謝輝泌尿外科損傷

1、Urinary Trauma,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科 謝輝,Urinary Trauma,1．了解泌尿系各部位損傷的發(fā)病，病因及有關(guān)病理解剖。2．掌握腎、膀胱損傷的癥狀、診斷、鑒別診斷及治療原則。3．掌握尿道損傷的病理、診斷及急診處理原則。,Presentation,以男性Urethral Injuries最多見大多是復(fù)合傷的一部分主要表現(xiàn)為bleeding和urinary extravasation,Presenta

2、tion,骨質(zhì)結(jié)構(gòu)構(gòu)成腎損傷的雙刃劍多見于成年男子發(fā)病率占腹部損傷的7％～20％,Etiology,開放性損傷閉合性損傷 最為常見直接暴力間接暴力由高處墜跌時甚至可以引起腎蒂傷自發(fā)性（病理性）破裂醫(yī)源性損傷（ 進(jìn)行腎囊封閉，腎穿刺活檢或逆行插管）,,Pathology,腎挫傷　多見。 腎包膜和腎盂大多保持完整，腎實質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫。 血尿（±），B超（ ± ）。保守治療腎部分裂傷　腎實質(zhì)破裂，但腎

3、盂粘膜或腎包膜兩者之一尚保留完整。通常不需手術(shù)治療。 腎全層破裂　腎臟各層破裂，往往需手術(shù)治療。 腎蒂裂傷　腎蒂血管破裂，緊急手術(shù)治療。,,腎蒂損傷（腎動脈血栓形成）,腎蒂損傷（完全斷型）,Pathology,腎損傷晚期病理尿外滲形成尿囊腫組織纖維化壓迫致腎積水動靜脈瘺或假性動脈瘤腎血管性高血壓,Classification,Numerous classifications of renal injuries exist,

4、but the most widely used and accepted classification was developed by the American Association for the Surgery of Trauma’s Organ Injury Scaling Committee （美國創(chuàng)傷學(xué)會臟器損傷分級（OIS）委員會）,簡明損傷分級（AIS ）,,,Clinical manifestations,休克血

5、尿疼痛腰腹部腫塊發(fā)熱,休克,休克 早期休克可能由劇烈疼痛所致，但其后與大量失血有關(guān)。晚期繼發(fā)性出血常見于傷后2～3周，偶爾在2月后亦可發(fā)生。,,血尿（hematuria）,血尿　血尿是最常見的癥狀，占90%以上。血尿中有長索條狀血塊者，診斷意義大。血尿與損傷程度不一致。腎血管受傷（腎動脈血栓形成、腎蒂血管斷裂）腎盂、輸尿管斷裂或被血塊或腎組織碎片完全堵塞，血液流入腹腔如尿標(biāo)本由導(dǎo)尿所得，需與導(dǎo)尿本身引起的損傷出血鑒別。

6、,,疼痛,疼痛可局限于腰部或上腹，或散布到全腹，放射到背后、肩部、髖區(qū)或腰骶部位。腎包膜下出血、腎周圍軟組織損傷、出血、尿外滲大量尿液、血液滲入腹腔，可致腹膜刺激征當(dāng)血塊通過輸尿管時可有劇烈的腎絞痛。,,Diagnosis,在腎損傷的診斷中不僅需確定有無損傷，并需了解損傷程度，對側(cè)腎的情況及傷腎的發(fā)展趨勢等 病史體格檢查化驗 血、尿常規(guī),Diagnosis,Imaging StudiesThe increasing use

7、 of contrast-enhanced computed tomography (CT) has provided anatomic detail that facilitates very accurate grading of renal injuries. In contrast, excretory urography is less sensitive and much less specific.,,,,,,Treatm

8、ent,緊急治療 抗休克保守治療 （1）絕對臥床2-4周，2-3月內(nèi)不宜參加體力勞動或競技運(yùn)動 （2）密切觀察 生命指征、局部體征、尿液顏色、紅細(xì)胞比容和血紅蛋白 （3）補(bǔ)液、營養(yǎng)、維持尿量 （4）預(yù)防感染 （5）應(yīng)用止痛、鎮(zhèn)靜、止血,Treatment,手術(shù)治療（1）開放性腎損傷 幾乎均行手術(shù)探查（2）閉合性腎損傷 手術(shù)指征 1 抗休克無效 2 血尿加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容下降

9、 3 腫塊增大 4 腹腔臟器損傷可能,Treatment,手術(shù)切口經(jīng)腹部切口為妥先阻斷腎蒂血管實施腎切除前必須了解對側(cè)腎臟情況。最好術(shù)前確定。手術(shù)治療失腎率高保守治療并發(fā)癥多,Treatment,并發(fā)癥處理 尿囊腫或膿腫引流 積水則行成形術(shù)或腎切除術(shù) 惡性高血壓行血管修補(bǔ)或腎切除 動靜脈瘺行修補(bǔ) 持續(xù)性血尿行栓塞,Bladder Injuries,,Etiology,

