難治性高血壓社區(qū)管理及康復指導

1、難治性高血壓 社區(qū)管理及康復指導,南京市江寧區(qū)方山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心徒宏亮 E-mail: stuhongliang@163.com,難治性高血壓（resistant hypertension，RH）,不同于一般血壓控制達標者 在于心腦腎器官損害的風險更大致殘致死率更高,社區(qū)高血壓人群中RH的比例呈上升趨勢老年化社會的發(fā)展生活節(jié)奏的加快生活工作壓力的增加,難治性高血壓(RH) 社區(qū)規(guī)范管理的路徑及康復指導

2、探索,（1）找尋病因 （2）診斷流程（3）靶器官損害及分類（4）信息建檔，隨訪管理（5）藥物使用和治療特點（6）康復指導原則（7）評估總結(jié),（一）找尋病因,血壓測量的影響 環(huán)境影響 診室氣氛， 室外環(huán)境，聲光嘈雜下血壓因心情緊張上升假性高血壓及白大衣高血壓 袖帶過緊，阻力大，放氣快，測量壓力使血壓讀數(shù)偏高不良生活方式伴有各類代謝綜合征一項以上 生活與工作壓力過大，吸煙、酗酒、嗜鹽、喜油、阻塞性睡眠呼吸

3、暫停低通氣，容量負荷超標，利尿劑使用不當，鈉鹽攝入過多，老年性肥胖、糖尿病，腎功能異常損害,（一）找尋病因,明確干擾血壓作用的藥物影響 非降壓藥對降壓的影響，非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、促紅素、三環(huán)類抗憂郁藥、擬交感藥、可卡因等常見繼發(fā)性高血壓 腎動脈狹窄和原發(fā)性醛固酮增多癥，甲狀腺疾病，應(yīng)激性疾病，主動脈疾病，心腦腎等靶器官損傷等,（二）診斷流程,2013難治性高血壓診斷治療中國專家共識在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用

4、合理可耐受的≥3種降壓藥物，包括包括利尿劑治療＞1月血壓仍未達標，或服用≥4種降壓藥物，血壓才能有效控制，管理上歸納為難治性高血壓（resistant hypertension，RH）即頑固性高血壓,（二）診斷流程,血壓測量的金標準 診室水銀柱血壓計，坐位、非同日測量3次以上血壓參考家庭自測血壓監(jiān)測（HBPM）和24h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）患者基線診室血壓≥140/90mmHg，且24小時動態(tài)血壓（ABPM）的平均SBP≥

5、130 mm Hg。合并糖尿病、冠心病、腦卒中、進展期腎功能損傷特殊患者血壓>130/80mmHg，行常規(guī)化驗檢查如血尿常規(guī)、血清鉀鈉鈣、血糖、血脂及血尿酸、肌酐等。其它如甲狀腺功能檢查、B超或CT檢查獲取必要的病史。,（二）診斷流程,2周至1個月內(nèi)復測診室血壓觀察 對血壓140/90mmHg的應(yīng)注意有無靶器官損害的可能，包括有無左室肥厚、腎小動脈硬化、頸動脈內(nèi)斑塊及冠狀動脈粥樣硬化。,（二）診斷流程,2周至1個月內(nèi)復測診室

6、血壓觀察有靶器官損害的，按流程治療。無靶器官損害的，監(jiān)測ABPM或HBPM除外隱性高血壓。HBPM≥135/85mmHg或ABPM≥130/80mmHg,同樣按流程治療。HBPM和ABPM正常，仍繼續(xù)隨訪。特殊患者HBPM和ABPM應(yīng)低于診室血壓130/80mmHg。,附：中國臺灣心臟病學會（TSOC）和高血壓學會（THS0）聯(lián)合發(fā)布的2015年高血壓管理最新指南診斷流程,（三）靶器官損害及分類,RH對心腦腎等靶器官的損害與以

7、下因素密切關(guān)聯(lián)高血壓病史合并疾病如糖尿病使用降壓藥物情況生活方式的變化,（三）靶器官損害及分類,對心臟的損害 RH持續(xù)血壓升高， 周圍循環(huán)阻力增加，左心室射出血液負荷加重，失代償左心室肥厚、擴張，左室重量指數(shù)明顯增高，造成心力衰竭。亦促使血管內(nèi)膜內(nèi)脂質(zhì)沉積，發(fā)生動脈粥樣硬化，冠狀動脈及外周血管僵硬度增加，出現(xiàn)冠心病癥狀。對腦的損害 RH患者腦微小動脈管壁增厚，狹窄，影響腦部自身調(diào)節(jié)功能，難以保持腦血流量穩(wěn)定，當血壓增高

