窒息和復(fù)蘇繼續(xù)教育班資料

1、新 生 兒 復(fù) 蘇 南通市婦幼保健院 張小華,為什么學(xué)習(xí)新生兒復(fù)蘇？,每年全世界新生兒死亡近100萬死亡原因：出生窒息占23%大多數(shù)沒有進行正確的復(fù)蘇,哪些嬰兒需要復(fù)蘇,大部分新生兒是有活力的約10％的新生兒出生時需要一些幫助才能開始呼吸僅1％的新生兒出生時需要進一步的復(fù)蘇手段 (氣管插管、胸外按壓和/或用藥) 才能存活?,新生兒復(fù)蘇的重新認識,新生兒窒息復(fù)蘇→新生兒復(fù)蘇以往：以Apgar評

2、分啟動和指導(dǎo)復(fù)蘇，有低Apgar評分（窒息）才進行復(fù)蘇。 Apgar評分→窒息→復(fù)蘇 窒息和缺氧等同評分是出生1min進行，這一分鐘我們應(yīng)該干什么？ 完成A（開放氣道），B（正壓通氣）,,新生兒復(fù)蘇的重新認識,現(xiàn)在：窒息是缺氧發(fā)展的結(jié)果。低Apgar評分并不等同于窒息，1min評分與患兒遠期預(yù)后無明顯相關(guān)性，5min低意義更大。復(fù)蘇不拘泥于低Apgar評分及窒息的診斷，可能進行了復(fù)蘇，但并不診斷

3、窒息。,新生兒窒息的診斷,目前我國多根據(jù)Apgar評分系統(tǒng),新生兒窒息的診斷,美國診斷標準：生后超過5min Apgar評分仍為0-3分嚴重代謝性或混合性酸中毒，臍動脈血PH<7.0早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如驚厥、昏迷、肌張力低下等出現(xiàn)多臟器功能障礙以上必須同時具備,© 2000 AAP/AHA,新生兒窒息的最新診斷,2013年中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會有導(dǎo)致窒息的高危因素出生時有嚴重的呼吸抑制，至生后1mi

4、n仍不能建立有效的自主呼吸且Apgar評分≤7分；持續(xù)至出生5min仍未建立有效自主呼吸且Apgar評分≤7分；或出生時Apgar評分不低，但至出生后5min降至≤7分；臍動脈血氣分析PH<7.15；除外其他引起低Apgar評分的病因,Apgar評分的正確執(zhí)行,扣分順序： 膚色→呼吸→肌張力→反射→心率 7分：膚色，呼吸，肌張力各扣1分 5分：膚色，呼吸，肌張力，反射，心率各扣1分 3分：肌張力，反射，心率各得

5、1分 1分：心率1分復(fù)蘇成功：心率→膚色→呼吸→反射→肌張力,新生兒復(fù)蘇指南,復(fù)蘇的基本程序評估、決策、措施的程序在 整個復(fù)蘇中不斷重復(fù)。評估 主要基于以下3個體征：呼吸、心率、氧飽和度。通過評估這3個中的每一項來確定每一步驟是否有效。其中心率對于決定進入下一步驟最重要。,,,,評估,措施,決策,足月嗎？羊水清嗎？有呼吸或哭聲嗎？肌張力好嗎？,常規(guī)護理：保持體溫清理氣道（必要時）擦干評估,保持體溫

6、，擺正體位，清理氣道擦干全身，給予刺激,心率＜100次/min？呼吸暫?；虼雍粑?？,呼吸困難或持續(xù)紫紺？,正壓通氣氧飽和度監(jiān)測,清理氣道氧飽和度監(jiān)測考慮給氧或CPAP,A,B,出生,30s,60s,,,,,,,,,否,是,否,否,是,,是，與母親在一起,,圖1 新生兒復(fù)蘇流程圖,心率＜100次/min？,矯正通氣步驟,心率＜60次/min？,考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合,心率＜60次/min？,靜脈腎上腺素

