疑似異常反應(yīng)原因分析

1、1,疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的發(fā)生原因 崔心堯2015年7月,2,目 錄,一、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)發(fā)生的因素 二、常見預(yù)防接種異常反應(yīng)及原因分析,一、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)發(fā)生的因素 1、疫苗本質(zhì)方面的因素 2、疫苗使用方面的因素 3、個(gè)體方面的因素 4、其他因素,4,（一）疫苗本質(zhì)方面的因素,疑似異常反應(yīng)的含義疫苗抗原是一種異種物質(zhì)(蛋白質(zhì),脂類,多糖)疫苗的附加物(殺菌劑,防腐劑,吸附

2、劑,保護(hù)劑也是一種異種物質(zhì))疫苗使用因素(劑量,次數(shù),劑型,途徑)個(gè)體因素上述綜合因素產(chǎn)生和促進(jìn)機(jī)體免疫應(yīng)答,也產(chǎn)生生理病理反應(yīng),5,* 疫苗的毒株固有的生物學(xué)特性如毒力,毒性,菌體蛋白,代謝產(chǎn)物等,內(nèi)毒素致熱性(百日咳,傷寒,流感,腦膜炎)組織致敏因子（HSF）, 促淋巴細(xì)胞增多因子（LPF）, 胰島素激活蛋白（IAP）致敏、低血糖(百日咳)致畸,關(guān)節(jié)炎(風(fēng)疹)腦膜炎(Urabe腮腺炎疫苗,已停用)毒力返阻(理論上存在

3、),6,生物學(xué)特性 毒力、毒性、致病性,流感全病毒疫苗接種后發(fā)熱和輕度類似流感癥狀MV接種后發(fā)熱和輕型皮疹(5-10%)腮腺炎疫接種后引起腮腺炎樣疾患風(fēng)疹疫苗引起胎兒GRSBCG接種引起淋巴結(jié)炎內(nèi)毒素致熱,血壓收縮,血壓下降,WBC增高,7,*疫苗的純度與均勻度 去除雜質(zhì),消除潛在毒性,引起免疫應(yīng)答,無細(xì)胞百日咳抗原(PT.FSH)傷寒Vi抗原流腦A或A+C多糖抗原鉤端螺旋體外膜抗原Hib莢膜多糖抗原(多聚核糖基

4、核糖醇磷酸鹽,PRP)肺炎23莢膜多糖抗原(23血清型)BCG均勻度需保證,8,*疫苗生產(chǎn)工藝問題 制備工藝決定反應(yīng)原性,腦組織疫苗(堿性蛋白)組織培養(yǎng)疫苗(小牛血清,細(xì)胞碎片)雞胚培養(yǎng)疫苗(卵蛋白)疫苗中的抗生素(新霉素,青霉素,慶大霉素,鏈霉素)血液原料的潛在危險(xiǎn)(白蛋白),9,國內(nèi)疫苗目前使用的抗生素,M.MMR：硫酸慶大霉素乙腦：卡那霉素水痘：卡那霉素狂犬：硫酸慶大霉素甲肝：硫酸慶大霉素,10,美國批準(zhǔn)使

5、用的抗生素,狂犬：兩性霉素B甲肝、IPV、水痘、牛痘、流感、M.MMR、狂犬：新霉素流感：慶大霉素IPV、牛痘：鏈霉素DTP、甲、乙肝：青霉素（防霉素）IPV、Td、DTP、DTP-乙肝-IPV、甲肝、甲-乙肝：多粘菌素B,11,*疫苗中的附加物 成分多而復(fù)雜,懸浮劑 水,鹽防腐劑 硫柳汞,石碳酸殺菌劑 甲醛,β-丙內(nèi)脂穩(wěn)定劑 明膠,山梨醇,牛奶,糖吸附劑 [AL(OH)3]其他

6、 培養(yǎng)基中殘留蛋白,抗生素等,12,*疫苗中的佐劑 刺激免疫系統(tǒng)的物質(zhì),鋁鹽佐劑[Al(OH)3]油包水佐劑(弗氏不完全佐劑,花生油)親脂性化合物(皂素)脂質(zhì)體(膽固醇+磷脂)細(xì)苗(結(jié)核菌,百日咳菌)包壁酰二肽(MDP)(結(jié)桿菌活性成分或合成),13,*有關(guān)附加物的情況,鋁佐劑能激活Th2細(xì)胞,產(chǎn)生高滴度IgE鋁佐劑濃度高或未搖勻,刺激結(jié)締組織增生.要求每人次劑量不超過0.5mg明膠刺激機(jī)體產(chǎn)生抗明膠IgE硫

7、柳汞致敏,可發(fā)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng),14,*有關(guān)硫柳汞的意見,作用 --- 防腐滅活劑不良影響 --- 高劑量有神經(jīng)毒性;另可引起超敏反應(yīng)WHO觀點(diǎn)---可建議使用,應(yīng)盡快研究降低含量或不用歐美觀點(diǎn)--- 要求提出去除的日程和計(jì)劃目前已有少用(降低95%)或不用硫柳汞的疫苗,15,*疫苗污染外源性因子 一般不允許存在,不允許動物細(xì)胞污染外源因子(潛在病毒)用SPF雞(鴨)胚細(xì)胞制備疫苗(MV,狂苗)豬明膠取代牛明膠(瘋牛病

8、)殘留小牛血清不得超過50ng/劑動物血清噬菌體含量不能超過20PFU/ml,16,*疫苗制造中差錯(cuò)事故 往往造成嚴(yán)重事件,滅活不徹底,如美國脊灰疫苗事件減毒不全,例如我國布氏疫苗事件毒性逆轉(zhuǎn),某些類毒素制劑存在微量毒性逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象毒力返祖,活疫苗理論上存在毒力返祖污染雜菌和致病菌,17,1、接種對象不當(dāng)對象選擇不當(dāng)，容易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生如有些疫苗明確規(guī)定某些接種對象，風(fēng)疹疫苗不給孕婦接種等。,（二）疫苗使用方面的因素,1

