門診規(guī)定病種及特殊人員的醫(yī)療管理

1、,,,1,門診規(guī)定病種及,特殊人員的醫(yī)療管理,主講人： 俞 強(qiáng),,,,2,處室主要業(yè)務(wù)職能,負(fù)責(zé)門診規(guī)定病種的醫(yī)療服務(wù)管理； 負(fù)責(zé)離休人員的醫(yī)療服務(wù)管理； 負(fù)責(zé)撫恤定補優(yōu)撫對象的醫(yī)療服務(wù)管理;,,,,3,一、1994年，鎮(zhèn)江、九江的“兩江”試點。二、1996年，試點范圍擴(kuò)大到40多個城市。三、1998年，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），確立了我國實行“社會統(tǒng)籌和

2、個人賬戶相結(jié)合”的基本醫(yī)療保險制度。 據(jù)此，各地在改革實踐中逐漸形成了以“板塊式”和“通道式”為主的醫(yī)療保險運行模式。 四、2001年,濟(jì)南市發(fā)布《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（濟(jì)南市人民政府令第201號）。標(biāo)志濟(jì)南市社會醫(yī)療保險正式啟動。,醫(yī)療保險歷史沿革,醫(yī)療保險簡介,,,,4,統(tǒng)賬模式選擇,醫(yī)療保險簡介,一、通道式,“通道式”又稱為“三段通道式” （賬戶段、自付段、共付段），其特點是統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩者融

3、通使用并連鎖運作。 門診和住院醫(yī)療費用先由個人賬戶支付；個人賬戶用完后，進(jìn)入統(tǒng)籌報銷范圍。（見圖示1）,,,,5,統(tǒng)賬模式選擇,醫(yī)療保險概述,二、板塊式,個人賬戶和統(tǒng)籌基金分別運行，界限清楚。個人賬戶支付普通門診，統(tǒng)籌基金支付住院和部分不需住院的大病、慢性病的運行方式。 目前，全國大部分地區(qū)實行的是“板塊式”醫(yī)療保險。我市也是采用“板塊式”。 （見圖示2）,,,,6,統(tǒng)賬模式選擇,醫(yī)療保險概述,三、通道式與板塊式比較

4、,,,,7,一、什么是門診規(guī)定病種二、鑒定標(biāo)準(zhǔn)及支付范圍三、門診規(guī)定病種醫(yī)療證的辦理四、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇和就醫(yī)流程五、門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療待遇 六、門診規(guī)定病種醫(yī)療費用的結(jié)算七、門診規(guī)定病種的管理措施,門診規(guī)定病種醫(yī)療管理,,,,8,門診規(guī)定病種：由政府確定，需長期門診治療，其費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付的大病、慢性疾病。 確定原則：保障基本醫(yī)療、方便就醫(yī)、節(jié)約醫(yī)療費用。,一、什么

5、是門診規(guī)定病種,,,,9,一、什么是門診規(guī)定病種,,,,10,門診規(guī)定病種目錄,（1）惡性腫瘤的治療；（2）尿毒癥患者的透析治療；（3）器官移植患者的抗排異治療；（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（5）精神??；（6）糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；（7）高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；（8）肺心病（并發(fā)右心衰竭）；（9）冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗塞）；（10）腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）；（1

6、1）慢性病毒性肝炎；（12）肝硬化；（13）再生障礙性貧血；（14）癲癇；（15）風(fēng)濕性疾?。L(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強(qiáng)直性脊柱炎）；（16）股骨頭壞死?。?（17）心力衰竭；（18）結(jié)核?。唬?9）帕金森氏病及綜合癥；（20）舞蹈?。唬?1）間質(zhì)性肺疾??；（22）慢性支氣管炎；（23）甲狀腺功能亢進(jìn)癥；（24）痛風(fēng)；（25）骨關(guān)節(jié)炎（手、髖、膝骨關(guān)節(jié)

7、炎）；（26）腦萎縮；（27）多發(fā)性硬化；（28）慢性腎功能不全（慢性腎衰竭）；（29）血液系統(tǒng)疾病 （血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征）；（30）甲狀腺功能減退癥（原發(fā)性）；（31）結(jié)石病 （泌尿系、消化系）；（32）重癥肌無力 ；（33）眼科疾病 (黃斑裂孔、視神經(jīng)萎縮、青光眼) ；（34）消化系統(tǒng)疾病 （淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍）；（35）椎間盤突出癥 。,一、什么是門診規(guī)定病種,

