消化道上皮內(nèi)瘤變

1、消化道上皮內(nèi)瘤變,一、上皮內(nèi)瘤變的概念 癌前病變 形態(tài)學(xué)：細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異常 遺傳學(xué)：基因克隆性改變 生物學(xué)：容易進(jìn)展為具有侵襲 和轉(zhuǎn)移能力的浸潤性癌 臨床上： 1、可發(fā)展為浸潤癌 2、可恢復(fù)到正常形態(tài)代

2、 表的是浸潤前腫瘤性改變,相關(guān)術(shù)語 非典型 Atypia：是指細(xì)胞學(xué)上的異常，表現(xiàn)為細(xì)胞（尤 其細(xì)胞核)的不規(guī)則性 、炎癥性和修復(fù)性增生、腫瘤細(xì)胞. 異型增生 Dysplasia：以細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)異常為特征 的癌前病變。 細(xì)胞學(xué)異常包括：核大不規(guī)則、核仁 明顯、核漿比

3、 例增大、核分裂像增多； 結(jié)構(gòu)異常包括： 細(xì)胞排列紊亂、極向消失; 原位癌 CIS：指形態(tài)和遺傳學(xué)上具有惡性特點(diǎn)， 但尚未突破上皮基底膜的腫瘤 上皮內(nèi)瘤變 IN：是指上皮性惡性腫瘤浸潤前的腫瘤性 改變，包括異型增生和原位癌,大多數(shù)學(xué)者同意

4、將“異型增生”視為“上皮 內(nèi)瘤變”的同義詞。 “異型增生”側(cè)重于形態(tài)學(xué)改變，而“上皮 內(nèi)瘤變”則更強(qiáng)調(diào)腫瘤的演進(jìn)過程，且涵 蓋內(nèi)容更為廣泛。 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于重度異型增生、 原位癌。 不典型增生則限于描述炎癥損傷后上皮修 復(fù)過程中出現(xiàn)的形態(tài)異常，其本質(zhì)為非腫 瘤性。,上皮內(nèi)瘤變分級(jí)二級(jí)法：主要用于消化系統(tǒng)和前列

5、 腺的上皮內(nèi)瘤變?nèi)?jí)法：主要用于子宮頸和乳腺導(dǎo) 管的上皮內(nèi)瘤變,低級(jí)別（LGIN）：輕度和中度異型增生,高級(jí)別（HGIN）：重度異型增生和原位癌,二級(jí)法：,鱗 狀 上 皮,腺 上 皮,二 、食管上皮內(nèi)瘤變,包括鱗狀上皮內(nèi)瘤變和柱狀上皮細(xì)胞 (Barrett)上皮內(nèi)瘤變 1 、食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變組織學(xué)特征：食管鱗狀上皮→基底細(xì)胞增生→鱗狀上 皮內(nèi)瘤變→侵襲性鱗癌。(1)基

6、底細(xì)胞增生：基底層增厚，超 過整個(gè)上皮層厚度的15%。,(2)低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變： 異型增生的細(xì)胞主要局限于上皮層的下2／3，表層細(xì)胞分化成熟，層次分明，無明顯異型性。,低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變伴基底細(xì)胞增生，深部上皮喪失極性，輕度細(xì)胞異型性。,(3)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變： 異型增生的細(xì)胞超過上皮層的2∕3，多形性顯著；或異型細(xì)胞累及上皮全層，但基底膜完整。,食管的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，以前診斷為原位癌,食管鱗狀上皮高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤，結(jié)構(gòu)紊亂，

7、喪失極性，細(xì)胞異型性改變更為嚴(yán)重。D 圖中病變擴(kuò)展至腔面的角化不全層。,2、 Barrett食管上皮內(nèi)瘤變組織學(xué)特征：,Barrett 食管A 無序排列的腺體（右）與鄰近增生的鱗狀上皮（左）。B 杯狀細(xì)胞和柱狀細(xì)胞形成絨毛樣結(jié)構(gòu)，位于慢性炎癥性間 質(zhì)之上。無上皮內(nèi)腫瘤改變。,食管的鱗狀上皮與胃賁門連接區(qū)的柱狀上皮移形區(qū)，鱗狀上皮增生,barrett食管：食管下段黏膜（距胃賁門5cm）鱗狀上皮為柱狀上皮所