9、8,非無菌注射一次性注射器或針頭再次使用注射器或針頭消毒不當(dāng)疫苗或稀釋液被污染溶解后疫苗下次再用,2、不安全注射問題,感 染 諸如注射部位局部化膿、膿腫、蜂窩組織、全身性感染、膿毒病、中毒性休克綜合征、血液傳播性病毒的傳播,,19,疫苗準(zhǔn)備不當(dāng)疫苗用錯(cuò)稀釋液溶解誤用藥物代替疫苗或稀釋液,3、誤用與劑型不符的疫苗或稀釋液,局部反應(yīng) 未充分搖勻（引起膿腫 ） 藥物作用（如肌肉松弛

10、劑、胰島素、氨溶液）,,,20,接種部位不當(dāng)卡介苗皮下注射代替皮內(nèi)注射類毒素疫苗（DTP、DT、Td）注射太淺臀部,4、接種部位不正確和接種途徑不妥,不良反應(yīng)嚴(yán)重局部反應(yīng)或膿瘍局部反應(yīng)或注射部位膿腫坐骨神經(jīng)損傷,,,,21,接種劑量差錯(cuò)卡介苗劑量增大（0.5ml）A群流腦多糖疫苗劑量增大,5、接種劑量和次數(shù)的因素,不良反應(yīng)嚴(yán)重局部反應(yīng)或膿瘍發(fā)熱人數(shù)增多、強(qiáng)度大,,,22,裂縫安瓿的疫苗開啟后暴露時(shí)間過

11、長疫苗運(yùn)輸/貯運(yùn)不當(dāng)疫苗未搖勻,6、使用時(shí)未檢查或使用中未搖勻,疫苗的細(xì)菌污染疫苗凍結(jié)而引起的局部反應(yīng)增多引起膿腫,,,,23,忽略禁忌證,7、禁忌證掌握不嚴(yán),嚴(yán)重疫苗反應(yīng),,24,禁忌證的定義,個(gè)體在某種狀態(tài)下接種疫苗后會極大增加發(fā)生嚴(yán)重異常反應(yīng)的機(jī)會，它是以個(gè)體狀態(tài)為前提，而不以疫苗本身所決定,25,慎用證的定義,其概念與禁忌證相近，它可能會增加發(fā)生嚴(yán)重異常反應(yīng)的機(jī)會，或者接種可能失去免疫效力（如輸血、被動免疫）

12、，但發(fā)生機(jī)率小。一般對慎用證者建議推遲接種；或免疫的利益超過異常反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，接種者可以考慮接種疫苗,26,幾個(gè)重要的禁忌證,* 兩個(gè)絕對禁忌證 — 對疫苗嚴(yán)重過敏 — DPT接種7日內(nèi)發(fā)生腦病 * 兩個(gè)暫時(shí)禁忌證 — 懷孕婦女 —免疫抑制或免疫缺陷,27,幾個(gè)重要的慎用證,* 兩個(gè)暫時(shí)慎用證 — 中重度急性疾病（所有疫苗） — 近期接受過輸血或被動免疫 （活疫苗）

13、* 四個(gè)含百日咳制劑的慎用證,— 體溫超過40.5攝氏度,— HHE（低張力低應(yīng)答）,— 無法撫慰的持續(xù)尖叫— 接種疫苗后3天突然發(fā)病,28,如何篩檢禁忌證和慎用證— 接種醫(yī)生需要詢問的6個(gè)問題,* 你的小孩今天好嗎？ * 對食品和藥物過敏嗎？ * 上次接種（該疫苗）有問題嗎？ * 免疫系統(tǒng)有疾病嗎（包括家族史）？ * 最近接受過血液制劑嗎（如輸血等）？ * 你懷孕了嗎？最近準(zhǔn)備懷孕嗎？（育齡女性）,2

14、9,* 高熱、發(fā)熱，伴有急性癥狀，暫緩接種 * 急性傳染病前驅(qū)期（包括可判斷地潛伏期）、發(fā)病期及恢復(fù)期（病后1月內(nèi)） * 嚴(yán)重的慢性病發(fā)作期 * 1周內(nèi)嚴(yán)重腹瀉病人（OPV）,禁忌證和慎用證— 急性疾病,30,禁忌證和慎用證— 過敏體質(zhì),* 有過敏史和過敏性疾患的人，屬含有該過敏原的疫苗一般不予接種 * 對疫苗或其成分過敏者不予接種 * 對雞蛋或其產(chǎn)品有過敏反應(yīng)不接種流感疫苗、黃熱病疫苗 * 對特

15、定抗生素有過敏史者，對含有該抗生素的疫苗屬禁忌證 * 用雞胚纖維細(xì)胞培養(yǎng)的疫苗如麻疹和腮腺炎對雞蛋過敏者不屬禁忌證。,31,禁忌證和慎用證— 免疫缺陷,* 原則上免疫缺陷者不接種活疫苗（單純B細(xì)胞缺陷可接種水痘疫苗，須慎重?。?* 白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤病人不接種活疫苗 * 應(yīng)用免疫抑制劑者至少3個(gè)月不接種活疫苗（局部吸入例外） * 免疫缺陷或有家族史的人不接種OPV，可用IPV代替 * 化療停止至少3