8、,,11,門診規(guī)定病種（以下簡稱“門規(guī)”）的鑒定標(biāo)準(zhǔn)和費用支付范圍。已在濟(jì)勞社字[2003]116號、濟(jì)勞社字[2005]74號、濟(jì)勞社字[2006]47號、濟(jì)勞社字[2007]93號和濟(jì)醫(yī)險字[2009]19號等文件中明確規(guī)定。 只有符合鑒定標(biāo)準(zhǔn)的才能辦理《門診規(guī)定病種醫(yī)療證》，其后發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核符合病種支付范圍的，享受門規(guī)醫(yī)療待遇。,二、鑒定標(biāo)準(zhǔn)及支付范圍,,,,12,三、門規(guī)醫(yī)療證辦理,所屬機(jī)構(gòu)：

9、企業(yè)在職人員歸屬所在企業(yè)；靈活就業(yè)人員歸屬所在區(qū)醫(yī)保；退休人員歸屬各社會保障服務(wù)中心。,申請表格：《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診規(guī)定病種申請人員花名冊》； 《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診規(guī)定病種申請確認(rèn)表》。,,參 保 人,,申請、填表,所屬機(jī)構(gòu),報送申請材料,,市醫(yī)保,安排查體,,組織專家鑒定,錄入、備案,,,,發(fā)放門規(guī)證,發(fā)放門規(guī)證,,門規(guī)申報,報送材料,確認(rèn)發(fā)證,,,,13,“單定點”管理：門規(guī)參保人自選一所定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療；

10、對患有“惡性腫瘤的治療、尿毒癥患者的透析治療、器官移植患者的抗排異治療、精神病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、結(jié)核病和眼科疾病（黃斑裂孔、視神經(jīng)萎縮和青光眼）”的可再選擇一所專科醫(yī)院治療，但以上疾病不能同時在兩家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。 社區(qū)轉(zhuǎn)診制度：選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療的門規(guī)參保人，因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不具備所需要的醫(yī)療條件而無法診治的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)為其辦理轉(zhuǎn)往上級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的醫(yī)療費用由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審

11、核結(jié)算。,（一）定點醫(yī)院選擇,四、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇和就醫(yī)流程,,,,14,,,,參保人,,社保卡門規(guī)證,,刷卡提取病歷,專用病歷雙處方、檢查、檢驗單,,,,,,,,病歷、雙處方檢查、檢驗單,個人自付,掛號處,相關(guān)診室,劃價收費,記賬,,門診藥房,治療科室,,,,,（二）就醫(yī)流程,四、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇和就醫(yī)流程,,,,15,,（一）門規(guī)起付標(biāo)準(zhǔn)： 在一個醫(yī)療年度內(nèi)門診規(guī)定病種發(fā)生的醫(yī)療費

12、，先由個人賬戶或現(xiàn)金負(fù)擔(dān)一部分的額度。 在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人員只負(fù)擔(dān)一次，本醫(yī)療年度為400元。 在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)不負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。（二）在一個醫(yī)療年度內(nèi)，除起付線外，住院費用與門診規(guī)定病種費用合并計算，執(zhí)行最高支付限額。（三）門診規(guī)定病種不得處方外配，否則，費用由個人負(fù)擔(dān)。,五、門規(guī)醫(yī)療待遇,,,,16,,（四）報銷比例,定點醫(yī)院,五、門規(guī)醫(yī)療待遇,門規(guī)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),,,,17

13、,患者張華為某單位在職職工，參加了我市基本醫(yī)療保險與大額醫(yī)療費救助。去年因患癌癥住院手術(shù)治療，今年在省立醫(yī)院（門規(guī)定點醫(yī)院）做術(shù)后放化療治療,全年醫(yī)療費用共101200元 。單位三月份欠繳基本醫(yī)療保險費，五月份補繳，根據(jù)政策，補繳的次月恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇，其中四月份醫(yī)療費用200元，五月份醫(yī)療費用100元。全年其余費用包括治療其他疾病費用1000元，目錄外費用900元，放療費用32000元（另外做直線加速固定照射1200元，自負(fù)比

