運用patienttracer評價吞咽功能障礙的護(hù)理質(zhì)量

1、運用Patient tracer評價吞咽功能障礙的護(hù)理質(zhì)量,廣東省護(hù)理教育中心老年?？茖W(xué)組廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)科 鄒小芳2014.9月,主要內(nèi)容,,,,什么是Patient tracer？,如何評價吞咽障礙的護(hù)理質(zhì)量,實踐與思考,Patient tracer就是貫穿于為患者提供的診療護(hù)理服務(wù)全過程，貫穿于護(hù)士的全部行為，貫穿于醫(yī)院護(hù)理工作全過程的臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的追蹤。,什么是Patient tracer？,臨床護(hù)理服務(wù)

2、質(zhì)量評價體系以“患者診療護(hù)理服務(wù)全過程”為核心構(gòu)建臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量（建設(shè)、評價、持續(xù)改進(jìn)）體系患者照顧：從入院到出院全程診療護(hù)理服務(wù)全過程14條患者結(jié)局：治療護(hù)理成效和不良結(jié)局護(hù)士行為：專業(yè)知識、常規(guī)規(guī)范指南SOP、循證護(hù)理工作：指導(dǎo)及人機物法環(huán)影響因素等,什么是Patient tracer？,完整的“臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價體系”評價影響全面質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面/系統(tǒng)面，過程面和結(jié)果面1.運用追蹤方法學(xué)評價臨床護(hù)理質(zhì)量：核心是

3、患者診療服務(wù)全過程2.以護(hù)理敏感性患者結(jié)局為導(dǎo)向的“護(hù)理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)”3.結(jié)構(gòu)面和系統(tǒng)面的評價，形成護(hù)理工作質(zhì)量的整體框架4.護(hù)理服務(wù)質(zhì)量：效率效益指標(biāo),,什么是Patient tracer？,正確理解追蹤法追蹤是：檢視醫(yī)療機構(gòu)正在對患者照顧的品質(zhì)；個案追蹤（individual patient tracer）：追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過程；系統(tǒng)追蹤（system tracer）：追蹤系統(tǒng)要素。,什么是Patient

4、tracer？,護(hù)理工作質(zhì)量追蹤（nursing tracer) 工作質(zhì)量的追蹤，包括 傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量的評價 核心制度的落實 、、、、、、、評價的對象：護(hù)士評價的方式：護(hù)士是否完成工作 不足：沒有關(guān)注臨床和病人,什么是Patient tracer？,,護(hù)理工作質(zhì)量追蹤（nursing tracer)不良事件的追蹤患者滿意度追蹤

5、（缺失）以病人為中心的的“機構(gòu)正在給病人的專業(yè)照顧及其質(zhì)量”的追蹤（patient tracer），也就“臨床護(hù)理服務(wù)”全過程的追蹤和護(hù)理結(jié)局的評價。,什么是Patient tracer？,“以病人為中心”的護(hù)理理念等級醫(yī)院評審的要求（個案追蹤和系統(tǒng)追蹤）JCI評鑒的要求護(hù)理專業(yè)“強內(nèi)涵”的要求《廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)評價指南》,提出Patient tracer的背景,什么是Patient tracer？,追蹤的是病人接受的護(hù)

6、理服務(wù)而不是護(hù)士工作是否落實？病人接受的是不是有質(zhì)量的護(hù)理，病人的護(hù)理結(jié)局如何？護(hù)理計劃是否針對個體？護(hù)士關(guān)注的重點與醫(yī)療是否一致？,Patient tracer 的關(guān)鍵,什么是Patient tracer？,臨床護(hù)理服務(wù)全過程（14條）入院護(hù)理協(xié)助體格檢查執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑動態(tài)監(jiān)護(hù)連續(xù)、全面、及時、動態(tài)實施病情觀察疑難危重患者制定護(hù)理計劃組長核定護(hù)理計劃或重點的適宜性,什么是Patient tracer？,臨床護(hù)

7、理服務(wù)全過程（14條）特殊藥物的使用安排生活護(hù)理提供教育和指導(dǎo)督導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制出院隨訪與延續(xù)護(hù)理,什么是Patient tracer？,如何評價吞咽障礙的護(hù)理質(zhì)量—以個案追蹤的方法評價臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量（ Patient tracer ）案例分析,病例介紹,患者男，76歲，農(nóng)民，小學(xué)文化，吸煙史，與家人同住；2013年10月26日因反復(fù)頭暈７天，加重伴言語不清１天由外院平車轉(zhuǎn)入