8、，顱內(nèi)血流驟然變化時，腦血管易發(fā)生痙攣，形成破裂出血。腦動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，可形成腦血栓。出血性或缺血性卒中，均會引發(fā)生命危險、肢體功能障礙、血管性癡呆。,（三）靶器官損害及分類,對腎臟的損害 腎細小動脈硬化，尿濃縮功能減退和腎實質(zhì)缺血性改變，隨病情進展逐漸出現(xiàn)腎小管損害，腎小球濾過率明顯降低，腎功能不全至尿毒癥期。眼底 早期視網(wǎng)膜動脈發(fā)生痙攣，變細，視網(wǎng)膜小動脈硬化，視力減退。后期有出血及滲出，出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。血管

9、主動脈形成夾層動脈瘤，肢體動脈硬化或閉塞，發(fā)生相應(yīng)的功能障礙,（四）信息建檔，隨訪管理,RH個人健康檔案重點標記，及時更新完善電子信息處理能力。個人基本情況，健康問題描述，病情進展記錄，定期體格檢查，雙向轉(zhuǎn)會診記錄，入出院記錄，用藥基本情況，健康宣教，醫(yī)囑，高血壓專案隨防記錄，常規(guī)檢驗和特殊檢查記錄有序登記清晰整理，避免信息混亂無序。 RH隨訪管理目的有效控制血壓，減緩靶器官損傷 ,評估用藥效果,調(diào)節(jié)治療方案

10、，發(fā)現(xiàn)病情變化，評估與確定管理級別，減輕患者負擔。,（四）信息建檔，隨訪管理,形式 門診隨訪，上門服務(wù)，健康小屋，活動義診等內(nèi)容 記錄癥狀、體征，鼓勵指導患者測量和記錄血壓動態(tài)變化情況，對不良生活方式和危險因素做干預指導，了解用藥情況，觀察不良反應(yīng)，評價藥物療效，調(diào)整治療方案，加強醫(yī)患關(guān)系。進行相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)靶器官損害及合并癥，必要時轉(zhuǎn)會診。,（四）信息建檔，隨訪管理,管理要求　依據(jù)高血壓病人目前的血壓水平和危險分層將

11、管理的人群分為三層，所有的RH患者都納入 強化管理對象，操作中將RH管理與個人健康檔案相結(jié)合，并按強化管理管理規(guī)范要求完成體檢表和高血壓隨訪表，封裝黃色健康檔案袋備注，便于直觀分類查找。,（四）信息建檔，隨訪管理,（四）信息建檔，隨訪管理,難治性高血壓社區(qū)管理不僅是對頑固性高血壓的診治，也包括了高血壓的診療指導血壓監(jiān)測篩查，健康宣教，改善不良生活方式，增強醫(yī)患合作，提高患者依從性，爭取血壓達標，建立以患者為中心的綜合防治措

12、施，醫(yī)患合力提高社區(qū)人群RH的知曉率、治療率、控制率和患者的依從性，使RH得到有效治療，根本上減緩心衰、腦卒中、腎功能不全并發(fā)癥的發(fā)生,（五）藥物使用和治療特點,用藥原則 藥物治療首先考慮優(yōu)化利尿劑的應(yīng)用2008美國心臟協(xié)會（AHA）指南 唯一推薦使用的利尿劑是氯噻酮 12.5-50 mg/ 日，氫氯噻嗪常用劑量為50mg/d降壓作用強于小劑量，但需關(guān)注代謝不良影響。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南推薦

13、 吲達帕胺緩釋片 2.5 mg/d。醛固酮受體拮抗劑亦可作為聯(lián)合藥物之一。,（五）藥物使用和治療特點,法國高血壓學會 / 法國心血管學會（FSH/FSC）2016年難治性高血壓專家共識聲明 三聯(lián)FDC療法 即噻嗪類利尿劑+腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ACEI 或 ARB）+鈣離子拮抗劑組成。當上述藥物存在副作用或有其它降壓藥物使用適應(yīng)證時，選擇其它降壓藥物。 四聯(lián)降壓治療 包括加用螺內(nèi)酯 12.5～25 mg（確定不存在