16、個(gè)月可考慮接種活疫苗,32,禁忌證和慎用證— 懷孕、哺乳期,* 潛在的致畸及誘發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)是眾所周知的安全性考慮 * 滅活疫苗可用于有預(yù)防接種指征的孕婦 * 通常不推薦使用活病毒疫苗（特別是風(fēng)疹疫苗，其危險(xiǎn)性1.2%—1.6%） * 注意與疫苗無關(guān)的先天缺陷被錯(cuò)誤歸因于疫苗 * 新疫苗可能有未知的作用（小心使用！） * 年輕婦女可能未意識到或透露已懷孕（注射前應(yīng)詢問篩查）,33,禁忌證和慎用證— 神經(jīng)系

17、統(tǒng)疾患,* 腦炎/腦病、癲癇、驚厥等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾患不接種含百日咳抗原的制劑，乙腦和流腦疫苗 * 有產(chǎn)科外傷性神經(jīng)或精神后遺癥至少在1年后特殊保護(hù)措施下（抗痙攣藥物）接種有關(guān)疫苗 * 接種疫苗后發(fā)生虛脫/休克，腦炎/腦病，不再接種以后劑次的同種疫苗,34,禁忌證和慎用證— 近期使用血液制劑,* 血液制劑干擾活疫苗病毒復(fù)制 * 水痘和MMR在接受血液前14天進(jìn)行接種，或延遲至抗體已衰退后接種（至少6周） * 血液

18、制劑循環(huán)抗體不影響滅活疫苗 * 接受造血干細(xì)胞移植MMR在24月后給予接種,35,禁忌證和慎用證— HIV感染或病人,36,禁忌證和慎用證— 癲癇患者,* 總的原則是不接種 * 有疫情時(shí)下列情況慎用： — 可考慮接種：3—4年以上無發(fā)作；2年以上腦電圖正常；無中重度腦功能障礙 — 1年以上不發(fā)作，無嚴(yán)重腦功能障礙，考慮接種DT，Td，OPV，BCG，風(fēng)疹，腮腺炎疫苗 — 有一定危險(xiǎn)性的有流感、乙肝；MV

19、、DPT接種 需在藥物保護(hù)下接種（也可能自然發(fā)?。?37,禁忌證和慎用證— 其他,* 急、慢性腎炎恢復(fù)期（白喉） * 高血壓患者（傷寒） * 血友病、血小板減少癥、維生素K缺乏癥肌內(nèi)注射有引起出血和局部血腫危險(xiǎn) * 有出血傾向的患者不作肌內(nèi)注射可改皮下注射 * 如已知對明膠或凝膠過敏的人，應(yīng)慎種含有該物質(zhì)的疫苗 * 活疫苗應(yīng)在輸血前2周給予，輸血后至少3個(gè)月給予,38,（三）個(gè)體方面的因素,* 健

20、康狀況* 過敏性體質(zhì) * 免疫功能不全* 精神因素,39,1、健康狀況,*如重度營養(yǎng)不良、經(jīng)常低熱、消耗性疾病恢復(fù)期進(jìn)行預(yù)防接種，容易引起反應(yīng)加重 消化功能差口服糖丸 易發(fā)生胃腸道癥狀,,40,2、過敏性體質(zhì),機(jī)體過敏性體質(zhì) - 清除、阻止抗原能力低下(IgA缺陷，易發(fā)生免疫復(fù)合物病) - 抗體生成過度(IgE高，多倍至數(shù)十倍) - 免疫缺陷(IgA、補(bǔ)體缺乏，Ts細(xì)胞功能減退) - 生理效應(yīng)改變(膽堿酯酶

21、少，血清固定組織胺能力低，病毒抗原使組胺釋放增高),41,引起過敏的物質(zhì),疫苗及疫苗中的附加物 - 細(xì)胞生長因子(小牛血清、雞胚細(xì)胞疫苗) - 細(xì)胞殘留碎片(原代細(xì)胞、傳代細(xì)胞) - 培養(yǎng)基異種蛋白 - 其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐 劑，氫氧化鋁等吸附劑 - 疫苗穩(wěn)定劑，明膠(抗明膠IgE抗體),42,異常反應(yīng)中的過敏反應(yīng),在預(yù)防接種中最常見的異常反應(yīng)是過敏反應(yīng)20世紀(jì)80年代發(fā)表的文獻(xiàn)統(tǒng)

22、計(jì)，其中80%左右是接種疫苗后引起的過敏反應(yīng)我國報(bào)告常見的過敏反應(yīng) - 過敏性休克 - 不伴過敏性休克的過敏反應(yīng) ◎ 過敏性皮疹 ◎ 過敏性紫癜(腎炎) ◎ 血管性水腫 ◎ 其他,43,過敏反應(yīng)常見的過敏反應(yīng)類型,各種類型皮疹 數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天 散在或全身性皮疹（丘疹、斑丘疹、 蕁麻疹）過敏性紫癜 2-7天

23、 出血皮疹、伴皮膚、關(guān) 節(jié)、 消化道出血血管神經(jīng)性水腫 幾小時(shí)或1-2天 局部紅腫、發(fā)亮、瘙癢、麻木、腫脹感或伴皮疹過敏性休克 幾分鐘，１小時(shí) 頭暈、眼花、四肢發(fā)麻、蕁麻疹、 水 腫、 呼吸 困難、或有循環(huán)衰

24、竭，血壓下降，抽搐、昏迷， 不及時(shí)搶救導(dǎo)致死亡血清病 7-12天 發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大、蛋白尿、管型尿、

25、 白細(xì)胞增加、血沉塊局部過敏反應(yīng) 7-10天 組織紅腫、變硬，嚴(yán)重者壞死血小板減少性紫癜 15-35天 青紫、出血 、血小板計(jì)數(shù)小于5萬/ml,,,,,,,,,,,我國常用疫苗的異常反應(yīng)（1）,疫 苗 過敏性 過敏性 過敏性 Arthus 血管性 血清病 剝脫性