8、；患者在10月19日無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，呈天眩地轉(zhuǎn)樣，伴惡心嘔吐，無視物重影、耳鳴、聽力下降等，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行ＣＴ檢查示“腦梗塞”，經(jīng)治療后病情稍好轉(zhuǎn)，10月25日嘔吐兩次并出現(xiàn)言語不清、口角歪斜、飲水嗆咳、吞咽困難等不適，為進(jìn)一步治療入住我院神經(jīng)內(nèi)科。,病例介紹,入院時查：Ｔ:38.2０Ｃ、BP：120/80mmHg、P：69次/分，R：21次/分，神志清，對答切題，重度構(gòu)音障礙，四肢肌力、肌張力正常，能獨立向左右側(cè)翻身，BI

9、:40/100；口腔異味明顯，分泌多，舌苔厚，采用鼻聞檢測口臭值法:4分；,鼻唇溝變淺，口角向左歪斜，伸舌偏右，唇舌活動度可，咽反射、嘔吐反射消失，咳嗽反射減弱，喉部上抬完全不能，吞咽口水時嗆咳明顯。吞咽障礙程度分級：極重度,吞咽指數(shù):0分；NIHSS評分:4分吞咽造影結(jié)果：吞咽功能紊亂，環(huán)咽肌失馳緩ＣＴ檢查示“腦梗塞”MRI示：延髓右側(cè)梗塞，雙側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)及左側(cè)丘腦多發(fā)腔隙性腦梗塞；,,病例介紹,血常規(guī)示:白細(xì)胞：13.

10、5*109/L、血紅蛋白 13.2 g/L，血糖：5.6mmoL/L，BMI指數(shù):18.9;X光示:右肺感染；心電圖未見明顯異常；有高血壓病史，未經(jīng)正規(guī)治療；入院診斷：延髓右側(cè)梗塞，右肺感染。,病例介紹,,生理領(lǐng)域,,,,誤吸并發(fā)肺炎；誤吸并發(fā)窒息預(yù)防誤吸；吞咽狀態(tài)受損程度,認(rèn)知；知識（飲食）,焦慮；社會支持,知識和行為領(lǐng)域,心理社會健康領(lǐng)域,病例介紹-生理與社會心理領(lǐng)域評估,按老年綜合征評估：睡眠障礙—無進(jìn)食

11、問題—有尿便失禁—無意識障礙—無跌倒風(fēng)險（Morse評分：35分）—低皮膚破損—無,病例介紹-老年?？谱o(hù)理評估,留置胃管，請營養(yǎng)師為患者制定營養(yǎng)餐，每日經(jīng)鼻胃管注入約1500千卡熱量,注水>1500ml；將患者床位調(diào)至離護(hù)士站最近的地方 床頭溫馨提示卡示：“吞咽障礙 勿經(jīng)口進(jìn)食” 傳統(tǒng)吞咽障礙功能訓(xùn)練（康復(fù)醫(yī)生）加強口腔護(hù)理呼吸保護(hù)手法體位排痰等護(hù)理遵醫(yī)囑抗感染、抗血小板聚集、改善循環(huán)、護(hù)腦等治療,病例介紹-

12、護(hù)理干預(yù),入院一周后的評估： 吞咽障礙嚴(yán)重度：嚴(yán)重； 吞咽指數(shù)：1分；BI評分 55/100 ； NIHSS評分:3分；鼻聞檢測口臭值法：1分； X光示：右肺感染大部分吸收 T：36.8０Ｃ,白細(xì)胞：8*109/L，血紅蛋白 13.0g/L，BMI指數(shù)：19.1；持續(xù)治療及護(hù)理措施，住院14天后扶行出院。出院一周后隨訪: 進(jìn)食糊飯及奶昔狀流質(zhì)，遵從性好，BI評分：80/100； 一月后復(fù)診： 患者

13、能進(jìn)食正常餐，飲水無嗆咳，吞咽功能恢復(fù)正常， 吞咽指數(shù)為6，體重增加，BMI指數(shù)22.5, 血紅蛋白 15.1 g/L，BI:100/100。,病例介紹-護(hù)理跟進(jìn),1.入院護(hù)理：要求：做好入院患者的護(hù)理；妥善安排病房與床單位，幫助患者盡快熟悉環(huán)境，及時通知管床醫(yī)生診治。Patient tracer：獲取患者信息，根據(jù)病情安排患者床位、核對身份等病情交接，生命體征監(jiān)測，首次護(hù)理評估完成入院告知護(hù)理高風(fēng)險的評估及預(yù)防：誤

