計算和用藥的注意事項；適用于兒童的藥物專門列出用法用量；附

18、錄增加“肝腎功能受損兒童用藥”和“兒科臨床常用藥物監(jiān)測的藥動學參數(shù)”內容,《處方集》的特點,2024/3/10,29,安全用藥和不良反應也是被強調的重點。 主要依據(jù)藥品說明書，并根據(jù)SFDA藥品不良反應監(jiān)測中心所頒布的藥品不良反應報告，及參照核心期刊報道的臨床應用過程中出現(xiàn)的不良反應，進行綜合歸納，力求客觀準確地反映藥物不良反應的情況以指導臨床安全用藥。,《處方集》的特點,2024/3/10,30,《處方集》使用說明,《處方

19、集》由六部分組成。前言使用說明總論各論附錄索引,1.合理使用藥物的概述2.藥品不良反應和藥品不良反應監(jiān)測3.藥物的體內過程4.影響藥物的作用因素5.特殊人群的用藥6.肝腎功能不全的患者用藥,,2024/3/10,31,《處方集》由六部分組成。前言使用說明總論各論附錄索引,針對該類藥物或個別藥品在作用或應用方面的個性和共性，并結合與該類藥有關疾病關系密切的選藥、用藥、不良反應等問題進行敘述。每個品種按【藥

20、理作用】【藥代動力學】【適應證】【禁忌證】【不良反應】【注意事項】【藥物相互作用】【用法和用量】【劑型和規(guī)格】等9項編寫。涉及兒童劑型在【用法用量】列出。,,2024/3/10,32,《處方集》由六部分組成。前言使用說明總論各論附錄索引,1.處方管理辦法2.處方常用拉丁文縮寫3.藥物的妊娠安全性分類表4.肝腎功能受損兒童用藥（藥物選擇、劑量調整）5.兒科臨床常用藥物監(jiān)測的藥動學參數(shù)6.抗菌藥物在特殊人群中的應用7

21、.藥代動力學符號注釋8.部分醫(yī)學、分子生物學及相關名詞英文縮寫,,2024/3/10,33,《處方集》由六部分組成。前言使用說明總論各論附錄索引,藥品中、英文通用名稱索引,,2024/3/10,34,《處方集》使用說明,“ 各論” 10項主要內容【藥理作用】【藥代動力學】【適應證】【禁忌證】【不良反應】【注意事項】【藥物相互作用】【用法和用量】【劑型和規(guī)格】 【貯存】,結合說明書，對于缺少的如小兒（新生

22、兒）或特殊疾病的用法等內容進行補充，對于肝腎功能不全患者等特殊情況添減劑量調整方案。,進行添加修訂，補充部分藥物的作用機制或其他不完整內容,新增,,,,2024/3/10,35,附錄提供特殊人群用藥信息藥物的妊娠安全性分類表肝腎功能受損兒童用藥兒科臨床常用藥物監(jiān)測的藥動學參數(shù)抗菌藥物在特殊人群中的應用,2024/3/10,36,《指南》《處方集》 與合理用藥,一、合理用藥的基本原則 1、正確的疾病診斷和正確的藥物選用，做到有

23、的放矢，防止誤診誤治。 2、注意病史和用藥史，明確用藥指征，防止藥源性疾病。 3、用藥個體化，由于個體差異導致藥物劑量等值而作用不等效，有些必須監(jiān)測患者的血藥濃度變化及藥物反應，甚至根據(jù)藥物基因組學調整給藥方案，達到用藥個體化。,2024/3/10,37,4、嚴格掌握適應證，防止藥物濫用而造成的不良后果。5、注意藥物相互作用（包括體內體外）。6、注意藥物的不良反應。7、根據(jù)藥物及其制劑的藥動學和藥效學特點，合理選擇和應用。

24、包括合理地給藥途徑、恰當?shù)膭┝俊蚀_的給藥時間和間隔、適宜的療程等。,2024/3/10,38,二、臨床用藥不合理的現(xiàn)象1、未強調給藥方案的科學合理 劑量 途徑 次數(shù) 療程,2024/3/10,39,2、對病人基本情況了解不夠，未強調個體化給藥 特殊生理狀態(tài)　　老年人、新生兒、兒童、孕婦、哺乳期 特殊病理狀