8、替代（化生），黏膜呈成絨毛狀，間質(zhì)有炎細(xì)胞浸潤，右下為鱗狀上皮,Barrett食管低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,組織結(jié)構(gòu)輕微異常； 細(xì)胞輕度異型，核擁擠、重迭，復(fù)層結(jié)構(gòu)位于上皮層的下1∕2，杯狀細(xì)胞數(shù)量明顯減少。,Barrett 食管伴左側(cè)低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和右側(cè)高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤變。注意大量杯狀細(xì)胞顯示透亮的胞漿粘液空泡，鄰近的核被擠壓。,Barrett 食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,腺體明顯扭曲，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可見分枝、出芽或篩狀結(jié)構(gòu)；核明顯增大，核仁

9、明顯，核分裂象增多，細(xì)胞極向性消失；異型細(xì)胞擴(kuò)展至腺腔面，杯狀細(xì)胞消失。,Barrett 食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 A 明顯的復(fù)層核位于腺體上皮全層。局部為篩狀結(jié) 構(gòu)和背靠背的腺體。B 高度異型細(xì)胞被覆管狀結(jié)構(gòu)。,三、胃粘膜上皮內(nèi)瘤變,胃黏膜低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,腺體結(jié)構(gòu)輕度改變，微小出芽和分枝管狀結(jié)構(gòu)；管腔內(nèi)可見乳頭，隱窩延長呈鋸齒狀，并有囊性變。柱狀細(xì)胞體積增大，細(xì)胞黏液分泌減少或消失；核圓形或卵圓形，體積增大并擁

10、擠形成假復(fù)層；核分裂象較少；核位于細(xì)胞基底部，占胞質(zhì)1/2—2/3，但仍保持一定極向性。,A，B胃粘膜低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,非典型性擴(kuò)展至粘膜表面,胃黏膜低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，腺體隱窩延長并呈鋸齒狀，部分?jǐn)U張呈囊狀，上皮輕度異型增生,胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：,腺體結(jié)構(gòu)明顯異常，腺體密集扭曲，形狀大小不一，明顯分枝、出芽、折疊，甚至出現(xiàn)篩狀結(jié)構(gòu)，無間質(zhì)浸潤。細(xì)胞異型性明顯增加，核的多型性更為明顯，核常呈雪茄型，常上浮至細(xì)胞頂端，常見突

11、出的嗜雙色性核仁，核極向性部分或完全消失。,胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,上皮內(nèi)瘤變進(jìn)展為癌：當(dāng)腫瘤性腺體浸潤至固有層或穿透粘膜肌層可以診斷為癌。,組織標(biāo)本少，取材表淺，浸潤不能肯定時(shí)，宜用‘可疑浸潤’一詞。,胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變伴黏膜內(nèi)癌,胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，腺體增生，細(xì)胞呈明顯異型性，以前診斷為重度異型增生,與圖37同一切片， 為圖37病變的上部,隨訪資料顯示,低級(jí)別異型增生消退38

12、%~75%，持續(xù)存在19%~50%，進(jìn)展成高級(jí)別異型增生0~15%。高級(jí)別者消退0~16%，持續(xù)14%~58%，而有25%~85%進(jìn)展為浸潤性癌。,胃腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,胃腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,扁平胃粘膜（扁平腺瘤）中的高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤。A 胃腺體結(jié)構(gòu)變形。B 細(xì)胞高度非典型性。C 乳頭狀結(jié)構(gòu)。,與非腫瘤性增生的鑒別,反應(yīng)性/修復(fù)性變化有明確的病因（如炎癥、潰瘍等）；有炎細(xì)胞浸潤，粘膜充血、水腫的背景；核的多

13、型性不明顯，核分裂見于基底層細(xì)胞，無病理性核分裂；腺體結(jié)構(gòu)異常較輕，多集中在生發(fā)區(qū)，不累及整個(gè)腺體；與周圍正常上皮呈連續(xù)、過渡性變化。,部分胃腺腸上皮化生,輕度不典型增生.黏膜存在炎癥背景.,部分胃腺腸上皮化生,輕度不典型增生.黏膜存在炎癥背景.,少數(shù)胃腺呈中度不典型增生.黏膜存在明顯炎癥背景.,少數(shù)胃腺呈中度不典型增生.黏膜存在明顯炎癥背景.,胃粘膜活檢診斷應(yīng)注意的幾個(gè)問題,1、粘膜炎癥明顯伴糜爛時(shí)，修復(fù)再生的粘膜腺體可呈現(xiàn)類似異

