銳意進取立足創(chuàng)新迎接挑戰(zhàn)心血管內(nèi)科學(xué)科建設(shè)情況匯報

1、心 力 衰 竭（heart failure）,武漢大學(xué)人民醫(yī)院夏 豪,目的要求,掌握心力衰竭病因病理生理特征臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療原則,CHF─公眾關(guān)心的主要健康問題,總發(fā)病率0.5-2%，發(fā)達國家達10%發(fā)病率、患病率↑與老年化、有效治療有關(guān)半數(shù)4年內(nèi)死亡，重度患者半數(shù)1年內(nèi)死亡心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級者年死亡率分別為7.1％、17.2%、24.9％猝死率分別為64％、59％、和33％治療費用昂貴,部分研究報

2、告的CHF患病率,CHF的預(yù)后,英國、美國CHF的流行狀況,概 念（1）,心?。ㄔl(fā)或繼發(fā)性）（結(jié)構(gòu)、功能）↓功能障礙（收縮或舒張）↓ 心輸出量↓ 同時 肺/體循環(huán)淤血（舒張期CHF）↓心力衰竭（各種心臟病所致綜合征）,心力衰竭常伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)被動性充血故又稱為充血性心力衰竭（congestive heart failure）心功能不全或心功能障礙（cardiac dysfunction）指特殊檢查

3、提示收縮或舒張不全，尚未出現(xiàn)臨床癥狀,概 念（2）,病 因（所有心臟、大血管疾?。?原發(fā)性心肌損害冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代謝障礙性疾?。―M,甲抗、VB1缺乏）負(fù)荷過重壓力（后）負(fù)荷： 高血壓，肺動脈高壓，主/肺動脈瓣狹窄容量（前）負(fù)荷：瓣膜返流、心內(nèi)外分流（先心?。?全身血流量增加（甲亢、慢性貧血）,誘 因,感染：特別是呼吸道感染心律失常：特別是房顫過度勞累或情緒激動：

4、妊娠與分娩血容量↑：鈉鹽攝入過多，輸液過多過快原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用洋地黃,病理生理,十分復(fù)雜多種機制相互作用心功能由代償?shù)绞Т鷥?代償機制,心肌收縮力減弱?機制代償機制?,神經(jīng)體液代償,Frank-Starling機制,心肌肥厚,Frank-Starling機制,?前負(fù)荷?回心血量??舒張末期容積? （心室擴張）,心排血量? 舒張末壓?

5、 ? 房壓、靜脈壓? ? 肺/腔靜脈充血,,,,,左室功能曲線,心肌肥厚（1）,后負(fù)荷增高的主要代償機制以心肌纖維增多為主心肌細(xì)胞核、線粒體也增大、增多程度和速度均落后于心肌纖維整體上顯得能源不足，直至細(xì)胞壞死,心肌肥厚（2）,心肌收縮力? 順應(yīng)性差 ?

6、 ?克服后負(fù)荷 舒張功能? ? ?維持心排出血量 心室舒張末壓? ? ? 無癥狀 存在心功能障礙,心肌肥厚,,,,,心排出量不足、房壓?,,,,,,神經(jīng)體液的代償機制,SNS興奮,RAS系統(tǒng)激活,體液因子的分泌,SNS、RAS激活

7、的效應(yīng)（早期）,心率↑、心肌收縮力↑、泵血功能↑水、鈉潴留，靜脈收縮，血容量↑靜脈回流↑通過Frank-Starling機制維持心功能動脈收縮維持血壓和組織灌注,SNS、RAAS激活的效應(yīng)（后期）,血管阻力↑，心臟做功↑冠脈血流↓動脈收縮而組織缺氧組織血流分配和攝氧障礙靜脈收縮和液體潴留心臟前負(fù)荷↑NE和AngII直接損傷心?。?xì)胞凋亡，重構(gòu)）NE、RAAS水平與死亡率正相關(guān),細(xì)胞和組織重構(gòu),ATII,醛固酮,心