14、吸、跌倒護(hù)理重點是、、、、、、,如何評價吞咽障礙的護(hù)理質(zhì)量-個案分析,1.入院護(hù)理Patient tracer：護(hù)理評估：患者既往病史，意識、飲食狀態(tài)、吞咽功能等潛在風(fēng)險；評估工具：可使用洼田飲水試驗和反復(fù)唾液吞咽測試（RSST）；護(hù)士是否掌握誤吸高危風(fēng)險評估，經(jīng)確認(rèn)具有評估能力；評估時機的掌握。,如何評價吞咽障礙的護(hù)理質(zhì)量-個案分析,2.檢查與評估護(hù)理要求：安排患者各種實驗室檢查、采集標(biāo)本、聯(lián)系預(yù)約特殊檢查，跟進(jìn)檢查、

15、檢驗或影像學(xué)結(jié)果，及時報告醫(yī)生；熟練掌握危急值報告項目及處理；觀察患者身體活動能力和自理能力、按照首次護(hù)理記錄評估項目，做好觀察、測量、評估和記錄。Patient tracer：安排的檢查順序和時間是否合理？吞咽及神經(jīng)系統(tǒng)等結(jié)果的跟進(jìn)危急值報告項目及處理評估與記錄,如何評價吞咽障礙的護(hù)理質(zhì)量-個案分析,3.病情觀察、動態(tài)監(jiān)護(hù)要求：根據(jù)專科特點和個體化需求，明確個案的病情觀察重點，連續(xù)、全面、及時、動態(tài)實施觀察；主動

16、詢問患者感受，細(xì)致觀察患者臉色、情緒、飲食、排泄等基本生理改變，閱讀患者體溫單、醫(yī)生記錄、護(hù)理記錄，及時收集患者檢驗、影像等客觀資料，發(fā)現(xiàn)病情變化要及時判斷好轉(zhuǎn)或加重。Patient tracer：吞咽功能、NIHSS評分、語言、飲食改善情況體溫、血常規(guī)情況血壓監(jiān)測自理能力及活動情況心理狀態(tài),如何評價吞咽障礙的護(hù)理質(zhì)量-個案分析,4.準(zhǔn)確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑要求： 護(hù)士掌握和理解醫(yī)囑的目的，及時準(zhǔn)確落實各項治療措施；加

17、強與醫(yī)生溝通，反映患者治療的效果和需要，提出護(hù)理級別的建議；做好藥物治療、觀察與預(yù)防副作用，明確使用藥物的作用與副作用的觀察重點，正確安排藥物配置與使用時間；做好圍手術(shù)期護(hù)理，促進(jìn)患者早期康復(fù)；正確運用支持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護(hù)理措施，解決患者生理和治療的需要。Patient tracer：正確藥物使用的情況、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理措施、再次發(fā)生誤吸、感染等,如何評價吞咽障礙的護(hù)理質(zhì)量-個案分析,5.提出護(hù)理診斷、滿足整體需要要求

18、：根據(jù)患者癥狀、體征、病史、認(rèn)知、實驗室或影像學(xué)數(shù)據(jù)、診斷、醫(yī)囑、心理和社會反應(yīng)及病情進(jìn)展和病情變化趨勢，提出護(hù)理診斷，判斷治療效果，關(guān)注治療風(fēng)險和副作用，盡量滿足和緩解傷病或治療過程給患者在功能、情感、社會等整體方面帶來的改變和個體化需求。Patient tracer：誤吸的風(fēng)險吞咽功能受損誤吸并發(fā)窒息知識缺乏焦慮,如何評價吞咽障礙的護(hù)理質(zhì)量-個案分析,6.個體化的護(hù)理計劃要求：對疑難危重患者和惡性腫瘤患者應(yīng)制定全