25、態(tài)　肝功能不全、腎功能不全、免疫功能缺陷,2024/3/10,40,老年人用藥的特點 疾病的復雜性 合用的品種多 不良反應較多 病情的變化快小兒藥動學特點 藥物酶系不成熟，血濃度偏高 腎發(fā)育不全，藥物排泄減少 細胞外液量大，藥物消除慢 藥物與血漿蛋白的結合松，游離藥物多,2024/3/10,41,孕婦藥動學特點

26、 血容積大，腎血流量大，分布容積大； 劑量宜增，對藥物毒性敏感； 藥物通過胎盤，影響胎兒；,2024/3/10,42,3、藥物不合理的配伍： 如理化配伍禁忌的藥物合用； 藥理作用機制相同的藥物配伍； 藥物代謝相互影響的藥物的配伍等。,2024/3/10,43,遵循《指南》規(guī)范用藥,明確診斷，制定恰當?shù)闹委煼桨缸⒁馑幬锇踩宰⒁馓厥馊巳旱乃幬锸褂煤侠磉x擇藥物正確的方法使用藥物做好

27、患者用藥指導,2024/3/10,44,《指南》和《處方集》 使用舉例,制定治療方案 例1：支氣管哮喘【藥物治療】在哮喘嚴重程度不同分級下制定方案，明確β2受體激動劑吸入劑、糖皮質激素、茶堿等藥物選擇、單次劑量、用藥頻次，以及糖皮質激素靜脈、口服用藥的時機，用法用量。間隙發(fā)作: β2受體激動劑吸入劑 輕度持續(xù)：糖皮質激素吸入劑+β2受體激動劑吸入劑中度持續(xù)： 糖皮質激素吸入劑↑+β2受體激動劑吸入劑 ±茶堿類口

28、服重度持續(xù)：糖皮質激素吸入劑↑+ β2受體激動劑吸入劑+激素+茶堿類靜滴,,2024/3/10,45,注意藥物安全性 例1：支氣管哮喘【注意事項】糖皮質激素不同用藥途徑時的安全性問題，如何預防。吸入后用清水含漱口咽部。不同半衰期糖皮質激素的選擇。地塞米松半衰期長，避免使用或短時使用。大劑量、長期使用激素可能引起的藥源性疾病，消化性潰瘍、骨質疏松、糖尿病等茶堿有胃腸刺激、中樞興奮等ADR；與紅霉素、普萘洛爾、喹諾酮類合用延長

29、茶堿半衰期易致中毒，須調整劑量。沙丁胺醇有骨骼肌震顫、心悸等ADR，甲亢、高血壓、冠心病慎用。,,《指南》和《處方集》 使用舉例,2024/3/10,46,合理選擇藥物例2：社區(qū)獲得性肺炎【藥物治療】,抗菌藥物的使用：確認感染部位→分析致病菌／送檢→抗菌藥物選擇（品種、給藥途徑）→療程根據(jù)感染部位時間長短、患者年齡、有無基礎疾病、病情嚴重程度等分析可能的致病菌，選擇抗菌藥物,,《指南》和《處方集》 使用舉例,2024/3/10,4

30、7,(1)青壯年、無基礎疾病患者：最常見病原菌是肺炎鏈球→阿莫西林克拉維酸（或阿莫西林）±紅霉素（阿奇霉素）口服治療，也可用大劑量青霉素G，或頭孢唑林，靜脈滴注±紅霉素（阿奇霉素）口服治療；療程1～2周；（2）老年、有基礎疾病、病情穩(wěn)定者;革蘭陰性菌明顯增加；有慢性肺損傷患者，銅綠假單胞菌感 染也不少見→可選用頭孢呋辛靜脈滴注±紅霉素 （阿奇霉素、克拉霉素）、左氧氟沙星口服治療；也可用阿莫西林克拉維酸（或

31、阿莫西林）±紅霉素（阿奇霉素）口服治療，或左氧氟沙星靜滴；療程1～2周；,例2：社區(qū)獲得性肺炎【藥物治療】,2024/3/10,48,（3）吞咽困難或神志不清，有呼吸道吸入厭氧菌感染可能者,可加用克林霉素； （4）重癥肺炎患者:頭孢曲松或頭孢他啶+阿奇霉素靜脈滴注治療，及時住院治療。,例2：社區(qū)獲得性肺炎【藥物治療】,2024/3/10,49,注意特殊人群的藥物使用 例3.細菌性痢疾【藥物治療】 氟喹諾酮類藥物成人首