8、肌細(xì)胞?,成纖維細(xì)胞?,膠原纖維??,間質(zhì)纖維化,收縮蛋白合成?,,,,,平滑肌細(xì)胞?,內(nèi)皮細(xì)胞?,體液因子的改變,心房壓??心房合成心鈉素（ANF）?利尿 心功能惡化時ANF反而下降（BNP）心排血量??下丘腦分泌血管加壓素（AVP） 縮血管、抗利尿、增加血容量RAS激活?緩激肽??EDRF??擴血管抵抗內(nèi)皮素,舒張功能不全機制,主動舒張功能障礙機制見于冠心病有明顯心肌缺血，能量供應(yīng)不足，Ca2+不能及時地被肌

9、漿網(wǎng)回攝及泵出胞外心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙 心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病，影響心室充盈壓，左室舒張末壓過高時，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血 特點：收縮功能可保持，心排血量無明顯降低 容量負(fù)荷↑心室擴大，心室順應(yīng)性↑，即使心室肥厚也不致出現(xiàn),舒張末期壓與容量的關(guān)系,心肌損害和心室重構(gòu),心室重構(gòu)心室擴大或心室肥厚心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)心室擴大、肥厚程度與心功能狀況不平行基礎(chǔ)心臟病性質(zhì)不同進展速度不同

10、各種代償機制復(fù)雜性,心功能失代償機制,代償能力有一定限度各種代償機制負(fù)面影響心肌細(xì)胞能量供應(yīng)相對及絕對不足 利用障礙致心肌細(xì)胞壞死、纖維化心肌細(xì)胞減少使心肌整體收縮力下降纖維化的增加又使心室的順應(yīng)性下降，,分 類,發(fā)生部位：左心，右心，全心發(fā)生速度：急性，慢性收縮性或舒張性心力衰竭,心功能分級,NYHA1928：簡便易行，僅憑主觀陳述AHA1994：并行兩種分級方案第一種即上述方案第二種根據(jù)客觀檢查評估嚴(yán)重程度

11、（無具體規(guī)定）6分鐘步行試驗（150m，150-425m，426-550m）,NYHA分級標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ級：患有心臟病但活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起活動即引起上述的癥狀Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加

12、重,AHA分級標(biāo)準(zhǔn),A級：無心血管疾病的客觀依據(jù)B級：客觀檢查示有輕度心血管疾病C級：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)D級：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)（左心衰竭）,癥狀程度不同的呼吸困難勞力性，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性、急性肺水腫咳嗽，咳痰，咯血乏力，疲倦，頭昏，嗜睡少尿及腎功能損害癥狀體征肺部濕羅音基礎(chǔ)心臟病、心臟擴大、P2亢進，奔馬律,臨床表現(xiàn)（右心衰竭）,癥狀：消化道：腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐勞力性呼吸困難

13、體征水腫（低垂部位，對稱），胸水頸靜脈征：增強、充盈或怒張 肝頸靜脈反流征陽性肝臟腫大心臟體征：基礎(chǔ)心臟病、三尖瓣關(guān)閉不全,實驗室檢查,X線檢查超聲心動圖放射性核素檢查心肺吸氧運動試驗有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查,X線檢查,心影大小及外形：病因診斷　心臟擴大程度、動態(tài)改變：間接反映心功能有無肺淤血及其程度：直接反映心功能早期肺靜脈壓增高　　肺門血管影增強，上、下肺紋理密度相仿慢性肺淤血的特征性表

14、現(xiàn)　　肺野模糊，Kerley B線急性肺泡性肺水腫　　肺門蝴堞狀，肺野見大片融合陰影,超聲心動圖,比X線更準(zhǔn)確收縮功能：不夠精確，但方便實用以收縮末及舒張末的容量差計算射血分?jǐn)?shù)（EF值）正常EF值＞50％，運動時至少增加5％舒張功能 最實用方法心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E值舒張晚期心室充盈最大值為A峰正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大舒張功能不全時，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低,放射性核

15、素檢查,判斷心室大小計算EF值放射活性-時間曲線計算 左室最大充盈速率反映舒張功能,心-肺吸氧運動試驗,正常人每? 100ml/（min.m2）耗氧量，需?600ml/（min.m2)CO。心排血量下降，無氧代謝? 最大耗氧量[VO2max]：正常值＞20 輕?中度16～20， 中度10～15，極重〈10無氧閾值：越低心功能愈差，正常值＞14ml/（min。kg）,有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查,漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈插管直至肺小