19、面?zhèn)€體化的護(hù)理計劃或護(hù)理重點。包括治療處置（醫(yī)囑）、生活護(hù)理、教育指導(dǎo)、心理護(hù)理、功能訓(xùn)練等。Patient tracer：生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)功能的觀察內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、特殊治療及處置的觀察進(jìn)食護(hù)理、吞咽功能護(hù)囑劑量、有時間、用法等ADL評估患者安全管理臨床護(hù)理路徑落實,如何評價吞咽障礙的護(hù)理質(zhì)量-個案分析,7.評價與核準(zhǔn)患者護(hù)理計劃要求：由責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士等負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)患者護(hù)理計劃或護(hù)理重點的適宜性。Pati

20、ent tracer：評價時機：每班評價的方式：?？谱o(hù)士查房、臨床跟進(jìn)、隨機詢問責(zé)任護(hù)士、、評價的內(nèi)容：病情、護(hù)囑、護(hù)理效果評價反饋：修訂護(hù)囑情況、?？谱o(hù)理評估及記錄,如何評價吞咽障礙的護(hù)理質(zhì)量-個案分析,8.深化?？谱o(hù)理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局要求：規(guī)范使用激素、抗菌藥物和腫瘤化療等特殊藥物，規(guī)范使用腸道外營養(yǎng)療法、輸血法等；動態(tài)觀察療效，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者結(jié)局。Patient tracer：了解特殊藥物

21、：高滲藥物、抗生素、抗凝/溶栓藥物、激素、靜脈營養(yǎng)；特殊藥物使用中影響患者結(jié)局的相關(guān)因素：如溶栓藥物、甘露醇使用時間等；正確執(zhí)行特殊治療：康復(fù)理療、呼吸治療、介入治療、、,如何評價吞咽障礙的護(hù)理質(zhì)量-個案分析,9.安排患者生活護(hù)理要求：安排患者飲食、個人衛(wèi)生、臥位和身體活動、排泄等護(hù)理；增進(jìn)患者舒適；鼓勵患者早期活動、早期恢復(fù)生理功能和自理能力；根據(jù)病情和自理能力調(diào)整護(hù)理級別。Patient tracer：自理能力與

22、日?；顒幽芰υu估：BADL的十個方面-進(jìn)食、口腔衛(wèi)生；責(zé)任護(hù)士幫助制定自理活動計劃、、評價患者需求是否滿足：指導(dǎo)、監(jiān)督、管理患者康復(fù)計劃根據(jù)患者治療、康復(fù)進(jìn)展調(diào)整生活護(hù)理方案反饋：醫(yī)生、交接班,如何評價吞咽障礙的護(hù)理質(zhì)量-個案分析,10.提供教育指導(dǎo)要求：選擇關(guān)鍵時點開展健康教育：住院前、入院時、檢查及治療前、出院前、出院后；落實護(hù)理教育的基本內(nèi)容：生活制度、疾病介紹、行為指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、作息指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、特殊指導(dǎo)、出院

23、指導(dǎo)Patient tracer：個體化的腦梗塞后吞咽障礙的康復(fù)教育（口腔操、語言訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、活動能力訓(xùn)練、高血壓等）,如何評價吞咽障礙的護(hù)理質(zhì)量-個案分析,11.早期的活動和康復(fù)訓(xùn)練要求：跟進(jìn)患者病情和治療特點，制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，提供早期、個體化、量化的康復(fù)訓(xùn)練，明確功能鍛煉的次數(shù)、活動范圍、活動方式、活動順序和活動程度。Patient tracer：患者吸煙史、再發(fā)腦梗，評估是否戒煙？依從性？康復(fù)鍛煉的時間和次數(shù)

24、；生命體征變化，睡眠及用藥、進(jìn)食與營養(yǎng)BADL的各系統(tǒng)康復(fù)活動的方法、劑量、順序、程度等。,如何評價吞咽障礙的護(hù)理質(zhì)量-個案分析,12.改善患者為主導(dǎo)的護(hù)理服務(wù)要求：與患者充分溝通；與患者保持目光交流為行動不便患者主動提供幫助；進(jìn)患者病房前要敲門；營造溫馨安靜的環(huán)境.Patient tracer：管床護(hù)士責(zé)任制，床邊工作制的落實；良好的信任關(guān)系的建立；關(guān)注為患者提供的設(shè)施能否滿足需要；跟進(jìn)醫(yī)療查房，落實反饋病人最