14、例為10%），化療費用67000（其中使用乙類藥品13000元，自負(fù)比例為15%），問醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)支付多少？張華需自負(fù)醫(yī)療費多少？注：假設(shè)門規(guī)起付線為400元，統(tǒng)籌基金最高支付限額為90000元，大額醫(yī)療費救助封頂200000元。,（三）例 題,五、門規(guī)醫(yī)療待遇,,,,18,（三）例 題,分析： 1、在統(tǒng)籌基金支付前先扣除個人自負(fù)部分：灰名單期間的費用：200+100=300（元）其他疾病、目錄外費用：100

15、0+900=1900（元）直線加速固定照射先自負(fù)部分：1200×10%=120（元）乙類藥品個人自負(fù)：13000×15%=1950（元）扣除費用合計：300+1900+120+1950=4270（元） 2、進(jìn)入統(tǒng)籌基金和大額救助金支付范圍的費用為：101200－4270=96930（元） 3、統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自負(fù)費用：（1）起付標(biāo)準(zhǔn)為400元。（2）張華為在職職工，起付標(biāo)

16、準(zhǔn)至10000元以內(nèi)個人自付15%，即：（10000－400）×15%=1440（元）,五、門規(guī)醫(yī)療待遇,,,,19,（三）例 題,（3）統(tǒng)籌基金最高支付限額90000元，10000元以上最高支付限額以下個人自負(fù)12%，本段個人自負(fù)：（90000－10000）×12%=9600（元） （4）統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自負(fù)費用合計：600+1410+9600=11610（元） 4、大額救助金支

17、付范圍內(nèi)個人自負(fù)費用：大額救助金支付范圍內(nèi)的費用為：96930－90000=6930（元）大額救助金范圍內(nèi)個人自負(fù)10%，即：6930×10%=693（元） 5、張華個人自負(fù)費用合計：三大目錄外和三大目錄內(nèi)個人自負(fù)部分+統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自負(fù)部分+大額救助金支付范圍個人自負(fù)部分，即：4270+11610+693=16573（元）答：張華需自負(fù)醫(yī)療費：16573（元）。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)支付101

18、200－10573=90627（元）。,五、門規(guī)醫(yī)療待遇,,,,20,,本市醫(yī)院結(jié)算：由本人憑社會保障卡或現(xiàn)金與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算個人自付部分，其余部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。,（一）門規(guī)參保人醫(yī)療費用結(jié)算,六、門規(guī)醫(yī)療費用結(jié)算,,,,21,,現(xiàn)金報銷：異地安置、長駐外地、在職轉(zhuǎn)退休、非定點急癥。醫(yī)療費先由個人墊付，再到醫(yī)保辦現(xiàn)金報銷。,（一）門規(guī)參保人醫(yī)療費用結(jié)算,六、門規(guī)醫(yī)療費用結(jié)算,參保人員,,審核結(jié)算二處,報送

19、材料,,基金管理處,,對賬、審核,,開戶銀行,,所屬機(jī)構(gòu),,醫(yī)療終結(jié)后,,反饋結(jié)算單,反饋結(jié)算單,,,,22,,門規(guī)現(xiàn)金報銷結(jié)算單,六、門規(guī)醫(yī)療費用結(jié)算,,,,23,（二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算,六、門規(guī)醫(yī)療費用結(jié)算,反饋償付結(jié)果,,,,24,,（一）嚴(yán)把“入口”關(guān),（二）嚴(yán)格界定門規(guī)病種費用支付范圍,（三）嚴(yán)格日常監(jiān)督檢查,七、門規(guī)管理措施,七、門診規(guī)定病種的管理措施,,,,25,,七、門規(guī)管理措施,,,,26,一、優(yōu)撫對