14、型增生的變化，例如核漿比例略大，腺體較密集等，但此類腺體與周圍腺體有移行，不要輕易診斷為上皮內(nèi)瘤變或異型增生。2、腸化的腺體可見到核拉長、細(xì)胞較密集，一般不需要診斷為異型增生。,3、正常背景的粘膜組織中，突然出現(xiàn)成 簇密集增生的異型腺體，應(yīng)考慮為癌變腺體，若胃鏡所見為<1cm的潰瘍或糜爛，可在備注中說明：早期胃癌或粘膜內(nèi)癌的可能性大。,4、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（指重度異型增生和癌變難以確定者），可建議密切隨訪復(fù)查，亦可手術(shù)切除。

15、5、胃粘膜固有層內(nèi)見條索狀浸潤現(xiàn)象或印戒細(xì)胞浸潤，均可明確診斷為癌。,上皮內(nèi)瘤變的臨床處理,Vienna（2002年）修訂方案臨床處理原則：低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：內(nèi)鏡切除或隨訪；高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（含伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變腺瘤/異型增生，非浸潤性癌/原位癌）： 內(nèi)鏡或外科手術(shù)切除。,四.結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變,（1） 低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,腺管延長，扭曲，大小不一，甚至可見共壁及背靠背圖像。 腺管

16、內(nèi)杯狀細(xì)胞減少，核呈筆桿狀，排列緊密或呈復(fù)層，核占胞質(zhì)的1/2-2/3，細(xì)胞頂端（腔面）胞質(zhì)存在。,潰瘍性結(jié)腸炎中的低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤 A 補(bǔ)丁樣嗜堿性規(guī)則的異型增生腺體延伸至管腔表面。 B 異型增生腺體任意排列。,（2）高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：,腺管延長、扭曲，大小不一 ，常見腺管共壁及背靠背、甚至篩狀結(jié)構(gòu)，但異型細(xì)胞沒有突破基底膜。細(xì)胞明顯異型，胞核復(fù)層，占據(jù)整個(gè)細(xì)胞質(zhì)。杯狀細(xì)胞罕見或消失。上皮細(xì)胞極向紊亂。

17、,結(jié)腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,結(jié)腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,A-C 潰瘍性結(jié)腸炎中的高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤具有多層深染且拉伸的核，并延伸至管腔表面。,潰瘍性結(jié)腸炎中上皮內(nèi)腫瘤免疫表達(dá)p53。,（3） 粘膜內(nèi)瘤變（intramucosal neoplasia）,過去稱“粘膜內(nèi)癌”。指癌細(xì)胞突破基底膜侵及固有層但未侵及粘膜下層。大量研究表明，粘膜內(nèi)癌不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。建議用“粘膜內(nèi)瘤變”一詞取代“粘膜內(nèi)癌”。,結(jié)腸黏膜內(nèi)瘤變,結(jié)腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，腺體增生，異

18、型明顯，有一處呈篩狀結(jié)構(gòu)，以前診斷為腺瘤癌變,結(jié) 直 腸 腺 瘤,“上皮內(nèi)瘤變”是結(jié)直腸腺瘤診斷的重要條件，但上皮內(nèi)瘤變一般不作為獨(dú)立的診斷名稱，而是在腺瘤診斷基礎(chǔ)上注明上皮內(nèi)瘤變的級(jí)別，尤其是高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。如“XX腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”。,結(jié)腸腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,結(jié)腸腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,結(jié)腸腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,結(jié)腸腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,結(jié)腸腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,A.缺乏正常腺體結(jié)構(gòu)，核深染，異型，復(fù)層，

19、細(xì)胞內(nèi)無黏液．B.核明顯異型性，核仁顯著．C.腺瘤局部呈篩狀．,由于腸鏡活檢標(biāo)本較少，較淺表，通常難以鉗取到粘膜下層組織；或病灶中央所取標(biāo)本因見不到正常腸壁結(jié)構(gòu)而無法確定是否已達(dá)粘膜下層，此時(shí)，如在鏡下見到下述變化，提示為癌（即浸潤性癌）： 1. 正常粘膜的背景中，出現(xiàn)明顯異型的腺體，具體表現(xiàn)為細(xì)胞核形不規(guī)則或變園，極性紊亂，核大，病理性核分裂，腺體形狀不規(guī)則，外形僵硬，分支，共壁或呈篩狀等，且異型腺體與周圍正常腺體無移行過渡的現(xiàn)