26、 皮 疹 休 克 紫 癜 反 應(yīng) 水 腫 皮 炎脊灰疫苗 + 麻疹疫苗 + + +百 白 破 + + +破 類 + + + + +乙肝疫苗 + + + +甲肝疫苗 +

27、 +流腦疫苗 + + + + +乙腦疫苗 + + + 狂犬疫苗 + + + +,,,,我國常用疫苗的異常反應(yīng)（2）,疫 苗 無菌 驚 厥 VAPP 精神 多發(fā)性 類中毒 重癥多 聽力 壞死性 類癲癇 胃腸道

28、 化膿 癥狀 神經(jīng)炎 反 應(yīng) 形紅斑 減退 筋膜炎 樣反應(yīng) 反 應(yīng) 脊灰疫苗 + + +麻疹疫苗 + +百 白 破 + + + + +破 類

29、 + +乙肝疫苗 +甲肝疫苗 + + +流腦疫苗 + +乙腦疫苗 +狂犬疫苗 + +,,,,46,3

30、、免疫功能不全體液免疫缺陷,嚴(yán)重的抗體缺乏不接種減毒活疫苗輕型的抗體缺乏；OPV不接種，其它活疫苗需慎種國外考慮MV. 水痘疫苗可推薦滅活疫苗不影響安全，但抗體產(chǎn)生可能不佳,47,細(xì)胞免疫缺陷,嚴(yán)重缺陷所有活疫苗不接種部分缺陷所有活疫苗不接種滅活疫苗一般可考慮接種 嚴(yán)重缺陷接種可能無效 部分缺陷疫苗效果較差,48,

31、補(bǔ)體缺乏,早期補(bǔ)體成分缺乏：C1.C2.C3.C4缺乏， 無禁忌癥后期補(bǔ)體成分缺乏：C5~C9，以及C3， 備解素和B因子缺乏，一般無禁忌癥所有常規(guī)疫苗接種可能安全有效,49,吞噬細(xì)胞功能缺乏,慢性肉芽腫病，白細(xì)胞功能支持缺乏， 髓過氧物酶缺乏，不接種BCG,TY21a （傷寒活疫苗）兒童慢性肉芽腫病不是肺炎疫苗的適應(yīng)癥其它滅活和減毒活疫苗安全有效,原發(fā)和繼發(fā)免疫缺陷者的預(yù)防接種,H

32、IV感染\艾滋病 * OPV.BCG.LAIV不接種 * 禁止給嚴(yán)重免疫缺陷的兒童接種MMR、水痘疫苗 惡性腫瘤、器官 活病毒疫苗 不接種移植、免疫抑制劑、 活細(xì)菌疫苗 不接種放射治療脾功能喪失 無禁忌癥慢性腎病 LAIV 不接種,51,4、精神因素,* 在接種時(shí)精神緊

33、張 暈厥反應(yīng)、心因性反應(yīng),,52,（四）其他因素,* 接種時(shí)間：如在天氣炎熱時(shí)注射，局部炎癥和全身發(fā)熱都容易增強(qiáng) * 藥物影響：免疫抑制劑使用者不應(yīng)接種活疫苗 * 其他：接種后進(jìn)行劇烈運(yùn)動和重度體力勞動會加重反應(yīng)等,53,可能加重的疾病,* 腎炎、慢肝、心血管疾病（各種疫苗） * 心肌炎（白喉） * 肺結(jié)核（BCG、傷寒） * 經(jīng)期綜合癥（腹痛、腹脹、頭痛、腰酸、乏力）（菌苗）,54,可能誘發(fā)

34、的疾病,* 脊灰：潛伏期（引起接種同側(cè)肢體癱瘓） * 誘發(fā)慢性腎炎（白喉、百日咳） * 高血壓（傷寒、霍亂） * 孕婦早產(chǎn)（傷寒、霍亂） * 神經(jīng)系統(tǒng)疾患者接種可能誘發(fā)癲癇，暈厥、癔病等 * 誘發(fā)癲癇發(fā)作 * 牛皮癬復(fù)發(fā)（卡介苗） * 乙腦流行期（爭議較大）,二、常見的疑似異常反應(yīng)及 原因分析,56,熱 原,導(dǎo)致恒溫動物或人體體溫異常升高的物質(zhì)（致熱物質(zhì)）1ug/kg 體重的熱源進(jìn)入機(jī)

35、體，即可導(dǎo)致異常升溫外原性熱原：化學(xué)性熱源細(xì)菌性熱源（主要是細(xì)菌內(nèi)毒素）內(nèi)原性熱原主要是中性粒細(xì)胞釋放致熱物質(zhì)單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、脾臟細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞也可釋放致熱物質(zhì),57,發(fā)熱及高熱,*根據(jù)腋溫將發(fā)熱分為低熱（37.1-37.5 ℃ ）、中熱（ 37.6-38.5 ℃）和高熱（ ≥38.6℃ ）,58,熱原的致熱機(jī)理,,,,,,,,,,,,,,59,我國和WHO免疫接種體溫反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)比較,WHO 40

36、.5 ℃ （肛溫） 正常 低溫 高溫 超高溫 中國 ≤37 ℃ 37.1-37.5 ℃ 37.6-38.5 ℃ >38.6 ℃ （腋溫） 正常 弱 中

37、 強(qiáng) 中國 ≤37 .5℃ 37.6-38 ℃ 38.1 -39 ℃ >39.1 ℃ （腋溫折口溫） 正常 弱 中 強(qiáng) WHO 40 ℃ （肛溫折口溫） 正常 低溫