14、禁忌證的情況下作為一線用藥）。需監(jiān)測血鉀和肌酐水平。對于適合選用 β 受體阻滯劑的患者，也可以優(yōu)先選擇 β 受體阻滯劑。,（五）藥物使用和治療特點,慢性功能不全患者，eGFR< 80 歲且不存在可治愈病因的難治性高血壓患者，推薦啟動四聯(lián)降壓治療。 慢性腎臟病 4 期或 5 期患者（eGFR< 80 歲且不存在可治愈病因的難治性高血壓患者，推薦啟動四聯(lián)降壓若螺內(nèi)酯的應(yīng)用存在禁忌、治療無效或治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時，

15、建議使用 β 受體阻滯劑、α 受體阻滯劑或中樞降壓藥治療，包括螺內(nèi)酯 12.5～25 mg，確定不存在禁忌證的情況下作為一線用藥。,（五）藥物使用和治療特點,腎交感神經(jīng)消融術(shù)仍處于高血壓治療評估階段，主張在高血壓專科診室開展，社區(qū)全科團隊按適應(yīng)癥要求知曉患者并提供轉(zhuǎn)診,附：2013難治性高血壓中國專家共識降壓藥物使用原則,1、RH的基本藥物治療應(yīng)以腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑（RASI，ARB或ACEI）聯(lián)合鈣拮抗劑再聯(lián)合噻嗪類利尿劑的三

16、聯(lián)治療方案為主。在此基礎(chǔ)上如血壓仍不能達標，可依據(jù)患者的臨床特點聯(lián)合其他的降壓藥物（包括β受體阻滯劑、α—β受體阻滯劑或α受體阻滯劑以及醛固酮拮抗劑等）注明2、在三聯(lián)的治療方案中，藥物劑量應(yīng)為常規(guī)或雙倍的可耐受劑量。3、在多藥聯(lián)合治療的方案中，建議尋求療效疊加+不良反應(yīng)少+依從性高的方案，可由有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生協(xié)助選擇。,（六）康復指導,綜合康復治療針對RH的病因、發(fā)病機理、危險因素，多方面幫助降低血壓強調(diào)非藥物干預和改良生活方

17、式，即應(yīng)用現(xiàn)代康復診療方法和中醫(yī)康復傳統(tǒng)技術(shù)糾正高血壓危險因素，協(xié)助RH血壓達標。是藥物治療的補充,（六）康復指導,現(xiàn)代康復診療方法 包含多種手段健康教育心理指導飲食運動改良生活方式,（六）康復指導,健康教育 包括RH的危險因素、并發(fā)癥的處置、降壓藥物的注意事項及不良反應(yīng)。因人而異，因癥而異開出個性化健教處方，向病人及家屬進行指導示范，幫助培養(yǎng)良好的生活習慣，堅持合理聯(lián)合用藥。鼓勵自我管理，自我保健，自測血壓，督促

18、定期檢查心腦腎等臟器功能和眼底變化，減緩靶器官并發(fā)癥的發(fā)生。,（六）康復指導,心理指導 著力消除血壓升高的誘因，培養(yǎng)良好的自然環(huán)境和社會適應(yīng)能力平復焦慮緊張激動的情緒，增加多樣輕松的生活情趣，緩解心身壓力，維持穩(wěn)定血壓,（六）康復指導,飲食 保持膳食結(jié)構(gòu)科學低鹽 每日攝入量應(yīng)低于6克氯化鈉或2.4克鈉(相當于一啤酒瓶蓋)低脂 少食高脂肪肥肉、動物內(nèi)臟、貝殼類食物多吃富含鉀鈣維生素纖維素的新鮮蔬菜 如土豆、芹菜

19、、萵筍，水果如蘋果、香蕉、橘子等，防止便秘適量攝入蛋白質(zhì)，適當增加海帶、紫菜、海魚等飲食習慣良好 一日三餐分配合理，少吃零食不偏食，細嚼慢咽不過飽,（六）康復指導,運動 血壓穩(wěn)定的情況下可選擇進行中小強度有氧運動，方式有散步、慢跑、騎車、太極拳、健身操等。每周4次，每次30分鐘，運動前中后監(jiān)測血壓、心率，運動時控制心率達到50%～70%最大心率（最大心率=210-年齡），40%～60%最大攝氧量，RPE一般為11-13，步