10、開放性損傷閉合性損傷醫(yī)源性損傷自發(fā)性破裂：已有病理改變的膀胱如結(jié)核、腫瘤等。,Pathology,挫傷：暴力不大，膀胱壁未破裂，僅傷及粘膜或肌層，無尿外滲，經(jīng)休息后可自愈。膀胱破裂：膀胱全層破裂，有尿外滲。 腹膜內(nèi)破裂：膀胱充盈時，下腹部受直接暴力，多發(fā)生于膀胱后部和頂部后方。自發(fā)性破裂腹膜外破裂：多由骨盆骨折所引起。破裂多發(fā)生于前壁故外滲尿均在腹膜外膀胱周圍,Intraperitoneal Injuries,,Extrap

11、eritoneal Injuries,,,腹膜內(nèi)、外破裂尿外滲范圍,美國創(chuàng)傷學(xué)會臟器損傷分級（OIS）委員會的分級標(biāo)準(zhǔn)分級和簡明損傷分級（AIS ）,Clinical manifestations,休克腹痛腹膜內(nèi)破裂 全腹疼痛、壓痛、肌緊張。移濁（＋）腹膜外破裂 下腹部疼痛、壓痛、肌緊張。肛指檢查直腸前壁飽滿或有波動感，但前列腺固定不動。 血尿和排尿困難尿瘺,Diagnosis,病史和體檢導(dǎo)尿試驗：導(dǎo)尿是否順利；注入生理鹽水

12、200ml，評估液體出入量。腹腔穿刺 肌酐、尿素氮注意：腹腔內(nèi)尿液重吸收可使血液中肌酐、尿素氮升高。,Diagnosis,CystographyRetrograde cystography with plain abdominal x-ray imaging has proved 100% accurate in diagnosing significant bladder injury in large series.Ser

13、ies using only 250 mL have been associated with false-negative results,Treatment,處理原則完全的尿流改道充分引流閉合膀胱壁缺損緊急處理 抗休克、抗感染保守治療 挫傷或小破裂，留置導(dǎo)尿7-10天手術(shù)治療 修補(bǔ)、造瘺、引流。盡量避免切開盆腔血腫。,Urethral Injuries,Presentation,尿道損傷多見于男性解剖上男性尿道以尿生

14、殖膈分為前、后尿道開放性和閉合性前尿道損傷 球部 騎跨傷后尿道損傷 膜部 骨盆骨折,美國創(chuàng)傷學(xué)會臟器損傷分級（OIS）委員會的分級標(biāo)準(zhǔn)分級和簡明損傷分級（AIS ）,Anterior urethral injuries,Etiology,Pathology,尿道陰莖部損傷時，如陰莖筋膜完整，血液尿液滲入局限于陰莖筋膜內(nèi)，表現(xiàn)為陰莖腫脹如陰莖筋膜破裂，尿外滲范圍與球部損傷相同,Pathology,Pathology,Pathol

15、ogy,尿生殖膈下筋膜與會陰淺筋膜之間留有一潛在性間隙，稱為會陰淺間隙或會陰淺袋會陰淺筋膜遠(yuǎn)側(cè)附著于腹股溝，近側(cè)與腹壁淺筋膜深層相連續(xù)，后方附著于尿生殖膈，間隙尿液不會滲到股部,Clinical manifestations,尿道出血 尿道口滴血，與排尿無關(guān)。膀胱損傷為血尿，無尿道口滴血。疼痛排尿困難 括約肌痙攣，不一定斷裂局部血腫尿外滲,Diagnosis,病史與體檢導(dǎo)尿 一旦插入，留置1周。不應(yīng)反復(fù)試插X線

16、檢查 尿道造影,Treatment,緊急處理 抗休克、抗感染能留置導(dǎo)尿者，留置1周。不能留置導(dǎo)尿者，修補(bǔ)或吻合，留置導(dǎo)尿2-3周?；虬螂自殳?，二期手術(shù)。并發(fā)癥處理尿外滲 充分引流，膀胱造瘺尿道狹窄 尿擴(kuò)、內(nèi)切開、吻合,posterior urethral injury,Pathology,尿外滲范圍在尿生殖膈以上恥骨后間隙和膀胱周圍,Pathology,Clinical manifestations,休克 骨盆骨折

17、疼痛排尿困難尿道出血 少見尿外滲及血腫,Diagnosis,病史和體檢 骨盆擠壓傷病人出現(xiàn)尿潴留，直腸指檢可觸及直腸前方有柔軟、壓痛的血腫．前列腺尖端可浮動。 X線檢查 骨盆前后位片顯示骨盆骨折。,Diagnosis,,,,,,,,前尿道損傷、后尿道損傷及膀胱破裂的鑒別診斷,,臨床表現(xiàn)　腹膜外膀胱破裂　后尿道損傷　　前尿道損傷受傷方式　　骨盆骨折　　　骨盆骨折　　　會陰騎跨傷尿道口出血 無

18、 可有 有膀胱情況　　空虛　　　　　充盈、尿潴留　充盈、尿潴留尿外滲　　　恥骨后間隙　　恥骨后間隙　　會陰淺間隙導(dǎo)尿　　　　順利插入膀胱 于后尿道受阻 于前尿道受阻導(dǎo)出尿液情況無或少，血性 量多，色較清 量多，色較清直腸指檢　　前壁壓痛　　　前壁壓痛　　　正常前列腺位置　正?！　　　　∩仙　　　　≌０螂鬃⑺囼灹鞒錾倩蚨唷　〕鋈胂?/p>