38、高溫 超高溫,60,局部硬結(jié)和嚴(yán)重局部反應(yīng),接種含吸附制劑的疫苗，在急性炎癥過后，滲出物中的纖維蛋白呈逐漸增加而進(jìn)入修復(fù)期，因吸附劑不易吸收，炎癥持續(xù)的時(shí)間較長，而在局部形成硬結(jié)，7天至2-3個(gè)月或更長時(shí)間不能退去紅腫硬結(jié)平均直徑≤2.5cm為弱反應(yīng)；2.6-5.0cm為中反應(yīng)；≥5.1cm為強(qiáng)反應(yīng),61,嚴(yán)重持久不退的局部反應(yīng)*局部紅腫或硬結(jié)大于或等于5.0cm*非常疼痛或壓痛*或伴有同側(cè)淋巴結(jié)腫大

39、或疼痛*需住院治療*持久不退（數(shù)月或者數(shù)年）,62,嚴(yán)重的局部硬結(jié),案例摘要5月齡女孩，2006年3月接種DPT第三針，發(fā)生硬結(jié)3.0cmX3.5cm，1周未退。前2針亦發(fā)生，但較小且3~4天退去。此次發(fā)生前往接種點(diǎn)診治，經(jīng)熱敷數(shù)天仍不退去。至市級醫(yī)院就診，用硫酸鎂溶液熱敷，5天后逐漸消退討論分析早期局部紅腫冷敷，減少組織充血，可消炎化痛，阻止硬結(jié)發(fā)生早期硬結(jié)熱敷，促進(jìn)血循，消炎消腫，促進(jìn)硬結(jié)消退硫酸鎂溶液外敷,擴(kuò)張血管,

40、促進(jìn)硬結(jié)軟化消散。0.50%硫酸鎂50ml，加熱水10ml，熱敷15~20分鐘，上按熱水袋保溫，每日2~3次外敷10%復(fù)方魚石脂軟膏，可消腫和縮短硬結(jié)持續(xù)時(shí)間外敷云南白藥，白藥用食醋溶解 ，上復(fù)紗布，用食醋保濕,63,局部瘙癢性結(jié)節(jié)持久不退,案例摘要：丹麥報(bào)道1例7月齡男嬰，分別于3和5月齡接種DTaP-IPV-Hib，7月齡局部出現(xiàn)瘙癢性腫脹、硬結(jié)、疼痛，5個(gè)月仍存在，使用類固醇藥物治療好轉(zhuǎn)，但瘙癢、腫脹仍存在，后逐漸減小討論分

41、析* 一般于注射后第1，2針發(fā)生，持續(xù)時(shí)間長，數(shù)月至半年 據(jù)瑞典調(diào)查，發(fā)生率為0.8%，3月齡至14歲均可發(fā)生 臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)癢性結(jié)節(jié)、腫脹和硬結(jié)（肉芽腫），自覺疼痛，有壓痛。約有45%兒童4年后癥狀仍存在* 經(jīng)鋁貼斑試驗(yàn)（+～+++）為陽性，判為鋁佐劑產(chǎn)生的IV型過敏反應(yīng)。貼斑試驗(yàn)陽性率（75%）顯著高于無癥狀者（8%）* 用類固醇治療有效，可以減輕癥狀,64,I型過敏反應(yīng)機(jī)理,過敏性體質(zhì)的人初次接觸抗

42、原產(chǎn)生IgEIgE吸附于肥大細(xì)胞、嗜堿性WBC與原抗原結(jié)合，細(xì)胞脫顆粒釋放活性物質(zhì)（乙酰膽堿、緩激肽、組胺、SDS－A與血清毒素）作用效應(yīng)器官(皮膚、呼吸道、消化道、泌尿道）,發(fā)生過敏反應(yīng),65,不伴過敏性休克的過敏反應(yīng)（類過敏反應(yīng)）,免疫接種后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生的加劇的急性變態(tài)反應(yīng)，具有下列一個(gè)以上特點(diǎn)：由支氣管痙攣引起的喘鳴和呼吸短促喉頭痙攣/水腫一種以上皮膚表現(xiàn)，如蕁麻疹、面部水腫或全身性水腫。 抗組胺藥可能有效。急性

43、超敏反應(yīng)可由各種疫苗引起。,66,過敏性休克,導(dǎo)致循環(huán)衰竭（伴或不伴支氣管痙攣和/或喉頭痙攣/喉頭水腫）的嚴(yán)重速發(fā)型（1小時(shí)以內(nèi)）變態(tài)反應(yīng)。注射腎上腺素治療。各種疫苗可引起。,67,不伴過敏性休克的過敏反應(yīng)和過敏性休克比較,內(nèi)容 不伴過敏性休克的過敏反應(yīng) 過敏性休克發(fā)生時(shí)間接種后2小時(shí)接種后1小時(shí)發(fā)生癥狀呼吸短促、喘鳴、喉頭 循環(huán)衰竭（怕冷、蒼白

44、 痙攣/水腫；蕁麻疹或面部、 /發(fā)紺、脈細(xì)、心律慢、 全身水腫 血壓下降等）；伴有或 不伴有支氣管痙攣/喉頭

45、 痙攣/水腫；蕁麻疹、 水腫癥狀。嚴(yán)重程度　　較嚴(yán)重，或僅有皮疹 嚴(yán)重或較嚴(yán)重 輕度水腫處理 不嚴(yán)重?zé)o需報(bào)告， 注射腎上腺素，對癥治療，

