艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎的護(hù)理分析

1、艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎的護(hù)理,深圳市第三人民醫(yī)院 感染一科 湯素梅2015年8月4日,一、定義,新型隱球菌腦膜炎(cryptococcosis) 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染，由新型隱球菌感染引起，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐等亞急性或慢性腦膜炎、腦膜腦炎的癥狀，少數(shù)患者可表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性病變的臨床表現(xiàn)。其病情重，療程長，預(yù)后差，病死率高。隨著兩性霉B、氟胞嘧啶等藥物的問世， 隱腦的治愈率達(dá)到60 % ~ 70%, 藥物聯(lián)

2、合應(yīng)用也縮短了治療療程。本病發(fā)病率雖低，但臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎頗相似，故臨床常易誤診。,,二、疾病分類根據(jù)病部位及病理，臨床上可分為三型：腦膜炎型 主要累及腦膜，臨床表現(xiàn)腦膜炎樣表現(xiàn)。腦膜腦炎型 病變累及腦膜及腦實質(zhì)，臨床出現(xiàn)為腦膜及腦實質(zhì)損傷表現(xiàn)。腦瘤型 病變?yōu)槟X實質(zhì)，局限，占位癥像明顯，類似腦瘤樣表現(xiàn)。,,三、病原學(xué) 致病菌為新型隱球菌，它呈圓形或卵圓形，

3、外裹由細(xì)胞壁和莢膜組成的被膜，廣泛分布于自然界，如水果、奶類和土壤等，為條件致病菌，當(dāng)宿主免疫力低下時致病。鴿子和其他鳥類可為中間宿主，鴿子飼養(yǎng)者新型隱球菌感染發(fā)生率要比一般人群高出幾倍。長期大量應(yīng)用廣譜抗生素、免疫抑制藥、抗癌藥物、接受器官移植術(shù)及白血病AIDS、淋巴肉瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、糖尿病、艾滋病等患者成為該病主要易感人群。根據(jù)其抗原性可分為 A、B、C、D四個血清型, 臨床分離的菌株多屬 A與 D型, 呈全球性分布,

4、 感染者多為 AIDS患者, B、C型隱球菌較為少見。我國隱球菌血清型絕大多數(shù)是A型。,四、發(fā)病機(jī)制及病理生理,新型隱球菌多由呼吸道吸入；另有約1/3患者經(jīng)皮膚粘膜、消化道傳染。侵入人體的隱球菌是否致病與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)，人類感染新型隱球菌主要累及肺部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。機(jī)體抵抗力或免疫力降低時，侵入的新型隱球菌隨血行播散，使血一腦脊液屏障被破壞而引起腦膜炎癥。新型隱球菌可沿血管鞘膜進(jìn)入血管周圍間隙增殖，在基底核和丘腦等部位形成多發(fā)性

5、小囊腫或膿腫，新型隱球菌也可沿著血管周圍鞘膜侵人腦實質(zhì)內(nèi)形成肉芽腫。,五、臨床表現(xiàn),1)各年齡段均可發(fā)病，20-40歲青壯年最常見。2)起病隱匿，進(jìn)展緩慢。早期可有不規(guī)則低熱或間歇性頭痛，后持續(xù)并進(jìn)行性加重；免疫功能低下的患者可呈急性發(fā)病，常以發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀。晚期頭痛劇烈，甚至出現(xiàn)抽搐、去大腦性強(qiáng)直發(fā)作和腦疝等。3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查多數(shù)患者有明顯的頸強(qiáng)和Kernig征。少數(shù)出現(xiàn)精神癥狀如煩躁不安、人格改變、記憶衰退。大

6、腦、小腦或腦干的較大肉芽腫引起肢體癱瘓和共濟(jì)失調(diào)等局灶性體征。大多數(shù)患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，如視乳頭水腫及后期視神經(jīng)萎縮，不同程度的意識障礙，腦室系統(tǒng)梗阻出現(xiàn)腦積水。由于腦底部蛛網(wǎng)膜下腔滲出明顯，常有蛛網(wǎng)膜粘連而引起多數(shù)腦神經(jīng)受損的癥狀，常累及聽神經(jīng)、面神經(jīng)和動眼神經(jīng)等。4)此類病人?？赏瑫r伴發(fā)其他菌種的新感染，或體內(nèi)既往潛在的菌種感染復(fù)發(fā)，出現(xiàn)雙重或多重感染癥狀，常見的有結(jié)核和/或弓形蟲病等的伴發(fā)，使病情更趨嚴(yán)重復(fù)雜，值得注意