16、動脈測定各部位的壓力及血液含氧量心臟指數(shù)（CI）及肺小動脈楔壓（PCWP）正常CI＞2.5L/（min.m2）;PCWP＜12mmHg,診 斷,依據(jù)：病因、病史、癥狀、體征、檢查內(nèi)容：病因（基本，誘因） 解剖，心律及心功能狀態(tài),鑒別診斷,左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難 非心原性肺水腫相鑒別右心衰：引起水腫和腹水的心包積液 縮窄性心包炎，腎炎，肝硬化鑒別,治 療,CHF病理生理機制、治療手段發(fā)

17、展歷程,心、腎功指異常,洋地黃利尿劑,血流動力學(xué)障礙,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂,正性肌力藥血管擴張藥,ACEIβ受體阻滯劑,機制,治療,,原則與目的,緩解癥狀提高運動耐量改善生活質(zhì)量沿緩病情發(fā)展降低死亡率,方 法,病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心排出量抗RAS系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用β受體阻滯劑的應(yīng)用舒張功能不全的治療頑固性心力衰竭的治療,病因治療,基本病因治療消除誘因,減輕心臟負(fù)荷,休 息控制鈉鹽攝入 利尿劑的應(yīng)用

18、擴管的應(yīng)用,休 息,區(qū)分必需和非必需休息控制休息時間休息的程度和方法各異注重胃腸道的休息,控制鈉鹽攝入,限制鈉鹽：因心衰程度而異 輕度<2g，中度<1g，中度<0.4g攝入水分：限鈉同時加強攝水,利尿劑的應(yīng)用,治療心衰機制,排出過多液體   ↓水腫 ↓過多血容量，前負(fù)荷   改善心功能,,,,,

19、,常用利尿劑（1）,分 類 藥 物 副 作 用噻嗪類 雙氫氯噻嗪 低K+，影響糖、脂、尿酸代謝袢利尿劑 速 尿 低K+保鉀類 安體舒通 血K+↑,,,,常用利尿劑（2）,藥 物 作用環(huán)節(jié) 用法（最大劑量）雙氫氯噻嗪 遠曲小管，抑制鈉再吸收（中效） 25mg Tid速 尿

20、 Henle袢升支(強效) 100mgBid靜脈/口服安體舒通 干擾醛固酮 20mg Tid氨苯蝶啶 腎遠曲小管（弱） 100mg BiD阿米諾利： 保鉀作用較弱 10mg Bid,,,,,血管擴張劑的應(yīng)用,血管擴張劑治療心衰機制,擴張動脈→后負(fù)荷↓

21、→CO↑擴張靜脈→前負(fù)荷，室壁張力↓ →靜脈淤血↓,血管擴張劑的分類,小靜脈擴張劑：硝酸鹽制劑小動脈擴張劑?1受體阻斷劑、直接舒張血管平滑肌、硝酸鹽制劑鈣通道阻滯劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑,硝酸鹽制劑,硝酸甘油：0.3 ～0.6mg舌下含化，可重復(fù)使用，方便快捷，靜脈滴注，維持量50 ～100μg/min硝酸異山梨酯（消心痛）：2.5 ～5mg舌下含化，q2h，口服10 ～ 20mg 每

22、日3 ～4次,小動脈擴張劑,?1受體阻斷劑：哌唑嗪、烏拉地爾，易產(chǎn)生耐藥性直接舒張血管平滑?。弘p肼屈嗪鈣通道阻滯劑：效果不佳，短效甚至增加并發(fā)癥和死亡率ACEI：除了其擴張血管作用外，尚有更多的有利作用依賴升高左室充盈壓來維持心排血量阻塞性心瓣膜病二狹、主窄及左室流出道梗阻不宜應(yīng)用強效血管擴張劑,,增加心排出量,洋地黃在治療慢性心衰的地位,使用歷史近200年 40年代血流動力學(xué)支持此觀點1969年Satrr等研究

