血透患者的容量控制分解

1、血透患者容量控制,前言,血液凈化是救治終末期腎臟病患者最重要的治療方式血液凈化目的清除體內(nèi)毒素排除體內(nèi)多余水分,排除體內(nèi)多余水分,如何確定干體重血透中如何確定脫水量,干體重,Henerson Lw認(rèn)為：干體重定義為不存在透析間期高血壓和透析過程中低血壓的情況下，患者所能耐受的最低透析后體重。--------------------------------------------Kidney Int. 1980;17:571

2、~576,如何評估干體重,臨床評估法放射學(xué)評估法超聲下腔靜脈寬度測定法放射性同位素測定法血漿心鈉素和環(huán)磷酸鳥苷測定法生物電阻抗法在線血容量監(jiān)測法,臨床評估法,,透析前血壓和體重，脛骨前水腫, 胸部聽診查肺水腫體征，評估頸靜脈壓力透析間期狀況和癥狀：食欲、呼吸困難或端坐呼吸、近期抗高血壓藥物使用情況透析過程中并發(fā)癥的發(fā)生率：低血壓、抽搐、惡心透析后狀況：體重、血壓、體位性低血壓,,容量負(fù)荷過重— 胸悶、顏面下肢水腫、肺部

3、啰音、高血壓等；容量負(fù)荷不足—肌肉痙攣、乏力、低血壓等,,特點(diǎn)——簡便易行局限性——主觀因素影響 可靠性差 缺乏定量性 敏感性低,放射學(xué)評估法,,根據(jù)胸部X光片心胸比（CTR）來判斷干體重,,Poggi研究認(rèn)為： 男性＞50% 女性＞55%

4、 考慮水負(fù)荷過多,局限性—— 不能準(zhǔn)確確定脫水量 滯后性 受多種因素影響 左室肥厚 心包積液 橫位心,超聲下腔靜脈寬度測定法,,1989年Cheriex利用心臟彩色

5、超聲測定下腔靜脈寬度（IVC），發(fā)現(xiàn)與平均右房壓高度相關(guān)，右房壓是判斷血容量狀態(tài)的良好參數(shù)，提出利用IVC評估干體重 Nephrol Dial Transplat,1989,4(6):563-566,,,特點(diǎn)： 簡單迅速、無創(chuàng)、良好的重復(fù)性,,局限性： 主要反映血管內(nèi)容積，不能反 映人體全部容量狀

6、態(tài) 透析結(jié)束即刻測量VCD常導(dǎo)致 干體重的低估。臨床上推薦透析后 至少兩個(gè)小時(shí)再測定，受到一定的 局限性,放射性同位素測定法,,應(yīng)用放射性同位素硫（35SO4）或溴化鈉（NaB2）測定細(xì)胞外液容量（EFV），用重水測定總體水量，應(yīng)用γ示蹤技術(shù)，測定示蹤劑稀釋后的濃度，根據(jù)稀釋法原理，計(jì)算出細(xì)胞外液容積（EFV）和總體水（TBW）容積，對比透析

7、前后體液量，評估是否達(dá)到干體重。,,特點(diǎn)——結(jié)果準(zhǔn)確，被用作檢驗(yàn)其它測定方法可信度的金標(biāo)準(zhǔn),,局限性—— 價(jià)格昂貴、耗時(shí)長久、不易重復(fù)、放射性損傷 目前，只適于實(shí)驗(yàn)研究，不適于臨床動(dòng)態(tài)常規(guī)評價(jià),血漿心鈉素和環(huán)磷酸鳥苷測定法,,許多研究表明—— 血液透析患者血漿ANP水平和透析間期體重增長量以及透析中體重的降低呈相關(guān)性，因此提出ANP可反映透析患者的容量狀態(tài)。,,局限性——