25、關(guān)心的問題。,如何評價吞咽障礙的護(hù)理質(zhì)量-個案分析,13.感染預(yù)防與控制要求：執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)，落實消毒隔離措施，準(zhǔn)確實施無菌技術(shù)；保證患者和醫(yī)務(wù)人員安全。Patient tracer：手衛(wèi)生的落實、物品的使用期限；醫(yī)療廢物的處置、生活護(hù)理，床單位的消毒等；患者咳嗽咯痰的處置。,如何評價吞咽障礙的護(hù)理質(zhì)量-個案分析,14.出院護(hù)理和延續(xù)護(hù)理要求：根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括工作和

26、日常生活中的注意事項；交代患者出院后繼續(xù)治療、門診復(fù)診或轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或其他醫(yī)院的注意事項，予以必要的居家照顧知識，保證出院后治療和護(hù)理的連續(xù)性。Patient tracer：后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，吞咽功能、BADL\IADL的訓(xùn)練；進(jìn)食與營養(yǎng)問題；患者與家屬心理的調(diào)適，家居環(huán)境；依從性？,如何評價吞咽障礙的護(hù)理質(zhì)量-個案分析,實踐《廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)評價指南》結(jié)合《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》（基礎(chǔ)篇）遵循臨床護(hù)理基本原則

27、正確理解和實踐臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量貫穿于為患者提供的診療護(hù)理服務(wù)全過程，貫穿于護(hù)士的全部行為，貫穿于醫(yī)院護(hù)理工作全過程（護(hù)理質(zhì)量建設(shè)、評價、持續(xù)改進(jìn)）。,實踐與思考,建議解決問題的順序：護(hù)理工作質(zhì)量追蹤（nursing tracer)患者滿意度追蹤不良事件的追蹤patient tracer（臨床護(hù)理服務(wù)全過程）的追蹤,實踐與思考,以護(hù)理敏感性患者結(jié)局為導(dǎo)向的“護(hù)理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)”舉例“老年住院患者誤吸”指標(biāo)的實施與管理

28、誤吸發(fā)生率包括兩類指標(biāo)項目：高危風(fēng)險患者評估率、患者住院期間發(fā)生誤吸（發(fā)生率及嚴(yán)重程度）。,實踐與思考,誤吸高風(fēng)險患者：是指高齡、腦血管疾病和老年智障，咳嗽、多痰、喘息，鼻咽癌放療后及使用鼻飼老年患者；判斷依據(jù)：患者有既往病史，存在意識、飲食狀態(tài)、吞咽功能、口腔粘膜情況等潛在風(fēng)險因素的患者。評估工具：可使用洼田飲水試驗和反復(fù)唾液吞咽測試（RSST）作為床邊簡易吞咽功能篩查工具。,,舉例“老年住院患者誤吸”指標(biāo)的實施與管理,實踐

29、與思考,對責(zé)任護(hù)士的要求：應(yīng)接受過飲水試驗及誤吸高危風(fēng)險評估培訓(xùn)，經(jīng)確認(rèn)具有評估能力篩查應(yīng)在患者床邊進(jìn)行評估時機：吞咽功能的篩查在患者入院24小時內(nèi)完成，所有急性腦卒中患者，經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水前均應(yīng)完成吞咽功能篩查。住院期間需根據(jù)患者病情變化進(jìn)行動態(tài)評估。,,舉例“老年住院患者誤吸”指標(biāo)的實施與管理,實踐與思考,護(hù)理記錄：應(yīng)將評估結(jié)果記錄于護(hù)理記錄首頁（信息化管理，可依此調(diào)出原始數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制），記錄內(nèi)容包括患者住院期間評估的總次

30、數(shù)，判斷高風(fēng)險的時間，護(hù)理結(jié)局。根據(jù)評估結(jié)果，針對性地制定和采取護(hù)理措施，護(hù)理過程在護(hù)理記錄中可追溯。,舉例“老年住院患者誤吸”指標(biāo)的實施與管理,實踐與思考,？,實施前的完善實施過程中的層級質(zhì)控與指導(dǎo)數(shù)據(jù)收集與分類個案討論與數(shù)據(jù)分析找出問題，持續(xù)改進(jìn),,舉例“老年住院患者誤吸”指標(biāo)的實施與管理,實踐與思考,踐行“臨床護(hù)理服務(wù)全過程”是護(hù)士“強內(nèi)涵”及臨床護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)提高病人的護(hù)理質(zhì)量，通過護(hù)理全過程來表達(dá)關(guān)注護(hù)士專