46、 抗組胺藥物 嚴(yán)重者需搶救,,,,,,,,,,,,,68,血管性水腫,習(xí)慣性稱為血管神經(jīng)性水腫，實(shí)際上沒有證據(jù)表明有神經(jīng)系統(tǒng)參與的一種反應(yīng),其特點(diǎn)是出現(xiàn)急、消退快，消退后不留痕跡注射可溶性抗原（類毒素、抗毒素）和使用未經(jīng)提純的雞胚細(xì)胞疫苗等時(shí)易發(fā)生。常伴隨蕁麻疹的同時(shí)發(fā)生,屬第I型變態(tài)反應(yīng).目前一般認(rèn)為,是由于患者黏膜通透性異常,黏膜表面缺乏分泌性IgA,

47、因而伴有l(wèi)gE抗體的過分增長所致,69,II型過敏反應(yīng)機(jī)理,抗體（IgG、IgM、IgA）與細(xì)胞（主要是血細(xì)胞）本身的抗原結(jié)合抗體與吸附在細(xì)胞表面的抗原或半抗原（化學(xué)藥品）結(jié)合，復(fù)合物吸附于細(xì)胞表面補(bǔ)體參與引起細(xì)胞溶解或損傷補(bǔ)體不參與溶解，吸附細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬，發(fā)生反應(yīng)（出血性多見）,70,血小板減少性紫癜,* 導(dǎo)致青腫或（和）出血，血小板計(jì)數(shù) <5萬/ml?？梢鸱磻?yīng)的疫苗有MMR * 通常輕微和有自限性；

48、偶爾需使用類 固醇或血小板治療。15—35天發(fā)生 * 需排除其它原因引起 如脾功能亢進(jìn)，自身免疫病，和各種病原體引起的血小板減少性紫癜,71,過敏性紫癜,是一種常見的變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，主要是 機(jī)體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，引起 毛細(xì)血管通透性和脆性增加，導(dǎo)致出血多種抗原均可引起本病，如食物、藥物、微生 物、蟲咬等，免疫接種也是常見的因素之一疫苗以病毒抗原或其中的化學(xué)藥品作為半抗原刺激機(jī)體細(xì)胞毒抗體

49、而發(fā)生反應(yīng)接種疫苗后2-7天發(fā)生,72,III型過敏反應(yīng),抗原抗體結(jié)合為免疫復(fù)合物，血管壁通透性增加大分子復(fù)合物被吞噬，小分子復(fù)合物通過腎小球被排出中等分子復(fù)合物沉積于血管壁基底膜或腎小球組織間隙激活補(bǔ)體，吸引中性白細(xì)胞，釋放溶酶體酶，局部組織被破壞發(fā)生炎癥或壞死如抗體>抗原時(shí)，在注射局部發(fā)生Arthus反應(yīng),73,局部過敏性壞死反應(yīng)(Arthus)反應(yīng),屬第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，即以前注射的抗原已產(chǎn)生 循環(huán)抗體，當(dāng)抗體大量

50、出現(xiàn)后，所注射的抗原 還未從局部消失，因而在原注射部位產(chǎn)生免疫 復(fù)合物，并沉積于血管基底膜和組織間隙，激 活補(bǔ)體，吸引中性白細(xì)胞，吞噬復(fù)合物，使白 細(xì)胞和復(fù)合物均被破壞，釋放組胺和溶酶體酶， 引起炎癥破壞組織，發(fā)生壞死反應(yīng),74,血清病發(fā)生的機(jī)理,指初次大量注射動物血清（或含有動物血清的疫苗及其他異種蛋白抗原），或同種異體血清（人血漿）后8—12天產(chǎn)生特異性抗體，達(dá)到一定滴度即與殘存在血循環(huán)中的血清結(jié)合成可溶性復(fù)合物

51、（因抗原量多于抗體），促使血管活性物質(zhì)的釋放，增加血管通透性，在補(bǔ)體參與下，吸引中性粒細(xì)胞至復(fù)合物積沉處，對腎臟、心臟、關(guān)節(jié)、皮膚等產(chǎn)生過敏性綜合征，屬第III型變態(tài)反應(yīng)。參與此型的主要是IgG和IgM抗體,75,血清病的臨床表現(xiàn),* 注射后1—3周出現(xiàn)，最快3天 * 廣泛性淋巴結(jié)腫脹，偶見脾腫大 * 90%病例有皮疹，少數(shù)紫癜 * 局限性水腫 * 部分病例起病3—4日后發(fā)熱38℃左右

52、* 頭痛、腹痛、惡心、嘔吐 * 半數(shù)病人周身關(guān)節(jié)疼痛 * 嚴(yán)重者發(fā)生昏迷和偏癱，腦水腫，喉頭水腫 * 中性粒細(xì)胞增多，血沉加快，一過性蛋白尿,76,關(guān) 節(jié) 痛,* 通常包括周圍小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)痛。持續(xù)10天以 上;一過性（持續(xù)10天以內(nèi)）。該癥有自限 性。止痛藥有效。本反應(yīng)由風(fēng)疹，MMR引起* 機(jī)理不清楚，可能與免疫缺陷，產(chǎn)生免疫復(fù)合物，沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)引起炎癥接種疫苗后5—12日發(fā)生* 美國

53、CDC1997年(VIT)修改增加和風(fēng)疹疫苗有關(guān),77,Ⅳ 型過敏反應(yīng),抗原使T細(xì)胞致敏致敏T細(xì)胞再次接觸抗原直接殺滅靶細(xì)胞或釋放淋巴因子吸引單核細(xì)胞浸潤（表現(xiàn)為局部炎癥或壞死）單核細(xì)胞浸潤/溶酶體酶（引起組織壞死/全身反應(yīng)）,78,變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎,* 極為罕見的異常反應(yīng)，注射含腦組織疫苗（堿性蛋白）發(fā)生的一種屬于第IV型變態(tài)反應(yīng)* 常見的臨床類型：腦脊髓型、脊髓炎型、腦膜腦炎型和周圍神經(jīng)炎型* 接種疫苗后6—15日發(fā)