20、象醫(yī)療管理基本情況,二、優(yōu)撫對象業(yè)務(wù)人群,三、優(yōu)撫對象特殊政策,優(yōu)撫對象醫(yī)療管理,,,,27,優(yōu)撫對象全稱是撫恤定補優(yōu)撫對象 ，其醫(yī)療管理經(jīng)歷了以下兩個階段：,第一階段 二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療管理。（2002年12月—2007年12月） 第二階段 撫恤定補優(yōu)撫對象參加基本醫(yī)保。（2008年1月至今）,一、優(yōu)撫對象醫(yī)療管理基本情況,,,,28,包括以下16類人： 1-6級傷殘軍人、 7-10級殘疾軍

21、人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人，帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員。,二、優(yōu)撫對象業(yè)務(wù)人群,,,,29,醫(yī)療減免： 全部優(yōu)撫對象都可以享受。減免費用完全由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，參保人員在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時減免項目部分的費用首先被扣除，個人不負(fù)擔(dān)，由醫(yī)院支付，剩余金額再參與優(yōu)撫對象結(jié)算。,三、優(yōu)撫對象特殊政策,,,,30,醫(yī)療減免項目:,以下8個項目不管是目錄內(nèi)的還是目錄外的,費用全部減免:

22、 ①門診掛號費②普通門診診療費③門診出診費④專家掛號費⑤急診掛號費⑥急診觀察床位費⑦病房的空調(diào)費⑧暖氣費。 診療項目目錄庫中，檢查、治療項目費用結(jié)算時，總費用減免20% 。 藥品目錄庫中，所有藥品項目費用（包括中藥、西藥、草藥等等）結(jié)算時，總費用減免10% 。檢查、治療、藥品項目,如果是目錄外的則不減免,如果是有自付比例的則先減免,再按照比例報銷。,三、優(yōu)撫對象特殊政策,,,,31,三、優(yōu)撫對象特殊政策

23、,醫(yī)療補助項目:在定點醫(yī)院住院起付線費用；在定點社區(qū)的家庭病床起付線費用；在定點醫(yī)院和定點社區(qū)的門規(guī)的起付線費用；最高支付限額以上費用目錄內(nèi)費用；在基本醫(yī)保和大額救助范圍內(nèi)發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)費用。,醫(yī)療補助： 1--6級殘疾軍人享受。補助費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，優(yōu)撫對象個人不負(fù)擔(dān). 待財政撥款到位后由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行撥付。,,,,32,一、我市離休人員醫(yī)療管理情況,二、我市離休人員

24、的醫(yī)療政策,離休人員醫(yī)療管理,,,,33,離休人員是指按照原勞動人事部有關(guān)文件規(guī)定，1949年9月30日前參加中國共產(chǎn)黨所領(lǐng)導(dǎo)的革命軍隊的，在解放區(qū)參加革命工作并脫產(chǎn)享受供給制待遇的，在敵占區(qū)從事地下革命工作的。在東北和個別解放區(qū)，1948年底以前享受當(dāng)?shù)厝嗣裾贫ǖ男浇鹬拼龅母刹俊?根據(jù)《濟(jì)南市市屬企業(yè)離休人員醫(yī)療費管理暫行辦法》（濟(jì)勞社醫(yī)字[2001]1號）文件，自2002年1月1日起，對市屬企業(yè)離休人員醫(yī)療費用進(jìn)行社會統(tǒng)籌管理

25、。,目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所管理的離休人員有三部分：市屬企業(yè)離休人員、省屬困難企業(yè)離休人員、代管企業(yè)離休人員。共計3275人。,一、離休人員醫(yī)療管理情況,,,,34,一、個人賬戶金,市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為離休人員設(shè)立個人醫(yī)療帳戶。門診和住院治療時，醫(yī)療費用先從個人醫(yī)療帳戶中支付。個人帳戶資金用完時，須到個人選擇的住院定點醫(yī)院就診、記帳。 年終個人醫(yī)療帳戶資金有結(jié)余的，將結(jié)余部分全部發(fā)給個人。,二、離休人員醫(yī)療政策,,,,35,二、定

26、點醫(yī)療機(jī)構(gòu),門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：自選一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為使用個人賬戶金進(jìn)行門診治療的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：自選一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為住院治療和個人賬戶金用完后門診治療的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。個人選擇的門診和住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。,二、離休人員醫(yī)療政策,,,,36,三、診治范圍,離休人員就醫(yī)時，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)本著因病施治、合理用藥的原則，參照山東省基木醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。