廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償報(bào)銷工作指導(dǎo)意見

1、廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償報(bào)銷廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償報(bào)銷工作指導(dǎo)意見工作指導(dǎo)意見發(fā)布時(shí)間:20091118為了進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）制度，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，擴(kuò)大新農(nóng)合的受益面，滿足參合人員特殊慢性病門診治療的需求，規(guī)范補(bǔ)償范圍和工作程序，根據(jù)《衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見》，從2009年起，統(tǒng)一將特殊種類慢性病門診（以下簡(jiǎn)稱特殊病種

2、門診）大額費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償報(bào)銷范圍?，F(xiàn)就特殊病種門診補(bǔ)償工作提出如下指導(dǎo)意見。一、基本原則新農(nóng)合大病統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍包括住院費(fèi)用補(bǔ)償和特殊病種門診費(fèi)用補(bǔ)償。特殊種類慢性病是指診斷明確，治療周期長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高的疾病，具有危害性大的特點(diǎn)。對(duì)特殊病種門診補(bǔ)償，應(yīng)遵循嚴(yán)格界定、定性準(zhǔn)確、病種限制、費(fèi)用控制、補(bǔ)償有效、程序規(guī)范、循序漸進(jìn)的原則。經(jīng)縣級(jí)新農(nóng)合管理部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，參合人員在門診治療的特殊病種費(fèi)用可由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金補(bǔ)償。二、納入新農(nóng)合

3、門診補(bǔ)償范圍的特殊病種（一）高血壓病（II期）；（二）冠心病；（三）慢性心功能不全I(xiàn)I級(jí)以上；（四）肝硬化（失代償期）；（五）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期）；（六）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾?。唬ㄆ撸┞阅I功能不全（尿毒癥期）；（八）器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）；（九）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（十）糖尿??；（十一）惡性腫瘤；（十二）珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）；（十三）再生障礙性貧血；（十四）血友??；（十五）中風(fēng)后遺癥；（十

4、六）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（十七）精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病。新農(nóng)合各統(tǒng)籌單位可根據(jù)本地實(shí)際，增加本地新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的特殊病種。三、特殊病種診斷及治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一）參合人員居住縣（市、區(qū)）范圍內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）與本縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)診關(guān)系的地級(jí)市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)確診的特殊病種患者，可在居住地縣（市、區(qū)）內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）繼續(xù)治療；在

5、縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的特殊病種患者，必須由縣級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，或經(jīng)縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面同意，否則，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。四、特殊病種門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（一）補(bǔ)償比例及限額。1.起付線。單一特殊病種門診費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)1000元。重性精神疾病門診費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)300元。2.補(bǔ)償比例。起付線以上費(fèi)用按符合補(bǔ)償范圍費(fèi)用的30%補(bǔ)償報(bào)銷。重性精神疾病的補(bǔ)償比例可適當(dāng)提高。計(jì)算公式：（特殊病種門診總費(fèi)用自費(fèi)部分起付線）補(bǔ)償比例＝應(yīng)補(bǔ)償金額受

6、委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立新農(nóng)合特殊病種診斷專家小組，并指定專人辦理申請(qǐng)手續(xù)。出具診斷鑒定證明應(yīng)由兩名中級(jí)以上職稱臨床醫(yī)師在申請(qǐng)表上同時(shí)簽名確認(rèn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，并加蓋公章。對(duì)于通過(guò)鑒定，確定為特殊病種門診的患者，其治療費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍，由受理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)程序辦理補(bǔ)償報(bào)銷。對(duì)于未能通過(guò)鑒定的，由鑒定小組在申請(qǐng)人《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償申請(qǐng)表》上注明原因，由縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退還申請(qǐng)人，或通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退還申請(qǐng)人。經(jīng)辦機(jī)

7、構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑特殊病種門診補(bǔ)償資格認(rèn)定書、門診收費(fèi)票據(jù)、門診費(fèi)用清單、門診病歷、個(gè)人資料（合作醫(yī)療證或參合收費(fèi)票據(jù)、身份證或戶口簿）為當(dāng)事人辦理特殊病種門診補(bǔ)償，并將特殊病種門診補(bǔ)償資格認(rèn)定書復(fù)印件、門診收費(fèi)票據(jù)、門診費(fèi)用清單、個(gè)人資料復(fù)印件作為報(bào)銷原始憑證入帳。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理特殊病種補(bǔ)償要單獨(dú)進(jìn)行造冊(cè)登記。對(duì)實(shí)行即時(shí)補(bǔ)償?shù)亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門與其簽訂的《服務(wù)協(xié)議書》中，要對(duì)特殊門診補(bǔ)償作具體規(guī)定。如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)