54、生，最長30天,79,剝脫性皮炎,* 是疫苗接種中極為罕見的一種皮膚反應(yīng)，與 接觸性皮炎有關(guān)。若在發(fā)生變態(tài)反應(yīng)后，釋放 的皮膚因子量大而溶酶體少，則表現(xiàn)為接觸性 皮炎；若兩者量都很大則表現(xiàn)為剝脫性皮炎* 我國在接種流腦疫苗、DPT、MMR、腮腺炎疫苗等有報(bào)告* 潛伏期一般1-2周,80,預(yù)防接種與神經(jīng)系統(tǒng)疾患 ▲ 熱性驚厥 ▲ 癲癇 ▲ 腦病/腦炎 ▲ 急性弛緩性麻痹 ▲ 臂叢神經(jīng)炎 ▲ 無法撫慰的持續(xù)

55、尖叫 ▲ 休克-虛脫反應(yīng)（HHE）,81,無法撫慰的持續(xù)尖叫,持續(xù)3小時(shí)以上無法撫慰的連續(xù)哭鬧伴高聲尖叫。1天左右可安靜下來；止痛藥可能有用?？梢鸱磻?yīng)的疫苗有DTP，百日咳疫苗,82,腦 病,具有下列三種情況中任何兩種的嚴(yán)重疾病的急性發(fā)?。喊d癇發(fā)作持續(xù)1天以上的意識嚴(yán)重改變持續(xù)1天以上的行為明顯改變 DTP接種后48小時(shí)內(nèi)或麻疹或MMR疫苗接種后7-12天發(fā)生，與免疫接種有關(guān)。無特效治療，支持療法,83,癲癇發(fā)作,

56、不伴病灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或癥狀的全身性驚厥熱性癲癇發(fā)作：體溫>38℃（肛溫）；無熱性癲癇發(fā)作或復(fù)發(fā),體溫正常。此反應(yīng)有自限性,支持療法。如有發(fā)熱，可用醋酸酚和降溫措施；抗驚厥藥極少用。各種疫苗均可引起應(yīng)，尤其是百日咳、麻疹制劑。,84,低張力低應(yīng)答反應(yīng)（HHE休克-虛脫）,10歲以下兒童接種疫苗后48小時(shí)（通常在12小時(shí)）內(nèi)突然發(fā)生并持續(xù)1分鐘至數(shù)小時(shí)的反應(yīng)必須有下列所有情況無力（低張力性）應(yīng)答減弱（低應(yīng)答性）面色蒼

57、白或發(fā)紺、喪失注意力或記憶力 發(fā)作屬一過性和自限性，無需特殊治療。不屬進(jìn)一步免疫接種的禁忌證?？梢鸱磻?yīng)的疫苗主要是DTP，其他疫苗極少見,85,臂神經(jīng)炎,臨床表現(xiàn)（1）一般在接種后2-28天內(nèi)發(fā)生（2）本病多見于成年人。急性或亞急性起病，病前及發(fā)病早期多伴有發(fā)熱及全身癥狀（3）病初以肩和上肢的疼痛為主，繼而出現(xiàn)肌無力和肌萎縮（4）臂叢神經(jīng)炎臨床需與臂叢損傷鑒別。后者可呈疼痛持續(xù)性或有陣發(fā)性加劇，夜間或肢體活動時(shí)疼痛更甚，

58、病因多為臂叢鄰近組織的病變壓迫，如頸椎病、頸椎間盤脫出、頸椎結(jié)核和腫瘤等 ( 5 ) 1997美國CDC增加和含有破傷風(fēng)疫苗有關(guān),86,百日咳桿菌的抗原成分的生物學(xué)活性及免疫功能,百日咳桿菌具有的保護(hù)性抗原： 主要是PT、FHA、OMP，以及少量的AGG。,DPT接種與嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾患（1）,上世紀(jì)70年代因DPT安全性問題，英、日、瑞典停止接種，病例明顯增加英、美、澳、加、日等研究，結(jié)論認(rèn)為不支持DPwT和神經(jīng)系統(tǒng)

59、反應(yīng)有因果關(guān)系英國對1976－1979年1182例分析認(rèn)為這種反應(yīng)充其量是極其罕見的，不表示事件的因果關(guān)系WHO 1999年文件指出，腦病雖列為罕見反應(yīng)，但不能肯定這一結(jié)論，其危險(xiǎn)性等于0,DPT接種與嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾患（2）,IOM(Institute of Medicine 醫(yī)學(xué)研究所) 調(diào)查結(jié)果腦病的危險(xiǎn)性為0－10.5/10萬，無因果關(guān)系，與自然感染發(fā)生率相比，危險(xiǎn)性極低（1:89-4300 ）國外報(bào)道59例熱性驚厥、休

60、克、尖叫、腦病、精神錯(cuò)亂與IAP引起的低血糖有關(guān)動物注射后產(chǎn)生4小時(shí)低血糖現(xiàn)象，分析與百日咳內(nèi)毒素復(fù)合物（包括IAP）可能有關(guān)DPaT效果好，反應(yīng)輕，WHO建議擴(kuò)大使用，逐漸替代DPwT,89,DPT反應(yīng)時(shí)間和因果關(guān)聯(lián),時(shí)間關(guān)聯(lián)起決定性作用<1歲兒童接種DPT發(fā)生神經(jīng)癥狀 －有癲癇傾向者造成首次驚厥 －具有發(fā)生異常反應(yīng)潛質(zhì)者，造成智力發(fā)育遲緩（ 40％的發(fā)育問題無明確原因）病因 －胎兒大腦畸形 －代謝