7、,復(fù)蘇后護理,,,,,正壓通氣氧飽和度監(jiān)測,清理氣道氧飽和度監(jiān)測考慮給氧或CPAP,,,,,,60s,B,是,是,是,是,是,否,否,否,C,D,生后導(dǎo)管前氧飽和度標準值1min 60%~65%2min 65%~70%3min 70%~75%4min 75%~80%5min 80%~85%10min 85%~95%,2010美國新生兒復(fù)蘇指

8、南流程圖的主要修改,快速評估由4項變?yōu)?項，去掉了羊水胎糞污染評估。增加CPAP使用增加脈氧飽和儀增加矯正通氣步驟,新生兒復(fù)蘇人員準備,每個新生兒出生時，都必須至少有一名熟練掌握初步復(fù)蘇技能的醫(yī)務(wù)人員在場專門負責(zé)新生兒。需要掌握全套的復(fù)蘇技術(shù)。有進一步需要時應(yīng)當有另外掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員參加。兒科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生，助產(chǎn)士,新生兒復(fù)蘇器械準備,輻射保暖臺 胃管聽診器 注射器吸引器

9、 脈氧飽和儀氧氣設(shè)備 空氧混合儀復(fù)蘇囊 T-組合復(fù)蘇器喉鏡氣管插管,新生兒復(fù)蘇藥物準備,腎上腺素生理鹽水,評估新生兒,新生兒出生后應(yīng)立即考慮以下問題:,,無 胎 糞 污 染,,出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估。2010年美國新生兒復(fù)蘇指南，快速評估由4項改為3項，去掉了羊水情況評估（1）足月嗎？（2）有哭聲或呼吸嗎?（3）肌張力好嗎？如以上3項中有1項

10、為否！則進行以下初步復(fù)蘇。,快 速 評 估,羊水清嗎？,初步復(fù)蘇（方框A）,保暖擺正體位，必要時清理氣道*擦干并刺激呼吸重新擺正體位,*羊水糞染且無活力的新生兒此時考慮氣管插管?,保 暖,通過以下措施防止熱量散失室溫26 ℃以上將新生兒放置在輻射暖臺上（32~35℃）徹底擦干拿開濕毛巾對體重＜1500g的極低出生體重兒（VLBW）可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上。,開放

11、氣道體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。,清 理 氣 道,用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻腔清理分泌物。 過度、過深吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間（<10s），吸引器的負壓不超過100mmHg（13.3kPa）。,清 理 氣 道,先吸嘴后吸鼻“M” 在 “N”之前,點擊此圖放錄像,擦 干 與 刺 激,擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾。刺激：用手拍打或手

12、指輕彈新生兒的足底 或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如 這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性 呼吸暫停，需要正壓通氣。,擦 干 與 刺 激,原發(fā)性呼吸暫停： 胎兒/新生兒缺氧最初一段時期，呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，給予刺激可改善。繼發(fā)性呼吸暫停： 缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率、血壓下降，不能被觸覺刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予輔助通氣。,有 胎 糞

13、 污 染,,有 胎 糞 污 染,評估新生兒是否有活力有活力： 呼吸有力，肌張力好，心率>100次/分無活力：以上任何一條不具備,各階段評估指標,第一個評估（出生時快速評估）：足月嗎？羊水清嗎？有哭聲或呼吸嗎?肌張力好嗎？第二個評估（胎糞污染活力評估）：呼吸、肌張力、心率復(fù)蘇過程中評估：呼吸、心率、氧飽和度,有胎糞且新生兒有活力,不需氣管插管用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔其余同初步復(fù)蘇流程,有

14、胎糞且新生兒無活力,第一步：氣管內(nèi)吸引供氧，監(jiān)測心率插入喉鏡，氣管內(nèi)插管，連接胎糞吸引管將胎糞吸引管連接吸引器拔出插管的過程中進行吸引3-5秒完成，如果必要重復(fù)操作,評 價,呼吸心率,初步復(fù)蘇后，進一步的行動基于以下評價：,2010年美國新生兒復(fù)蘇指南，不再評估膚色。你有大約30秒鐘的時間完成一個復(fù)蘇步驟并決定是否進行下一個復(fù)蘇步驟,膚色,*此步驟亦可考慮氣管插管 ?,,呼吸（方框 B）,如果呼吸暫?；蛐穆?00