32、選。 但一般不推薦用于兒童、孕婦、哺乳期婦女。,,《指南》和《處方集》 使用舉例,2024/3/10,50,正確使用藥物,正確的給藥途徑正確的劑量和頻次正確的溶劑沒有配伍禁忌正確的給藥方式，如避光，滴速,2024/3/10,51,做好患者用藥指導,示例：奧沙利鉑—神經毒性反應，遇冷易誘發(fā)。告知患者用藥期間禁用冷水及禁食涼冷食物。吸入激素—清水含漱咽部。多潘立酮—飯前15-30min服用?？诜F劑—忌與茶、鈣鹽、

33、鎂鹽同時服用。 ......,2024/3/10,52,相對于《指南》，《處方集》能提供更多藥學信息藥代動力學藥物相互作用藥物不良反應特殊人群的用藥藥物禁忌證信息,2024/3/10,53,藥代動力學信息,抗菌藥物：根據(jù)PK/PD,分時間依賴OR濃度依賴時間依賴性抗菌藥物：即抗菌療效取決于藥物在組織中濃度>MIC的持續(xù)時間，抗菌作用與藥物濃度關系不密切。短PAE時間依賴性:青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南

34、、碳青霉烯類、大環(huán)內酯類 長PAE時間依賴性：四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素臨床上每日多次給藥，對于有較高MIC 的病原菌甚至需采用持續(xù)靜脈輸注的辦法。如減少每日給藥次數(shù)，無法保證有效的T＞MIC 百分率，非但不能將細菌殺死，反而可使細菌菌株產生選擇耐藥，導致細菌耐藥性的產生（這時藥物濃度可能長期處于使細菌亞致死水平）。,2024/3/10,54,濃度依賴性抗菌藥物：抗菌藥物的殺菌活性與其藥物濃度(或給藥劑量)成正比

35、，即藥物的抗菌療效取決于其在組織中的分布濃度。氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B等。殺菌作用取決于峰濃度，而與其作用時間關系不密切?？赏ㄟ^在一定范圍內提高濃度來提高療效，但超出一定范圍可增加對機體的毒性反應。氨基糖苷類，qd，不僅療效，而且耳腎毒性也有所減輕，這與腎臟的皮質和內耳的淋巴液中的藥物積聚量較小有關。一般采取一日劑量，一次給藥,藥代動力學信息,2024/3/10,55,舉例1——頭孢曲松【藥代動力學】口服不吸

36、收，靜脈滴注或肌肉注射可被充分吸收。體內分布廣，可透過血腦屏障，并可進入羊水和骨組織。體內不經生物轉化，以原形排出體外，約2／3量通過腎臟， 1／3通過膽道排泄，因此在尿液和膽汁中濃度很高，消除半衰期6～8小時。 頭孢曲松藥動學特點決定于 1、用于腦膜炎 2、雙通道排泄，輕度肝腎功能不全都可使用 3、半衰期長，每天1次給藥。,2024/3/10,56,,2024/3/10,57,藥物不良反應信息,舉例3 ——順鉑

37、【不良反應】1、腎毒性：主要損害腎近曲小管，劑量限制毒性。2、骨髓抑制：白細胞和（或）血小板減少，劑量相關3、耳毒性：耳鳴和高頻聽力減弱，多可逆。4、神經毒性：周圍神經損傷，運動失調、肌痛【注意事項】1、化療前充分飲水，保持尿量2000～3000ml。注意血鉀、血鎂。2、避免腎毒性耳毒性藥物，氨基糖苷類、兩性霉素B。3、治療前后及過程，監(jiān)測全血計數(shù)、肝腎功能、聽神經功能。,2024/3/10,58,特殊人群的用藥,附錄

38、：妊娠安全性、兒童用藥（肝腎功能受損、常用藥物監(jiān)測的藥動學參數(shù)）、特殊人群抗菌藥物應用總論：兒童用藥劑量計算,2024/3/10,59,藥物禁忌證信息,舉例3 ——克拉霉素【禁忌證】心臟病患者（包括心律失常，心動過緩,Q-T間期延長,缺血性心臟病，充血性心力衰竭）；電解質紊亂者禁用；孕婦禁用 。,2024/3/10,60,可致Q-T延長藥物 左氧氟沙星、莫西沙星、紅霉素（靜滴）、胺碘酮 避免快速靜滴給藥,20