61、和基因疾病,90,大年齡兒童、青少年和成人接種DPT、DT、Td不良反應(yīng)發(fā)生的表現(xiàn)和機(jī)理 臨床表現(xiàn)：局部紅腫增大，無菌性膿腫，血管性水腫；體溫升高，嗜睡，哭鬧，煩躁；蕁麻疹，休克，驚厥，抽搐，嚴(yán)重神經(jīng)反應(yīng)（腦病） 發(fā)生機(jī)理：不耐熱類毒素蛋白引起局部紅腫、壞死，吸附劑引起無菌膿腫；類脂多糖內(nèi)毒素引起發(fā)熱、痙攣；致敏因子引起過敏反應(yīng),,91,接種DPT7日內(nèi)的神經(jīng)性疾病,,,,,,,,,,,,,92,患百日咳

62、與接種疫苗并發(fā)癥比較（1/10萬）,,,,,93,接種DTP可能發(fā)生的偶合癥● 類中毒反應(yīng)（胸腺淋巴體質(zhì)），高熱、嘔吐、腹瀉、抽搐、DIC、心率快、呼吸急促、四肢厥冷、腦水腫、病情兇險(xiǎn)、死亡率高● 嬰兒猝死綜合征，各種原因引起突然死亡● 偶合各種疾病。急性傳染病多見、各種疾病、維生素K缺乏癥等,,94,,,,,95,口服OPV常見的不良反應(yīng)● 過敏反應(yīng)● VAPP（服苗病例、接觸病例）● 不伴病灶性的全身性驚厥（6—12

63、天，1/3000）● 癲癇,,不伴病灶性的全身驚厥,● 熱性癲癇發(fā)作：>38℃ （肛溫）● 無熱性癲癇發(fā)作：體溫正?！?無神經(jīng)系統(tǒng)體征或癥狀● 自限性● 退熱藥，少用抗驚厥藥,97,WHO關(guān)于VAPP的定義 口服OPV后4—30天或與疫苗接種者接觸后4—75天出現(xiàn)的弛緩性麻痹急性發(fā)病和發(fā)病后持續(xù)60天的神經(jīng)系統(tǒng)疾病或死亡。無特效治療，支持療法,,98,我國關(guān)于服苗病例的定義 服苗后（多

64、見首劑）4—35天發(fā)熱，6—40天出現(xiàn)急性弛緩性麻痹（無感覺喪失），臨床診斷符合脊灰。糞便分離到疫苗株病毒；IgM陽性，IgG抗體4倍上升。60天隨訪留有后遺癥,,99,我國關(guān)于接觸病例的定義 與服苗者在35天內(nèi)有密切接觸，6—60天出現(xiàn)急性弛緩性麻痹，能分離到疫苗株，IgM陽性，IgG抗體4倍升高。60天隨訪留有后遺癥,,VAPP流行病學(xué)特征,● 服苗病例多在初次服苗后發(fā)生● 服苗病例以嬰幼兒為主，接觸病例年齡不限

65、，家庭成員多見● 服苗病例男>女(3.6:1.0)，接觸病例相近(1.1:1.0)● III型最多，II型次之，I型最少，混合型II+III型多見；接觸病例II型最多，III型次之● 免疫缺陷發(fā)生率極高● 國內(nèi)報(bào)道肛門膿腫發(fā)生率高,101,,,,,,卡介苗反應(yīng)、發(fā)生時(shí)間間隔和發(fā)生率,,,疫 苗,反 應(yīng),發(fā)生時(shí)間間隔,反應(yīng)/劑數(shù),反應(yīng)數(shù)/100萬,,卡介苗,化膿性淋巴結(jié)炎,2-6月,1/1000-1萬,100-10

66、00,,,卡介苗骨炎,1-12月,1/3000-1/1億,0.01-300,,,播散性卡介苗感染,1-12月,1-100萬,0.19-1.56,,注：以上三種不良反應(yīng)WHO要求進(jìn)行監(jiān)測和報(bào)告,,,,,102,卡介苗接種后不良反應(yīng)發(fā)生率,,,,103,BCG全身播散感染● 多見于免疫損害者● 接種后1—12個(gè)月發(fā)生多見● 初始見于淋巴結(jié)并逐漸累及全身淋巴系統(tǒng)（膿腫、肉芽腫）● 逐步累及到內(nèi)臟各器官● 廣泛性骨痛● 病理變化

67、為肉芽腫、干酪樣壞死● 分離到BCG菌株（并發(fā)細(xì)菌、真菌感染）,,104,骨炎或骨髓炎,*分離到BCG株的骨組織炎癥。*應(yīng)按抗結(jié)核病方案（包括異煙肼和利福平）治療*接種疫苗后1-12個(gè)月發(fā)生,105,麻疹/MMR/MR可能發(fā)生的反應(yīng),,,,,106,三株麻疹減毒株1966年國家安全鑒定結(jié)果,,,,,107,麻疹疫苗接種后不良反應(yīng)發(fā)生率與自然麻疹并發(fā)癥及自然發(fā)病率比較,,,,,* WHO資料無明確因果關(guān)聯(lián),108,麻疹疫苗接種后可疑

68、的神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),,,,,與風(fēng)疹疫苗有關(guān)的不良反應(yīng),● 短暫的燒灼痛/刺痛● 偶見38.5℃以上高溫● 疏散皮疹少見● 輕度消化道不適（惡心、嘔吐、腹瀉）● 蕁麻疹或紫癜● 少見淋巴結(jié)腫大● 一過性關(guān)節(jié)炎罕見（4%-8% ） ，婦女更高 (1997年美國修改增加),110,與腮腺炎疫苗有關(guān)的不良反應(yīng)● 皮疹、多見于接種后3周，約5.9%-8.2%● 罕見蕁麻疹及過敏性休克● 接種后2周少數(shù)人有輕度腮腺和唾液腺