23、引起爭議迄今多中心臨床實驗：價值肯定 DIG實驗地高辛改善癥狀，減少住院率提高運動耐量，對生存率無影響,洋地黃作用機制,作用部位：心肌細(xì)胞膜ATPase ↓ 細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平↑生物效應(yīng)：收縮力↑，心率↓ AV傳導(dǎo)時間↑新認(rèn)識：神經(jīng)內(nèi)分泌的拮抗作用抑制RAAS系統(tǒng)、直接降低交感神經(jīng)張力改善壓力感受器敏感性、增加心鈉素分泌,常用的洋地黃類制劑

24、,洋地黃適應(yīng)癥,各類充血性心力衰竭房顫和房撲，特別是伴快速室率首選缺血性心臟病、高心病、瓣膜?。刃牟⌒Ч么x異常甲亢、以及心肌炎、心肌病等效果欠佳,洋地黃禁忌癥,肺源性心臟病肥厚梗阻型心肌病單純性重度二狹伴竇性心律預(yù)激綜合癥伴房顫和房撲二度和高度AVB,洋地黃中毒相關(guān)因素,中毒劑量為有效劑量的2倍缺氧狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂腎功能不全、合用多種藥竇房和AVB阻滯老年人、AMI,洋地黃毒性反應(yīng),心臟：最常見，嚴(yán)重反應(yīng)快

25、速：室早二聯(lián)律最常見緩慢：各級AVB 胃腸道：食欲減退，惡心等 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，視力障礙,洋地黃毒性反應(yīng)的處理,治療劑量地高辛濃度1～2ng/ml停用洋地黃，排鉀利尿劑快速心率失常：低鉀而無AVB者，補鉀苯荽因鈉，利多卡因→室性心律失常緩慢心律失常：阿托品，異丙腎上腺素特異性地高辛單克隆抗體,,非洋地黃類正性肌力藥,腎上腺素能受體興奮劑,多巴胺 小劑量[2?g/(kg?min)]增強心肌收縮力，血管擴張（腎小動脈）

26、，心率加快不明顯 大劑量 [5?10?g/(kg?min)]則可出現(xiàn)相反作用多巴酚丁胺 擴管．加快心率作用不如多巴胺兩種制劑均只能短期靜脈應(yīng)用渡過難關(guān),磷酸二脂酶抑制劑作用機制,?磷酸二酯酶活性?cAMP降解受阻?cAMP??蛋白激酶活性??Ca2＋通道膜蛋白磷酸化?Ca2＋內(nèi)流增加?心肌收縮力?,常用磷酸二脂酶抑制劑,氨力農(nóng) 0.75mg/kg iv ，5～10?g／（kg·min

27、）靜滴，總量100mg／24h米力農(nóng) iv 0.75mg/kg，0.5?g／（kg·min）靜滴4h正性肌力作用強10～20倍，作用時間短，副作用較少兩種制劑均只能短期使用,擴管、抑制組織生長和SNS,ACEI,ACEI治療心衰作用機理,阻斷RAS AngII↓，緩激肽酶滅活，緩激肽相應(yīng)↑，促使NO和PGE釋放效應(yīng):血管擴張、水、鈉潴留↓ 降低心臟前后負(fù)荷,CO ↑ 改善癥狀,提

28、高運動耐量,,ACEI治療心衰作用機理,改善心肌舒收功能部分恢復(fù)心臟細(xì)胞受體敏感性 增加心肌收縮力 降低心肌硬度 提高心肌順應(yīng)性 改善舒張功能,,,ACEI治療心衰作用機理,抑制交神經(jīng)活性、提高迷走神經(jīng)活性心率不增加甚或減慢，相對延長心室舒張期減少心肌耗氧量，改善心肌供血和能量代謝,ACEI治療心衰作用機理,延緩心肌重構(gòu)、逆轉(zhuǎn)左室肥厚,,循環(huán),心臟局部,NEAngII,激刺心肌細(xì)胞蛋