20、象，應(yīng)考慮為癌。,2. 異型腺體的大小及形態(tài)相差懸殊，分布疏密不均，應(yīng)高度重視。,3.異型腺體之間的間質(zhì)不是固有層的疏松組織，而是較致密的纖維化組織，提示浸潤。,異型腺體與周圍正常粘膜無過渡移行現(xiàn)象;異型腺體大小及形態(tài)相差懸殊(該病例術(shù)后證實(shí)為癌),異型腺體與周圍正常粘膜無過渡移行現(xiàn)象(該病例術(shù)后證實(shí)為癌),較致密纖維組織內(nèi)的異型腺體(該病例術(shù)后證實(shí)為癌),較致密纖維組織內(nèi)的異型腺體(該病例術(shù)后證實(shí)為癌),結(jié)直腸粘膜活檢診斷應(yīng)注意的幾

21、個(gè)問題,1、背景為腺瘤者，即使灶性腺體明顯異型，亦不診斷為癌。,2、腸鏡所見為隆起型、息肉狀病變 時(shí)，即使腺體明顯異型，亦不輕易 診斷為癌。3、正常粘膜中出現(xiàn)明顯異型的腺體 （與周圍粘膜無移行現(xiàn)象），結(jié)合 腸鏡所見，大多數(shù)情況下可確定為癌。,4、異型腺體形態(tài)十分不規(guī) 則，分布疏密不一，且腺體間有促纖維化現(xiàn)象者，結(jié)合腸鏡所見，可診斷為癌。,5、活檢標(biāo)本鏡下所見為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，浸潤現(xiàn)象不明確，而

22、腸鏡所見為典型的癌腫表現(xiàn)時(shí)，可根據(jù)具體病變?cè)\斷為“符合腺癌”或“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，如有深部浸潤即為癌”。,五、肛門上皮內(nèi)瘤變,鄰近正常直腸上皮的高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤。,Bowen病，異型增生的鱗狀上皮累及全層,六、臨床意義,1、IN這一術(shù)語反映了當(dāng)前對(duì)上皮內(nèi)腫瘤惡性轉(zhuǎn)化的過程的認(rèn)識(shí)。長期以來，浸潤性癌發(fā)展模式是：正常上皮→ 增生→異型增生→原位癌→浸潤癌。免疫組化和遺傳學(xué)研究顯示不同類型浸潤癌的癌前病變存在顯著的異質(zhì)性。,2、新分類

23、建議用IN代替原位癌,“原位癌”除去致病因素后可以恢復(fù)到正常狀態(tài)或可能完全治愈?！霸话钡脑\斷對(duì)病人和家屬帶來不必要的恐懼。 “原位癌”的診斷可能導(dǎo)致臨床醫(yī)生的過度治療。,3、有助于避免臨床上對(duì)病人進(jìn)行過度的治療,在結(jié)直腸，具有腺癌形態(tài)學(xué)特征的病變限于上皮內(nèi)或僅侵犯黏膜固有層而無法穿透黏膜基層侵犯黏膜下層，實(shí)際上沒有轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。因此,“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”比“原位癌腺癌”更恰當(dāng)， “上皮內(nèi)瘤變”比“原位癌”更恰當(dāng)。在胃，黏膜

24、固有層有浸潤時(shí)應(yīng)診斷為“黏膜內(nèi)癌”或“癌”（突破黏膜肌時(shí)）。80%的上皮內(nèi)瘤變可能進(jìn)展為浸潤性癌。,4、活檢標(biāo)本診斷IN，尤其時(shí)HGIN時(shí)不排除同時(shí)存在癌的可能性,研究表明高達(dá)80%的HGIN可在一年內(nèi)進(jìn)展成浸潤性癌，在診斷為胃腸道HGIN中，立即行手術(shù)切除，約30%-50%病變中同時(shí)存在浸潤癌。對(duì)于LGIH可對(duì)癥處理和密切隨訪，,5、上皮內(nèi)瘤變概念的引入有助于診斷用語的統(tǒng)一,上皮內(nèi)瘤變呈一個(gè)連續(xù)譜的動(dòng)態(tài)變化。將上皮內(nèi)瘤變低級(jí)