7、。,六、疾病治療,抗真菌治療a)兩性霉素B：是目前藥效最強(qiáng)的抗真菌藥物，但因其不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，主張與5-氟胞嘧啶聯(lián)合治療，以減少其用量。HIV陽性患者的治療方案主要有以下3種： ①兩性霉素B( 0.7～ 1mg/( k g·d ) ) 聯(lián)合氟胞嘧啶 ( 100mg/( kg·d ) ) 誘導(dǎo)治療2周，繼用氟康唑 ( 400m g/d ) 治療至少10周，然后氟康唑200mg/d，終生維持。②兩性霉素 B( 0.

8、7—1mg/ ( kgd ) ) 聯(lián)合氟胞嘧啶( 100mg/( k g·d ) ) 6～10周，氟康唑200mg/d，終生維持。③伏立康唑 ( 首個24h給予負(fù)荷劑量，每12h給藥1次， 每次6mg/kg 靜脈滴注；之后每12h給藥1次， 每次4mg/kg 靜脈滴注，2周后停用伏立康唑， 繼續(xù)使用兩性霉素 B+氟胞嘧啶進(jìn)行治療) 與兩性霉素 B(0. 5—0.7mg/( k g·d ) ) 加氟胞嘧啶 ( 100～

9、150mg/( kg·d ) ) 聯(lián)合應(yīng)用 2周后，停用伏立康唑，聯(lián)合應(yīng)用兩性霉素 B和氟胞嘧啶12周，后改用氟康唑200mg/d，終生維持。不論采用何種方案， 一般患者均需要終身氟康唑維持治療， 但若患者持續(xù) 6個月以上 CD4+細(xì)胞計數(shù) >200/uL ， 可以根據(jù)患者的具體情況考慮停止抗真菌治療。兩性霉素B副作用較大，可引起高熱、寒戰(zhàn)、血栓性靜脈炎、頭痛、惡心、嘔吐、血壓降低、低鉀血癥、氮質(zhì)血癥等，偶可出現(xiàn)心律

10、失常、癲癇發(fā)作、白細(xì)胞或血小板減少等。,六、疾病治療,b)氟康唑(fluconazole)：為廣譜抗真菌藥，耐受性好，口服吸收良好，血及腦脊液中藥濃度高，對隱球菌腦膜炎有特效，反應(yīng)為惡心、腹痛、腹瀉、胃腸脹氣及皮疹等。c)5-氟胞嘧啶(flucytosine, 5-FC)：可干擾真菌細(xì)胞中嘧啶生物合成。單用療效差，且易產(chǎn)生耐受性，與兩性霉素B合用可增強(qiáng)療效，反應(yīng)有惡心、厭食、白細(xì)胞及血小板減少、皮疹及肝腎功能損害。對癥及全身支持

11、治療： 顱內(nèi)壓增高者可用脫水劑，并注意防治腦疝；有腦積水者可行側(cè)腦室分流減壓術(shù)，并注意水電解質(zhì)平衡。因本病病程較長，病情重，機(jī)體慢性消耗很大，應(yīng)注意患者的全身營養(yǎng)、全面護(hù)理、防治肺感染及泌尿系統(tǒng)感染。,七、疾病預(yù)后,本病常進(jìn)行性加重，預(yù)后不良，死亡率較高。未經(jīng)治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡，平均病程為6個月。早期被誤診、用藥劑量或療程不足合并多種基礎(chǔ)疾病、腦脊液壓力過高應(yīng)用激素或抗生素時間過長者預(yù)后差。治療者也常見并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，可

12、在數(shù)年內(nèi)病情反復(fù)緩解和加重。,八、疾病預(yù)防,鴿子可能是主要傳染源，所以需防范由此途徑的傳染。新型隱球菌多由呼吸道吸入，注意增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防上呼吸道感染。要防治結(jié)核病、艾滋病、糖尿病等易引起隱球菌性腦膜炎的這些慢性疾病。避免長期大量應(yīng)用廣譜抗生素及免疫抑制藥。要早期綜合治療減輕并發(fā)癥降低死亡率。,九、疾病護(hù)理,護(hù)理人員要主動關(guān)心患者，講解康復(fù)的可能性，幫助其消除恐懼、焦慮、憂郁等情緒。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者每天補(bǔ)充2500~3000m