15、次/分，但有紫紺，給予常壓吸氧（鼻導(dǎo)管，面罩）或CPAP。不可用自動充氣式氣囊的面罩進行常壓給氧。,*此步驟亦可考慮氣管插管 ?,,呼吸（方框 B）,正壓通氣 新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓通氣。 指征（1）呼吸暫?；虼雍粑?（2）心率＜100次/min。,正壓通氣裝置的類型,自動充氣式氣囊氣流充氣式氣囊T-組合復(fù)蘇器,氣囊加壓給氧通氣壓力： 20~25cmH2O，部分足月兒

16、可能需要30cm H2O。少數(shù)病情嚴重的初生兒可用2~3次30~40cmH2O壓力通氣。 以使胸壁運動和心率增加為標準。頻率 ： 40~60次/min（胸外按壓時為30次/min）。 1-2-3,氣囊加壓給氧,準備工作：選擇適當大小的面罩確認氣道通暢擺正嬰兒體位操作者站在嬰兒側(cè)面或頭側(cè),氣囊加壓給氧,面罩與面部密閉 是獲得有效正壓通氣的基礎(chǔ) C-E手法,氧 濃 度,足月兒：推薦復(fù)蘇開始

17、用空氣，90秒無改善，氧濃度加到100%。早產(chǎn)兒：建議氧濃度30-40%，根據(jù)氧飽和度調(diào)整氧濃度，氧飽和度超過95%時停止給氧。,氧 濃 度,生后導(dǎo)管前氧飽和度標準值,1min 60%~65%2min 65%~70%3min 70%~75%4min 75%~80%5min 80%~85%10min 85%~95%,心率、膚色、呼吸、肌張力和氧飽和

18、度改善,氣 囊 加 壓 給 氧,心率、膚色、肌張力改善,有效通氣的表現(xiàn):,?,新生兒病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn):,嬰兒情況無改善，心率<100次/分，胸廓無適當擴張,可能原因密閉不夠氣道阻塞壓力不夠,點擊此圖觀看錄像,胸廓運動不充分的原因和解決措施,原因 措施密閉不夠 重新放置面罩，將下頜向前抬氣道阻塞 重新擺正頭部位置

19、 檢查口咽分泌物，如有則吸引 通氣時使嬰兒口稍張開壓力不夠 增加壓力直到有可覺察到的胸廓運動 考慮氣管插管,?,氣囊加壓給氧,持續(xù)正壓通氣超過2分鐘，需經(jīng)口插入胃管減輕胃脹氣。,矯正通氣,矯正通氣步驟（MRSOPA）M——調(diào)整面罩R——重新擺正體位S——吸引口鼻O——輕微張口P——增加壓力A——改

20、變氣道（氣管插管）,氣囊加壓給氧經(jīng)30s充分正壓通氣后，有自主呼吸且心率 ≥100次/min: 可逐步減少并停止正壓通氣。自主呼吸不充分或心率<100次/min: 繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。心率＜60次/min: 氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。,新生兒無改善,,30秒正壓人工呼吸后心率仍低于60 bpm,胸 外 按 壓,指征：30秒正壓人工呼吸后心

21、率仍低于60 bpm。在進行正壓通氣的同時進行，此時應(yīng)進行氣管插管。,胸 外 按 壓,一個周期包括3次按壓和1次呼吸，歷時兩秒每分鐘呼吸頻率30次，按壓頻率90次，這相當于每分鐘有120個“動作”?,胸 外 按 壓,按壓位置：兩乳頭連線中點的下方，劍突上方，即胸骨下1/3。按壓深度：胸廓前后徑的1/3。手法：拇指法，雙指法節(jié)奏：1-2-3-呼吸（2秒鐘） 注意：手不能離開按壓位置,胸外按壓：停止按壓,在胸外按壓與正壓人工呼