20、行速度心率一般小于110次/分，停止活動后5分鐘內(nèi)心率恢復正常，自感勞累程度在12～14級(稍累)。,（六）康復指導,運動2000年AHA指南建議 按要求作循環(huán)抗阻訓練。 40%最大一次收縮力中低強度循環(huán)抗阻運動作大肌群抗阻收縮，每節(jié)在30秒內(nèi)作8-15次收縮，各節(jié)間休息20-30秒，10-15節(jié)為一循環(huán)，每次1-2循環(huán)，每周4次,10周為一療程。運動中血壓超過220/120mmHg，出現(xiàn)頭暈、冷汗、胸悶胸痛時及時中止。,（六）康

21、復指導,改良生活方式 戒煙限酒 對照BMI指數(shù)，減輕體重，勞逸結(jié)合充足睡眠，放松肌肉，消除疲勞，家人支持定期監(jiān)測尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功能，改善胰島素抵抗。,（六）康復指導,中醫(yī)康復傳統(tǒng)技術(shù)以陰陽五行學說、病因病機學說、臟腑經(jīng)絡(luò)學說、氣血津液學說理論為指導主張整體康復與辯證康復有機結(jié)合包含中藥內(nèi)服外敷、針灸理療、艾灸藥浴、推拿手法、氣功導引、食療等有效方法對于RH患者，較多選擇穴位針灸、艾灸、磁療等,（六）康復指導,

22、中醫(yī)康復傳統(tǒng)技術(shù)針灸的針法 包括頭針、耳針、電針、體針、生物特殊全息針法一般體針取穴較多，主穴常選百會、足三里、三陰交、血海、太溪等，選1-2組配穴如外關(guān)、環(huán)跳、曲池或合谷、手三里、肩髃交替治療。手法主要是平補平瀉，一日一次，得氣后留針30分鐘，每間隔10分鐘運針一次，一療程為10次，休息3日進入下一療程，一般2個療程為宜。操作時避免刺激優(yōu)勢肌群，引起肌張力應(yīng)激增高,（六）康復指導,中醫(yī)康復傳統(tǒng)技術(shù)針灸的灸法 艾灸又叫灸療，

23、是一種自然療法，將艾絨或艾餅放置體表的腧穴處燒灼、溫熨現(xiàn)多選擇艾灸治療儀穴位熏照，高血壓通常選擇足三里、豐隆、曲池、天突，血海。借艾灸的溫熱刺激，通過經(jīng)絡(luò)的傳導，產(chǎn)生藥物作用達到溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、使毛細血管擴張，局部的血液循環(huán)與淋巴循環(huán)增強，緩解和消除平滑肌痙攣，減輕頭暈、頭痛等緊張不適，有助于調(diào)節(jié)血脂、減輕體重、改善內(nèi)分泌紊亂，影響血管內(nèi)皮細胞收縮因子與舒張因子間的平衡,從而降低血壓，減少高血壓病并發(fā)癥的發(fā)生。,（六）康復指導,中

24、醫(yī)康復傳統(tǒng)技術(shù)穴位磁療 歸納于灸法，通過穴位貼敷磁具，磁場能量作用于穴位的一種療法選穴有風池、血海、曲池、內(nèi)關(guān)、太陽、豐隆等，將600～1000高斯磁片用膠布固定于穴位上，根據(jù)中醫(yī)分型選主穴兩對，隨證配穴1對，敷貼1周后交替穴位，2周為1個療程。2個療程為宜。也可選 500—1000高斯磁珠，取耳穴降壓溝、神門、角窩上、交感、高血壓點，任選以上4個穴位，每次貼敷3-5日，休息3日后，再貼敷第二次，5次為1個療程。磁療有協(xié)調(diào)氣血、

25、陰陽及臟腑的功能，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)，抑制大腦皮質(zhì)，改善微小動脈痙攣和靜脈郁滯，使毛細血管擴張，焦慮減輕，睡眠質(zhì)量提高，血壓降低。,（七）評估總結(jié),符合RH 診斷標準的社區(qū)高血壓人群，可通過信息平臺統(tǒng)一建立健康檔案和高血壓專案責任醫(yī)生及團隊篩查導致RH的危險因素和不同原因，熟悉診斷流程通過血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測、心肺腎功能情況、生活質(zhì)量評價、日常生活活動能力等指標評估心血管風險。,（七）評估總結(jié),督促改善不良生活方式選擇臨