29、白質(zhì)合成和細(xì)胞生長,促進間質(zhì)細(xì)胞增殖和蛋白質(zhì)合成特別是成纖維細(xì)胞的有絲分裂和膠原蛋白的分泌速度,心肌細(xì)胞體積增大,心肌間質(zhì)中膠原沉積,,心肌細(xì)胞重構(gòu),ACEI抑制SNS活性和AngII生成,阻止重構(gòu)逆轉(zhuǎn)肥厚或消退,ACEI益處,降低死亡率，提高生存率減少住院、某些致病機制的負(fù)面影響,ACEI的應(yīng)用,結(jié)合：半衰期、劑量、方法早期應(yīng)用、主張大劑量最小有效劑量卡托普利：75mg／d貝那普利：10mg/d伊米普利：10mg/d賴

30、諾普利：35mg／d,抗醛固酮制劑的應(yīng)用,亞利尿劑量（20mg,Qd,b\bid)螺內(nèi)酯抑制心血管重構(gòu)改善遠期預(yù)后,β受體阻滯劑在CHF中應(yīng)用,1975年Waagstein（瑞典人）首次報告80年代CHF治療法學(xué)上主要進展之一90年代初Katz預(yù)言β受體阻滯劑2001年可能成為心衰治療的第一線藥,β受體阻滯劑治療CHF機制,正常β1／β2＝80：20，CHF＝60：40上調(diào)β1受體，時間和程度與臨床改善不一致改善血流動力學(xué)

31、糾正心肌不協(xié)調(diào)運動（SNS支配不均）減慢心率，改善功能，血供改善心肌能量代謝減少CA的直接心肌毒性作用抗氧化清除自由基抑制RAAS、EC等分泌抗心律失?？筍NS抗缺血、抗室顫,β受體阻滯劑益處,改善血流動力學(xué)　降低PCWP，縮小擴大的心腔提高LVEF，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚提高心肌收縮功能；抑制室性心律失常改善病人生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)降低死亡率（32～65％），猝死（40%）｀,β受體阻滯劑適應(yīng)證,病因：缺血性及非缺血性

32、心功能：II～III級，收縮功能障礙背景治療：ACEI、利尿劑、地高辛,β受體阻滯劑的使用原則,藥物：尚未確定；三代最優(yōu)劑量：從小劑量，逐增美托洛爾：6.25～100mg，Bid比索洛爾：1.2～1.25mg，Qd 最終劑量5～10mg布新洛爾：３～100mg，Bid卡維地洛：3.125～6.25mg，Bid 最終劑量25～50mg療程：2、3月以上，12月后療效顯著,開始治療指征,臨床癥狀穩(wěn)定

33、沒有肺淤血，腹水或周圍水腫有適當(dāng)?shù)氖湛s壓（>90mmHg）沒有血流動力學(xué)意義的心律失常,劑量減少或臨時終止治療指征,收縮壓明顯↓（<75mmHg）左心衰體征惡化，利尿劑無效三尖瓣關(guān)閉不全致肝淤血周圍水腫明顯加重,,β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo) 保證心室舒張期充分的容量適量應(yīng)用靜脈擴張劑或利尿劑降低前負(fù)荷無收縮功能障礙者，禁用正性肌力藥物,舒張性心力衰竭的治療,“

34、頑固性心力衰竭”、難治性心力衰竭,經(jīng)各種治療，不見好轉(zhuǎn)，甚至進展者 并非指心臟已至終末期不可逆轉(zhuǎn)處理尋找潛在的原因，并設(shè)法糾正是否有與心臟無關(guān)的其他疾病調(diào)整心衰用藥高度頑固水腫試用血液超濾終末期惟一出路是心臟移植,,急性心力衰竭,急性心力衰竭概念,急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征急性右心衰即急性肺心病較少見 主要為大塊肺梗死引起臨床上急性左心衰常見，是急危重癥,,冠心病

35、有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死 乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔 腱索斷裂所致瓣膜性急性反流其他：高血壓心臟病血壓急劇升高 原有心臟病的基礎(chǔ)上快速性心律失常 嚴(yán)重緩慢性心律失常，輸液過多過快,急性心力衰竭常見病因,急性心力衰竭臨床表現(xiàn),突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，每分鐘30～40次強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁 同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰極重者可因腦缺氧而致神志模糊肺水腫早期因交感