8、 由于ANP呈脈沖式分泌，常溫下易降解，血漿半衰期短等因素的影響，使ANP的準(zhǔn)確測定受到限制,,cGMP較ANP對高容量狀態(tài)更敏感，且室溫下較穩(wěn)定，可用放免法測定，所以比ANP更為準(zhǔn)確,生物電阻抗法,原理—— 研究表明血液透析時(shí)患者細(xì)胞內(nèi)、外液的變化與人體阻抗值的變化有高度相關(guān)性，因此可以用阻抗值作為評估干體重的指標(biāo)。,,低頻電流不能穿透細(xì)胞膜反映細(xì)胞外容量（ECV）高頻電流可穿透細(xì)胞膜，反映總水容

9、量 ——由此判定患者的干體重,,特點(diǎn)—— 安全簡便、結(jié)果準(zhǔn)確、重復(fù)性好、費(fèi)用低、可床邊應(yīng)用，無創(chuàng)的容量測定方法,在線血容量監(jiān)測法,,在線血容量監(jiān)測是指透析過程中監(jiān)測相對血容量的變化，相對血容量是指當(dāng)前血容量與透析起始血容量之比,原理—— 血容量測定儀（BVM）運(yùn)用超聲波測量原理，可在線自動(dòng)記錄透析患者血容量的變化，并根據(jù)相對血容量（RBV）制定相應(yīng)的超濾率，通過控制超濾來調(diào)控血透時(shí)血壓的變化，

10、防止血透過程中出現(xiàn)低血壓和高血壓,,特點(diǎn)—— 無創(chuàng)、安全、簡便，有利于調(diào)整干體重，對于防治透析過程中的低血壓和高血壓具有重要的臨床價(jià)值,臨床體征,生命體征血壓心率物理診查浮腫頸靜脈肝頸靜脈回流征皮膚心、肺聽診,輔助檢查,心/胸比例動(dòng)態(tài)心/胸比例中心靜脈超聲心臟超聲生物電阻抗,如何確定脫水量,,血液透析脫水方式,血液透析脫水方式就如同從水井中抽水抽水速度過快可將水井中水抽干抽水速度適中可保持

11、水井水位穩(wěn)定,容量過多的分類,全身性（分布均勻）中心性（有效循環(huán)量）漿膜腔積液（尤其是腹腔積液）重度低蛋白血癥（尤其是腎病綜合癥）,全身性容量過多,最常見于尿毒癥血透患者多是由于干體重評估偏差其次為患者飲水量控制差,脫水注意,提高評估干體重的認(rèn)識(shí)定期評估干體重對患者的宣教是至關(guān)重要的緩慢、多次降低干體重,中心性容量過多,多數(shù)表現(xiàn)為急性心衰同時(shí)多伴有高血壓四肢浮腫不明顯多數(shù)無漿膜腔積液本質(zhì)上就是有效循環(huán)容量過多,脫

12、水,容量其實(shí)不是十分多脫水后心衰及血壓改善明顯注意：脫水同時(shí)降血壓要小心（降血壓要靜脈使用短效制劑）,漿膜腔積液,脫水困難易出現(xiàn)低血壓積液原因復(fù)雜，多數(shù)不易治療。如是尿毒癥性漿膜腔積液，經(jīng)充分透析后易解決多數(shù)患者口渴，喝水很難自控，且透析間期體重增長較多水集中在漿膜腔（如腹腔），而外周（如四肢）較干,脫水,尋找原發(fā)病灶及治療嚴(yán)格限制水鹽攝入少量、多次,重度低蛋白血癥,常見腎病綜合癥常常伴低血壓或血壓偏低全身高度浮腫漿

13、膜腔積液容量過多有效循環(huán)容量較低（中心靜脈壓、腔靜脈寬度、肝頸靜脈回流證）,重度低蛋白血癥,高凝脫水易致血壓下降，甚至低血壓休克透析中脫水難,脫水注意,補(bǔ)充膠體注意膠體用量（透前可能沒有明顯心衰，但脫水后反而出現(xiàn)心衰）最好選擇CRRT（脫水后并不影響尿量）,考慮其它因素,年齡原發(fā)病新、老病人心血管功能貧血程度,脫水量,單次血透治療脫水量原則上不超過患者體重的5%單位時(shí)間脫水量小于1kg/h,選擇脫水方式,單超連續(xù)