22、吸進行45-60秒后,停下來測定心率?,胸外按壓：心率持續(xù)低于60次/分,檢查正壓人工呼吸是否充分如果還沒有插管，考慮氣管插管插入臍靜脈導(dǎo)管以注射腎上腺素?,氣 管 插 管氣管插管的指征：需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞。氣囊面罩正壓通氣無效或要延長。胸外按壓。經(jīng)氣管注入藥物。特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。,插管前準備,喉鏡：早產(chǎn)兒0號，足月兒1號檢查喉鏡光源準備吸痰導(dǎo)管準備：4000g

23、 3.5~4.0,氣管插管導(dǎo)管位置檢查,心率、氧飽和度改善導(dǎo)管內(nèi)有霧氣看到胸廓隨呼吸起伏兩肺聽到呼吸音胃區(qū)不擴張胸片確認,避免插管時低氧血癥,在氣管插管前預(yù)先給正壓人工呼吸（吸引胎糞時除外）氣管插管時常壓給氧插管時間努力控制在20秒內(nèi)完成,藥 物1.腎上腺素：指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后， 心率持續(xù)<60次/min。劑

24、量：靜脈（臍靜脈插管）：0.1~0.3ml/kg; 氣管注入：0.5~1.0ml/kg。速度：盡可能快。必要時3~5min重復(fù)1次。濃度：均為1：100001：1000的腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險。,藥 物2.擴容劑：指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時考慮擴充血容量。擴容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。大量失血則需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型RH陰

25、性紅細胞懸液。方法：首次劑量為10ml/kg,經(jīng)外周靜脈或臍靜脈（>5-10min）緩慢推入。在進一步的臨床評估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次。,藥 物,不推薦使用：納洛酮，碳酸氫鈉禁用：呼吸興奮劑，激素,改 善 的 指 征,心率增加膚色改善自發(fā)呼吸,© 2000 AAP/AHA,復(fù) 蘇 后 無 改 善,通氣失敗持續(xù)紫紺和心動過緩不能開始自主呼吸,通 氣 失 敗,氣道機械阻塞胎糞或粘液栓塞后鼻孔閉鎖

26、氣道畸形,通 氣 失 敗,肺功能損傷氣胸先天性膈疝肺發(fā)育不良先天性胸腔積液,持 續(xù) 紫 紺 和 心 動 過 緩,紫紺型先天性心臟病先天性心臟傳導(dǎo)阻滯通氣不足,不 能 開 始 自 主 呼 吸,顱腦損傷嚴重酸中毒先天性神經(jīng)肌肉疾病母親藥物的抑制,復(fù) 蘇 后 的 問 題,多臟器功能損害：吸入綜合征 肺動脈高壓代謝性酸中毒 低血壓 低血糖 驚厥呼

27、吸暫停 喂養(yǎng)問題,復(fù) 蘇 后 監(jiān) 護,⑴體溫管理⑵生命體征監(jiān)測⑶早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。 氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、血氣分析及血電解質(zhì)等。 復(fù)蘇后立即進行血氣分析有助于估計窒息程度。,,倫理學(xué)不復(fù)蘇： 1.孕周＜23周或出生體重＜400克； 2.無腦畸形； 3.確診13三體或18三體染色體病,停止復(fù)蘇的指征,已確保進行了充分的復(fù)蘇努力但無效；心

28、搏停止15分鐘后可終止復(fù)蘇；如果預(yù)后不確定，則繼續(xù)評估，并與家長或搶救小組討論決定。,新生兒復(fù)蘇流程圖中的重點,新生兒復(fù)蘇中最重要和有效的措施是正壓人工呼吸 ?繼發(fā)性呼吸暫停中有效的正壓人工呼吸常表現(xiàn)在心率的迅速恢復(fù) ?如果心率無改善，可能是通氣無效和/或需要胸外按壓和使用腎上腺素。,科室簡介,科室簡介,新生兒轉(zhuǎn)運,,新生兒轉(zhuǎn)運配置：轉(zhuǎn)運暖箱、轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀、輸液泵電話：18012221720;0513-59008151,,,